Orthopedic conference

1. Orthopedic conference
By Ext. Trad Rumpeungsuk

2. Case Scenario
ผู้ป่วยชายไทย อายู 74 ปี ไม่มีโรคประจาตัว
CC : เจ็บเข่าซ้ายเป็นเวลา 3 วัน
PI : 3 วันก่อนมารพ ลื่นล้มบริเวณบ้าน เป็นพื้นราบไม่ต่างระดับ เข่าซ้ายกระแทกพื้น หลังจากนั้นมีอาการปวดบวมบริเวณหัวเข่า
ซ้าย เหยียดเข่าไม่ได้ ลุกยืนไม่ไหว ญาตินาขึ้นรถเข็นพาไป รพช on cylindrical slab ต่อมานัด F/U 3 วันอาการไม่ดี
ขึ้น จึงส่งตัวมาเพื่อรับการรักษาต่อ

3. Primary survey
A : was able to talk, no pain on neck flexion- extension and rotation
B : midline position of trachea, equal breath sound
C : BP 135/85 mmHg Pulse 80/min, no active bleeding
D : E4V5M6, no weakness or sensory loss
E : contusion at anterior aspect of Lt knee

4. Secondary Survey
Allergy : no known history of food or drug allergy
Medication : no current medication
Past History : no known underlying disease
Last meal : 5 hours ago
Event : 3 dPTA slipped and fell with Lt knee landed on the ground , no loss of
consciousness, then had pain and swollen Lt knee. He was unable to extend his
knee , could not stand.

5. Physical Examination
GA : A thai male , good consciousness
V/S :BT 37.5 BP 135/85 mmHg PR 80/min RR 20/min
HEENT : no pale conjunctiva, anicteric sclera
heart : Normal s1s2, no murmur
Lungs : midline position of trachea, equal breath sound
Abdomen : Soft, not tender
Neuro : grossly intact

6. Physical Examination
Left Knee :
● Inspection : contusion wound size 3x3 cm at anterior aspect of Lt knee ,
mild swollen
● Palpation : tenderness on palpation of patella bone, patella gap was not
palpable
● ROM : loss of extension of Lt knee joint

7. Investigation
● X-ray Lt knee AP, lateral

9. Diagnosis
● Closed transverse fracture of Lt patella( Gap 3.5 mm, stepping 10.75 mm)

10. Patella Fracture

11. Patella Bone
● เป็น sesamoid bone ที่ใหญ่ที่สุดในร่างกาย
● เป็นส่วนหนึ่งของ Knee extensor mechanism ซึ่งประกอบไปด้วย quadriceps rendon,
patella tendon, patella bone และ extensor retinaculum

12. Patella Bone

13. Mechanism of Injury
● Indirect injury : พบบ่อยกว่า โดยมักเป็น avulsion fracture จาก contraction force ของ
quadriceps muscle เนื่องจาก reflex ของร่างกายพยยาม extend เข่าอย่างรวดเร็วเพื่อป้องกันการล้ม
โดยอาจพบร่วมกับการฉีกขาดของ extensor retinaculum ทาให้ไม่สามารถทา active knee
extension ได้
● Direct injury : อาจพบ abrasion หรือ laceration wound ร่วมด้วย โดยลักษณะของ fracture
อาจเป็น incomplete, stellate หรือ comminuted pattern โดยมักไม่มีการฉีดขาดของ
extensor retinaculum อาจทา active knee extension ได้

14. Clinical Features
● มักมาด้วยอาการปวดบวมบริเวณเข่า บางรายสามารถเดินเองได้
● อาจคลาได้ gap บริเวณ fracture site
● Active knee extension : ประเมินการฉีกขาดของ extensor retinaculum ซึ่งมีผลต่อการเลือกวิธี
รักษา

15. Investigation
● Plain X-ray :
○ AP view : ประเมิน fracture configuration
○ Lateral view : ประเมิน displacement, gap, articular stepping
● CT
○ มีประโยชน์ในบางกรณี เช่น ประเมิน configuration ได้ลาบากจาก plain film หรือ marginal
fracture

16. Bipartite Patella
● อาจวินิจฉัยผิดเป็น patella fracture ได้
● พบในประชากรทั่วไปประมาณ 8%
● แยกจาก fracture โดย
○ Clinical อาจไม่ severe มาก เช่น อาจยังพอลงน้าหนักได้
○ มักพบความผิดปกติบริเวณ superolateral
○ 50 % มันเป็น bilateral
○ Round borders

18. Treatment
Conservative treatment
● สาหรับผู้ป่วยที่ไม่มี indication ในการผ่าตัด โดยใส่ cylinder cast ในท่า full extension with full
weight bearing เป็นเวลา 4-6 weeks
Operative treatment : ORIF with tension band wiring เมื่อมี indicationอย่างน้อย
1 ข้อ
● Articular stepping > 2 mm
● Fracture gap > 3 mm
● Loss of knee extensor mechanism
● Open fracture

19. Cylinder Cast
Landmark :
● Distal : 2 FB above ankle
● Proximal : above midthigh

20. Indication ในการผ่าตัดของผู้ป่วยรายนี้
● Articular stepping > 2 mm
● Fracture gap > 3 mm
● Loss of knee extensor
mechanism

21. Tension band wiring
Mechanism :
● Converts tensile force into
compressive force

22. Complications
Early :
● Fixation failure
● Non - union
● Joint stiffness
Late :
● Patellofemoral joint arthritis

23. Thank You