Weitere ähnliche Inhalte
Mehr von Utai Sukviwatsirikul
Mehr von Utai Sukviwatsirikul (20)
Htn
- 1. รายงานฉบับที่ 6 ของคณะกรรมการแหงชาติในการปองกัน, ตรวจหา, ประเมิน, และ
รักษาโรคความดันโลหิตสูง
(The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure; JNC VI)
อ.ภก.อภิรกษ วงศรัตนชัย
ั
ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร ม.นเรศวร
รายงานฉบับนีมวตถุประสงคเพือเปนแนวทางแกแพทยในการบริบาลเบืองตน รายงานฉบับนีไดเนนยํ้า (มากกวา
้ีั
่
้
้
รายงานฉบับกอนๆ) ถึงการใชประโยชนจากความเสียงของผูปวยมาเปนสวนหนึงของกลยุทธการรักษา แลวยังเนนหนักถึงการ
่
่
ปรับเปลียนพฤติกรรมเพือปองกันความดันโลหิตสูง (ใชเปนการรักษาในขอบเขตจํากัดในผูปวยบางราย และใชเปนการรักษา
่
่
เสริมในผูปวยความดันโลหิตสูงทุกราย) บนพืนฐานของขอมูลผลลัพธจากการทดลองแบบ randomized controlled trials
้
และยังแนะนําใหเริมใชยา Diuretics และ β-blockers สําหรับผูปวยความดันโลหิตสูงที่ไมมีภาวะแทรกซอน
่
(uncomplicated hypertension)
ิ
• การวัดความดันโลหิตและการประเมินทางคลินก
ความดันโลหิตสูง คือภาวะที่มีความดันตัวบน 140 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป, ความดันตัวลาง 90 มิลลิเมตรปรอท
้
ขึนไป, หรือผูทกําลังไดรบยาลดความโลหิต วัตถุประสงคของการตรวจหาและรักษาความดันโลหิตสูง ก็เพือลดความเสียงตอ
้
่ี
ั
่
่
โรคหัวใจและหลอดเลือด และอัตราความพิการและเสียชีวิต พบวา คาความดันทั้งตัวบนและลาง มีสวนสัมพันธดานบวกกับ
ความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด ตารางที่ 1 แสดงการแบงความดันโลหิตของผูใหญอายุ 18 ปขนไป
่
้ึ
ตารางที่ 1 แสดงการแบงความดันโลหิตของผูใหญอายุ 18 ปขนไป*
้ึ
ระดับ
ความดันโลหิต, มิลลิเมตรปรอท
ความดันตัวบน
ความดันตัวลาง
เหมาะสม+
<120
และ
<80
ปกติ
<130
และ
<85
คอนขางสูง
130-139
หรือ
85-89
ความดันโลหิตสูง+
ระยะ 1
140-159
หรือ
90-99
ระยะ 2
160-179
หรือ
100-109
ระยะ 3
>180
หรือ
>110
Isolated systolic hypertension
>140
และ
<90
* ไมไดรับยาลดความดันโลหิตสูง และไมมีความเจ็บปวยเฉียบพลัน (acutely ill) ถาผูปวยมีคาความดันตัวบนและลางอยูใน
ระดับทีตางกัน ใหใชระดับที่สูงกวาในการแบงภาวะความดันโลหิตของผูปวย
่
+
ความดันโลหิตเหมาะสมทีสมพันธกบความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดคือ นอยกวา 120/80 มิลลิเมตรปรอท แตคาที่
่ั
ั
่
อานไดถาตํ่าผิดปกติควรไดรับการประเมินเพื่อดูนัยสําคัญทางคลินก
ิ
+
เปนคาเฉลียทีไดจากการวัด 2 ครังขึนไปในแตละครังทีมาพบแพทย (2 ครั้งขึ้นไป) หลังจากไดรบการตรวจคัดกรองเบืองตน
่ ่
้ ้
้ ่
ั
้
แลว
- 2. การแบงความดันโลหิตจะตางไปจากรายงานฉบับที่ 5 (JNC V) เล็กนอย โดยยุบรวมความดันโลหิตสูงระยะ 3
และ 4 เขาดวยกัน เพราะวา ความดันโลหิตระยะ 4 พบไดคอนขางไมบอยนัก
การตรวจวัดและยืนยัน
แนะนําใหใชเทคนิคตอไปนี้ในการวัดคาความดันโลหิต
1. ผูปวยควรนังอยูบนเกาอีทมพนักพิงหลัง ไมมีสิ่งปกปดแขนและวัดในระดับหัวใจ ควรละเวนการสูบบุหรี่หรือดื่ม
่
้ ่ี ี
กาแฟกอนวัดคา 30 นาที
2. บางสภาวะอาจตองวัดคาในทานอนหรือยืน
3. ควรเริมวัดคาหลังพักอยางนอย 5 นาที กระเปาะภายในเครื่องวัด (cuff) ควรหุมแขนอยางนอย 80%
่
4. ควรใชเครื่องวัดชนิด mercury sphygmomanometer แตกอาจใชเครืองวัดชนิด calibrated aneroid
็
่
manometer หรือ validated electronic device
5. บันทึกทั้งคาความดันตัวบนและลาง
6. การวัดคาแตละครั้ง (2 ครั้งขึ้นไป) ควรเวนชวงหางกันเฉลี่ย 2 นาที ถาคาทีอานได 2 ครังตางกันเกิน 5
่
้
มิลลิเมตรปรอท ควรวัดคาอีกและหาคาเฉลี่ย
7. แพทยควรอธิบายใหผปวยทราบถึงความหมายของคาความดันโลหิตทีอานได และแนะนําถึงความจําเปนทีตอง
ู
่
่
ตรวจวัดคาใหมเปนระยะ ตารางที่ 2 แสดงคําแนะนําสําหรับตรวจติดตามคาความดันโลหิตเริมตนทีวดได
่
่ั
ตารางที่ 2 แสดงคําแนะนําสําหรับตรวจติดตามคาความดันโลหิตเริมตนทีวดได
่
่ั
ความดันโลหิตเริมตน, มิลลิเมตรปรอท*
่
คําแนะนําสําหรับตรวจติดตาม+
ความดันตัวบน
ความดันตัวลาง
<130
<85
ตรวจซํ้าภายใน 2 ป
130-139
85-89
ตรวจซํ้าภายใน 1 ป+
140-159
90-99
ตรวจยืนยันภายใน 2 เดือน+
160-179
100-109
ประเมินหรือนําสงโรงพยาบาลภายใน 1 เดือน
>180
>110
ประเมินหรือนําสงโรงพยาบาลทันที หรือภายใน 1
สัปดาห ขึนกับอาการทางคลินก
้
ิ
* ถาคาความดันตัวบนและลางอยูตางระดับกัน ใหใชการตรวจติดตามในเวลาทีสนกวา
่ ้ั
+ เปลียนแปลงตารางการตรวจติดตามใหสอดคลองกับคาความดันโลหิตในอดีต, ปจจัยของโรคหัวใจและหลอดเลือดอืนๆ,
่
่
หรือโรคของอวัยวะเปาหมาย
+ แนะนําใหปรับเปลียนพฤติกรรมดวย
่
การแบงระดับความเสียง
่
ความเสียงของโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยความดันโลหิตสูง ไมไดถูกตัดสินโดยระดับความดันโลหิตเทานั้น
่
แตยงขึนกับวาอวัยวะปลายถูกทําลาย หรือมีปจจัยเสียงอืนๆ หรือไม เชน สูบบุหรี,่ ไขมันในเลือดสูง, และเบาหวาน ดังแสดง
ั ้
่ ่
ในตารางที่ 3 ปจจัยเหลานีเ้ ปลียนแปลง (ไมขึ้นแกกัน) ความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดทีจะเกิดตามมา ถายึดพื้นฐาน
่
่
่
การประเมินผูปวยและระดับความดันโลหิตจะสามารถแบงกลุมเสี่ยงของผูปวยออกไดดังแสดงในตารางที่ 4 นอกจากนัน โรค
้
อวนและผูทไมไดออกกําลังกายยังเปนเครืองวัดความเสียงของโรคหัวใจและหลอดเลือด และมีปฏิสมพันธกบปจจัยเสียงอืนๆ
่ี
่
่
ั
ั
่ ่
แตเปนสิงทีมนยสําคัญนอยในการเลือกยาลดความดันโลหิต
่ ่ีั
2
- 3. ตารางที่ 3 แสดงระดับความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยความดันโลหิตสูง*
่
ปจจัยเสียงสําคัญ
่
สูบบุหรี่
ไขมันในเลือดสูง
เบาหวาน
อายุมากกวา 60 ป
เพศ (ผูชาย และสตรีหลังหมดประจําเดือน)
ประวัติครอบครัวเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด:
สตรีอายุนอยกวา 65 ป หรือผูชายอายุนอยกวา 55 ป
อวัยวะปลายทางถูกทําลาย/เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคหัวใจ
หัวใจหองลางซายโต
Angina หรือกลามเนือหัวใจตายมากอน
้
กอนเกิด coronary revascularization
หัวใจวาย
Stroke หรือ transient ischemic attack
โรคไต (nephropathy)
โรคหลอดเลือดแดงสวนปลาย (peripheral arterial disease)
โรคตา (retinopathy)
* ดูตารางที่ 4
ตารางที่ 4 แสดงระดับความเสียงและการรักษา*
่
กลุมเสียงระดับ ซี
่
กลุมเสียงระดับ บี
่
กลุมเสียงระดับ เอ
่
(มีปจจัยเสียง 1 อยางขึนไป, (มี TOD/CCD และ/หรือ
่
้
ความดันโลหิต
(ไมมปจจัยเสียง;
ี
่
ไมรวมเบาหวาน; ไมมี
เบาหวาน, มีหรือไมมปจจัย
ี
(มิลลิเมตรปรอท)
ไมมี TOD/CCD+)
TOD/CCD)
เสียงอืนๆ)
่ ่
คอนขางสูง (130-139/85-89) ปรับเปลียนพฤติกรรม
่
ปรับเปลียนพฤติกรรม
่
ใชยาζ
ระยะ 1 (140-159/90-99)
ปรับเปลียนพฤติกรรม
่
ปรับเปลียนพฤติกรรม+
่
ใชยา
(ไมเกิน 12 เดือน)
(ไมเกิน 6 เดือน)
ระยะ 2 และ 3 (>160/>100) ใชยา
ใชยา
ใชยา
* เชน ผูปวยเบาหวานและมีความดันโลหิต 142/94 มิลลิเมตรปรอท รวมกับหัวใจหองลางซายโต ควรถูกจัดวามี ความดัน
โลหิตสูงระยะ 1 รวมกับมีโรคอวัยวะสวนปลาย (หัวใจหองลางซายโต) และมีปจจัยเสียงสําคัญอืน (เบาหวาน) ดังนั้น ผูปวย
่
่
รายนีจะถูกจัดอยูในกลุม “ระยะ 1, กลุมเสียงระดับ ซี” แนะนําใหเริมใชยารักษาทันที สวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมควรเปน
้
่
่
การรักษาเสริมสําหรับผูปวยทุกรายทีแนะนําใหใชยา
่
+ TOD/CCD: โรคของอวัยวะเปาหมาย/โรคของหัวใจและหลอดเลือด (target organ disease/clinical cardiovascular
disease) (ดูตารางที่ 3)
+ ถาผูปวยมีปจจัยเสียงหลายอยาง แพทยควรพิจารณาใชยารวมกับการปรับเปลียนพฤติกรรม
่
่
ζ สําหรับผูปวยหัวใจวาย, ไตบกพรอง (renal insufficiency), หรือเบาหวาน
3
- 4. กลุมเสียงระดับ เอ เปนกลุมผูปวยทีมความดันโลหิตคอนขางสูง หรือมีความดันโลหิตสูงระยะ 1, 2 หรือ 3 ที่ไมมีโรคหัวใจ
่
่ี
และหลอดเลือด, อวัยวะเปาหมายถูกทําลาย, หรือปจจัยเสียงอืนๆ ผูปวยระดับนีควรทดลองปรับเปลียนพฤติกรรมอยางเขม
่ ่
้
่
งวดเปนเวลานาน (ไมเกิน 1 ป) พรอมกับตรวจวัดติดตามความดันโลหิตอยางระวัง ถาความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย ควร
ใชยารวมดวย สําหรับผูปวยความดันโลหิตสูงระยะ 2 หรือ 3 ควรใชยารักษา
กลุมเสียงระดับ บี เปนกลุมผูปวยทีไมมโรคหัวใจและหลอดเลือดหรืออวัยวะเปาหมายถูกทําลาย แตมปจจัยเสียง 1 อยางขึน
่
่ ี
ี
่
้
ไปดังแสดงในตารางที่ 3 แตไมรวมเบาหวาน ถาผูปวยมีปจจัยเสียงหลายอยาง แพทยควรพิจารณาการรักษาเริ่มตนดวยยาลด
่
ความดันโลหิต รวมกับการปรับเปลียนพฤติกรรมและขจัดปจจัยเสียง
่
่
กลุมเสียงระดับ ซี เปนกลุมผูปวยทีมโรคหัวใจและหลอดเลือด หรืออวัยวะเปาหมายถูกทําลายดังแสดงในตารางที่ 3 ผูปวย
่
่ี
บางรายทีมความดันโลหิตคอนขางสูงทังยังมีหวใจวาย, ไตบกพรอง, หรือเบาหวาน ควรไดรับยารักษาทันที และเสริมดวยการ
่ี
้
ั
ปรับเปลียนพฤติกรรมอยางเหมาะสม
่
• การปองกันและรักษาความดันโลหิตสูง
เปาหมาย
เปาหมายของการปองกันและควบคุมความดันโลหิตสูงคือ ลดอัตราความพิการและเสียชีวิต โดยรักษาระดับคา
ความดันตัวบนใหต่ากวา 140 มิลลิเมตรปรอท และ ความดันตัวลางตํากวา 90 มิลลิเมตรปรอท (ตํ่าเทาทีผปวยทนได) พรอม
่ ู
ํ
่
กับควบคุมปจจัยเสียงทีเ่ ปลียนแปลงไดของโรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษาความดันโลหิตใหตาตามเกณฑดงกลาวชวย
่
่
่ํ
ั
ปองกันโรค stroke, คงสภาพการทํางานของไต, และปองกันหรือหนวงหัวใจวายใหชาลง เพือใหไดตามเปาหมายอาจใชวธปรับ
่
ิี
เปลียนพฤติกรรมอยางเดียว หรือรวมกับการใชยา
่
การปรับเปลียนพฤติกรรม
่
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (ตารางที่ 5) อาจชวยปองกันความดันโลหิตสูง (มีประสิทธิผลในการลดความดันโลหิต)
และชวยลดปจจัยเสียงอืนๆ ของโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยเสียคาใชจายเล็กนอยและมีความเสียงตํา แมวาเมื่อใชการปรับ
่ ่
่ ่
เปลียนพฤติกรรมอยางเดียวแลวไมสามารถควบคุมความดันโลหิตสูงใหไดตามตองการ แตกอาจชวยลดจํานวนและขนาดยา
่
็
เพือควบคุมความดันโลหิตสูง
่
ตารางที่ 5 แสดงการปรับเปลียนพฤติกรรมเพือปองกันและควบคุมความดันโลหิตสูง
่
่
ลดนํ้าหนักถามีน้ําหนักตัวมากเกิน
จํากัดการดืมแอลกอฮอลไมใหมากเกิน 30 มิลลิลตร (เชน เบียร 720 มิลลิลตร, ไวน 300 มิลลิลตร, หรือวิสกี้ 60 มิลลิลตร)
่
ิ
ิ
ิ
ิ
ออกกําลังมากขึน (aerobic) (วันละ 30-45 นาที)
้
จํากัดการไดรบโซเดียมไมใหเกินวันละ 100 มิลลิโมล (โซเดียม 2.4 กรัม หรือ โซเดียมคลอไรด 6 กรัม)
ั
ควรไดรับโปแตสเซียมจากอาหารอยางเพียงพอ (ประมาณวันละ 90 มิลลิโมล)
ควรไดรับแคลเซียมและแมกนีเซียมจากอาหารอยางเพียงพอ เพือสุขภาพโดยทัวไป
่
่
หยุดสูบบุหรีและลดการบริโภคไขมันอิมตัวและโคเลสเตอรอลจากอาหาร เพือสุขภาพโดยรวมของหัวใจและหลอดเลือด
่
่
่
การลดนํ้าหนักตัว นําหนักตัวมากเกิน (ดัชนีมวลนํ้าหนัก > 27 กิโลกรัม/ตารางเมตร) มีสวนสัมพันธใกลชิดกับความดันโลหิต
้
ทีสงขึ้น นอกจากนัน การสะสมไขมันสวนเกินทีชองทอง (ดูจากเสนรอบวงเอว >34 นิว [85 เซนติเมตร] ในสตรี หรือ >39 นิ้ว
ู่
้
่
้
[98 เซนติเมตร] ในผูชาย) ยังมีสวนสัมพันธกบความเสียงตอการเสียงชีวตจากความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง, เบาหวาน,
ั
่
่ ิ
และโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
ผูปวยความดันโลหิตสูงทีมนาหนักตัวมากเกิน การลดนํ้าหนักจะชวยเพิมฤทธิลดความดันโลหิตของยาลดความดัน
่ ี ้ํ
่ ์
ทีใชรวม และชวยลดปจจัยเสียงของโรคหัวใจและหลอดเลือดทีจะเกิดรวมดวยอยางมีนยสําคัญ เชน เบาหวาน และไขมันใน
่
่
่
ั
เลือดสูง
4
- 5. จํากัดการดืมแอลกอฮอล การดืมแอลกอฮอลมากเกินเปนปจจัยเสียงทีสาคัญตอความดันโลหิตสูง ทําใหยาลดความดันโลหิต
่
่
่ ่ํ
ใชไมไดผล และเปนปจจัยเสียงตอโรค stroke สตรีไมควรดื่มแอลกอฮอลเกินวันละ 15 มิลลิลตร เพราะวาสตรีดูดซึม
่
ิ
เอธานอลไดมากกวาผูชาย และมีนํ้าหนักตัวนอยกวา จึงไวตอผลของแอลกอฮอลไดมากกวา ซึงแอลกอฮอลในปริมาณทีแนะ
่
่
นํานีจะไมทาใหความดันโลหิตสูงขึ้น และมีสวนสัมพันธกบการลดความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด
้
ํ
ั
่
การออกกําลังกาย การออกกําลังกายอยางสมําเสมอ (ระดับปานกลางขึนไป เชน เดินเร็ววันละ 30-45 นาที) ชวยเพิมการลด
่
้
่
นําหนักตัวและสมรรถภาพของรางกาย และชวยลดความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดและสาเหตุทงหมดทีทาใหเสียชีวต
้
่
้ั
่ํ
ิ
จํากัดการบริโภคโซเดียมจากอาหาร โซเดียม (รูปของโซเดียมคลอไรด) มีสวนสัมพันธกับระดับของความดันโลหิต ผูปวย
กลุม African Americans, ผูสงอายุ, และผูปวยความดันโลหิตสูงหรือเบาหวาน พบวา ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลงไวมาก
ู
ตอโซเดียมคลอไรดในอาหารทีเ่ ปลียนไป
่
นอกจากนั้น การจํากัดการบริโภคโซเดียมอาจกอใหเกิดผลดีหลายอยาง เชน ชวยลดความตองการยาลดความดัน
โลหิต, ลดการสูญเสียโปแตสเซียมจากยาขับปสสาวะ, อาจชวยลดภาวะหัวใจหองลางซายโต, และปองกันกระดูกพรุนและนิ่วที่
ไต เพราะลดการขับออกแคลเซียมทางปสสาวะ
การบริโภคโปแตสเซียม การบริโภคอาหารทีมโปแตสเซียมสูงอาจชวยปองกันการเกิดความดันโลหิตสูง และควบคุมความดัน
่ี
ไดดีขึ้นในผูปวยความดันโลหิตสูง การขาดโปแตสเซียมอาจทําใหความดันโลหิตสูงขึน ดังนั้น ควรบริโภคโปแตสเซียมใหเพียง
้
พอ (จากผลไมสดและผัก) ถาเกิดภาวะโปแตสเซียมในเลือดตํ่าระหวางใชยาขับปสสาวะ อาจจําเปนตองใหโปแตสเซียมเพิมขึน
่ ้
โดยใชเกลือทีมสวนประกอบของโปแตสเซียม, โปแตสเซียมเสริม, หรือยาขับปสสาวะทีเ่ ก็บกักโปแตสเซียม ซึงวิธการเหลานี้
่ี
่ ี
ตองระวังในผูทไวตอภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง เชน ผูทไตทํางานผิดปกติ (renal insufficiency) หรือไดรบยากลุม
่ี
่ี
ั
angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors หรือ angiotensin II receptor blockers
การบริโภคแคลเซียม การศึกษาทางระบาดวิทยาสวนใหญพบวา การบริโภคอาหารที่มีแคลเซียมตํ่ามีสวนสัมพันธกับความชุก
ของความดันโลหิตสูง การบริโภคแคลเซียมมากขึ้นอาจชวยลดความดันโลหิตในผูปวยความดันโลหิตสูงบางราย แตผลโดย
รวมแลวนอยมาก แมวาการคงระดับการบริโภคแคลเซียมใหเพียงพอเปนสิงสําคัญสําหรับสุขภาพโดยทัวไป แตไมเหมาะสมที่
่
่
จะแนะนําใหใชแคลเซียมเสริมเพือลดความดันโลหิต
่
การบริโภคแมกนีเซียม แมวาจะมีหลักฐานที่บงถึงความสัมพันธระหวาง ผูที่บริโภคอาหารที่มีแมกนีเซียมตํากับความดันโลหิต
่
ทีสงขึน แตยงไมมขอมูลทีเ่ ชือถือไดทแนะนําอยางเหมาะสมใหบริโภคแมกนีเซียมมากขึ้นเพื่อลดความดันโลหิต
ู่ ้
ั ี
่
่ี
ปจจัยจากอาหารอืนๆ ไขมันในอาหาร ภาวะไขมันในเลือดสูงเปนปจจัยเสียงอิสระทีสําคัญของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ดังนั้น
่
่
่
การจํากัดอาหารและใชยาลดไขมันในเลือดเมือจําเปน เปนการรักษาเสริมทีสําคัญตอการรักษาความดันโลหิตสูง
่
่
คาเฟอีน คาเฟอีนอาจทําใหความดันโลหิตสูงขึ้นโดยเฉียบพลัน จากการสํารวจทางระบาดวิทยาสวนใหญพบวา
ความทน (tolerance) ตอผลทีทาใหหลอดเลือดหดตัวจะเกิดขึนอยางรวดเร็ว โดยไมมีสวนสัมพันธโดยตรงระหวางการ
่ํ
้
บริโภคคาเฟอีนกับความดันโลหิตที่สูงขึ้น
ปจจัยอืนๆ แมวาการศึกษาทางระบาดวิทยาในขณะนี้พบความสัมพันธตรงขามกันระหวาง การบริโภคอาหารที่มี
่
โปรตีนกับความดันโลหิต แตผลทีไดยงมีความไมแนนอนอยู (คารโบไฮเดรต, กระเทียม, หรือหอม ก็ใหผลเชนเดียวกัน)
่ ั
การผอนคลายและ biofeedback ยังไมมเี อกสารอางอิงฉบับไหนทีสนับสนุนการรักษาดวยวิธผอนคลาย (relaxation
่
ี
therapies) เพือรักษาหรือปองกันความดันโลหิตสูง จากการศึกษาหนึงพบวา การควบคุมความเครียดไมมีผลใดๆ ตอการ
่
่
ปองกันความดันโลหิตสูง
หลีกเลียงบุหรีเพือลดความเสียงโดยรวมตอโรคหัวใจและหลอดเลือด เพราะวาการสูบบุหรีเ่ ปนปจจัยเสียงอยางมากตอโรคหัว
่
่ ่
่
่
ใจและหลอดเลือด ดังนันการงดบุหรีจงเปนสิงสําคัญ การสูบบุหรีทําใหความดันโลหิตสูงขึนอยางมาก ฉะนันผูทยงสูบบุหรีอยู
้
่ึ
่
่
้
้ ่ี ั
่
อาจไดรับผลปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดจากยาลดความดันโลหิตไดไมเต็มที่ พบวาหลังเลิกบุหรีจะเกิดผลดีตอหัวใจและ
่
หลอดเลือดภายในเวลา 1 ปในทุกกลุมอายุ
5
- 6. การรักษาดวยยา
ประสิทธิผล ยาทีชวยลดความดันโลหิตจะลดอัตราความพิการและเสียชีวตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ชวยปองกันโรค
่
ิ
stroke, หลอดเลือดหัวใจตีบ, หัวใจวาย, การรุกลามของโรคไต, การรุกลามสูความดันโลหิตสูงที่รุนแรงขึ้น, และทุกสาเหตุท่ี
ทําใหเสียชีวต
ิ
การพิจารณาการรักษาดวยยา การพิจารณาเลือกยา ผูปวยสวนใหญควรเริ่มใชยาในขนาดตํ่ากอน แลวจึงคอยๆ ปรับขนาดยา
ขึนไปตามอายุ, ความตองการ, และการตอบสนอง รูปแบบยาทีเ่ หมาะสมควรมีประสิทธิผลตลอด 24 ชัวโมงเมือใชยาวันละ
้
่
่
ครัง โดยควรมีฤทธิอยางนอย 50% ของฤทธิสงสุดเมือสินสุดเวลา 24 ชั่วโมง รูปแบบยาทีออกฤทธินาน (ประสิทธิผลตลอด
้
์
์ู
่ ้
่
์
24 ชัวโมง) ควรเลือกใชมากกวายาทีออกฤทธิสนดวยเหตุผลหลายประการคือ (1) ความรวมมือในการใชยาดีกวา; (2) ยาบาง
่
่
์ ้ั
ตัวยิงนอยเม็ดจะยิงราคาถูก; (3) ควบคุมความดันโลหิตไดสมํ่าเสมอและราบเรียบกวา; และ (4) ปองกันความเสียงทีจะเกิด
่
่
่ ่
เสียชีวิตฉับพลัน, หัวใจวาย (heart attack), และ stroke เนืองจากความดันโลหิตสูงขึนทันทีทนใดหลังเขานอนเวลากลางคืน
่
้
ั
ยาทีมระยะออกฤทธิเ์ กิน 24 ชัวโมงเปนสิงทีนาสนใจ เพราะวาผูปวยจํานวนมากมักลืมกินยาโดยไมตงใจอยางนอย 1 ครังใน
่ี
่
่ ่
้ั
้
แตละสัปดาห แตอยางไรก็ตาม ยาทีใชวนละ 2 ครั้งก็อาจควบคุมความดันไดคลายคลึงกันและราคาตํ่า
่ ั
สูตรตํารับยาใหมๆ ที่ถูกพัฒนาขึ้นมาทําใหมตวเลือกยามากขึน เชน ยาสูตรผสมขนาดตํ่าของยา 2 ชนิดทีตางกลุม
ีั
้
่
กันเพือเสริมประสิทธิผลของฤทธิลดความดันโลหิต และลดผลไมพงประสงคทขนกับขนาดยา ยาขับปสสาวะขนาดตํ่ามากๆ
่
์
ึ
่ี ้ึ
(เชน 6.25 มิลลิกรัม ของ Hydrochlorothiazide) จะชวยเสริมฤทธิยาอืนๆ โดยปราศจากผลเสียตอการเผาผลาญพลังงาน
์ ่
(metabolic effects) ยาสูตรผสมระหวางยาขับปสสาวะขนาดตํ่ากับยากลุม ACE inhibitor หรือ nondihydropyridine
calcium antagonist อาจชวยลดภาวะมีโปรตีนในปสสาวะ (proteinuria) ไดมากกวาใชยาเดียวๆ ยาสูตรผสมระหวาง
่
dihydropyridine calcium antagonist กับ ACE inhibitor ทําใหอาการบวมนํ้าทีเ่ ทาเกิดนอยกวาใช calcium
antagonist เดี่ยวๆ ในบางสถานการณพบวา ยาทีออกฤทธิคลายกันอาจเสริมฤทธิกนได (additive effects) เชน
่
์
์ั
Metolazone กับ Loop diuretic ในผูปวยไตวาย
Angiotensin-converting enzyme inhibitors มีผลดีตอผูปวยหัวใจวายจากความบกพรองของการหดตัวของ
หัวใจ (systolic dysfunction) และผูทมพยาธิสภาพทีไต (nephropathy) สวนยาทีเ่ พิงออกใหมกลุม angiotensin II
่ี ี
่
่
receptor blockers มีผลตอการไหลเวียนเลือด (hemodynamic) คลายคลึงกับ ACE inhibitors แตไมเกิดผลขางเคียงที่
พบบอยทีสดคือ ไอแหงๆ อยางไรก็ตาม การขาดขอมูลถึงผลดี (protection) ตอหัวใจและไตในระยะยาว ทําใหควรใช
ุ่
angiotensin II receptor blockers เฉพาะในรายทีผปวยไมสามารถทนยากลุม ACE inhibitors ได
่ ู
ยาลดความดันโลหิตบางตัว เชน กลุมทีขยายหลอดเลือดโดยตรง (direct-acting smooth-muscle
่
vasodilators), central ∝2-agonist, และ peripheral adrenergic antagonists ไมเหมาะทีจะใชเริมตนการรักษาแบบ
่
่
เดียวๆ เพราะวา เกิดผลไมพงประสงครบกวนผูปวยเปนจํานวนมาก โดย Reserpine มีฤทธิรกษายาวนานมากและผูปวยทน
่
ึ
์ั
ยาไดดในขนาดยาตําๆ (วันละ 0.05-0.10 มิลลิกรัม) แตผูปวยและครอบครัวควรไดรับคําเตือนถึงอาการซึมเศราทีอาจเกิดขึน
ี
่
่
้
ได สวนยาขยายหลอดเลือดโดยตรง (เชน Hydralazine HCl, Minoxidil) บอยครังทีกระตุนใหเกิด reflex sympathetic
้ ่
ของระบบหัวใจและหลอดเลือด และทําใหเกิดนํ้าคั่ง
Nifedipine ในรูปออกฤทธิเ์ ร็ว (immediate-release) จะทําใหเกิดภาวะหัวใจขาดเลือด และเมือใชหลายๆ ครั้ง
่
อาจเพิมอัตราเสียชีวต (coronary mortality) ในผูปวยทีมกลามเนือหัวใจตาย ดังนั้น ควรใชระวังอยางมาก มีรายงานที่ขัดกัน
่
ิ
่ี
้
เองถึงผลไมพงประสงคตอสุขภาพในผูทไดรบยาในรูปออกฤทธิสน (short-acting) หรือในรูปออกฤทธิเ์ ร็ว (immediateึ
่ี ั
์ ้ั
release) ของ Nifedipine, Diltiazem HCl, และ Verapamil HCl คําแนะนําในการใชยาดูไดในตารางที่ 6 และตารางที่ 7
ิ
และแผนภูมท่ี 1
ขอพิจารณาพิเศษ ขอพิจารณาพิเศษเพือเลือกการรักษาเริมแรก เชน ขอมูลเบืองตนของผูปวย, โรคที่เปนรวมซึ่งอาจไดรับ
่
่
้
ประโยชนหรือแยลงจากยารักษาความดันโลหิตทีเ่ ลือก (ตารางที่ 6), คุณภาพชีวิต, ราคา, และปฏิกริยากับยาอืน (ตารางที่ 8)
ิ
่
6
- 7. ้
ขอมูลเบืองตน ปกติแลวทังเพศและอายุจะไมสงผลกระทบตอการสนองตอบตอยาตางๆ
้
้ึ
โรคที่เปนรวมและการรักษา ยาลดความดันโลหิตอาจทําใหบางโรคแยลงและบางโรคดีขน (ตารางที่ 6) จึงควรเลือก
ยาลดความดันโลหิตที่รักษาโรครวมนั้นดวย ซึงจะชวยลดคารักษาพยาบาลไดอกทางหนึง
่
ี
่
ึ
ู ุ
คุณภาพชีวิต แมวายาลดความดันโลหิตอาจกอใหเกิดผลไมพงประสงคในผูปวยบางราย แตก็ควรทําใหผปวยมีคณ
ภาพชีวิตที่ดี โดยเฉพาะยาเริมตนทีเ่ ลือกใช
่
การวัดสรีรวิทยาและชีวเคมี แพทยบางทานพบวา การวัดสรีรวิทยาและชีวเคมีบางอยาง (เชน นํ้าหนักตัว, อัตราการ
เตนหัวใจ, plasma renin activity, การไหลเวียนเลือด [hemodynamic]) ชวยใหเลือกวิธรักษาอยางเฉพาะเจาะจงได
ี
้
ขอพิจารณาทางเศรษฐกิจ ราคาของการรักษาอาจเปนปจจัยขวางกันตอการควบคุมความดันโลหิตสูง และเปนขอ
พิจารณาสําคัญในการเลือกยาลดความดันโลหิต ตํารับยาทีใชชอสามัญทางยาเปนสิงทียอมรับได ยาใหมๆ ทีใชชอการคาปกติ
่ ่ื
่ ่
่ ่ื
จะแพงกวา Diuretics หรือ β-blockers ถายาใหมๆ ไดรบการพิสจนในทายทีสดวามีประสิทธิภาพเทาเทียมกัน ก็ควร
ั
ู
ุ่
พิจารณาเรื่องราคาเพื่อเริ่มตนการรักษา แตถาพิสูจนแลววามีประสิทธิภาพมากกวา ราคายาจึงถือเปนสิงทีควรพิจารณาอันดับ
่ ่
รองลงไป คาใชจายของการรักษาไมเฉพาะคายาแตรวมถึงคาตรวจประจําหรือตรวจพิเศษทางหองปฏิบตการ, การรักษาเสริม,
ัิ
คาใชจายในการมาพบแพทยแตละครัง, และเวลางานทีเ่ สียไปเพือมาพบแพทย คารักษาพยาบาลอาจลดลงโดยใชยาเม็ดสูตร
้
่
ผสมทีขายโดยใชชอสามัญทางยา เม็ดยาทีมขนาดใหญสามารถแบงได ซึงจะชวยทุนเงิน เพราะราคาขนาดยาที่ใหญกวาจะถูก
่
่ื
่ี
่
กวาขนาดยาทีเ่ ล็กกวาอยูบาง
ขนาดยาและการติดตาม การรักษาผูปวยสวนใหญ (ความดันโลหิตสูงระยะ 1 และ 2 ที่ไมมีภาวะแทรกซอน) ควร
เริมตนดวยขนาดยาตํ่าทีสด เพือปองกันผลไมพงประสงคในการลดความดันโลหิตทีมากเกินไป หรือลดมากฉับพลัน ถาไม
่
ุ่ ่
ึ
่
สามารถควบคุมความดันโลหิตหลังใชยา 1-2 เดือน จึงควรสังเพิมยาในขนาดตอมา อาจตองบริโภคยาเปนเวลาหลายเดือน
่ ่
เพือควบคุมความดันโลหิตสูงพรอมกับหลีกเลียงผลไมพงประสงคของการรักษาไปดวย ยาลดความดันโลหิตสวนใหญสามารถ
่
่
ึ
ใหไดวนละครั้ง ซึงควรจะถือเปนเปาหมายเพือความรวมมือในการใชยาของผูปวย การตรวจวัดความดันโลหิตในตอนเชาตรู
ั
่
่
กอนบริโภคยาเพือใหแนใจวาความดันโลหิตทีเ่ ปลียนแปรไปหลังตืนนอนมีคาเหมาะสมหรือไม สวนการวัดความดันในตอน
่
่
่
บายแกๆ หรือเย็นจะชวยตรวจติดตามการควบคุมความดันไดตลอดวันหรือไม
การเริมตนรักษาดวยยา ถาไมมขอบงใชของยาประเภทอืนๆ ควรเลือกใช Diuretic หรือ β-blocker เพราะวา จากการศึกษา
่
ี
่
แบบ randomized controlled trials จํานวนมากพบวา ยาทัง 2 กลุม ชวยลดอัตราความพิการและเสียชีวิต
้
เมือเริมตนใชยาในจนเต็มขนาดแลว แตยังคุมความดันโลหิตไมได มี 2 แนวทางใหเลือกเพือการรักษาตอไป (ดู
่ ่
่
แผนภาพที่ 1): (1) ถาผูปวยทนยาตัวแรกไดดี ใหเพิมยาตางกลุมตัวที่ 2 เขาไป (2) ถาผูปวยเกิดผลไมพึงประสงคมากหรือไม
่
ตอบสนองตอยา ใหใชยาตางกลุมแทนทียาเดิม
่
ถาไมมการเลือกใช Diuretic ในขันแรกของการรักษา ก็มกจะถูกเลือกใชในขันทีสอง เพราะวาชวยเพิมผลของยา
ี
้
ั
้ ่
่
อืนๆ เมือยาตัวทีสองทีเ่ พิมเขาไปสามารถคุมความดันโลหิตจนเปนทีนาพอแลว อาจพิจารณาถอนยาตัวแรกออกไป
่
่
่
่
่
กอนดําเนินการตามแตละขันตอนของรักษาทีตอเนืองกันไป แพทยควรพิจารณาหาเหตุผลทีอาจเปนไปไดทผปวยไม
้
่ ่
่
่ี ู
ตอบสนองการรักษา รวมถึงรายการแสดงในตารางที่ 9
ผูปวยทีมความเสียงสูง ควรลดชวงเวลาระหวางเปลียนตารางใหยา และขนาดยาสูงสุดของยาบางตัวอาจสูงขึน ผูปวยทีความ
่ี
่
่
้ ่
ดันตัวบนเฉลี่ย 200 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป และความดันตัวลางเฉลี่ย 120 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป ตองการการรักษาทันที
้
้
และถามีอาการอวัยวะเปาหมายถูกทําลายอาจตองรับไวในโรงพยาบาล
การรักษาแบบปรับขนาดยาลงตามขันตอน (step-down therapy) ควรมีการพิจารณาลดขนาดยาและจํานวนยาลดความดัน
้
โลหิตหลังควบคุมความดันโลหิตอยางมีประสิทธิภาพไมนอยกวา 1 ป การลดขนาดยาควรทําในลักษณะคอยเปนคอยไป,
ชาๆ, และมากขึนเรือยๆ บอยครังทีการรักษาโดยวิธนสาเร็จในผูปวยทีมการปรับเปลียนพฤติกรรม
้ ่
้ ่
ี ้ี ํ
่ี
่
7
- 8. ตารางที่ 6 แสดงการเลือกใชยาลดความดันโลหิตตามลักษณะของผูปวย
ขอบงใช
ยาที่ใชรักษา
ขอบงใชตามเกณฑ เวนแตมีขอหามใช
เบาหวาน (ชนิดที่ 1) พรอมกับมีโปรตีนในปสสาวะ
ACE I
หัวใจวาย
ACE I, Diuretics
Isolated systolic hypertension (ผูสูงอายุ)
Diuretics (เลือกใชกอน), CA (DHP ออกฤทธิ์นาน)
กลามเนื้อหัวใจตาย
β-blockers (non-ISA), ACE I (เมื่อหัวใจบีบตัวบกพรอง)
อาจกอผลดีตอโรคที่เปนรวม
Angina
β-blockers, CA
หัวใจหองบนเตนเร็วผิดปกติและสั่น
β-blockers, CA (non-DHP)
ความดันโลหิตสูงจากยา Cyclosporin
CA
เบาหวาน (ชนิดที่ 1 และ 2) พรอมกับมีโปรตีนในปสสาวะ
ACE I (เลือกใชกอน), CA
เบาหวาน (ชนิดที่ 2)
Diuretics ขนาดตํ่า
ไขมันในเลือดสูง
α-blockers
Essential tremor
β-blockers (non-CS)
หัวใจวาย
Carvediol, Losartan K
ตอมไทรอยดทํางานมากเกินไป
β-blockers
ปวดศีรษะไมเกรน
β-blockers (non-CS), CA (non-DHP)
กลามเนื้อหัวใจตาย
Diltiazem HCl, Verapamil HCl
กระดูกพรุน
Thiazides
ความดันโลหิตสูงกอนผาตัด
β-blockers
ตอมลูกหมากโต
α-blockers
ไตทํางานผิดปกติ (ระวังใน renovascular hypertension และระดับ ACE I
creatinine > 3 มิลลิกรัม/เดซิลตร)
ิ
อาจกอผลเสียตอโรคทีเปนรวม+
่
โรคที่มีการหดเกร็งของหลอดลม
β-blockers+
ซึมเศรา
β-blockers, central α-agonists, reserpine+
เบาหวาน (ชนิดที่ 1 และ 2)
β-blockers, Diuretics ขนาดสูง
ไขมันในเลือดสูง
β-blockers (non-ISA), Diuretics (ขนาดสูง)
เกาท
Diuretics
2° หรือ 3° heart block
β-blockers+, CA (non-DHP)+
หัวใจวาย
β-blockers (ยกเวน Carvediol), CA (ยกเวน Amlodipine
besylate; Felodipine)
โรคตับ
Labetalol HCl, Methyldopa+
โรคหลอดเลือดสวนปลาย
β-blockers
หญิงมีครรภ
ACE I+, angiotensin II receptor blockers+
ไตทํางานผิดปกติ
Potassium-sparing agents
โรคหลอดเลือดเลียงไต (renovascular)
้
ACE I, angiotensin II receptor blockers
*ACE I - angiotensin-converting enzyme inhibitors; CA – calcium antagonists; DHP – dihydropyridine; ISA – intrinsic
sympathomimetic activity; non-CS - noncardioselective
+ อาจใชยาเหลานีไดถาไมมขอหามใช
้ ี
+ หามใช
8
- 9. ตารางที่ 7 แสดงยาฉีดทีใชรกษาความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive emergencies)
่ ั
ยา
ขนาดยา
ระยะ
เริ่มออกฤทธิ์
ระยะเวลา
ออกฤทธิ์
ผลไมพึงประสงค*
ขอบงใชพิเศษ
คลื่นไส, อาเจียน, กลาม
เนื้อกระตุก, เหงือออก,
่
พิษของ thiocyanate
และ cyanide
หัวใจเตนเร็ว, ปวดศีรษะ,
หลอดเลือดดําอักเสบ,
หนาคอแดง
ความดันโลหิตสูงฉุก
เฉิน; ระวังผูที่มีความ
ดันในกะโหลกศีรษะสูง
หรือ azotemia
ความดันโลหิตสูงฉุก
เฉิน; ยกเวนหัวใจวาย
เฉียบพลัน; ระวังโรคหัว
ใจขาดเลือดไปเลียง
้
ความดันโลหิตสูงฉุก
เฉิน; ระวังโรคตอหิน
โรคหัวใจขาดเลือดไป
เลียง
้
• ขยายหลอดเลือด
Na nitroprusside
0.25-10 µg/kg/min
IV infusion+
(maximal dose for
10 min only)
5-15 mg/h IV
ทันที
1-2 นาที
5-10 นาที
1-4 ชัวโมง
่
0.1-0.3 µg/kg/min
IV infusion
5-100 µg/min IV
infusion+
< 5 นาที
30 นาที
2-5 นาที
3-5 นาที
Enalapril
1.25-5 mg q 6 h IV
15-30 นาที
6 ชัวโมง
่
Hydralazine HCl
10-20 mg IV
10-50 mg IM
10-20 นาที
20-30 นาที
3-8 ชัวโมง
่
Diazoxide
50-100 mg IV bolus
repeated, or 15-30
mg/min infusion
2-4 นาที
6-12 ชัวโมง
่
20-80 mg IV bolus
q 10 min
0.5-2.0 mg/min IV
infusion
250-500 µg/kg/min
for 1 min, then 50100 µg/kg/min for
4 min; may repeat
sequence
5-15 mg IV
5-10 นาที
3-6 ชัวโมง
่
1-2 นาที
10-20 นาที
1-2 นาที
3-10 นาที
Nicardipine HCl
Felodipine mesylate
Nitroglycerin
หัวใจเตนเร็ว, ปวดศีรษะ,
หนาคอแดง
ปวดศีรษะ, คลืนไส, ทน
่
ยาเมือใชนาน,
่
methemoglobinemia
ความดันลดเร็วในผูมี
หัวใจหองลางซายวาย
renin สูง; ตอบสนองตาง เฉียบพลัน; เลียงใชใน
่
กันไป
กลามเนื้อหัวใจตาย
เฉียบพลัน
หัวใจเตนเร็ว, ปวดศีรษะ, Eclampsia
หนาคอแดง, อาเจียน,
angina รายแรงขึ้น
คลืนไส, หัวใจเตนเร็ว,
่
เลิกใชไปแลวในปจจุบัน;
ปวดหนาอก หนาคอแดง เมื่อไมมีการตรวจติด
ตามที่ดี
• Adrenergic inhibitors
Labetalol HCl
Esmolol HCl
Phentolamine
อาเจียน, แสบคอ, วิง
เวียน, คลืนไส, heart
่
block, orthostatic
hypotension
ความดันโลหิตตํา,
่
คลืนไส
่
ความดันโลหิตสูงฉุก
เฉิน; ยกเวนหัวใจวาย
เฉียบพลัน
หัวใจเตนเร็ว, หนา
คอแดง, ปวดศีรษะ
Catecholamine มาก
เกินไป
Aortic dissection;
เมือทําผาตัด
่
*อาจเกิดความดันโลหิตตํ่ากับยาทุกตัว
+ ตองการเครื่องมือพิเศษ
9
- 10. แผนภูมท่ี 1 แสดงแผนการรักษาความดันโลหิตสูง
ิ
เริมหรือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตอเนื่อง
่
ความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย (<140/90 มิลลิเมตรปรอท)
เปาหมายตํ่ากวานีสําหรับผูปวยเบาหวานหรือโรคไต
้
เริมตนใชยา (เวนแตมขอหามใช)
่
ี
ความดันโลหิตสูงทีไมมภาวะแทรกซอน
่ ี
Diuretics
β-Blockers
ขอบงใชตามเกณฑ
ขอบงใชเฉพาะสําหรับยาตอไปนี้
เบาหวาน (ชนิดที่ 1) พรอมกับมี Proteinuria
(ดูตารางที่ 6)
ACE Inhibitors
ACE Inhibitors
หัวใจวาย
Angiotensin II Receptor Blockers
ACE Inhibitors
α-Blockers
β-Blockers
α-β-Blockers
Isolated Systolic Hypertension (ผูสูงอายุ)
β-Blockers
Diuretics เลือกใชกอน
Calcium Antagonists
Long-acting Dihydropyridine Calcium
Diuretics
Antagonists
กลามเนื้อหัวใจตาย
β-Blockers (non-ISA)
ACE Inhibitors (เมื่อหัวใจบีบตัวบกพรอง)
เริ่มตนใชยาที่ออกฤทธิ์นาน ใชวนละครังในขนาดตํ่า และปรับขนาดยา
ั
้
ยาขนาดตํ่าสูตรผสมอาจจะเหมาะสม
ความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย
ไมตอบสนองหรือเกิดปญหากับผลขางเคียง
ตอบสนองบางแตทนยาไดดี
ใชยากลุมอื่นแทน
เพิ่มยาตัวที่สองที่ตางกลุมกัน
(Diuretic ถายังไมถกใช)
ู
ความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย
เพิมยากลุมอืนตอไป
่
่
พิจารณานําสงผูเ ชียวชาญดานความดันโลหิตสูง
่
10
- 11. ตารางที่ 8 แสดงปฏิกิริยาระหวางยาของยาลดความดันโลหิต
กลุมยา
เพิ่มประสิทธิผล
ลดประสิทธิผล
ผลตอยาอื่นๆ
Diuretics
Diuretics ทีออกฤทธิ์ตาง
่
Resin-binding agents
Diuretics เพิ่มระดับ Lithium
ตําแหนงกัน (เชน
NSAIDs
Potassium-sparing agents อาจ
Furosemide + Thiazides)
Steroids
ทําใหโปแตสเซียมในเลือดสูงเนือง
่
จาก ACE inhibitors รายแรงขึ้น
Propranolol HCl เรงการทํางานเอนไซม
Cimetidine, Quinidine, Food NSAIDs
β-Blockers
ถอนยา Clonidine
ที่ตับทําใหเพิ่ม clearance ของยาที่ถูก
(ลดการ metabolism
สารที่เรงการทํางานเอนไซมที่ตับ
metabolism คลายกัน
β-Blockers ที่ตับ)
เชน Rifampicin และ
β-Blockers อาจบดบังอาการและยืด
เวลาเกิดนํ้าตาลในเลือดตําจากอินซูลิน
่
Phenobarbital
อาจเกิด Heart block เมือใชรวมกับ
่
dihydropyridines calcium
antagonists
Sympathomimetics กอใหเกิดหลอด
เลือดหดตัวผาน α-receptor
่
β-Blockers เพิมโอกาสเกิด angina
จาก Cocaine
ACE inhibitors
Chlorpromazine หรือ
NSAIDs
ACE inhibitors อาจเพิ่มระดับ Lithium
Clozapine
Antacids
ACE inhibitors อาจทําใหโปแตสเซียมใน
Food ลดการดูดซึม (Moexipril)
เลือดสูงเนื่องจาก Potassium-sparing
diuretics รายแรงขึ้น
Calcium antagonists Grapefruit juice (some
สารที่เรงการทํางานเอนไซมที่ตับ
เพิ่มระดับ Cyclosporin* เมือใชรวมกับ
่
Dihydropyridines)
เชน Rifampicin และ
Diltiazem HCl, Verapamil HCl,
Cimetidine หรือ Ranitidine
Phenobarbital
Mibefradil dihydrochloride, หรือ
(ลดการ metabolism
Nicardipine HCl (ยกเวน Felodipine,
Calcium antagonists ที่ตับ)
Isradipine, หรือ Nifedipine)
Nondihydropyridines เพิ่มระดับยาอื่นที่
metabolism ที่ตับคลายกัน เชน
Digoxin, Quinidine, Sulfonylureas,
และ Theophylline
Prazosin HCl อาจลด clearance ของ
α-Blockers
Verapamil HCl
Central α2–agonists
Tricyclic antidepressants
Methyldopa อาจเพิ่มระดับ Lithium
และ peripheral
(และอาจรวม Phenothiazines) การถอนยา Clonidine HCl อาจรุนแรง
neuronal blockers
Monoamine oxidase inhibitors มากขึ้นจาก β-Blockers
สารที่ใชทางวิสัญญีอาจถูกเสริมฤทธิ์โดย
Sympathomimetics หรือ
Clonidine HCl
Phenothiazines antagonize
Guanethidine monosulfate
หรือ Guanadrel sulfate
Iron salts อาจลดการดูดซึม
Methyldopa
*เปนปฏิกิริยาระหวางยาที่มีประโยชนทางคลินิกและในทางเศรษฐกิจ เพราะวาทั้งคูชวยหนวงการเกิด atherosclerosis ในผูที่ไดรับการปลูกถายหัว
ใจ และชวยลดขนาดยาของ Cyclosporin
11
- 12. สมมุตฐานเสนโคงรูปตัวเจ (j-Curve Hypothesis) กลาววา ความดันตัวลางทีลดลงมากเกินไป อาจเพิมความเสียงของโรค
ิ
่
่
่
หลอดเลือดหัวใจตีบ (coronary) อาจพบภาวะ j-Curve ไดบอยขึนในผูปวยความดันโลหิตสูงทีมโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอยู
้
่ี
กอนแลว และผูที่มีความดันชีพจร (pulse pressure) เกิน 60 มิลลิเมตรปรอท ในทางตรงกันขาม มีขอมูลสนับสนุนการลด
ลงมากขึนเรือยๆ ของทังโรคหลอดเลือดในสมองและโรคไตแมความดันโลหิตจะลดตํ่าลงอยางมากก็ตาม จากหลักฐานทีมอยู
้ ่
้
่ี
ทังหมดสนับสนุนใหลดคาความดันตัวบนและลางทุกชวงอายุใหอยูในระดับทีมการทดลองทางคลินก (ปกติความดันตัวลางจะ
้
่ี
ิ
ตํากวา 90 มิลลิเมตรปรอท และความดันตัวบนตํากวา 140 มิลลิเมตรปรอท สําหรับผูปวย isolated systolic
่
่
hypertension) ในการทดลองของผูปวย isolated systolic hypertension ไมพบความพิการและเสียชีวิตเพิ่มมากขึ้นเมื่อ
ความดันตัวลางลดตํ่าตอไปอีก
ขอพิจารณาสําหรับความรวมมือในการรักษา
การติดตามการรักษา ผูปวยสวนใหญควรกลับมาพบแพทยอกครังภายในเวลา 1-2 เดือน หลังเริมตนการรักษา เพื่อดูวาควบ
ี ้
่
คุมความดันโลหิตไดหรือไม, ระดับความรวมมือในการรักษา, และเกิดผลไมพึงประสงคหรือไม เมื่อใดที่คุมความดันโลหิตคง
ทีแลว จึงเหมาะทีจะตรวจติดตามทุก 3-6 เดือน (ขึนกับสภาพของผูปวย)
่
่
้
กลยุทธทีทําใหความรวมมือในการรักษาและควบคุมความดันโลหิตสูงดีขน กลยุทธหลากหลายอาจทําใหความรวมมือในการ
่
้ึ
รักษาดีขนอยางมีนยสําคัญ (ตารางที่ 10) แตละวิธขนกับลักษณะของผูปวย โดยผูดแลสุขภาพไมไดคาดหวังวาตองใชทกวิธี
้ึ
ั
ี ้ึ
ู
ุ
หรือใชกบผูปวยทุกราย
ั
ความดันโลหิตสูงทีดอตอการรักษา (resistant hypertension) จะถือวาอยูในภาวะนีเ้ มือไมสามารถลดความดันโลหิตใหต่ํา
่ ้ื
่
กวา 140/90 มิลลิเมตรปรอท ในผูปวยทีรวมมือในการรักษาอยางเพียงพอ และไดรับยาที่เหมาะสม 3 ชนิด (รวม Diuretic)
่
เกือบถึงขนาดยาสูงสุดแลว สวนผูปวยสูงอายุทมี isolated systolic hypertension จะถือวาดือตอการรักษาเมือ ลมเหลวใน
่ี
้
่
การลดความดันตัวบนใหตากวา 160 มิลลิเมตรปรอท โดยใชยา 3 ชนิดในปริมาณเพียงพอ
ํ่
สาเหตุตางๆ ของภาวะดื้อการรักษาแสดงในตารางที่ 9 ทีพบบอยสุดคือ นํ้าคั่ง (volume overload) เนืองจากใช
่
่
Diuretic ไมเพียงพอ แมวาจะไมสามารถคุมความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย (ผูปวยไมสามารถทนผลไมพงประสงคได)
ึ
พบวาการลดความดันโลหิตนอยกวาคาเหมาะสมก็ชวยลดความพิการและเสียชีวิตได ผูปวยทีมความดันโลหิตสูงทีดอการ
่ี
่ ้ื
รักษา หรือผูซึ่งไมสามารถทนการรักษาดวยยาลดความดันโลหิต อาจเกิดผลดีเมือสงตอไปยังผูเ ชียวชาญโรคความดันโลหิตสูง
่
่
12
- 13. ตารางที่ 9 แสดงสาเหตุทผปวยตอบสนองตอการรักษาไมเต็มที่
่ี ู
ดื้อการรักษาลวง (pseudoresistance)
ความดันโลหิตสูงเฉพาะเมื่อมาพบแพทย (white-coat hypertension)
ความดันโลหิตลวง (pseudohypertension) ในผูสูงอายุ
ใชเครื่องรัดแขน (cuff) ขนาดจํากัดในผูอวนมาก
ไมใหความรวมมือในการรักษา (ดูตารางที่ 10)
นํ้าในรางกายมากเกิน (volume overload)
บริโภคเกลือมากเกิน
มีการรุกลามของการทําลายไต (nephrosclerosis)
นํ้าคั่ง (fluid retension) จากการลดลงของความดันโลหิต
ไดรบ Diuretic ขนาดไมเหมาะสม
ั
สาเหตุที่สัมพันธกับยา
ขนาดยาตํ่าเกินไป
เลือก Diuretic ผิดประเภท
ใชยารวมกันอยางไมเหมาะสม
ใชยาที่หมดฤทธิ์เร็ว (เชน Hydralazine)
การออกฤทธิ์และปฏิกิริยาระหวางยา
Sympathomimetics
Nasal decongestants
Appetite suppressants
Cocaine and other illicit drugs
Caffeine
Oral contraceptives
Adrenal steroids
Licorice
Cyclosporin, Tacrolimus
Erythropoietin
Antidepressants
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
ภาวะทีมสวนสัมพันธ
่ี
บุหรี่
อวนมากขึ้น
หยุดหายใจขณะนอนหลับ
ดืออินซูลน/อินซูลนในเลือดสูง
้
ิ
ิ
ดืมเอธานอลเกินวันละ 30 มิลลิลตร
่
ิ
หายใจลึกและถี่ผิดปกติ (hyperventilation) เนื่องจากความเครียด หรือกลัวและกังวลอยางมาก (panic attack)
ปวดเรื้อรัง
หลอดเลือดหดตัวอยางมาก (หลอดเลือดแดงอักเสบ)
กลุมอาการทางสมองเนื่องจากสาเหตุทางกาย (เชน หลงลืม)
สาเหตุที่ทราบไดของความดันโลหิตสูง
13
- 14. ตารางที่ 10 แสดงแนวทางทัวไปเพือเสริมความรวมมือในการใชยาลดความดันโลหิต
่
่
ควรทราบอาการแสดงของผูปวยที่ไมใหความรวมมือในการใชยาลดความดันโลหิต
สรางเปาหมายของการรักษา: เพือลดความดันโลหิตสูระดับปกติโดยไมเกิดหรือเกิดผลไมพงประสงคนอยทีสด
่
ึ
ุ่
ใหการศึกษาแกผูปวยและครอบครัวเกี่ยวกับโรค และการรักษา (ใหวัดความดันโลหิตที่บาน)
คงการติดตามผูปวย
คงการดูแลทีราคาถูกและไมยงยาก
่
ุ
ใหกําลังใจในการปรับเปลียนพฤติกรรม
่
ทําใหการบริโภคยาเปนกิจกรรมที่ทําเปนประจําในแตละวัน
จายยาตามฤทธิทางเภสัชวิทยาเปนหลัก โดยพยายามเลือกใชยาทีออกฤทธินาน
์
่
์
ควรเต็มใจทีจะหยุดการรักษาเมือไมไดผลและพยายามใชวิธการทีตางออกไป
่
่
ี ่
คาดการณถงผลไมพงประสงคทจะเกิดขึน, และปรับการรักษาเพื่อปองกัน ลดนอยหรือทําใหผลขางเคียงดีขน
ึ
ึ
่ี
้
้ึ
เพิมยาทีมประสิทธิภาพตอไปเรือยๆ ทีละขั้นๆ ในขนาดยาทีพอเพียง เพือใหถงเปาหมายการรักษา
่ ่ี
่
่
่ ึ
สนับสนุนทัศนคติดานบวกเกียวกับเปาหมายการรักษาทีจะไปถึง
่
่
พิจารณาใชการดูแลพยาบาลเฉพาะราย
ความดันโลหิตสูงวิกฤต: ฉุกเฉินและเรงดวน (emergencies and urgencies)
ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive emergencies) ตองลดความดันโลหิตลงทันที (ไมจําเปนตองใหอยูใน
ชวงคาปกติ) เพือปองกันหรือจํากัดการทําลายอวัยวะเปาหมาย ตัวอยางของภาวะนี้เชน ความดันโลหิตสูงเนืองจากมีพยาธิ
่
่
สภาพของเนือสมอง, เลือดออกในกะโหลกศีรษะ, อาการปวดเคนอกแมในขณะพัก (unstable angina pectoris), กลามเนื้อ
้
หัวใจตายเฉียบพลัน, หัวใจหองลางซายลมเหลวเฉียบพลันรวมกับนํ้าทวมปอด, dissecting aortic aneurysm, หรือ
eclampsia สวนความดันโลหิตสูงเรงดวน (hypertensive urgencies) ตองลดความดันโลหิตใหไดภายใน 2-3 ชั่วโมง ตัว
อยางของภาวะนี้เชน ความดันโลหิตสูงระยะ 3 (ทีมคาสูงมาก), ความดันโลหิตสูงที่มีตาบวมนํ้า (optic disc edema), อาการ
่ี
แทรกซอนของอวัยวะเปาหมายรุกลาม, และความดันโลหิตสูงอยางรุนแรงในขณะผาตัด เมือความดันโลหิตสูงขึนเทานัน (ไมมี
่
้
้
อาการ หรือไมมการรุกลามหรือเกิดใหมของการทําลายอวัยวะเปาหมาย) แทบไมตองการการรักษาฉุกเฉิน
ี
ยาฉีดสําหรับความดันโลหิตสูงฉุกเฉินแสดงในตารางที่ 7 ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive
emergencies) สวนใหญจะเริมรักษาดวยยาฉีด สวนความดันโลหิตสูงเรงดวน (hypertensive urgencies) สามารถใชยา
่
รับประทานที่ระยะออกฤทธิ์คอนขางเร็วได กลุมยาทีเ่ ลือกใชกนคือ loop diuretics, β-blockers, ACE inhibitors, α2
ั
agonists, calcium antagonists
เปาหมายเริ่มตนของการรักษาความดันโลหิตสูงฉุกเฉินคือ ลดความดันในหลอดเลือดแดงเฉลีย (arterial
่
pressure) ลงไมเกิน 25% (ภายในเวลาไมกนาทีถง 2 ชั่วโมง) แลวลดเปน 160/100 มิลลิเมตรปรอท ภายในเวลา 2-6 ชั่วโมง
่ี ึ
โดยหลีกเลียงไมใหความดันโลหิตลดลงมากเกินไปเพือไมใหเกิดการขาดเลือดไปเลียงไต, สมอง, หรือหัวใจ แมวารูปยาอมใต
่
่
้
ลินของ Nifedipine ทีออกฤทธิเ์ ร็วมีการใชอยางแพรหลายเพือจุดประสงคน้ี แตกมรายงานถึงผลไมพงประสงครนแรงหลาย
้
่
่
็ี
ึ
ุ
อยาง และไมสามารถควบคุมอัตราเร็วหรือระดับความดันโลหิตที่ลดลง ทําใหยานีไมถกยอมรับการใช นอกจากนัน เปนการไม
้ ู
้
เหมาะสมที่จะใช Nifedipine อมใตลนเปนประจําเมือมีความดันโลหิตเกินระดับทียงไมมการกําหนดในผูปวยหลังผาตัด หรือ
้ิ
่
่ั ี
ผูปวยทีไดรบการดูแลอยูบาน ความดันโลหิตควรถูกตรวจติดตามทุก 15-30 นาที ถายังมีคาเกิน 180/120 มิลลิเมตรปรอท
่ ั
อาจตองใหยารับประทาน ถาพบวาความดันโลหิตมักสูงบอยๆ ควรไดรบยาทีออกฤทธินานในขนาดยาทีมากพอ
ั ่
์
่
14
- 15.
• สถานการณและกลุมประชากรพิเศษ
ความดันโลหิตสูงในเด็กและวัยรุน
ปจจุบนใช the fifth Korotkoff sound เพือบอกคาความดันตัวลางในทุกชวงอายุ คํานิยามของความดันโลหิตสูง
ั
่
จะคิดตามอายุและสวนสูงของเพศ ความดันโลหิตตั้งแต percentile ที่ 95 ขึนไปถือวามีคาสูง (ตารางที่ 11) แมวายาทีเ่ ลือก
้
ใชในเด็กและผูใหญจะคลายกัน แตในเด็กควรใชขนาดยาตํ่ากวาและปรับยาอยางระวังมาก โดยไมควรใช Angiotensin
converting enzyme inhibitors และ Angiotensin II receptor blockers ในหญิงมีครรภ
ความดันโลหิตสูงในสตรี
จากการทดลองทางคลินกกับกลุมประชากรขนาดใหญเปนเวลานานทีใชยาลดความดันโลหิต พบวา ผลลัพธและ
ิ
่
การตอบสนองของความดันโลหิตของทังเพศชายและหญิงตางกันอยางไมนยสําคัญ
้
ั
ความดันโลหิตสูงในสตรีมครรภ ความดันโลหิตสูงเรือรังเปนความดันโลหิตสูงทีเ่ กิดขึนกอนตังครรภ หรือถูกวินจฉัยเมืออายุ
ี
้
้
้
ิ
่
ครรภไมเกิน 20 สัปดาห เปาหมายการรักษาหญิงมีครรภที่มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ก็เพือลดความเสียงในชวงสันๆ ของการ
่
่
้
ทีมความดันโลหิตสูงขึ้นของมารดา และหลีกเลียงการรักษาทีไมกอผลดีตอทารกในครรภ ถากอนตั้งครรภไดรับ Diuretic
่ี
่
่
และยาลดความดันโลหิตอื่นๆ ยกเวน ACE inhibitors และ angiotensin II receptor blocker อาจใชยาตอไปได โดย
Methyldopa ไดรบการประเมินอยางกวางขวางอยางมาก จึงแนะนําใหใชในสตรีที่ไดรับการวินิจฉัยครั้งแรกวามีความดัน
ั
โลหิตสูงในระหวางตั้งครรภ สวน β-blockers ใหผลดีเมือเทียบกับ Methyldopa ในแงประสิทธิผลและความปลอดภัยใน
่
หญิงมีครรภในไตรมาสที่สาม แตการใชในไตรมาสทีหนึงอาจมีสวนสัมพันธกบการเจริญเติบโตชาลงของทารกในครรภ (ตาราง
่ ่
ั
ที่ 12) และควรหลีกเลียงการใช angiotensin-converting enzyme inhibitors และ angiotensin II receptor blocker
่
เพราะวา อาจกอใหเกิดปญหารุนแรงตอทารกในครรภ เชน ไตวายและเสียชีวต ซึงมีรายงานแลวในมารดาทีไดรบยาเหลานีใน
ิ ่
่ ั
้
ระยะ ไตรมาสที่สองและสามของการตั้งครรภ
การรักษาดวยฮอรโมนทดแทนและการตอบสนองของความดันโลหิต จากการศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้พบวา ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
อยางไมมนยสําคัญในสตรีสวนใหญที่ไดรับการรักษาดวยฮอรโมนทดแทนที่มีหรือไมมีความดันโลหิตสูง แตอยางไรก็ตาม
ีั
สตรีจานวนไมมากนักอาจเคยมีความดันโลหิตสูงทีเ่ นืองมาจากการรักษาดวยเอสโตรเจน ดังนั้น จึงแนะนําใหสตรีทกรายทีได
ํ
่
ุ
่
รับการรักษาดวยฮอรโมนทดแทนควรไดรับการตรวจติดตามความดันโลหิตบอยขึ้นหลังใชฮอรโมนทดแทน
ตารางที่ 11 แสดงความดันโลหิตที่ percentile ที่ 95
โดยเลือกกลุมอายุเด็กหญิงและเด็กชายทีมสวนสูงที่ percentile ที่ 50 และ 75
่ี
ความดันตัวบน/ลางของเด็กหญิง
ความดันตัวบน/ลางของเด็กชาย
อายุ, ป
สวนสูงที่
สวนสูงที่
สวนสูงที่
สวนสูงที่
percentile ที่ 50
percentile ที่ 75
percentile ที่ 50
percentile ที่ 75
1
104/58
105/59
102/57
104/58
6
111/73
112/73
114/74
115/75
12
123/80
124/81
123/81
125/82
17
129/84
130/85
136/87
138/88
15
- 16. ตารางที่ 12 แสดงยาลดความดันโลหิตทีใชในหญิงมีครรภ*
่
ยา+
ขอสังเกต
Central α-agonist
Methyldopa (C) ถูกแนะนําใหใชเปนยาตัวแรกโดย
NHBPEP Working Group
β-Blockers
Atenolol (C) และ Metoprolol (C) ปลอดภัยและมีประ
สิทธิภาพในหญิงมีครรภไตรมาสสาม สวน Labetalol HCl
(C) ก็มีประสิทธิภาพ (α-β-blockers)
Calcium antagonists
อาจเสริมฤทธิกบ MgSO4 ทําใหเกิดความดันโลหิตตํ่าเร็วขึ้น
์ั
(C)
ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers
สามารถกอใหเกิดความผิดปกติตอทารกในครรภ รวมถึงเสีย
ชีวต และไมควรใชในหญิงมีครรภ (D)
ิ
Diuretics
Diuretics (C) แนะนําใหใชสําหรับความดันโลหิตสูงเรือรังถา
้
ถูกสังจายกอนตังครรภ หรือถาผูปวยไวตอเกลือ แตไมแนะ
่
้
นําใหใชในภาวะ preeclampsia
Direct vasodilators
Hydralazine HCl (C) เปนยาฉีดทีควรเลือกใช เพราะมี
่
ประวัตยาวนานถึงความปลอดภัยและประสิทธิผลของยา
ิ
*คณะกรรมการอาหารและยาสหรัฐอเมริกาแบงความเสี่ยงในหญิงมีครรภไวตามนี้: C – มีผลไมพงประสงคในสัตวทดลอง ไมมการ
ึ
ี
ทดลองแบบ controlled trials ในมนุษย ใชเมือมีความจําเปน; D – มีหลักฐานดานบวกของความเสี่ยงตอทารกในครรภ
่
+The report of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy แนะนําใหใชยาเหลานี้ (ยกเวน ACE inhibitors และ angiotensin II receptor blockers) ในสตรีทมี
่ี
ความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่มีความดันตัวลาง 100 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป (คาจะตํากวานี้ถามีการทําลายของอวัยวะเปาหมายหรือมีโรคไต
้
่
อยูกอนแลว) และในสตรีที่มีความดันโลหิตสูงเฉียบพลันที่มีความดันตัวลาง 105 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป
้
ความดันโลหิตสูงในผูสงอายุ
ู
เฉพาะผูสงอายุ พบวาคาความดันตัวบนเปนคาทํานายเหตุการณ (โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, โรคหัวใจและหลอด
ู
เลือด, หัวใจวาย, stroke, โรคไตระยะสุดทาย, และสาเหตุการตายทังหมด) ที่ดีกวาคาความดันตัวลาง เมื่อเร็วๆ นี้เปนที่แน
้
ชัดวา คาความดันชีพจรที่สูงขึ้น (ผลตางคาความดันตัวบนและลาง) ซึ่งบงบอกภาวะแทรกซอนที่ลดลงในหลอดเลือดแดงใหญ
อาจจะเปนตัวบงชี้ถึงความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของโรคหัวใจและหลอดเลือดดีกวาคาความดันตัวบนหรือตัวลางเดี่ยวๆ บอยครังทีผสง
้ ่ ู ู
อายุมีคาความดันตัวบนสูงขึ้นอยางเดียว (>140 มิลลิเมตรปรอท และคาความดันตัวลาง <90 มิลลิเมตรปรอท) ซึงผูปวย
่
isolated systolic hypertension ระยะ 1 มีความเสียงเพิมขึนอยางมีนยสําคัญตอโรคหัวใจและหลอดเลือด แตยงไมพบ
่ ่ ้
ั
ั
ประโยชนของการรักษาภาวะนี้ในการทดลองที่มีการควบคุม
การวัดคาความดันโลหิตในผูสูงอายุควรไดรับการดูแลเปนพิเศษ เพราะวาบางรายมีความดันโลหิตสูงลวง (คาทีอาน
่
ไดจากเครือง sphygmomanometer สูงลวง) เนืองจากเครืองวัดรัดหลอดเลือดแนนมากเกินไป นอกจากนัน ผูปวยสูงอายุ
่
่
่
้
โดยเฉพาะสตรี อาจมีความดันโลหิตสูงเฉพาะตอนทีมาพบแพทย (white-coat hypertension) และมีคาความดันตัวบน
่
แปรปรวนมากเกิน ความดันโลหิตตํ่าที่เกิดขึ้นเมื่อยืนและความดันโลหิตตํา มักเกิดในผูสงอายุมากกวาวัยอืน ดังนั้น ควรวัด
่
ู
่
ความดันโลหิตในผูสงอายุในทายืน และทานังหรือทานอนหงายเสมอ
ู
่
การรักษาความดันโลหิตสูงในผูสงอายุพบวาไดประโยชนอยางมาก การใชยาลดความดันโลหิตในผูปวยอายุเกิน 60
ู
ป จะชวยลดโรค stroke, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, โรคหัวใจและหลอดเลือด, หัวใจวาย, และการเสียชีวต
ิ
16