Excelente sesión de Eva Talavera García MIR 1 Medicina Interna HURS que está rotando en nuestro Centro (UGC Lucano. Córdoba)

1. Eva Talavera García
MIR 1 Medicina Interna HURS
16. Febrero.2011
ANTICOAGULACIÓN EN
FA. SCORE CHADS2

2. ÍNDICE
1 2 3
Objetivos
en FA
CHADS-2 y
Novedades
Conclusiones
y
Aplicación

3. 1 Objetivos en FA No
Valvular

4. Definiciones:
• FA paroxística es autolimitada, normalmente dentro
de las 48 h. Aunque los paroxismos de FA pueden
continuar hasta 7 días, el momento de las 48 h es
clínicamente importante: después de ese momento, la
probabilidad de una conversión espontánea es baja y
debe considerarse la anticoagulación
• FA persistente cuando un episodio de FA dura más
de 7 días o cuando se requiere terminarlo por
cardioversión, ya sea farmacológica o eléctrica.
• FA permanente cuando la arritmia es aceptada por el
paciente (y el médico)
Guidelines Atrial Fibrillation ESC 2010

5. ALGUNOS DATOS:
1.- Disminución de frecuente en
FA es la arritmia más
ancianos
Síntomas
2.-En EEUU más de 2 millones de personas
con FA
3.-En EEUU >75.000 ACV por año son
debidos a FA
Disminución de of Stroke in Patients With Stroke or Transient
Guidelines for the Prevention
Complicaciones: 2010
Ischemic Attack
- Control de Frec. Ventricular
- Tto. Enf. Cardiológicas concomitantes
- Tto. Antitrombótico evaluar riesgo trombo-
embólico
Guidelines Atrial Fibrillation ESC 2010

6. 2
Modelos de
estratificación de riesgo
Trombo-Embólico en
FANV

7. Modelos Anteriores:
• 9 modelos publicados
• Atrial Fibrillation Investigators
Arch Intern Med 1994; 154: 1449-1457
• Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
J Stroke Cerebrovasc Dis 1995;5:147-57

8. Atrial Fibrillation Investigators:
- Metaanálisis de varios ensayos clínicos
randomizados de anticoagulación oral frente a
placebo o antiagregación en fibrilación
auricular no valvular
- Establece predictores independientes de
eventos embólicos en el grupo no
anticoagulado de dichos ensayos:
- hipertensión arterial
- la edad
- la diabetes mellitus
- Evento embólico previo (ictus o AIT)

9. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation:
- Análisis de los pacientes tratados con aspirina en lo
dos primeros ensayos clínicos del programa SPAF
- Identifica cuatro factores independientes predictores
de embolismo cerebral:
- Presión arterial sistólica mayor de 160
mmHg
- Evento isquémico cerebral previo
- Insuficiencia cardíaca reciente o disfunción
sistólica ventricular izquierda por
ecocardiografía
- -Edad igual o mayor a 75 años + sexo
femenino

10. Score CHADS-2:
JAMA 2001;285:2864-70.
- Registro nacional de FA en EEUU
- Incluye 1733 pacientes
- Con edades de 65-95 años (media 81)
- Alta hospitalaria con diagnóstico de FAC o FAP no valvular
- No anticoagulados
- Seguimiento > 1 año
- Evento: ingreso por ACV isquémico

11. ¿ Porqué CHADS-2?
• C Congestive Heart Failure Insuficiencia Cardiaca
• H Hypertension HTA
1
PUNTO
• A Age Edad ≥ 75 años
• D Diabetes Diabetes Mellitus
• S Stroke/TIA Hº previa de ACV/AIT 2
PUNTOS

12. • CHADS2- 0 pts Riesgo «BAJO» ... NO TTO
• CHADS2- 1 pts Riesgo «MODERADO»...AVK O AAS
• CHADS2-≥ 2pts Riesgo «ALTO»...AVK
Guidelines Atrial Fibrillation ESC/ACC 2006

13. Nuevos estudios:
CHADS-2
Birmingham 2009:
Vasc: de stroke
- FR Definitivos: Hº previa
≥75 años
-
-ICCclinical risk stratification for predicting stroke
Refining
FR Combinación:thromboembolism in atrialmoderada/severa
and Disfunción Cardiaca fibrillation using a novel
-HTAbased approach: Euro Heart Survey 1 Atrial
risk factor
HTA
Fibrillation.
on
Enf. Vascular
-65-74femenino
Sexo años SEPTIEMBRE 2009
Pto
65-74 años
-Sexo femenino
ALTO riesgo: 1 definitivo ó ≥ 2 combinación  AVK (INR 2-3)
MODERADO riesgo: 1 combinación  AVK (mejor) ó AAS 75
mg -≥75 años 2
BAJO Riesgo: 0 -Stroke/ AIT
FR Ptos
 AAS 75 mg ó NADA

14. Risk stratification schemes used to predict thromboembolism in atrial
fibrillation:

15. Guidelines Atrial Fibrillation ESC 2010

17. RECOMENDACIONES AMERIAN STROKE
ASSOCIATION:
1.- Pacientes con ictus isquémico o AIT con Fibrilación auricular se
deben anticoagular con AVK con INR 2-3 (Clase I; Nivel de evidencia A)
2.- Pacientes con incapacidad para tomar AVK , se recomienda
terapia con AAS
(Clase III, Nivel de evidencia B)
3.- Pacientes con FA y alto riesgo de hemorragia cerebral o AIT en los
tres meses previos y con puntuación CHADS-2 ≥5 ptos que requieren
interrupción temporal de AVK, la terapia puente se hará con HBPM sc.
(Clase IIa. Nivel de Evidencia C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack 2010

18. Anticoagulación:
• Antagonistas Vit. K: Acenocumarol (Sintrom®)
Warfarina (Aldocumar®)
• HBPM
• Heparina sódica
• Inhibidores del Factor X: Rivaroxabán
Fondaparinux (Aristra®)
• Inhibidores de la trombina: Dabigatrán (Pradaxa®)

19. Nuevos Anticoagulantes:
CONCLUSIONES:
- Dabigatrán 110 mg/12h produce tasas de ictus y de embolia
. Dabigatrán: inhibidor directo de la trombina. No necesita control de
sistémica similares a warfarina pero menor tasa de hemorragia.
dosis. No es hepatotóxico
. Métodos: 18113 pacientes con FA y riesgo de ACV
- Dabigatrán warfarina- dabigatrán 110 mg/12h- dabigatrán 150mg/
. 3 grupos: 150 mg/12h produce menores tasas de ictus y de
embolia sistémicas menores a warfarina y similares tasas de
12h
hemorragia mayor.

20. ACO en personas de edad avanzada:
. Estudio prospectivo en 250 pacientes con FA
. Media edad: 82 años
. 17 eventos de sangrado: 11 cerebrales, en su mayoría asociados a Hº previa de
AIT
y/o diabetes
. Hallazgo: aumento del riesgo de sangrado conforme aumenta la ptción.
CHADS-2
. NNT (75años a 89 años):
CHADS-2=1-3ptos. Se mantiene independientemente de la edad
CHADS-2=4-6ptos. Varía dependiendo de edad
. CONCLUSIONES:
- En ≥75 años con CHADS-2 de 1-3ptos el riesgo de sangrado es
Thrombosis Research (2007) 121, 347–352
bajo
- En ≥85 años con CHADS-2 de 4-6ptos el riesgo de hemorragia es
alto,
por lo que debemos individualizar el tto.según el caso

21. 3 Conclusiones y
Aplicación

22. Conclusiones:
• La tasa de eventos isquémicos depende de los factores de riesgo
cardioembólico (FRCE).
• El tratamiento antitrombótico reduce el riesgo de eventos
• FA paroxística riesgo similar de eventos tromboembólicos que
FA crónica. Así, anticoagulación se debe pautar dependiendo de
FRCE y no del tipo de arritmia
• CHADS-2 es una herramienta inicial simple y fácil de recordar,
de evaluación de riesgo de ACV, pero es un método mejorable.
• CHADS-2 es aplicable a diferentes tipos poblacionales
(mediterránea, japonesa o británica)

23. • CHADS-2 Vasc tiene alto Valor Predictivo Negativo.
• La antiagregación puede usarse en algunos casos de
CHADS-2=0-1
• La doble antiagregación, Clopidogrel-AAS, no es una buena
opción debido al aumento del riesgo de hemorragias mayores.
• Existe una resistencia a prescribir AVK debido a la necesidad
de control hematológico, variabilidad de dosificación y múltiples
interacciones (alimentarias, farmacológicas)
• Estudios sobre nuevas terapias anticoagulantes como el
Dabigatrán parecen traer un futuro cercano prometedor en ACO

24. Aplicación de CHADS-2 en casos prácticos:
CASO 1:
Varón de 60 años, no DM, no HTA, no
DLP. FAPNV
60 años0 ptos, no DM0 ptos, no HTA0 ptos.
TOTAL CHADS-2= 0 ptos
TTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: Ninguno ó AAS
CASO 2:
Mujer de 85 años, no DM, HTA bien
controlada con tratamiento. No DLP.
FACNV
85 años1 pto, no DM0 ptos, HTA bien controlada0ptos.
TOTAL CHADS-2= 1 pto
CHADS-2 VASC= 3 ptos ( por 2 FR adicionales: sexo femenino (1p) y edad≥75 años(2p)
TTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: ACO

25. Caso 3:
Varón de 76 años, DM2, HTA con mal control.
No DLP. En 2006 episodio de ACV sin secuelas.
FAPNV
76 años1 pto, DM21 pto, HTA mal control1 pto, ACV previo2
ptos
TOTAL CHADS-2= 5 ptos
TTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: ACO
Caso 4:
Mujer de 80 años, no DM. No DLP.
Cardiopatía hipertensiva y FEVI 30%.
FACNV
80 años1 pto, no DM0 ptos, HTA1 pto, Disf. Cardiaca1 pto
TOTAL CHADS-2= 3 ptos
TTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: ACO

26. BIBLIOGRAFÍA:
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27. MUCHAS
GRACIAS!!!!