UMC St Radboud: Jubileumsymposium kinderoncologie 'Kracht van schakels'

Maligne lymfoom bij kinderen:
what’s up doc?
Jan Loeffen
11 april 2013
Kracht van schakels
Thursday, June 6, 13

Take-home
Lymfomen presenteren zich heel divers
Acute, ernstige problemen bij presentatie
Ernstige toxiciteit tijdens therapie
Frequent late effecten!
Toekomst:
hogere genezingspercentages (monoclonalen)
minder late effecten
optimale detectie restlymfoom

presentatie
afhankelijk van localisatie:
meestal agressief groeiend:
snel groeiende massa
B symptomen
verhoogd LDH en urinezuur
uitslag, vermoeidheid, jeuk, malaise, koorts
ascites en effusies

perifere zwelling bij 2/3 patienten:
pijnloos, vast-elastisch
gaan niet spontaan weg, soms op
en af
DD:
infectieus:
TBC, kinkhoest,
kattekrabziekte, atypische
mycobacterie
EBV, CMV, HIV
Toxoplasma
presentatie

presentatie

B symptomen:
koorts eci
gewichtsverlies > 10%
“drenching night sweats”
presentatie

presentatie
mediastinaal / luchtweg lymfoom (20%):
persisterende prikkelhoest
astma-achtige klachten
vena cava superior syndroom
pleura en pericardeffusie
laryngitis subglottica
tonsillitis

presentatie
Gastrointestinaal:
anorexie, misselijkheid en spugen
chronische pijn
vol gevoel abdominaal
snel verzadigd
acute perforatie en bloeding
intra- en retroperitoneaal vaak
weinig klachten (soms obstructie)
ascites

presentatie
CNS lymfoom:
hoofdpijn
lethargie
focale neurologie
epileptische insulten

presentatie
extra-nodaal:
schildklier
darmen
huid
testes: pijnloze zwelling
bot: pijn, massa, zwelling, fractuur
nieren: nierfalen, uretra obstructie

Emergencies

Emergencies
luchtwegobstructie
tumor lysis syndroom:
nierinsufﬁcientie
ritmestoornissen
vena cava superior syndroom
invaginatie / obstructie
harttamponade
veneuze thromboembolische processen
CNS problematiek

Diagnostiek

lab onderzoek
bloedbeeldafwijkingen
bezinking / crp
hyperuricemie:
nier neerslagen
mineraalstoornissen
hoog LDH:
vaker bij grote tumoren
hemolytische anemie

Bioptie
(te) grote klier
persisterend voor 4-6
weken
progressief

Bioptie
(te) grote klier:
> 2cm
1,5 bij 1,5
< 1cm zelden diagnose
korte as 1 cm

Bioptie
naaldaspiraat
histologisch naaldbiopt
incisiebiopt
excisie

Bioptie
histologie
immunologie
ﬂowcytometrie

Genetica
genherschikkingen bv (8;14)
TCR / Ig rerrangement
DNA array

indeling Lymfoom
90
Hodgkin
(40%)
NonHodgkin
(60%)
Klassiek
HL (35%)
Nodulair
lymfocyten-
rijk HL (5%)
Lymfo-blastair
(20%)
Nonlymfo-
blastiar
(40%)
pre-B cel
(5%)
T-cel
(15%)
T-cel
(5%)
B-cel
(35%)
ALCL
Burkitt
(30%)
DLBCL
(5%)

Stadiering
Beeldvorming:
echograﬁe
X-thorax
CT
PET scan
whole body MRI

Stadiering

Stadiering
stadium 1
stadium 1I

Stadiering
stadium 1II
stadium IV

Therapie HL
OEPA
OEPA
TG1
OEPA
OEPA
TG2
OEPA
OEPA
TG3
Evaluatie
COPP COPD
COPP COPD
COPP COPD
COPP COPD
COPP COPD
COPP COPD
RT NRT RT NRT RT NRT

Toxiciteit
misselijkheid en spugen
neutropenie
lijninfecties

OEPA
OEPA
TG2
OEPA
OEPA
TG3
Evaluatie ERA + randomisatie
COPD
COPD
DEACOP
RTNRT RT NRT
DEACOP
2COPD
2COPD
2DEACOP
2DEACOP
Evaluatie LRA + randomisatie
20 gy IFR
10 gy PT +
No RT PET- 20 gy PET+
Toekomst therapie HL

COPAD
COPAD
A
COP
COPADM
B C
Evaluatie
CYM
CYM
COPADM
Evaluatie
COP
COPADM
CYVE
CYVE
COPADM
Evaluatie
4 onderhoudskuren
Therapie NHL

Toxiciteit
misselijkheid en spugen
mucositis
diepe aplasie / infecties
mineraalstoornissen
voedingsproblemen

Toekomst therapie NHL
Rituximab
Rol van PET scan

Late effecten
moe!
concentratie
fertiliteit
secundaire maligniteiten
osteonecrose
“de draad des levens”

Toekomst
Antilichamen:
rituximab (CD20)
brentuximab (CD30)
crizotinib (ALK)
Minimal Residual Disease (MRD)
Imaging:
PET
whole body MRI

Take-home
Lymfomen presenteren zich heel divers
Acute, ernstige problemen bij presentatie
Ernstige toxiciteit tijdens therapie
Frequent late effecten!
Toekomst:
hogere genezing (monoclonalen)
minder late effecten
optimale detectie restlymfoom

1
Behandeling van maligne
lymfomen op de kinderleeftijd;
niet zonder infectiegevaar!g
Dr. Adilia Warris
Kinderarts-infectioloog/immunoloog
De behandeling van maligne lymfomen
•Radiotherapie
•Chemotherapie
•Immunotherapie
Radiotherapie
Bestraling van de milt leidt tot
functionele asplenie
Functies van de milt:
1. Filter voor micro-organismen
2. Aanmaak complement-
factoren en nieuwe
antilichamen (met name IgM)
tegen kapselantigenen

2
Functie van antilichamen en complement
OPSONISATIE
Overleving%
uren
OPSONISATION =
Geeft meer smaak aan de
bugs en is makkelijker
en sneller te verteren
Hyposplenie
Asplenie
Functionele asplenie

3
Diagnostiek (functionele) asplenie
•Howell-Jolly lichaampjes
Aanwezig: (functionele) asplenie
Afwezig: sluit (functionele) asplenie niet uit
•Milt scintigrafie (gouden standaard)
Functionele asplenie en radiotherapie
•25 patiënten 5-16 jaar na milt bestraling voor
(N)HL
•In vergelijking met controle-groep:
Lengte van de milt: 6.2 vs 9.7 cm
% %‘Howell-Jolly bodies’: 13% vs <1%
(patiënten na splenectomie 35%)
Coleman et al, Ann Intern Med 1982
Infectieuze complicaties
(functionele) asplenie
• Post-Splenectomie Sepsis (PSS)
Hoogste incidentie < 2 jaar na splenectomie
2-5/1000 patiënten/jaar
Sterfte 50-70%
• P i f i (90%)• Pneumococcen-infecties (90%)
• Andere verwekkers:
Bacteriën met een kapsel: Haemophilus
influenzae b, meningococcen
E. coli
Capnocytophaga canimorsus
Plasmodium species

4
Preventieve maatregelen
(functionele) asplenie
•Vaccinaties
•Antibiotische profylaxe
Tenminste eerste 2 jaar
Bij kinderen tot de leeftijd van 12-16jr
•Antibiotica in de koelkast
•Voorlichting essentieel!
Bij goed voorgelichte patiënt veel minder
PSS (1,4% tegen 16,5%, p < 0,001)
El-Alfi et al. Hemat J 2004
Vaccinaties
Pneumococcen vaccinaties
•Pneumovax (23 types) =
suiker antigeen
Kort geheugen
Niet voor kids < 2jr
•Prevenar (7 of 13 types)Prevenar (7 of 13 types),
Synflorix (10 types) =
polysaccharide (suikers)
geconjugeerd aan eiwit
Lang geheugen
Vanaf neonatale leeftijd

5
Antibiotische profylaxe
Immunotherapie
•Veel maligne lymfomen gekenmerkt door CD20
positieve B-cellen
Rituximab

6
Infectie risico t.g.v. rituximab
•Onderhoudstherapie voor lymfomen
• Infectierisico 8.1% vs 3.9%
• Neutropenie 13.4% vs 6.3
•R-CHOP versus CHOP
• D i d idi• Data niet eenduidig
•Rituximab voor beenmergtransplantatie
• Verhoogde incidentie CMV reactivatie
(12% vs 0%)
Infecties t.g.v. rituximab
•Bacteriële infecties
• Pneumococcen, streptococcen, H. influenzae
•Virale infecties
• M.n. virale reactivaties van CMV, Herpes
Simplex Virus en Varicella Zoster Virus
•Parasitaire infecties
• PCP

7
Monitoring tijdens/na rituximab
•Aantal B- en T-cellen
Op indicatie bactrimel
Antivirale profylaxe?
•Aantal neutrofielenAantal neutrofielen
Bij neutropenie ab profylaxe
•IgG spiegel
Afhankelijk van hoogte IgG ab
profylaxe
Op indicatie Ig suppletie
Behandeling van maligne lymfomen
op de kinderleeftijd;
niet zonder infectiegevaar!
•Functionele asplenie na radiotherapie
• Mate van dysfunctie nog niet duidelijk
• LATE ff t• LATE effecten:
• keuze werk
• verre reizen
•Risico’s immunotherapie nog onduidelijk
• Interactie oncoloog – immunoloog –
infectioloog van groot belang om infectiegevaar
te reduceren

15-4-2013
1
Oncologische pijn bij kinderen
Ellen Peusens
Anesthesioloog-pijnspecialist,
UMC St. Radboud, Nijmegen
Het pijnteam UMC/UCCZ
Onderdeel van de afdeling Anesthesiologie, pijn en palliatieve
geneeskunde UMCN
- Acute pijnbestrijding
- Palliatieve zorg
Locatie UMCN St. Radboud
- Chronische pijnpolikliniek
Locatie UCCZ Dekkerswald
2
Inhoud
• Wat is pijn (ontstaan, geleiding en soorten pijn)
• Hebben kinderen pijn (anatomie, fysiologie)
• Oncologische pijn (voorkomen, soorten)
• Pijnbehandeling (manier van aanpak verschillendePijnbehandeling (manier van aanpak, verschillende
middelen, invasieve technieken)
• Conclusie

15-4-2013
2
Wat is pijn?
• Definitie IASP:
Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele
ervaring, veroorzaakt door (dreigende)
weefselbeschadiging of beschreven in termen van
weefselbeschadigingweefselbeschadiging.
SOCIALE IMPACT
ZIEKTE GEDRAG
PSYCHOLOGISCHE
IMPACT
HOUDING
PIJN
Model van Loeser
Centrale en perifere sensitisatie:

15-4-2013
3
Soorten pijn:
Somatische of nociceptieve pijn:
- huid, slijmvliezen, skelet, ligamenten, spieren
- goed gelokaliseerd
- transmissie via snelle Aδ-vezels
Viscerale pijn:
- Diepe, doffe pijn,
7
p , p j ,
- slecht gelokaliseerd ,vaak met gerefereerde pijn en
malaise
- transmissie via C-vezels
Neuropatische pijn:
- pijn ten gevolge van laesie of van zenuwstelsel zelf
- specifieke pijnsensaties
- anatomische presentatie
Biopsychosociaal model:
Biologische
factoren:
-Leeftijd
-Geslacht
-Cognitieve ontw.
-Genen
-Temperament
Psychologische
factoren:
- Angst
- Eerdere ervaringen
Pijnervaring
-Temperament
Sociale factoren
-Cultuur
-Opvoeding
- Familieomstandigheden
Hebben kinderen pijn?
• Myelinisatie begint in embryonale periode na
ongeveer 22 weken.
• Bij neonaten zijn rudimentaire pijnbanen aanwezig
(Wolf 1999, Coskun en Anand 2000, Fitzgerald 2000)(Wolf 1999, Coskun en Anand 2000, Fitzgerald 2000)
• Ondanks incomplete myelinisatie vindt er toch
pijntransmissie plaats in kinderen < 2 jaar met een
corticale pijnrespons (Volpe 1981, Grunau 1993, Bartocci
2006)

15-4-2013
4
• Mogelijk toegenomen pijnperceptie door
- Verlaagde prikkeldrempel
- Nog niet volledig werkende pijndemping (DNIC)
- Afwezig zijn van copingmechanismen
Sterker nog:g
• In dierexperimenteel onderzoek aanwijzingen dat
postnatale pijn leidt tot veranderde pijnperceptie op
latere leeftijd
• Circumcisie bij pasgeborenen zonder analgesie leidt tot
gedragsveranderingen bij vaccinaties (4-5 mnd)
Oncologische pijn
“Parents described the experience of having a child
with cancer in pain as unbearable. They felt helpless
and unprepared, yet totally committed to supporting
their child. ” (Ferrel 1994)
• Kinderen (3-4 jaar) kunnen de hevigheid en lokalisatie
van pijn aangeven (van Cleve 1993, Harbech 1992)
• Kinderen (7-12 jaar): te weinig aandacht voor
pijnklachten, te weinig communicatie met hen en gevoel
dat hun pijn wordt niet serieus genoeg genomen. (Alex
1992, Doorbar 1999, Polkki 2003)
Enkele feiten
• >50% van opgenomen kinderen met kanker heeft pijn;
30% matig tot ernstig (Jacob et al. 2008)
• Ten gevolge van:
-Procedures (LP, venapunctie)( )
-Therapieën (orale mucositis, polyneuropathie,
viscerale buikpijn, fantoompijn)
-Ziekteproces zelf
• Pijn afkomstig van therapieën of procedures wordt als
pijnlijker ervaren dan pijn van de ziekte zelf (Van Cleve 2004)

15-4-2013
5
Terminale fase
• 60-90% van de kinderen in een palliatief traject heeft
opioïden nodig om adequate pijnstilling te bereiken
• 82% had “veel”pijn, waarvan 76% werd behandeld.
Slechts in 27% van gevallen adequaat. (Wolfe 2000)
Betere cijfers in Finse studie: 89% van terminale
kinderen pijnstilling; 19% suboptimaal (Sirkia 1998)
• Incidentie doorbraakpijn is >50% (1 episode/24 uur); bij
jonge kinderen zelfs 83%. (Friedrichsdorf 2007)
Pijn door:
- Distentie of infiltratie van weefsels/bot
- Inflammatie door infecties, necrose of obstructie
- Bijwerkingen van behandeling (infecties, orgaanfalen,
huislaesies)
- Neuropatische pijn (tgv ingroei tumor)Neuropatische pijn (tgv ingroei tumor)
Vaak moeilijke casussen, zeer
hoge opioïdbehoefte en
inadequate pijnstilling
Enkele fabels
• “Opioïden versnellen het overlijden”
laatste week van 283 ptn; verhoging van
dosering opioïden geen effect op levensduur
(Thomas 2000)
• “O i ïd d d i ”• “Opioïden geven ademdepressie”
Komt slechts zelden voor, en dan m.n. bij opioïd
naïeve patienten (Galloway 2000)
• “Aan opioïden raak je verslaafd”
tolerantie ≠ verslaving, niet relevant in een
terminale fase

15-4-2013
6
Dus:
Kinderen hebben net zoveel pijn als volwassenen…
..en misschien wel meer!
Deze pijn wordt gemedieerd en soms versterkt door
l b k d é b k d h iveel bekende én onbekende mechanismen….
…die maken dat de pijnperceptie verandert….
….op korte én mogelijk op lange termijn
Medicamenteuze behandeling van pijn
• Kinderen zijn geen kleine volwassenen……..
……..maar worden wel zo behandeld!
WHO-ladder
• Stap1: niet-opioiden (paracetamol / NSAID’s)
• Stap 2: opioiden voor matige pijn (tramadol, buprenofine,
codeine), gecombineerd met middelen uit stap 1
• Stap 3: opioiden voor matig-ernstige pijn (morfine,Stap 3: opioiden voor matig ernstige pijn (morfine,
fentanyl, oxycodon)
Met name geschikt voor
oncologische,nociceptieve pijn

15-4-2013
7
Vuistregels
• Tracht rekening te houden met het type pijn
• Geef waar nodig combinaties van analgetica en co-
analgetica
• Op vaste tijden doseren, afhankelijk van halfwaardetijd
• Dosering aanpassen op geleide klachteng g
• Meten is weten (VAS / NRS score) !!!!
< 4 jaar: CHIPPS score
4 - 8 jaar: FACES-schaal
>8 jaar: VAS/NRS score
Continue versus doorbraakpijn
• Tijdelijke toename pijn bij adequaat behandelde
achtergrondpijn
• Spontaan of geluxeerd
• Kenmerken:
l t li b i-plotseling begin
-hoge piekintensiteit (3 min)
-korte duur (30 min)
Paracetamol
• Goed getolereerd en gunstig bijwerkingsprofiel
• Lage analgetische potentie
• Effect in neonaat onduidelijk
• Werking: COX-3 inhibitie, inhibitie descenderende
ti b bi id i t NMDAserotinerge zenuwbanen, cannabinoid agonist, NMDA en
substance P antagonist
• Nut discutabel in palliatieve fase

15-4-2013
8
NSAID’s
• Met name postoperatief opioïdsparend effect van 30-
40%
• Ibuprofen beste getolereerd en is meest onderzocht bij
kinderen
• Tablet, zetpil, poeder (“bruis”), smelttablet, drank
•• Bloedingsdiathese perioperatief nooit echt bewezen
• Mogelijk remming botaanmaak
• Nog onduidelijkheid over Cox II remmers bij kinderen
Echter: soms gecontraïndiceerd in oncologische populatie
Opioïden
• Zwak werkende opioïden
• Tramadol
• Codeïne
• Sterk werkende opioïden
• Morfine
• Oxycodone
• Hydromorfone
• Fentanyl
• Buprenorfine
• Piritramide
• Pethidine / mepiridine
• Methadon
Tramadol
• Meest geschikt voor milde pijn en contra-indicaties voor
NSAID’s. Niet geschikt voor palliatieve setting
• Druppelvloeistof verkrijgbaar, 2,5 mg/druppel dus
makkelijk te titreren
• Oraal rectaal of intraveneus vanaf 1 jaar oud• Oraal, rectaal of intraveneus vanaf 1 jaar oud
• Minder respiratoire depressie, mgl. meer nausea dan bij
opioiden
• Cave verhoogde kans insulten (bij gebruik SSRI’s, TCA’s of
cerebrale lokalisaties)
• Contra-indicaties: verhoogde ICP, ernstige lever- of
nierfunctiestoornis

15-4-2013
9
Sterke opioïden
• In principe alle preparaten te gebruiken: morfine,
oxycodon, hydromorfon, buprenorfine, fentanyl,
methadon
• Meestal starten met morfinedrank IR; afhankelijk van
dosering overgaan op slow release preparaat of pleister
• Combinatie langwerkend en kortwerkend preparaatCombinatie langwerkend en kortwerkend preparaat
• Vele IR preparaten beschikbaar (neusspray,
(smelt)tabletten, drank, lolly’s)
• Bij ernstige pijn of palliatieve fase vaak parenteraal
morfine, evt middels PCA-pomp (ook voor “nurse controlled
analgesia” en “parent controlled analgesia”)
• In thuissituatie subcutane toediening
Adjuvante medicatie
• Met name ter behandeling van neuropatische pijn, echter
vaak mengbeelden
• Anti-epileptica en antidepressiva meest gebruikt
• Weinig gegevens/studies bekend
• Medicatie niet geregistreerd voor gebruik bij kinderenMedicatie niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen
• Anti-epilepica:
-Gabapentine: case-reports; jongste patiënt 7 jaar oud
-Pregabaline: 28 ptn met chemo-geïnduceerde PNP
Met pregabaline 150-300 mg in 24/28 ptn.
pijnreductie van gemiddeld 59%. (Vondracek et als. Eur. J
Ped. Neurol. 2009)
Ketamine
• NMDA receptor antagonist; vermindert centrale
sensitisatie door glutamaat
• Mogelijk een rol bij oncologische pijn indien opioïden niet
toereikend zijn
- White et al. Ped Anesth 2010
Retrospectieve studie:26% van gevallen van orale mucositis
onvoldoende pijnvermindering met morfine. Ketamine heeft NRS
verlagend en opioïdsparend effect
- James et al. Ped Anesth 2010
Retrospectieve studie: Toevoegen van ketamine aan morfine bij orale
mucositis verlaagt pijnscores >4 (p=0,01), maar niet opioïdconsumptie
- Conway et al. J Ped Oncol Nursing
Tweetal case-reports met ketamine toediening icm morfine in
palliatieve thuissituatie

15-4-2013
10
Maar:
• Farmacodynamiek bij kinderen echter niet onderzocht
• Lever- en nierfunctiestoornissen bij volwassenen na
hoge continue infusies
• Neurotoxisch effect bij intrathecale en systemische
toediening bij jonge proefdierentoediening bij jonge proefdieren
Invasieve pijnbestrijding
• Bij therapieresistente pijnklachten zijn invasieve
pijnbestrijdingstechnieken te overwegen
• In literatuur case-reposts en case-series
• Zeer recent review: Rork, J Pain Sympt Man, mrt 2013
E id l i t th l th t /- Epidurale en intrathecale catheters /pompen
- Regionale zenuwblokkades middels catheters
- Neurolytische blokkades
• Richtlijnen niet te geven
• Belangrijkste complicatie is failure

15-4-2013
11
Conclusie
• Kinderen hebben vaak meer pijn dan we denken
• Behandel pijn bij kinderen agressief
• Pas de pijnbehandeling aan aan het type pijn en
combineer verschillende middelen indien mogelijk
• I t i l f i b h d li t i ïd• In een terminale fase is behandeling met opioïden
meestal geïndiceerd, waarbij zowel continue als escape-
medicatie moet worden voorgeschreven
• Bij een kleine groep kinderen, veelal met neuropatische
pijn, is pijnbehandeling gecompliceerd en kunnen
invasieve pijnbestrijdingstechnieken worden overwogen
Vragen???

15-4-2013
1
Kanker, een kink in de………
….. ontwikkelingslijn
Judith Prins
Medische Psychologie
UMC St Radboud
volw
24
18
10
4
Zorgen
0
2
1
Ontwikkelingspsychologie in vogelvlucht
Managen
Superviseren
Theorie over ontwikkelingsfasen
overbruggen van tegenstellingen
12-18 jaar Vroege adolescentie: groepsidentiteit of eenzaamheid (sociaal)
19-22 jaar Adolescentie: eigen identiteit of rolverwarring (persoonlijk)
23-35 jaar Vroege volwassenheid: intimiteit of isolatie (relationeel)
Stagnatie (bijvoorbeeld door ziekte)
• Te vroeg stoppen met experimenteren: identiteitscrisis komt later
• Conformeren aan gesloten gezinssysteem: geen eigen identiteit
• Te veel gericht blijven op zichzelf: niet succesvol in relaties
Gevolg: psychische problemen

15-4-2013
2
Adolescentie en jongvolwassenheid
• 18-35 jaar
• Veel normatieve ontwikkelingstaken: schooldiploma, losmaken van
th i i l ti b l idi b d hthuis, nieuwe relaties, beroepsopleiding, baan, ouderschap
• Soms niet normatieve levensgebeurtenissen: ziekte, scheiding,
justitie, overlijden, verslaving, kinderloosheid
Ontwikkeling van de hersenen
• 18-24 jaar cognitief, emotioneel en sociaal nog niet volgroeid
• Prefrontale gebieden ontwikkelen in de adolescentie:• Prefrontale gebieden ontwikkelen in de adolescentie:
motivatie, redeneren, oordeelsvermogen, langetermijnplanning
• Jongens later dan meisjes
• 20-25 jaar prefrontale cortex volgroeid
Jong volwassen en kanker
• Ziekte geeft stagnatie in normale ontwikkeling
• Afhankelijkheid en onzekerheid in levensfase van onafhankelijkheid
en groeiend zelfvertrouwen
• Distress door cumulatie van ontwikkelingstaken en ziekte

15-4-2013
3
“Er is een kans dat ik er aan
dood ga. Maar ik vind mezelf
veel te jong om dood te gaan”.
Interview, vrouw 31 jaar, baarmoederhalskanker
“Ik zit in een levensfase waarin
je dingen aan het opbouwen
bent: werk, huis, relatie.
Ik zie leeftijdsgenoten die van
alles plannen. Bij mij is dat
minder vanzelfsprekend.”
Psychosociale gevolgen voor AYA ?
• Beperkt wetenschappelijk onderzoek over AYA
• Kennis: kinderen en jonge adolescenten met kanker
(kanker, maar andere leeftijd)
• Kennis: jong volwassen survivors van kinderkanker
(zelfde leeftijd, maar niet meer ziek)
Gevolgen bij AYA na kanker
Uiterlijke veranderingen (Woods, 2005)
• niet anders dan leeftijdgenoten willen zijn (Trask, 2003)
• ijd i l t t• vermijden sociaal contact (Larouche, 2006)
Sexualiteit en onvruchtbaarheid
• adolescent cancer: delay seksuele mijlpalen (v Dijk, 2008)
• belangrijk om gevolgen vroeg bespreekbaar maken (Bolte, 2008)

15-4-2013
4
Gevolgen bij AYA na kanker
Persoonlijke en sociaal functioneren
• na therapie meer angst en depressie dan controles (von Essen, 2000)
• i l ti l ftijd t• isolatie van leeftijdgenoten
…. maar ook posttraumatische groei (Mattson, 2007)
Opleiding en financiën
• hypotheek en verzekeringen (Mols, 2006)
• testiscarcinoom: werkeloosheid en ↓QoL (Fleer 2006)
Leeftijdsspecifieke probleemgebieden door ziekte
• 12-18 Vroege adolescentie
veranderd uiterlijk
isolatie van leeftijdgenoten
regressie, terugvallen op oudersg , g p
onderbreken school
• 19-22 Adolescentie
sexuele stagnatie
onderbreken opleiding
• 23-35 Vroege volwassenheid
onvruchtbaarheid
werkeloosheid
financieringsproblemen
patiënten controles p
patiënten n=10*
gem (sd) range
controle n=6
gem (sd) range
Leeftijd
huidig
diagnose
32.0 (4.32) 23-37
27.8 (4.68) 21-33
29.7 (3.56) 24-33
-
* n=6 borstkankerpatienten
patiënten
gem (sd)
controles
gem (sd)
p
Psychisch
Gespannen
Angstig
Cognitief
Concentratie
O th d
3.0 (0.94)
2.4 (0.97)
2.80 (1.40)
3 30 (1 06)
2.5 (0.84)
1.7 (0.82)
2.17 (0.75)
2 00 (0 63)
.300
.140
.327
017*
Pilot study NFK platform Jong en Kanker
vrouw
samenwonend
Problemen
opleiding
verzekeringen
hypotheken
Kinderen
Geen, ongewenst
90%
90%
20%
10%
10%
20%
100%
100%
66.6%
33.3%
0%
0%
33%
0%
.424
.097
.551
.113
.227
.551
.083
Onthouden
Sociaal
Relatie ouders
Relatie gezin
Relatie vrienden
Sociale leven
3.30 (1.06)
4.2 (1.03)
4.2 (0.92)
4.7 (0.48)
4.1 (0.57)
2.00 (0.63)
4.8 (0.41)
4.0 (1.10)
4.3 (0.52)
4.3 (0.52)
.017*
.177
.700
.174
.425
patiënten controles p
Psychosociale hulp
psycholoog
psychiater
maatsch. werk
anders
90%
60%
20%
50%
20%
50%
20%
0%
0%
33.3%
.074
.091
.242
.037*
.551
Gespannen Angstig Concentratie Onthouden
Tijd na diagnose r=0.09 r=-0.16 r=0.71* r=0.52
* p < 0.05 * p < 0.05
* p < 0.05

15-4-2013
5
Samenvatting resultaten
Patiënten > controles
• Onvruchtbaarheid en ongewenste kinderloosheidg
• Cognitieve problemen: geheugen en concentratie
• Psychosociale hulp
Signaleren van gevolgen
• Emotionele en sociale problemen: te laat of niet gesignaleerd
• Monitoren van problemen op diverse gebieden belangrijk
• AYA weinig toegankelijk voor psychosociale hulp,
wel voor contact met verpleging en leeftijdgenoten
Voorkomen is
beter dan genezen
Verpleegkundig specialist AYA
• Tijdens behandelingsperiode meelopen en begeleiden
• Tijdens follow-up periode bieden van continuïteit
• AYA poli: samen met arts biedt meerwaarde

15-4-2013
6
• Lastmeter (afkappunt 5 en hoger)
(Tuinman et al. Cancer 2008)
• Probleemlijst
somatisch psychisch sociaal
• Lastmeter (afkappunt 5 en hoger)
(Tuinman et al. Cancer 2008)
• Probleemlijst
somatisch psychisch sociaal
Richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ 2009
somatisch, psychisch, sociaal
• Elke drie maanden
• Poliklinische patiënten
somatisch, psychisch, sociaal
• Elke drie maanden
• Poliklinische patiënten
Wetenschappelijk onderzoek bij AYA
• Inventariseren van kankerspecifieke ervaringen
• Verschillen met gezonde controles
• Leeftijds- en geslachtsverschillen
• Gevolgen op lange termijn
• Behoefte aan hulp en interventies
Vragenlijsten via internet of communities
• Weerstand tegen onderzoeksparticipatie bij jongeren
• Grotere bereidheid bij enquêtes via ‘social media’
• Ook toegankelijk voor gezonde controles
• Unieke toegangscodes voor onderzoeksparticipanten
• Geen papieren opslag of data-invoer

15-4-2013
7
Casus: vrouw 27 jaar, borstkanker
• Normatief:
pas getrouwd, kinderwens, fulltime baan, hypotheek
• Niet normatief:• Niet normatief:
diabetes type 1
ouders onlangs gescheiden, vader alcoholprobleem
• Kankerspecifiek:
uitstel kinderwens, ontevreden met uiterlijk (kaal, dikker)
overprotectieve moeder, ziekteverzuim, libidoverlies
Casus: vrouw 27 jaar, borstkanker
• Gevolgen:
somber, sociaal teruggetrokken, onzeker, schuldgevoel, prikangst,
wil stoppen met kuren
• Begeleiding door AYA verpleegkundige:
poli, telefonisch, email: informatie, contact met lotgenote
• Gedragsadviezen psycholoog:
activeren, contact met werk, omgaan met ouders, relaxatie
• Resultaat:
controle, zelfvertrouwen, acceptatie, op eigen kracht verder

15-4-2013
8
Take home messages
• Balans tussen krachten en klachten
• Praten met jongeren, niet over jongeren
• Ontwikkelingstaken én kankerspecifieke ervaringen
• Aandacht voor ouders, broers, zussen, partner, kinderen
De AYA wordt er beter van
Medisch én Psychologisch …méér dan logisch

Fertiliteitspreservatie bij kinderen 11-4-2013
De kracht van schakers 1
Fertiliteitspreservatie
bij kinderen
Dr. Ina Beerendonk, gynaecoloog VPG
Drs. Kathleen D’Hauwers, uroloog
Brussel April 2004
Ovariële functie na oncologische
behandeling
Na chemo of RTX:
Geringe ovariële schade met vervroegde
overgang en verminderde vruchtbaarheid tot
directe uitval ovariële functie
Afhankelijk van:
• leeftijd
• onderliggende ziekte
• aard, dosis en duur van de behandeling

Andere voortplantingsfuncties
• Puberteit
• S k l t ikk li• Seksuele ontwikkeling
• Endocriene functie
• Functie baarmoeder
Indicaties
Overzicht:
• N=59
• Leeftijd 4-44 jaar
• USA
Oktay, K. and O. Oktem, Fertil Steril, 2010. 93(3): p. 762-8.
FP bij meisjes
Cryopreservatie:
•Oö t•Oöcyten
•Ovarieel weefsel
Bij RTX:
Transpositie ovaria

Jeruss JS, Woodruff TK. Preservation of
fertility in patients with cancer.
N Engl J Med 2009;360(9): 902-911
Vitrificatie van eicellen
Cryopreservatie van ovariumweefsel

Transpositie van ovaria
Mogelijkheden bij jongens
• Ejaculatie / Vibro‐ejaculatie
• TESE• TESE
• Stamcellen
Ejaculatie
Tanner stadia

Ejaculatie
TESE: TEsticular Sperm Extraction
TESE

TESE
Klinisch probleem **
Sperma cryopreservatie is onmogelijk in pre‐puberale
jongens
Blatt, et al., Med Pediatr Oncol. (1999), Wallace, et al., Lancet (2005)
** Courtesy of prof. S Repping, AMC Amsterdam, The Netherlands
Oplossing voor de toekomst ? **
• Ontwikkelen voor autotransplantatie: menselijke
spermatogoniale stamcellen (SSCs)
** Courtesy of prof. S Repping, AMC Amsterdam, The Netherlands

Fertiliteitspreservatie bij jongens
UMC St Radboud Nijmegen
• Snelle ontwikkelingen FP bij kinderen
• Snelheid van verwijzing relevant
• Patiëntgerichte zorg met in achtneming van oncologische
“ruimte”
• Verwijzingen:
k.dhauwers@uro.umcn.nl *81 1550
c.beerendonk@obgyn.umcn.nl *81 1161
anders dienstdoende VPG / uroloog
Fertiliteitspreservatie bij meisjes
UMC St Radboud Nijmegen
• Snelle ontwikkelingen FP bij kinderen
• Alle FP-opties zijn mogelijk
• S lh id ij i l t• Snelheid van verwijzing relevant
• Patiëntgerichte zorg met in achtneming van
oncologische “ruimte”
• Verwijzingen via C.Beerendonk@obgyn.umcn.nl
of *811161, anders dienstdoende VPG

UMC St Radboud: Jubileumsymposium kinderoncologie 'Kracht van schakels'

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Ähnlich wie UMC St Radboud: Jubileumsymposium kinderoncologie 'Kracht van schakels'

Ähnlich wie UMC St Radboud: Jubileumsymposium kinderoncologie 'Kracht van schakels' (20)

Mehr von Radboud universitair medisch centrum

Mehr von Radboud universitair medisch centrum (20)

UMC St Radboud: Jubileumsymposium kinderoncologie 'Kracht van schakels'