แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ระดับ รพ.ชุมชน 2004 แหล่งข้อมุล http://www.mediafire.com/download/qgl9cysaans9krg/แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก+ระดับ+รพ.ชุมชน+2004.pdf

2. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน
ISBN 974-465-539-9
พิมพ์ครั้งที่1 พฤษภาคม2547
จำนวนพิมพ์ 2,000 เล่ม
พิมพ์ที่ : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด

3. คำนำ
โรคไข้เลือดออกเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญระดับประเทศ ซึ่งต้องอาศัยการควบคุมป้องกันอย่าง
ต่อเนื่อง กระทรวงสาธารณสุขถือเป็นนโยบายสำคัญและได้บรรจุไว้ในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของประเทศ
ฉบับที่9 (ปี 2545-2549) ปัจจุบันถึงแม้ว่าอัตราป่วยตายของผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกจะลดลงต่ำกว่าเป้าหมายก็ตาม
แต่การแพร่ระบาดของโรคยังพบได้ทั่วประเทศและทุกกลุ่มอายุ เนื่องจากสภาพภูมิอากาศที่มีฝนตกชุก สภาพ
น้ำท่วมขังยาวนาน และมีปัญหาการระบาดในผู้ใหญ่เพิ่มขึ้น ปัญหาการเสียชีวิตส่วนใหญ่จะเริ่มมาจากการรักษา
ขั้นต้นในโรงพยาบาลชุมชนกรมการแพทย์โดยสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี ได้เคยจัดทำหนังสือแนวทาง
การวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกสำหรับทั่วประเทศ ใช้เป็นแนวทางในการรักษาโรคไข้เลือดออก มาตั้งแต่ปี
2542 ซึ่งมีความละเอียดมากแต่อาจไม่เหมาะสมกับผู้ปฏิบัติงานในระดับโรงพยาบาลชุมชนซึ่งมีแพทย์ประจำอยู่น้อย
และมีปริมาณคนไข้ในแต่ละวันเป็นจำนวนมาก ดังนั้น กรมการแพทย์ โดยสำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ได้เล็งเห็น
ความสำคัญของผู้ปฏิบัติในระดับโรงพยาบาลชุมชน จึงได้จัดทำแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก
ในระดับโรงพยาบาลชุมชนขึ้น เพื่อให้เหมาะสมและสะดวกต่อการนำไปใช้เป็นแนวทางในการวินิจฉัย
และดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ขอขอบคุณคณะทำงานจัดทำแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน
คณะผู้เชี่ยวชาญเรื่องโรคไข้เลือดออก โดยเฉพาะแพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์ ที่ปรึกษาคณะทำงานฯ
และที่ปรึกษาองค์การอนามัยโลก ที่ได้กรุณาเสียสละเวลาในการร่วมประชุมอภิปราย จัดทำ และทบทวนเพื่อให้
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชนเล่มนี้สำเร็จสมบูรณ์ และหวังว่าจะช่วย
ให้การรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชนได้ผลดียิ่งขึ้น
(นายแพทย์เสรี ตู้จินดา)
อธิบดีกรมการแพทย์
30 เมษายน 2547

5. บรรณาธิการแถลง
โรคไข้เลือดออกเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศ แม้จะมีผู้ป่วยไข้เลือดออกเป็นจำนวนมากในชุมชน
แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการไม่หนัก โรงพยาบาลชุมชนสามารถให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ได้ ถ้าผู้ป่วยได้รับ
การวินิจฉัยและมีการติดตามการรักษาอย่างถูกต้อง มีผู้ป่วยไข้เลือดออกส่วนน้อยเท่านั้นที่จะมีอาการรุนแรง
จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษา และมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นพิเศษ แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรค
ไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชนเล่มนี้ ในส่วนแรกจะเน้นการปฏิบัติในระดับโรงพยาบาลชุมชนให้สามารถ
ปฏิบัติตามได้อย่างสะดวกรวดเร็วทำให้สามารถรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออกส่วนใหญ่ได้ นอกจากนี้ยังสามารถคัดกรอง
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง หรือผู้ป่วยที่จะมีอาการหนักที่ต้องการดูแลเป็นพิเศษเพื่อส่งต่อไปยังโรงพยาบาลทั่วไป/
โรงพยาบาลศูนย์ได้อย่างรวดเร็ว ส่วนที่ 2 เป็นต้นไปจะเป็นรายละเอียดของโรคและการปฏิบัติ เพื่อให้เจ้าหน้าที่
ได้ใช้เวลาว่างอ่านเพื่อให้ได้ความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออกอย่างครบถ้วน
แพทย์หญิงศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ
ประธานคณะทำงานจัดทำแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน
หัวหน้าศูนย์ความร่วมมือในการรักษาโรคไข้เลือดออก
ระหว่างองค์การอนามัยโลกและสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
เมษายน 2547

7. คณะทำงานจัดทำแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก
ในระดับโรงพยาบาลชุมชน
ที่ปรึกษา
1. แพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์ ที่ปรึกษาองค์การอนามัยโลก
2. นายแพทย์เสรี ตู้จินดา อธิบดีกรมการแพทย์
3. นายแพทย์ทนงสรรค์ สุธาธรรม รองอธิบดีกรมการแพทย์
4. นายแพทย์สวัสดิ์ เถกิงเดช ผู้อำนวยการสำนักพัฒนาวิชาการแพทย์
5. นางสมหมาย หิรัญนุช ผู้อำนวยการสำนักการพยาบาล
6. นายแพทย์สุวิช ธรรมปาโล หัวหน้ากลุ่มไข้เลือดออก กรมควบคุมโรค
ประธานคณะทำงาน
แพทย์หญิงศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
คณะทำงาน
1. รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงกุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
2. พันเอกแพทย์หญิงฤดีวิไล สามโกเศศ ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย
3. แพทย์หญิงทิพย์สุดา วงศ์ภิรมย์ศานต์ โรงพยาบาลอุทัยธานี
4. แพทย์หญิงสุวพีร์ บูรณวณิช โรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนา
5. แพทย์หญิงวราภรณ์ ภูมิสวัสดิ์ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์กรมการแพทย์
6. นายแพทย์สุชาติ หงส์ศิริวรรณ โรงพยาบาลชลบุรี
7. แพทย์หญิงสิริจิตต์ วาสนวัฒน์ โรงพยาบาลขอนแก่น
8. แพทย์หญิงสมศรี คชเวช โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช
9. นายแพทย์บุญชัย ธนบัตรชัย โรงพยาบาลโนนไทย
10. นางสารา วงษ์เจริญ สำนักการพยาบาลกรมการแพทย์
11. นางสุภาภรณ์ วงศ์วรชาติกาล สำนักการแพทย์กรุงเทพมหานคร
คณะทำงานและเลขานุการ
1. แพทย์หญิงศิราภรณ์ สวัสดิวร สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
2. นางวารุณี วัชรเสวี สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
3. นางรศนา วลีรัตนาภา สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
4. นางบุปผา ป่าแดง สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์กรมการแพทย์
5. นางสาวภัทรชนิดร์ หวังผล สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์กรมการแพทย์

8. ผู้อ่านทบทวน
1. พันเอกพิเศษแพทย์หญิงศรีลักขณ์ สิมะเสถียร คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
2. แพทย์หญิงมุกดา หวังวีรวงศ์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
3. นางสารา วงษ์เจริญ สำนักการพยาบาลกรมการแพทย์
คณะผู้เชี่ยวชาญ Peer Review
1. แพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์ ที่ปรึกษาองค์การอนามัยโลก
2. พันเอกแพทย์หญิงฤดีวิไล สามโกเศศ ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย
3. แพทย์หญิงศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ หัวหน้าศูนย์ความร่วมมือในการรักษาโรค
ไข้เลือดออกระหว่างองค์การอนามัยโลก
และสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี

9. สารบัญ
หน้า
ส่วนที่1 ....................................................................................................................................................... 1
I. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน................................. 3
l แผนภูมิที่1 การตรวจเพื่อคัดกรองผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็นไข้เลือดออกที่ตึกผู้ป่วยนอก ............. 5
l การทำทูนิเกต์.......................................................................................................................... 6
l การตรวจCBC ........................................................................................................................ 7
l แผนภูมิที่2 การตรวจCBC และการแปลผล พร้อมทั้งแนวทางปฏิบัติ .................................... 8
l การรายงานผู้ป่วย.................................................................................................................... 9
l การดูแลรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นไข้เลือดออกในระยะที่มีไข้................................ 10
l แผนภูมิที่3 การให้ IVfluid ในระยะไข้................................................................................ 11
l ข้อบ่งชี้ในการรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ............................................................................... 12
l การmonitor ผู้ป่วยไข้เลือดออก .............................................................................................. 13
l ชนิดและปริมาณสารน้ำที่ควรให้ในผู้ป่วยไข้เลือดออกในระยะวิกฤต...................................... 14
l แผนภูมิที่4 การให้IVfluidในผู้ป่วยที่กำลังอยู่ในระยะวิกฤตและยังไม่มีภาวะช็อก............... 15
l แผนภูมิที่5 การให้IVfluid ในผู้ป่วยที่ช็อก และช็อกรุนแรง ............................................... 16
l กิจกรรมการพยาบาลที่สำคัญและเป็นหัวใจในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออก................. 17
l แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยที่สงสัยเป็นไข้เลือดออกที่โรงพยาบาลชุมชน ..................................... 18
l ข้อควรพิจารณาก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน.................................................................................... 19
l สาเหตุการตายในผู้ป่วยไข้เลือดออก........................................................................................ 20
II. รายละเอียดในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกในโรงพยาบาลชุมชน....................... 21
ส่วนที่2 ....................................................................................................................................................... 39
III. โรคไข้เลือดออกเดงกี.................................................................................................................. 41
IV. การพยาบาลผู้ป่วยไข้เดงกี / ไข้เลือดออกเดงกี ........................................................................... 51
V. ข้อเด่นและข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก ..................................... 73
VI. แผนปฏิบัติงานป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก 5 ปี (พ.ศ.2545-2549)............................. 77
VII. คำถาม-คำตอบเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกจากแพทย์/พยาบาล/เจ้าหน้าที่สาธารณสุข.................. 85
VIII. คำถาม-คำตอบเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกจากประชาชน............................................................... 89
IX. ภาคผนวก .................................................................................................................................. 95

11. ส่วนที่ 1
I. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน
II. รายละเอียดในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกในโรงพยาบาลชุมชน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 1

12. (ว่าง)
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 2

13. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก
ในระดับโรงพยาบาลชุมชน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 3

14. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 4

15. แผนภูมิที่ 1
การตรวจเพื่อคัดกรองผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็นไข้เลือดออกที่ตึกผู้ป่วยนอก
ซักประวัติและตรวจร่างกาย : ปวดท้องมาก อาเจียนมาก เลือดออก มีภาวะขาดน้ำ
ช็อก (Pulse pressure แคบ เช่น 100/80 มม.ปรอท ความดันต่ำ ชีพจรเบาเร็ว ตัวเย็น
เหงื่อออก ระบบไหลเวียนโลหิตปลายมือปลายเท้าไม่ดี capillary refill > 2 วินาที
ไม่มีมี
ให้การรักษาเบื้องต้น เจาะ CBC*
ถ้ามีไข้ > 48 ชั่วโมง
เจาะCBC* และรับไว้สังเกตอาการในโรงพยาบาล
พร้อมทั้งให้การรักษาเบื้องต้นตามอาการของผู้ป่วย
- ให้การรักษาเบื้องต้นตามอาการ
- นัดตรวจติดตามถ้าอาการทั่วไปดี ไม่มีภาวะช็อก
หรือขาดน้ำ
- ตรวจทูนิเกต์ซ้ำ
- ในกรณีที่มีไข้ > 48 ชม. ให้พยายามหาสาเหตุของไข้
ถ้ายังหาสาเหตุไม่ได้ และในผู้ป่วยอ้วนหรือผอมเกินไป
ให้เจาะ CBC
บวก
ไข้สูง > 38.5 ํC
ไม่มีอาการเฉพาะ
ตรวจทูนิเกต์
ลบ
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 5

16. การทำทูนิเกต์
การทำ Tourniquet test ถ้าให้ผลบวก มีโอกาสติดเชื้อเดงกี
- Positivepredictivevalue 63%
- sensitivity 98.7%
- specificity 74-78%
ทูนิเกต์จะให้ผลบวกในวันแรกของไข้ประมาณร้อยละ 50
ในวันที่ 2 และ 3 ของไข้จะให้ผลบวกเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 80 และ 90
ตามลำดับ ผู้ป่วยที่เป็นไข้เลือดออก บางครั้งอาจมีผลการตรวจทูนิเกต์
เป็นลบได้(falsenegative) ในกรณีที่
กำลังอยู่ในภาวะช็อก
ผู้ป่วยอ้วน
ผู้ป่วยผอม
เมื่อเทคนิคการทำไม่ถูกต้อง (แถบรัดความดันไม่ได้กด
บริเวณเส้นโลหิตฝอย)
วิธีทำ Tourniquet test คือ วัดความดันโลหิตด้วยเครื่องวัด
ที่มีขนาด cuff พอเหมาะกับขนาดต้นแขนส่วนบนของผู้ป่วย
คือครอบคลุมประมาณ 2 ใน 3 ของต้นแขน บีบความดันไว้ที่
กึ่งกลางระหว่างsystolicและdiastolicpressure รัดค้างไว้ประมาณ
5 นาที หลังจากนั้นจึงคลายความดันและ Cuff ออกจากแขนผู้ป่วย
รอ 1 นาที จึงอ่านผลการทดสอบ ถ้าตรวจพบจุดเลือดออกเท่ากับ
หรือมากกว่า 10 จุดต่อตารางนิ้ว ถือว่าให้ผลบวก ให้บันทึกผลเป็น
จำนวนจุดต่อตารางนิ้ว ทั้งรายที่ให้ผลบวกและรายที่มีน้อยกว่า 10 จุด
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 6

17. การตรวจ CBC
การตรวจ CBC จำเป็นในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกและ
ไข้เดงกี ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเดงกีร้อยละ80จะมีWBCต่ำกว่า5,000เซล/
ลบ.มม. และที่สำคัญคือ ผลของการตรวจจะช่วยบอกระยะ
ของโรคได้ สามารถใช้เป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วย
โดยการเปลี่ยนแปลงที่พบตามลำดับเมื่อใกล้ระยะวิกฤต และ
เมื่อเข้าสู่ระยะวิกฤตของโรคคือWBC ≤5,000เซล/ลบ.มม. ร่วมกับ
มีLymphocyte/atypicallymphocyteเพิ่มขึ้น และการที่มีเกล็ดเลือด
≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. พร้อมกับการมี Hct เพิ่มขึ้นจากเดิม
10-20% ดังตารางแสดงต่อไปนี้
ใกล้ระยะวิกฤต กำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤต ช่วงอยู่ในระยะวิกฤต
WBC ≤≤≤≤≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. , ≤≤≤≤≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. , ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. ,
มี Lymphocyte เพิ่มขึ้น, มี Lymphocyte เพิ่มขึ้น, มี Lymphocyte เพิ่มขึ้น,
มี atypical lymphocyte มี atypical lymphocyte, มี atypical lymphocyte (ถ้าผู้ป่วย
มีอาการช็อกจำนวนWBCอาจจะ
> 5,000 เซล/ ลบ.มม.)
เกล็ดเลือด 100,000 – 150,000 เซล/ ≤≤≤≤≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. ≤≤≤≤≤ 100,000เซล/ลบ.มม.โดยเฉพาะ
ลบ.มม ≤ 50,000 เซล/ ลบ.มม
Hct ค่าเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น เท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย เพิ่มขึ้นจากเดิม 10-20%*
*ค่าเฉลี่ย Hct เด็กไทย
อายุ < 1ปี = 30-35%
อายุ > 1-10ปี = 35-40%
อายุ > 10ปี = 40-45%
เล็กน้อย
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 7

18. Hct เท่าเดิม เพิ่มขึ้น เท่าเดิม เพิ่มขึ้น 10-20%
WBC ≤≤≤≤≤ 5,000 ≤≤≤≤≤ 5,000 ≤≤≤≤≤ 5,000 ≤≤≤≤≤ 5,000
Platelet ≥ 100,000 ≥ 100,000 ≤≤≤≤≤ 100,000 ≤≤≤≤≤ 100,000
ดื่มน้ำเกลือแร่ พอได้ พอได้ ไม่ได้/ ได้น้อย ไม่ได้/ ได้น้อย
รับประทานอาหาร พอได้ พอได้ ไม่ได้/ ได้น้อย ไม่ได้/ ได้น้อย
แนวทางปฏิบัติ นัดตรวจติดตาม นัดตรวจติดตาม รับไว้สังเกตุอาการ รับไว้ในโรงพยาบาล
ตรวจ CBC* ซ้ำ ถ้ามีอาการขาดน้ำ วัด Vital signs และ ให้ IV fluid ตาม
ตั้งแต่วันที่ 3 ของ ปานกลางถึงมาก เจาะHct ทุก4-6 ชม. แผนภูมิที่ 4
ไข้ทุกวัน ให้รับไว้ใน ถ้ามี Hct เพิ่มขึ้น
(พิจารณาตาม โรงพยาบาล ให้ 10-20% ให้ IV
ความเหมาะสม) IV fluid ตาม fluid ตามแผนภูมิที่
แผนภูมิที่ 3 4 หรือมีการเปลี่ยน
แปลงของ Vital
signs ให้ IV fluid
ตามแผนภูมิที่ 5
แผนภูมิที่ 2
การตรวจ CBC และการแปลผล พร้อมทั้งแนวทางปฏิบัติ
(ถ้าเจาะในระยะ1-2วันแรกของไข้ ค่าHct,WBCและPlatelet
มักจะอยู่ในเกณฑ์ปกติของผู้ป่วยและยังไม่มีการเปลี่ยนแปลง
ทำให้ทราบค่าHct,WBC และPlatelet พื้นฐานของผู้ป่วย
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 8

19. การรายงานผู้ป่วย
กลุ่มอาการที่ต้องรายงานคือ
ไข้เดงกี–DengueFever (DF)
ไข้เลือดออก-Denguehemorrhagicfever (DHF)
ไข้เลือดออกที่ช็อก-Dengueshocksyndrome (DSS)
เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เดงกี (Denguefever-DF) คือผู้ป่วย
ที่มีไข้สูงร่วมกับ
การตรวจทูนิเกต์เทสต์ให้ผลบวก และ
มีWBC< 5,000เซล/ลบ.มม.
หมายเหตุ เกณฑ์การวินิจฉัยนี้มีโอกาสถูกต้อง (positive
predictivevalue) 83%
เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือดออกเดงกี (Dengue hemor-
rhagic fever – DHF) ขององค์การอนามัยโลก มีทั้งหมด 6 ข้อ
แต่ในทางปฏิบัติ ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก 2 ข้อแรก และ
เกณฑ์ทางห้องปฎิบัติการอีก 2 ข้อ เกณฑ์นี้มีความถูกต้องมากกว่า
90-96%
อาการทางคลินิก :
1.ไข้เกิดแบบเฉียบพลันและสูงลอย 2-7 วัน
2.อาการเลือดออก อย่างน้อย positive tourniquet test ร่วมกับ
อาการเลือดออกอื่นๆ
3.ตับโตมักกดเจ็บ
4. มีการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนโลหิต หรือมีภาวะ
ช็อก
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
1.เกล็ดเลือด < 100,000 เซล/ลบ.มม.*
2.เลือดข้นขึ้น ดูจากมีการเพิ่มขึ้นของ Hct เท่ากับหรือมากกว่า
20% เมื่อเทียบกับ Hct เดิม (hemoconcentration) หรือมีหลักฐาน
การรั่วของพลาสมา เช่น มี pleural effusion ascites หรือมีระดับ
โปรตีน/อัลบูมินในเลือดต่ำ(ในเด็กปกติถ้าระดับอัลบูมิน<3.5กรัม
% แสดงว่าน่าจะมีการรั่วของพลาสมา)
เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือดออก
เดงกีที่ช็อก(Dengueshocksyndrome
-DSS)
ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี (มีอาการ
ทางคลินิกร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทาง
ห้องปฏิบัติการดังกล่าวข้างต้น) ที่มี
อาการช็อก
การรายงานเพื่อการควบคุม
ป้องกันโรค ในทางปฏิบัติ ให้รายงาน
เบื้องต้นว่าผู้ป่วยเป็นไข้เดงกี หรือติด
เชื้อเดงกี เมื่อผู้ป่วยมีไข้สูง และมีการ
ตรวจทูนิเกต์ให้ผลบวก และมี WBC <
5,000 เซล/ลบ.มม. ซึ่งจะทำให้มีการ
ควบคุมป้องกันที่รวดเร็ว ซึ่งน่าจะทำให้
การควบคุมการระบาดของโรคได้ดียิ่งขึ้น
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 9

20. การดูแลรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วย
ที่สงสัยว่าเป็นไข้เลือดออกในระยะที่มีไข้
1. การลดไข้ แนะนำให้เช็ดตัวลดไข้ ร่วมกับการใช้ยา
พาราเซตามอล 10 มก./กก./ครั้ง เฉพาะเมื่อเวลามีไข้สูงเกิน 39 ํC
2. อาหาร ควรให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย
หรือแนะนำให้ดื่มนม น้ำผลไม้ หรือน้ำเกลือแร่
3. การใช้ยาอื่นๆ ควรหลีกเลี่ยงยาที่ไม่จำเป็น เนื่องจากยา
บางอย่างอาจจะทำให้มีเลือดออกมาก หรือเป็นพิษต่อตับ ไต ได้
4. การให้ IV fluid ในระยะไข้สูง ควรพิจารณาให้เฉพาะผู้ป่วย
ที่อาเจียนมากและมีอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ
5. ต้องให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครอง เกี่ยวกับอาการของโรค
และการดูแลเบื้องต้น และเน้นคำแนะนำเกี่ยวกับอาการอันตราย
ที่ต้องรีบนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาลทันที เน้นให้ผู้ปกครองทราบว่า
ระยะวิกฤต/ ช็อก จะตรงกับวันที่ไข้ลง หรือไข้ต่ำลงกว่าเดิม และ
ระหว่างที่ผู้ป่วยมีอาการช็อก จะมีความรู้สติดี ให้รีบนำผู้ป่วยส่ง
โรงพยาบาลทันทีเมื่อมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้
มีอาการเลวลงเมื่อไข้ลง
เลือดออกผิดปกติ
อาเจียนมาก/ปวดท้องมาก
กระหายน้ำตลอดเวลา
ซึม ไม่ดื่มน้ำ ไม่รับประทานอาหาร
มีอาการช็อกหรือimpendingshockคือ
-มือเท้าเย็น
-กระสับกระส่ายร้องกวนมากในเด็กเล็ก
-ตัวเย็นเหงื่อออกตัวลาย กระสับกระส่าย
-ปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ปัสสาวะเป็นเวลานาน4-6ชม.
-ความประพฤติเปลี่ยนแปลงเช่นพูดไม่รู้เรื่อง เพ้อ
เอะอะโวยวาย
6. การติดตามการเปลี่ยนแปลงทาง
คลินิกและ CBC
ผู้ป่วยไข้เลือดออกร้อยละ 70 จะ
มีไข้สูง 4-5 วัน ดังนั้นวันวิกฤตที่ผู้ป่วย
ส่วนใหญ่จะมีอาการช็อก คือวันที่ไข้ลง
ซึ่งมักจะตรงกับวันที่ 5-6 ของโรค แต่
ผู้ป่วยส่วนน้อยร้อยละ 2 และ 10 จะมี
ไข้สูง 2-3 วัน ดังนั้นวันวิกฤตจะตรงกับ
วันที่ 3-4 ของโรค ต้องระวังไว้เสมอว่า
วันที่ 3 ของโรคเป็นวันที่เร็วที่สุดที่ผู้ป่วย
ไข้เลือดออกมีโอกาสที่จะช็อกได้
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 10

21. แผนภูมิที่ 3
การให้ IV fluid ในระยะไข้
ในผู้ป่วยที่มีอาการขาดน้ำปานกลางถึงมาก หรือในผู้ป่วยที่มีอาเจียนมาก
5% D/N/2 หรือ 5% D/NSS* 5 มล./กก./ ชม. เพื่อแก้ภาวะขาดน้ำในช่วงระยะเวลาสั้นๆ 4-6 ชม.
5% D/N/2 หรือ 5% D/NSS *
1.5มล./กก./ชม.
ตรวจ CBC ทุกวัน ถ้ามี Platelet < 100,000 เซล/ ลบ.มม. ให้เปลี่ยน IV เป็น 5% D/NSS* ทันที
Off IV fluid เมื่อผู้ป่วยเริ่มดื่มน้ำเกลือแร่ได้บ้าง หรือมีอาเจียนน้อยลง หรือเมื่อไม่มีอาการขาดน้ำ
* ถ้าตรวจพบว่าผู้ป่วยมี WBC ประมาณ 5,000 เซล/ ลบ.มม. หรือต่ำกว่า ร่วมกับมี relatively lymphocytosis และ
มี Platelet ประมาณ 100,000 – 120,000 เซล/ ลบ.มม. ควรให้ 5% D/NSS หรือ 5% DAR หรือ เนื่องจากผู้ป่วย
กำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤต
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 11

22. ข้อบ่งชี้ในการรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารและดื่มน้ำไม่ได้ หรือ
อาเจียนมาก
มีเลือดออก
มี WBC < 5,000 เซล/ลบ.มม. + มี lymphocytosis + มี
platelet ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย
รับประทานอาหารไม่ค่อยได้ มีอาเจียนมาก (ผู้ป่วยบางรายที่มีWBC
มากกว่า 5,000 เล็กน้อย และมี Platelet สูงกว่า 100,000 เล็กน้อย
ควรได้รับการพิจารณารับไว้สังเกตอาการเช่นกัน)
มี platelets < 100,000 เซล/ลบ.มม. และ/ หรือ Hct เพิ่มขึ้น
จากเดิม10-20%*
ไข้ลงและอาการเลวลงหรืออาการไม่ดีขึ้น
อาเจียนมากหรือปวดท้องมาก
มีอาการช็อกหรือ impendingshock
-ไข้ลงและชีพจรเต้นเร็วผิดปกติ
- ตรวจระบบไหลเวียนของเส้นโลหิตฝอยที่บริเวณปลาย
มือปลายเท้าไม่ดี ตรวจโดยใช้นิ้วกดบริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าแล้ว
ปล่อยทันที ถ้าระบบไหลเวียนไม่ดี บริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าที่
ถูกกดจะยังคงซีดขาวอยู่เป็นเวลานานกว่า2 วินาที (capillaryrefill
> 2 วินาที)
-ตัวเย็นชื้นเหงื่อออก ตัวลายกระสับกระส่าย
- pulse pressure < 20 mmHg. โดยไม่มี hypotension เช่น
100/80,90/70 มม.ปรอท
-ความดันต่ำ(ตามเกณฑ์อายุ)
-ปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ปัสสาวะเป็นเวลานาน4-6ชั่วโมง
-มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติเช่นซึมหรือเอะอะโวยวาย
หรือพูดจาหยาบคาย (ต้องนึกถึงว่าผู้ป่วยน่าจะมีอาการทางสมอง
ร่วมด้วย)
ผู้ปกครองกังวลมาก หรือไม่สามารถติดตามดูแลผู้ป่วย
อย่างใกล้ชิดได้ หรือบ้านอยู่ไกล
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 12

23. การ monitor ผู้ป่วยไข้เลือดออก
ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล จะต้องมีการ
ตรวจและบันทึกข้อมูลที่สำคัญและจำเป็นต่อการรักษา ดังต่อไปนี้คือ
อาการทางคลินิก ได้แก่ อาการทั่วไป ความอยากอาหาร
การตรวจระบบไหลเวียนของเส้นเลือดฝอยที่บริเวณปลายนิ้วมือ/
นิ้วเท้า (capillary refill) ปกติใช้เวลาน้อยกว่า 2 วินาที
Vital signs : ความดันโลหิต ชีพจร อุณหภูมิ การหายใจ
ในระยะวิกฤตควรวัดทุก 1-2 ชั่วโมง
Hct ในระยะวิกฤต ควรเจาะทุก4-6ชั่วโมง ถ้าผู้ป่วยมีอาการ
ไม่คงที่ต้องเจาะบ่อยกว่านี้
ปริมาณปัสสาวะ ควรบันทึกทุก8 ชั่วโมง ทุกราย
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 13

24. ชนิดและปริมาณสารน้ำที่ควรให้
ในผู้ป่วยไข้เลือดออกในระยะวิกฤต
ชนิดของสารน้ำ
เด็กโตและผู้ใหญ่ ให้ isotonic salt solution ที่มีส่วน
ประกอบใกล้เคียงกับพลาสมา เช่น 5%D/NSS, 5%DLR , 5%DAR
ในการ resuscitate ผู้ป่วยที่มี prolonged/profound shock ควรใช้
solution ที่ไม่มีdextrose (ถ้าrateของIVfluidไม่เกิน10มล./กก./ชม.
สามารถใช้สารละลายที่มี5%Dextroseได้)
เด็กเล็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ให้ 5% D/N/2 แต่ถ้าผู้ป่วยช็อก
จะให้ isotonic salt solution ดังกล่าวข้างต้น
Colloidal solution ชนิด plasma expander (เช่น 10%
Dextran-40 in NSS, 10% Haes-steril) ใช้ในกรณีที่มีการรั่วของ
พลาสมามาก
ปริมาณของ IV fluid ที่ให้ในระยะวิกฤต/ช็อก (24 - 48
ชั่วโมง)
ผู้ป่วยควรได้รับในปริมาณประมาณ maintenance + 5%
deficit(M+5%D)
ผู้ป่วยอ้วนใช้ ideal body weight ในการคำนวณปริมาณน้ำ
โดยใช้ตามตารางน้ำหนักมาตรฐานสำหรับอายุของเด็กไทย ใช้weight
for age หรือ weight for height (ใช้ค่าที่น้อยกว่า) ถ้าไม่มีตาราง
ใช้คิดตามสูตรง่ายๆ เพื่อสะดวกในการจำ ดังต่อไปนี้
Idealbodyweight = (อายุเป็นปี × 2)+8กก.
ผู้ป่วยผู้ใหญ่(อายุ >15ปี)น้ำหนักคำนวณที่50กก.ทุกราย
หรือคิดตามน้ำหนักจริงถ้า < 50กก.
การให้ IV fluid ในผู้ป่วยไข้เลือดออกผู้ใหญ่
ในระยะที่มีไข้ ไม่ควรให้ IV fluid ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการอาเจียน
มากหรือมีภาวะขาดน้ำแต่ถ้าจำเป็นต้องให้ควรให้ในปริมาณน้อยๆ
คือ ประมาณครึ่งหนึ่งของ maintenance คือ ประมาณ 40 มล./ชม.)
เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะวิกฤตและไม่สามารถ
ดื่มน้ำหรือรับประทานอาหารได้ตามปกติ
(ดูได้จากการที่มี platelet < 100,000 เซล/
ลบ.มม. และ/ หรือมีHctเพิ่มขึ้น)ให้5%
D/NSSหรือotherisotonicsolutionทุกราย
ถ้ามีภาวะช็อกให้5%D/NSS500มล./กก.
ใน 1 ชั่วโมง แล้วจึงปรับ rate IV fluid
ตามแนวทางที่ใช้ในเด็ก(แผนภูมิที่5)
การให้Hypotonicsolutionเช่น5% D/
N/2ในระยะวิกฤต(platelet<100,000เซล/
ลบ.มม.) จะทำให้ผู้ป่วยที่จะมีอาการ
รุนแรงเกิดภาวะ hyponatremia ซึ่งอาจนำ
ไปสู่อาการชัก หรือมีภาวะน้ำเกินได้
หมายเหตุ ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้
ยากลุ่ม vasopressor drugs ในผู้ป่วยไข้
เลือดออกที่ช็อก
ระยะเวลาในการให้IVfluid
ผู้ป่วยที่ช็อก ส่วนมากจะมีการรั่ว
ของพลาสมาหลังจากช็อกอีกประมาณ
24ชั่วโมง
ผู้ป่วยที่ไม่ช็อก ในรายที่ไม่รุนแรง
จะมีการรั่วของพลาสมาประมาณ 24 ชั่วโมง
แต่ในรายที่มีความรุนแรงอาจจะมีการรั่ว
ของพลาสมาประมาณ 48 ชั่วโมง โดย
อัตราการรั่วจะสูงสุดประมาณ 24 ชั่วโมง
หลังจากที่เริ่มมีการรั่ว
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 14

25. เมื่อผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะวิกฤต โดยดูจากการที่มี Platelet
< 100,000 เซล/ ลบ.มม. พร้อมๆ กับมี Hct เพิ่มขึ้น 10-20% และ
ผู้ป่วยดื่มน้ำเกลือแร่หรือรับประทานอาหารไม่ได้เท่าที่ต้องการให้เริ่ม
5% D/NSS หรือ 5% DAR หรือ 5% DLR rate 1.5 มล./กก./ชม.
(ครึ่งหนึ่งของ Maintenance) และให้เจาะ Hct ทุก 4-6 ชั่วโมง ถ้า
ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ Vital signs ถ้า Hct เพิ่มขึ้นมากกว่าเดิม
ให้ค่อยๆเพิ่มrateIVfluidเป็น3, 5และ7มล./กก./ชม.ตามลำดับ
ผู้ป่วยบางรายมาโรงพยาบาลเมื่อมี Hct สูงมาก เช่น Hct =
50% ขึ้นไป ควรเริ่มด้วย rate 3-5 มล./กก./ชม.
ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง(gradeIหรือII) ส่วนมากHct
จะขึ้นสูงขึ้นไม่มาก ไม่ต้องเพิ่ม rate ของ IV fluid เกิน 5 มล./กก./
ชม. และระยะเวลาที่ให้IVfluidจะประมาณ24ชั่วโมง ผู้ป่วยก็จะมี
อาการดีขึ้นอย่างชัดเจน
ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง (grade III หรือ IV) ที่มา
โรงพยาบาลเร็ว ส่วนมากจะมี Hct เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และมักจะสูงสุด
ภายในระยะเวลาประมาณ 24 ชั่วโมง
หลังจากที่มีการรั่วของพลาสมา ซึ่งจะ
ต้องปรับ rate IV fluid ขึ้นตลอดเวลา เมื่อ
rate IV fluid อยู่ที่ 7 มล./กก./ชม. ถ้า
ผู้ป่วยยังมี Hct เพิ่มขึ้น และมีการเปลี่ยน
แปลงของ Vital signs และ/ หรืออาการ
ทางคลินิก พิจารณาเพิ่มrateIVfluidเป็น
10 มล./กก./ชม. หรือ Dextran* 10 มล./
กก./ชม. ถ้าผู้ป่วยได้รับ IV fluid ใน
ปริมาณมากแล้ว หรือผู้ป่วยเริ่มมีอาการ
ของน้ำเกิน เช่น แน่น อึดอัดท้อง หรือ
หายใจหอบ
* ถ้าไม่มี Dextran ให้ refer ผู้ป่วยไป
รพศ./ รพท.
แผนภูมิที่ 4
อัตราการให้สารน้ำในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่กำลังอยู่ในระยะวิกฤตและไม่มีภาวะช็อก
มี Platelet < 100,000 เซล/ ลบ.มม. พร้อม ๆ กับมี Hct เพิ่มขึ้น 10-20%
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 15

26. แผนภูมิที่ 5
ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่ช็อกให้เริ่ม IV fluid ที่ rate 10 มล./กก./ชม.
เป็นเวลา 1-2 ชั่วโมง แล้วลดลงเป็น 7 มล./กก./ชม. 1-2 ชั่วโมง
หลังจากนั้นจึงลด rate เป็น 5 มล./กก./ชม. เป็นเวลา 4-6 ชั่วโมง
และลดลงอีกเป็น 3 มล./กก./ชม. 6-10 ชั่วโมง ก่อนที่จะลดลงอีก
เป็น 1.5 ม.ล/กก./ชม. และ KVO และสามารถ off IV fluid ได้ใน
ระยะเวลาประมาณ24-48ชั่วโมง
ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกรุนแรง วัดความดันหรือจับชีพจรไม่ได้หรือ
ตรวจพบตัวเย็นมาก เขียว การให้ IV fluid ในระยะแรกควรจะเร็ว
และให้ในปริมาณมาก ดังนั้นควรใช้NSS(ไม่ควรมีDextrose)โดย
ให้ free flow จนกว่าจะสามารถวัดความดันหรือจับชีพจรได้ โดย
ทั่วไปประมาณ10-15นาที อาจให้เป็นbolusคือ10มล./กก.ต่อครั้ง
โดย push ครั้งละ 20-50 มล. จนกว่าจะวัดความดันหรือจับชีพจรได้
ผู้ป่วยที่มีอาการช็อกรุนแรงนี้ หลังจากที่สามารถ resuscitate และ
ผู้ป่วยมี Vital stable ดีแล้ว ควรต้องส่งต่อรพศ./รพท. อย่างเร็วที่สุด
ข้อสังเกต ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการช็อก
มักจะมีระยะเวลาการรั่วของพลาสมาต่ออีก
ประมาณ 24 ชั่วโมง การรั่วของพลาสมา
จะเร็วมากช่วง 6 ชั่วโมงแรกหลังช็อก
และหลัง6ชั่วโมงควรจะลด rateIVfluid
ลงได้ที่ 5 มล./กก./ชม. ที่ 12 ชั่วโมง
หลังช็อกควรลด rate IV fluid ลง ได้เป็น
3 มล./กก./ชม. ถ้าไม่สามารถลด rate
ได้ตามที่กล่าว ควรหาสาเหตุ(เจาะ Hct –
ดูว่ามีconcealedbleeding,hypo-natremia,
hypocalcemia, hypoglycemia, acidosis)
ถ้าไม่มี Lab. Investigation ดังกล่าว ควร
referไปรพศ./รพท.ที่ใกล้ที่สุดโดยเร็ว
อัตราการให้สารน้ำในผู้ป่วยไข้เลือดออก
ช็อก grade III และ IV
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 16

27. กิจกรรมการพยาบาลที่สำคัญและเป็นหัวใจใน
การรักษาพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออกมีดังนี้คือ
ประสานงานในด้านการรายงานผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว เพื่อ
ประโยชน์ในการควบคุมป้องกันโรค
การบันทึกสัญญาณชีพ intake/output ต้องถูกต้องสม่ำเสมอ
ตามความจำเป็นในระยะต่างๆของโรค
การรายงานแพทย์ในกรณีเร่งด่วน(ทันที) และในกรณีปกติ
(ภายใน 1-8 ชั่วโมง)
การให้ IV fluid ตามชนิด อัตรา และปริมาณในแผนการ
รักษาอย่างเคร่งครัด
การประสานงานในการขอเลือด / ส่วนประกอบของเลือด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการส่งต่อผู้ป่วย
การเตรียมยา อุปกรณ์ที่จำเป็นต้องใช้ในกรณีฉุกเฉินหรือ
มีภาวะแทรกซ้อน
การสื่อสารระหว่างผู้ป่วย/ญาติกับทีมแพทย์ผู้รักษา
การให้การดูแลเพื่อประคับประคองด้านจิตใจ อารมณ์ และ
ให้ความรู้ ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย/ญาติ
อาการและการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญของผู้ป่วยไข้เลือดออก/
สงสัยเป็นไข้เลือดออก ที่พยาบาลต้องรายงานให้แพทย์ทราบทันที
เพื่อการรักษาอย่างถูกต้องและรวดเร็ว มีดังต่อไปนี้คือ
มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติเช่นสับสน กระสับกระส่าย
เอะอะโวยวาย พูดจาหยาบคายไม่รู้สึกตัว
มีอาการช็อกได้แก่
-ตัวเย็นชื้น เหงื่อออก เขียว สีผิวคล้ำลง ตัวลายๆ
- ชีพจรเบา เร็ว หรือ > 120/นาทีในเด็กโต/ผู้ใหญ่ หรือ > 140/
นาทีในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 2 ปี
-Pulsepressureแคบ < 20มม.ปรอท
-ความดันต่ำ(hypotension)
- ระบบไหลเวียนของเส้นโลหิตฝอยที่บริเวณปลายมือปลาย
เท้าไม่ดี ตรวจโดยใช้นิ้วกดบริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้า แล้วปล่อยทันที
ถ้าระบบไหลเวียนไม่ดี บริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าที่ถูกกดจะยัง
คงซีดขาวอยู่เป็นเวลานานกว่า 2 วินาที (capillaryrefill > 2วินาที)
-Oxygensaturation < 95%
มีเลือดออกมากประมาณ 10% ของ total blood volume
(6-8มล./กก.)
ชัก
อาเจียน/ปวดท้องมาก
IV fluid leak และไม่สามารถ
เปิดเส้นใหม่ได้
มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผิดปกติที่จำเป็นต้องได้รับการแก้ไข
อย่างเร่งด่วน เช่น Platelet < 100,000เซล/
ลบ.มม. Hctเพิ่มขึ้น น้ำตาลต่ำ แคลเซี่ยม
ต่ำ โซเดียมต่ำ มีmetabolicacidosis ฯลฯ
อาการที่ต้องรายงานให้แพทย์ทราบ
(ภายใน1-2ชั่วโมงหรือไม่เกิน8ชั่วโมง)
อาเจียน / ปวดท้อง / รับประทาน
อาหารไม่ได้
มีภาวะขาดน้ำ เช่นริมฝีปากแห้ง
ผิวหนังตั้ง(fairtopoorskinturgor)
หอบ
ปัสสาวะสีดำ หรือน้ำตาลเข้ม
(hemoglobinuria)
ไม่ปัสสาวะภายใน 8 ชั่วโมง หรือ
ปัสสาวะน้อยกว่า 0.5 มล./กก./ชม. ใน
ระยะวิกฤต หรือปัสสาวะ>1-2มล./กก./
ชม.ในระยะวิกฤตและระยะฟื้นตัว
เกล็ดเลือด<100,000เซล/ลบ.มม.
หรือ Hct < 45% หรือ Hct เพิ่มจากเดิม
10-20%
ผู้ป่วยมีอาการตาบวมท้องอืดมาก
ปัญหาด้านจิตใจของผู้ป่วย/ญาติ
อาการที่เป็นสัญญาณที่ดีของโรคที่
ต้องรายงานเพื่อปรับแผนในการรักษา
*รับประทานอาหารได้มาก
*มีผื่นขึ้นที่ขา แขน
*คันขา แขน หรือบริเวณฝ่ามือฝ่าเท้า
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 17

28. แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยที่สงสัยเป็น
ไข้เลือดออกเดงกีที่โรงพยาบาลชุมชน
ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่มีลักษณะดังต่อไปนี้ ควรจะส่งต่อ
ไปโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า
ผู้ป่วย grade IVที่มีภาวะช็อกรุนแรง วัดความดัน/จับชีพจร
ไม่ได้
มีอาการเลือดออก/มีประจำเดือนมาก หรือคาดว่าอาจจะ
ต้องให้เลือดทดแทน(กรณีไม่มีbloodbank)
ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงผิดปกติ(unusualmanifestations)เช่น
มีอาการชัก มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ เอะอะโวยวาย สับสน
ใช้คำพูดไม่สุภาพซึมมากหรือไม่รู้สึกตัว
ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี / ผู้ป่วยอ้วน
ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว (underlying diseases) เช่น G-6-PD
deficiency,Thalassemia,heartdisease,โรคไต
ผู้ป่วยช็อกgradeIIIที่
- แก้ไขด้วย 5% D/NSS (หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR)
ปริมาณ 10-20 มล./กก./ชม. เป็นเวลา 1-2 ชั่วโมง ดูดีขึ้น แต่
ไม่สามารถลดrateให้ต่ำกว่า7-10มล./กก./ชม.ได้ในระยะเวลา3-4
ชั่วโมงต่อมา(กรณีไม่มีcolloidalsolution)
- แก้ไขด้วย5%D/NSS(หรือ5%DLRหรือ5%DAR)ปริมาณ
10-20 มล./กก./ชม. เป็นเวลา 1-2 ชั่วโมง แล้วยังไม่ดีขึ้น Hct ยังสูง
อยู่หรือสูงขึ้นกว่าเดิมอีก และให้colloidalsolution เช่น dextran-40
หรือพลาสมาปริมาณ 10 มล./กก./ชม. ไปแล้ว แต่ยังไม่ดีขึ้นชัดเจน
หรือดีขึ้นแล้วแต่กลับมีอาการช็อกใหม่อีกครั้ง
- มีอาการช็อกอีกครั้งหรือลดrateIVfluidไม่ได้แม้จะได้
volume replacement ในปริมาณมากเพียงพอแล้ว และมี Hct ลดลง
กว่าเดิมเช่นลดลงจาก 50% ลงมา 45% เป็น 40% ให้นึกถึงภาวะ
เลือดออกภายใน ควรประเมินผู้ป่วยในระยะเวลาสั้นๆ ก่อนที่ผู้ป่วย
จะได้รับIVfluid มากเกินไปจนทำให้เกิดมีอาการของfluidoverload
ผู้ป่วยที่มีอาการบวม แน่นท้อง แน่นหน้าอก (เนื่องจากมี
massive ascites และ pleural effusion) หอบ หายใจเร็ว และหายใจ
ไม่สะดวก (อาจฟังได้ rhonchi/wheezing/crepitation ที่ปอด)
เมื่อให้การรักษาได้ไม่สะดวก / ญาติมีความกังวลใจ/
เจ้าหน้าที่ไม่เพียงพอ / เครื่องมือไม่เพียงพอ / การตรวจทางห้อง
ปฏิบัติการไม่ครบถ้วน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 18

29. ข้อควรพิจารณา ก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน
ไข้ลงอย่างน้อย24ชั่วโมงโดยไม่ได้ใช้ยาลดไข้
รับประทานอาหารได้ดี
อาการทั่วไปดีขึ้นอย่างชัดเจน
ปัสสาวะจำนวนมาก(>1-2มล./กก./ชม.)
Hct ลดลงจนเป็นปกติ หรือ Hct stable ที่ 38-40%
ในรายที่ไม่ทราบbaselineHct
อย่างน้อย2วันหลังช็อก
ไม่มีอาการหายใจลำบากจากการ ที่มี pleural effusion หรือ
ascites
ควรแนะนำไม่ให้มีการกระทบกระแทกงดการออกกำลังกาย
ขี่จักรยาน หรือการทำหัตถการที่รุนแรง เช่น ถอนฟัน ภายในระยะ
1-2 สัปดาห์ หรือพิจารณา เป็นรายๆ ไป โดยดูระดับของเกล็ดเลือด
เป็นเกณฑ์ควรมากกว่า 50,000 เซล/ลบ.มม.
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 19

30. สาเหตุการตายในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี
มีภาวะช็อกนาน/ รุนแรง grade IV (หรือช็อก grade III แต่
ช็อกนานกว่า 6 ชั่วโมง) ซึ่งป้องกันได้ ถ้าให้ความรู้แก่ประชาชนให้
มาพบแพทย์เร็วโดยไม่ปล่อยให้มีภาวะช็อกนานและแพทย์/พยาบาล/
เจ้าหน้าที่สถานีอนามัยควรนึกถึงไข้เลือดออกเดงกี และทำtourniquet
test,WBC,Hct,Plateletcountจะสามารถวินิจฉัยได้ถูกต้องก่อนเข้า
ภาวะช็อก
มีภาวะน้ำเกิน เป็นสาเหตุการเสียชีวิตมากกว่าครึ่งหนึ่งของ
ผู้ป่วยไข้เลือดออก สามารถป้องกันได้ ถ้าให้สารน้ำด้วยความระมัด
ระวัง และปฏิบัติตามแนวทางการรักษาข้างต้นนึกถึงภาวะเลือดออก
ภายใน
มีเลือดออกมาก ส่วนใหญ่มักเกิดตามหลังภาวะช็อกอยู่นาน
อีกสาเหตุมาจากยาที่ทำให้เลือดออกมากในกระเพาะ ได้แก่ ยาไอบู
โพรเฟนและแอสไพริน
มีอาการแสดงที่แปลกออกไป โดยเฉพาะที่มีอาการทางสมอง
ตับ/ไตวาย ทำให้การวินิจฉัยยาก
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 20

31. รายละเอียดแนวทางการวินิจฉัย
และรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก
ในโรงพยาบาลชุมชน
การติดเชื้อไวรัสเดงกี (ซึ่งมี 4 serotypes คือ เดงกี 1 เดงกี 2
เดงกี 3 และ เดงกี 4) ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ อย่างไรก็ตาม
สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการ อาจมีอาการได้หลายอย่าง
กลุ่มอาการที่ต้องรายงานคือ
ไข้เดงกี-Denguefever(DF)
ไข้เลือดออก-Denguehemorrhagicfever(DHF)
ไข้เลือดออกที่ช็อก-Dengueshocksyndrome(DSS)
ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสเดงกีจะไม่มีอาการ และ
เป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี แต่ในปัจจุบันมีรายงานผู้ป่วยอายุมากกว่า
15 ปี ถึงร้อยละ 30 ปัจจุบันในกรุงเทพมหานครมีรายงานในผู้ป่วย
อายุมากกว่า 15 ปี ร้อยละ 53 ดังนั้นจึงควรนึกถึงโรคไข้เลือดออก
ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีอายุมากขึ้นและในผู้ใหญ่ด้วย
ผู้ป่วยไข้เลือดออก/ไข้เดงกีในระยะแรกที่มีไข้สูง ส่วนใหญ่
จะมีแต่อาการไข้สูงลอย อาการร่วมอื่นๆที่พบได้ จะไม่เฉพาะเช่น
คลื่นไส้/อาเจียนเบื่ออาหาร
ปัจจัยที่อาจจะช่วยในการวินิจฉัยไข้เดงกี/ไข้เลือดออกในระยะ
แรก ได้แก่
อาการ/อาการแสดง ได้แก่อาการเลือดออก ที่พบได้บ่อย
เรียงตามลำดับคือ
จุดเลือดออกใต้ผิวหนัง เป็นจุดสีแดงขนาดเล็ก อาจ
พบบริเวณหน้า ลำคอ หน้าอก รักแร้ หน้าท้อง แขนขา และ ฝ่ามือ
ฝ่าเท้า พบประมาณร้อยละ50
เลือดกำเดาไหล พบประมาณร้อยละ20
เลือดออกตามไรฟัน
อาเจียนหรือถ่ายเป็นสีดำ/เป็นเลือด
การตรวจร่างกาย ได้แก่การทำTourniquettest (ถ้าให้ผลบวก
มีโอกาสติดเชื้อเดงกี 63%)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การทำCBC
ความรุนแรงของไข้เลือดออกเดงกี
ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้
เลือดออกเดงกีทุกรายต้องมีหลักฐานการ
รั่วของพลาสมา (มี Hct เพิ่มขึ้น 20% หรือ
มี pleural effusion หรือมี ascites) และมี
เกล็ดเลือด<100,000เซล/ลบ.มม. ความ
รุนแรงของโรคแบ่งได้เป็น4ระดับ(grade)
คือ
gradeI ผู้ป่วยไม่ช็อก มีแต่positive
tourniquettestและ/หรือeasybruising
gradeII ผู้ป่วยไม่ช็อก แต่มีเลือดออก
เช่น มีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดา
ไหลหรืออาเจียน/ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด/
สีดำ
gradeIII ผู้ป่วยช็อกโดยมีชีพจรเบา
เร็ว, pulse pressure แคบ หรือความดัน
โลหิตต่ำหรือมีตัวเย็นเหงื่อออกกระสับ
กระส่าย
grade IV ผู้ป่วยที่ช็อกรุนแรง วัด
ความดันโลหิตและ/หรือจับชีพจรไม่ได้
หมายเหตุ ไข้เลือดออกเดงกีgradeI
และ grade II แตกต่างจาก DF และโรค
อื่นๆ ตรงที่มีการรั่วของพลาสมาร่วมกับ
เกล็ดเลือด≤ 100,000เซล/ลบ.มม.
การตรวจยืนยันทางน้ำเหลืองจะ
ทำเฉพาะในการเฝ้าระวังโรคในพื้นที่
ที่ยังไม่มีรายงานโรค ผู้ป่วยที่มีอาการ/
อาการแสดงผิดไปจากปกติ (Unusual
manifestations) รายที่เสียชีวิต หรือใน
กรณีทำการวิจัย
อาการที่ไม่พบบ่อยในผู้ป่วยไข้เลือด
ออก (Unusual manifestations of
DHF)
อาการหวัดคือไอมีน้ำมูกเจ็บคอ
อาการถ่ายเหลว อาจพบบ่อยในเด็ก
อายุต่ำกว่า 1 ปี
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 21

32. ชัก
มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ
มีไข้ขณะช็อก
มีการติดเชื้ออื่นร่วมด้วย ทำให้มีอาการของการติดเชื้ออื่น
ซึ่งแปลกออกไป
ปัสสาวะเป็นสีน้ำตาลเข้ม ในรายที่มีโรคประจำตัว เช่น
ธาลัสซีเมียภาวะพร่องเอนซัยม์G-6-PD(G-6-PD deficiency)
การวินิจฉัยจะยากถ้าไม่นึกถึงโรคไข้เลือดออก ดังนั้นควรนึกถึง
โรคไข้เลือดออกด้วย เมื่อตรวจพบอาการ หรือการตรวจที่พบบ่อย
ในโรคไข้เลือดออก เช่น ช็อก จุดเลือดออก อาการเลือดออก เกล็ด
เลือดต่ำกว่า100,000เซล/ลบ.มม.ตรวจพบน้ำในช่องปอดช่องท้อง
Hctสูงผิดปกติ (โดยไม่ได้เป็นโรคหัวใจ)
ถ้าผู้ป่วยยังไม่มีข้อบ่งชี้ที่จะรับไว้ในโรงพยาบาล ควรให้การ
ดูแลรักษาดังต่อไปนี้คือ
การดูแลระยะไข้
1. การลดไข้ แนะนำให้ใช้ยาพาราเซตามอล 10 มก./กก./ครั้ง
เฉพาะเมื่อเวลามีไข้สูงเกิน 39 ํC ไม่ควรให้ถี่กว่า 4 ชั่วโมง เมื่อ
ไข้ลดต่ำกว่า39 ํCแล้วไม่ต้องให้ยาลดไข้ ถ้าให้ยาลดไข้แล้วไข้ไม่ลง
แนะนำให้เช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นหรือน้ำธรรมดา ห้ามใช้ยาแอสไพริน
ยาซอง NSAID เช่น ibuprofen เพราะอาจทำให้เลือดออกใน
กระเพาะอาหารได้ นอกจากนี้แอสไพรินอาจทำให้เกิดอาการทาง
สมอง (Reyesyndrome) ได้ ไม่แนะนำให้ฉีดยาลดไข้ทุกชนิด
รวมถึงการใช้ยาชุด (ซึ่งประกอบด้วยยาสเตียรอยด์)
ในผู้ป่วยที่มีประวัติเคยชักมาก่อนเวลามีไข้สูง (Febrile con-
vulsion) อาจพิจารณาให้ยาลดไข้เมื่อไข้สูงเกิน 38-38.5 ํC
2. อาหาร ควรให้ผู้ป่วยได้รับอาหารอ่อน ย่อยง่าย ถ้าเบื่ออาหาร
หรือรับประทานอาหารได้น้อย แนะนำให้ดื่มนม น้ำผลไม้ หรือ
น้ำเกลือแร่แทนน้ำเปล่า ถ้าผู้ป่วยอาเจียนมาก แนะนำให้จิบน้ำ
เกลือแร่ครั้งละน้อยๆ บ่อยๆ (ควรงดรับประทานอาหารหรือน้ำที่มี
สีแดง น้ำตาลหรือดำ) ถ้ายังพอดื่มน้ำได้และไม่มีอาการแสดง
ของภาวะขาดน้ำ ไม่จำเป็นต้องให้IVfluid
3. การใช้ยาอื่น ๆ ควรหลีกเลี่ยงยาที่ไม่จำเป็น เนื่องจากยาบาง
อย่างอาจจะทำให้มีเลือดออกมาก หรือเป็นพิษต่อตับไตได้
ถ้าผู้ป่วยอาเจียนมาก อาจพิจารณาให้ domperidone 1 มก./
กก./วัน แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง อาจให้ครั้งเดียว หรือให้เพียง 1-2 วัน
เท่านั้น
ยากันชัก ถ้าผู้ป่วยกินยากันชักอยู่
สามารถกินยาต่อได้ สำหรับผู้ที่ไม่มียา
ประจำ แต่มีประวัติชักเมื่อมีไข้ พิจารณา
ให้ diazepam ในรายที่มีความเสี่ยงสูง
ว่าจะชักอีก ในรายเช่นนี้อาจมีความจำเป็น
ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล
ไม่ควรให้antibiotics สำหรับผู้ป่วย
ที่สงสัยมีการติดเชื้อเดงกี (เช่นมี positive
tourniquettestหรือมี leukopenia) การใช้
antibiotics โดยไม่จำเป็น อาจนำไปสู่ภาวะ
แทรกซ้อน เช่น hemolysis ในผู้ป่วย G-6-
PDdeficiency
Steroid การศึกษาต่างๆ พบว่า
ไม่สามารถป้องกันภาวะช็อก และอาจทำ
ให้เลือดออกในกระเพาะอาหารได้
H2-blocker เช่น cimetidine,
ranitidineยังไม่มีข้อมูลในการศึกษาเปรียบ
เทียบว่า ได้ผลดีในผู้ป่วยไข้เลือดออก
เดงกีที่มีเลือดออกในกระเพาะ พิจารณาให้
ในผู้ป่วยที่มีอาเจียนเป็นเลือด หรือเป็น
coffeeground มีประวัติหรือสงสัยว่ามีแผล
ในกระเพาะอยู่ก่อน
Primalute-N พิจารณาให้ในผู้ป่วย
ที่มีประจำเดือนมามากผิดปกติ โดยจะให้
วันละ 1 เม็ด ไปจนกว่าจะพ้นระยะวิกฤต
ของโรค 2-3 วัน (ประมาณ 3-5 วัน หลัง
ไข้ลง)
4. การให้ IV fluid ในระยะไข้สูง
ควรพิจารณาให้เฉพาะผู้ป่วยที่อาเจียน
มาก และมีอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ
ถ้าผู้ป่วยสามารถดื่มน้ำเกลือแร่ได้ ไม่
จำเป็น ต้องให้ IV fluid สารน้ำที่ให้คือ
5%D/N/2 สำหรับเด็กโต และ 5%D/N/3
สำหรับเด็กอายุ<1ปี ในผู้ใหญ่ให้5%D/
NSS การให้เพื่อรักษาภาวะขาดน้ำเท่านั้น
ควรหยุดให้เมื่อผู้ป่วยพอจะรับประทาน
อาหารหรือดื่มน้ำได้ ถ้าจำเป็นต้องให้เกิน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 22

33. 1 วันควรให้ประมาณครึ่งของmaintenance ต่อวัน เนื่องจากถ้าให้
มากกว่านี้ อาจทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินเมื่อเข้าสู่ระยะวิกฤต ซึ่ง
อาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้
การให้ IV fluid ตั้งแต่ระยะไข้นี้ ต้องมีการบันทึกติดตาม
สัญญาณชีพเป็นระยะ และต้องมีการตรวจติดตาม CBC ทุกวัน
เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง ถ้ามีเกล็ดเลือด<100,000เซล/ลบ.มม. จะต้อง
เปลี่ยนIVfluid เป็น5%D/NSS หรือIsotonicsolution ทันที
5. ต้องให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครอง
คำแนะนำทั่วไปของโรคไข้เลือดออก
ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกส่วนมากอาการไม่หนัก ไม่จำเป็น
ต้องอยู่ในโรงพยาบาลทุกราย แต่ต้องการการดูแลและการตรวจ
ติดตามอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะต้องมีการเจาะเลือดเพื่อดูจำนวน
เม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือดและความเข้มข้นของเลือด อาจจำเป็นต้อง
เจาะเลือดทุกวัน เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง ซึ่ง
การเปลี่ยนแปลงจะช่วยเป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วย
ระยะไข้ ส่วนมากไม่มีอาการอันตราย โดยให้ยาลดไข้
และเช็ดตัวเพื่อไม่ให้มีไข้สูงมาก การรับประทานยาลดไข้ไม่สามารถ
ทำให้ไข้ลดลงมาจนสู่ภาวะปกติได้ เนื่องจากยังมีเชื้อไวรัสใน
กระแสเลือด แต่จะทำให้ไข้ลดต่ำลงบ้าง และยาลดไข้ไม่สามารถ
ทำให้ระยะไข้สั้นลง การรับประทานยาลดไข้มากเกินไปอาจเป็น
อันตรายทำให้มีภาวะตับอักเสบ/ตับวายแทรกซ้อนได้
ระยะอันตรายของโรคจะตรงกับระยะไข้ลง หรือระยะ
ที่ความสูงของไข้ลดลงโดยผู้ป่วยจะมีอาการไม่ดีขึ้นในรายที่มีอาการ
รุนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง
ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มีอาการช็อกมักจะมีความรู้สติดีมาก
พูดรู้เรื่องและโต้ตอบได้ จะมีเพียงอาการอ่อนเพลียให้เห็นเท่านั้น
คำแนะนำเกี่ยวกับอาการอันตรายที่ต้องรีบนำผู้ป่วยมา
โรงพยาบาลทันที เน้นให้ผู้ปกครองทราบว่าระยะวิกฤต/ช็อกจะตรง
กับวันที่ไข้ลงหรือไข้ต่ำลงกว่าเดิม และระหว่างที่ผู้ป่วยมีอาการช็อก
จะมีความรู้สติดี ให้รีบนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลทันที เมื่อมีอาการ
อย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้
มีอาการเลวลงเมื่อไข้ลง
เลือดออกผิดปกติ
อาเจียนมาก/ปวดท้องมาก
กระหายน้ำตลอดเวลา
ซึมไม่ดื่มน้ำไม่รับประทานอาหาร
มีอาการช็อกหรือimpendingshockคือ
- มือเท้าเย็น
- กระสับกระส่าย ร้องกวนมาก
ในเด็กเล็ก
- ตัวเย็น เหงื่อออก ตัวลาย
กระสับกระส่าย
- การตรวจระบบไหลเวียนของ
เส้นโลหิตฝอยที่บริเวณปลายมือปลาย
เท้าไม่ดี การตรวจโดยใช้นิ้วกดบริเวณ
ปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้า แล้วปล่อยทันที
ถ้าระบบไหลเวียนไม่ดีบริเวณปลายนิ้วมือ/
นิ้วเท้าที่ถูกกด จะยังคงซีดขาวอยู่เป็นเวลา
นานกว่า 2 วินาที(capillaryrefill>2วินาที)
- pulsepressure<20mmHg.โดย
ไม่มี hypotension เช่น 100/80, 90/70
มม.ปรอท
- ความดันโลหิตต่ำ (ตามเกณฑ์
อายุ)
- ปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ปัสสาวะ
เป็นเวลานาน4-6ชั่วโมง
- ความประพฤติเปลี่ยนแปลง
เช่นพูดไม่รู้เรื่องเพ้อเอะอะโวยวาย
6. การติดตามการเปลี่ยนแปลงทาง
คลินิกและห้องปฎิบัติการ ควรนัดผู้ป่วยที่
สงสัยว่ามีการติดเชื้อเดงกีมาตรวจติดตาม
ทุกราย ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรคเป็นต้นไป
ทุกวันหรือตามความเหมาะสมขึ้นกับอาการ
ของผู้ป่วยและความสะดวกของผู้ปกครอง
จนกว่าผู้ป่วยจะมีไข้ลงอย่างน้อย 24ชั่วโมง
โดยไม่ได้ให้ยาลดไข้
ผู้ป่วยไข้เลือดออกร้อยละ 70 จะมีไข้สูง
4-5 วัน ดังนั้นวันวิกฤตที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่
จะมีอาการช็อก คือวันที่ไข้ลงจะตรงกับ
วันที่5-6ของโรค แต่ผู้ป่วยส่วนน้อยร้อยละ
2 และ 10 จะมีไข้สูง 2-3 วัน ดังนั้น วัน
วิกฤตจะตรงกับวันที่ 3-4 ของโรค จึง
พึงระวังไว้เสมอว่า วันที่ 3 ของโรคเป็น
วันที่เร็วที่สุดที่ผู้ป่วยไข้เลือดออกมีโอกาส
ที่จะช็อกได้
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 23