PIE DIABETICO
Dr Jorge Coronado Guzman

INTRODUCCION
 La principal causa de hospitalización del paciente
diabético son los problemas relacionados con el pie,
como las úlceras, la gangrena o la infección.
 Se calcula que entre el 15 y el 20% precisa
hospitalización en algún momento de su vida y
muchas de ellos sufrirán algún tipo de amputación
menor o mayor.

FISIOPATOLOGIA
 Los principales mecanismos fisiopatológicos son:
neuropatía
diabética
Isquemia infección

NEUROPATIA PERIFERICA
 Causada por la hiperglucemia mantenida y puede prevenirse si se
consiguen mantener las cifras de glucemias en los límites normales.
 La prevalecía aumenta con la edad, la duración de la diabetes, la presencia
de complicaciones microvasculares y el pobre control de la glucemia.
 La forma mas común es la POLINEUROPATIA SENSITIVA-MOTORA
SIMETRICA DISTAL, que afecta a mas del 50% de los diabéticos de mas de
15 años de evolución.
 La neuropatía disminuye o destruye la capacidad del paciente de percibir la
presencia de un traumatismo en la superficie plantar de los pies.
 SE pierde la “sensación protectora” que incluye DOLOR , PRESION Y LA
TEMPERATURA.

 El componente motor de la neuropatía se caracteriza por :
Este trastorno se denomina “pie minus intrínseco” y provoca una
deformidad en la flexión con debilitamiento y desplazamiento anterior de la
almohadilla grasa del metatarso, lo que aumenta la prominencia plantar de las
cabezas de los metatarsianos.
 Además produce deformidades tipos dedos en garra, en martillo, hallus
valgus(juanetes), etc.
 La hiperglucemia crónica afecta adversamente al tendón de Aquiles,
produce su acortamiento.
 La neuropatía autonómica produce una disminución del sudor y provoca
una superficie cutánea caliente, seca y escamosa, lo que provoca formación
de fisuras.
ATROFIA DEBILIDAD MUSCULAR

ANGIOPATIA (ISQUEMIA)
 La diabetes mellitus además debe considerarse como una enfermedad
vascular, ya que afecta a la circulación coronaria, cerebral, renal, retiniana y
periférica que es 15 veces mas frecuente que en los no diabéticos.
 La ISQUEMIA representa otro aspecto fundamental en el desarrollo de las
lesiones del pie diabético y en la dificultad de su cicatrización.
 La MICROANGIOPATIA DIABETICA es una alteración que afecta a los capilares
y arteriolas y consiste en un engrosamiento de la membrana basal de las
células endoteliales, que se suelen asociar con un aumento de la
permeabilidad capilar y trasudación de albúmina al espacio intersticial.

INFECCION
 El factor mas importante que predispone a la infección es: LA PERDIDA DE LA
INTEGRIDAD CUTANEA.
 La perdida de la sensación protectora que caracteriza a la neuropatía diabética favorece la
aparición de lesiones en la piel, principalmente de origen traumático.
 Otro aspecto importante es la inmunopatia diabética. La hiperglucemia crónica puede
afectar la función leucocitaria donde disminuye su capacidad quimiotactica.
 La infección en el pie diabético es 10 veces mas frecuente que en la población en general
y aumenta considerablemente el riesgo de amputación, entre el 25 y 50 % de estas
infecciones conducen a la amputación menor y el 10% a amputación mayor.
 El patógeno mas importante en las infecciones del pie diabético es el STAPHILOCOCCUS
AUREUS
 En las infecciones superficiales o leves los cocos grampositivos predominan , las
infecciones graves casi siempre son polimicrobianas.

DIAGNOSTICO
NEUROPATIA
 Al principio provoca perdida de la sensibilidad profunda , después los reflejos tendinosos
y por últimos la sensación táctil y dolorosa.
 La valoración de la sensibilidad táctil se puede llevar a cabo mediante el
empleo de monofilamento de SEMMES-WEINSTEIN ( el monofilamento se
coloca de forma perpendicular a la superficie cutánea plantar, mientras el
paciente mira hacia el otro lado , se empuja el monofilamento hasta que se
produce una ligera curvatura lo que implica la aplicación de 10 g de fuerza. Si el
paciente es incapaz de sentir el monofilamento cuando se dobla , la sensación
de tacto ha disminuido por debajo del umbral protector .

 LA ULCERA NEUROPATICA consiste en una lesión que aparece en las
zonas del pie en las que hay una prominencia ósea.
 En estas zonas se desarrollan altas presiones de apoyo, habitualmente en
la planta del pie, o por la presión de un zapato demasiado ajustado.
 Son ULCERAS REDONDEADAS, RODEADAS DE UNA ZONA DE
HIPERQUERATOSIS O CALLOSIDAD en las cabezas de los metatarsianos
(Mal perforante plantar).
 La evolución natural de estas úlceras es hacerse cada vez mas
PROFUNDAS; inicialmente afectan el tejido subcutáneo y posteriormente
los tendones , la articulación y el hueso.
 La artropatía neuropatía consiste en la aparición de fracturas espontaneas
indoloras en distintas zonas del pie. La fase mas avanzada se denomina
“PIE DE CHARCOT”: Caracterizado por la subluxación plantar del tarso que
hace desaparecer el arco plantar del pie.

ANGIOPATIA(isquemia)
 En DOLOR es el síntoma mas importante y consiste en la conocida
CLAUDICACION INTERMITENTE.
 El grado mas avanzado es la PERDIDA TISULAR. El término “isquemia
critica” es cuando existe amenaza isquémica sobre el miembro inferior.
 En cuanto a la exposición física, las maniobras básicas son:
_
_ Realizar una exploración sistémica de todos los pulsos
periféricos.
_ Examinar la existencia de posibles alteraciones tróficas
(perdida de vello, lesiones cutáneas y ungueales).
_ Revisar el tiempo de llenado capilar
_ Elevar la extremidad

 Es importante la medición de las presiones máximas
obtenidos en los distintos niveles.
 Si la presión máxima obtenida en el tobillo es menor a 55
mmhg, el dolor de reposo de los pies puede atribuirse a la
isquemia grave. Cuando la presión en el tobillo es menor a
80 mmhg en diabético, las lesiones ulceradas del pie tienen
un importante componente isquémico.
 La arteriografía digital con sustracción constituye el
método mas utilizado .
 La angiografía por resonancia magnética es la ultima
incorporación en el artesanal diagnostico de la angiología.

DIAGNOSTICO DE INFECCION
 El diagnostico es básicamente clínico:
_ Presencia de supuración
_ Demostración de dos o mas signos inflamatorios
(eritema, induración, dolor, calor)
_ Existencia de OSTEOMELITIS

 Resulta fundamental distinguir una CELULITIS de un ABSCESO SUBCUTANEO.
_ Es una infección del tejido celular
subcutáneo que genera una
inflamación local aguda con
vasodilatación.
_ Clínicamente, la piel se muestra
enrojecida, caliente y dolorosa , sin
zonas de necrosis.
_ Se resuelve con el tratamiento
antibiótico para cubrir el germen
causal.
_ Se caracteriza por presentar una
zona central con un liquido
purulento (restos tisulares ,
leucocitos muertos, plasma y
bacterias)
_ Clinicamente se manifiesta como
una zona de la piel hinchada ,
dolorosa y enrojecida, es típica la
fluctuación al palparla.
_ El absceso necesita para su
resolución que se evacue al exterior.
CELULITIS
ABSCESO
SUBCUTANEO

CLASIFICACION Y PRONOSTICO

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
 La prevención primaria tiene como objetivo evitar la aparición de estas alteraciones
, es decir, del “PIE DE RIESGO”.
 La única prevención conocida de la NEUROPATIA DIABETICA, es el control de la
glucemia, manteniendo cifras de hemoglobina glicosilada inferiores al 7%.
 La prevención de la enfermedad vascular periférica consiste en el control de los
factores de riesgo de la arterioesclerosis, la eliminación del tabaco y el control de la
hipertensión arterial la hiperlipidemia y la obesidad.
 La prevención secundaria se debe instaurar al detectar síntomas de neuropatía y
angiopatia, con el objetivo de prevenir la aparición de ulceración en el pie.
 En cuanto a la enfermedad vascular periférica , el mejor tratamiento medico
disponible incluye, control de los factores de riesgo de ARTERIOESCLEROSIS, uso de
un agente antiplaquetario (aspirina, clopidogrel).

TRATAMIENTO
Hay 6 aproximaciones terapéuticas basadas en estudios clínicos y con
principio bien establecidos sobre la curación de las heridas que son la
base del tratamiento actual.
Favorecer una comunicación fluida entre el paciente, el equipo de atención
primaria y el equipo especializado en curación de heridas.
Considerar el tratamiento del paciente diabético globalmente.
Realizar una medición semanal objetiva de la herida mediante planimetría o
fotografía digital.
Efectuar una evaluación objetiva no invasiva del flujo sanguíneo de las extremidades
inferiores
Practicar el debridamiento del tejido no viable, infectado o hiperqueratósico
Tratar las úlceras infectadas mediante drenaje y antibiótico