Personer med langvarige synsproblemer efter piskesmældsulykke er dårligt håndteret i Danmark og udsat for systemsvigt. Indlægget her er både til almen oplysning, men peger samtidtig også på konkrete indsatsområder. Træningsbehandling af udvalgte synsforstyrrelser er en veldokumenteret behandling og stærkt forsømt i Danmark.

1. Piskesmæld,
synsproblemer
og terapi
PTU okt. 2014
www. Slideshare.net
Torben Helstrup
Neurooptometrist FCOVD
www.privatsyn.dk
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 1

2. Piskesmæld og synsproblemer
Dagens emner
• Piskesmældsskade
• Diagnose
• Synsproblemer
• Paradokser
• Sundhedslandskab
• De blinde fægter
• Biomekanik
• Skjult skelen
• De ”rigtige” øvelser
• Øvelser
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 2

3. Piskesmæld og synsproblemer
Dagens budskaber
Der er entydig og uomgængelig dokumentation for
utilstrækkelighed i håndteringen af længerevarende
synsproblemer efter hovedskade:
• Øjenlæge: Helbred frem for funktion. Spørg i øst, svar i vest
• Skeleterapeut: 1966 protokol. Ignorerer nærrefleks
• Butiksoptikere: Kun brillesyn. IKKE synsafprøvning
• Fysioterapeuter: Forkert øjentræning. Ensidig, for lang tid
• Lægen: Korslagde arme og dårlig portvagt
• PTU fedtspiller. Kan ikke høres
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 3

4. Piskesmældsskade
Piskesmæld (fra eng. whiplash – "piskesmæld") er betegnelsen for den hændelse
som sker, når nakken bliver brutalt vredet forover (hyperflexion) eller bagover
(hyperextension), altså piskesmæld kan beskrives som en læsion omkring
halshvirvelsøjlen uden knoglebrud eller målelige neurologiske udfaldssymptomer.
En sådan overstrækning forstuver bløddelene i halshvirvelsøjlen, hvilket akut
kaldes en piskesmældsskade. Skaden opstår som oftest i forbindelse med trafikuheld
med påkørsel bagfra, men den kan også opstå ved andre former for uheld, hvor nakken
bliver påvirket. Generne efter et piskesmæld er som oftest nakkestivhed, smerter i
nakke og skuldre, samt hovedpine. Typisk vil disse fortage sig efter nogle dage eller få
uger, men for enkelte mennesker giver et piskesmæld kroniske smertesymptomer.[1]
http://da.wikipedia.org/wiki/Piskesm%C3%A6ldsskade
Definition
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 4

5. Forekomst
Sundhedsstyrelsen
Symptomer i form af nakkesmerter efter personbilsulykke i Danmark:
• 5-6000 personer henvender sig hvert år på skadestue med
nakkesmerter efter en trafikulykke, hvor to biler er stødt sammen.
• aldersmæssigt er der overvægt af de 20-59-årige
• det er usikkert hvor mange patienter med whiplash-relaterede
symptomer, der ikke henvender sig på skadestue, men primært
kontakter egen læge
• det er usikkert hvor mange personer, der har akut udløste
nakkesmerter efter et accelerations/decelerationstraume af anden
årsag end trafikulykke-relateret, og hvor mange af disse der
kontakter en læge.
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2000/whiplash/kap03.html
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 5

6. Psykiatrisk lidelse (kup ?)
WAD
”Århusklinikken”
Opsamlingsdiagnose
Modediagnose
Skraldespandsdiagnose
http://funktionellelidelser.dk/enhed/bibliotek/
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 6

7. Dansk selskab for almen medicin
WAD BDS og nu psykiatrisk lidelse
http://vejledninger.dsam.dk/funktionellelidelser/?mode=visKapitel&cid=651&gotoChapter=
651&gotoElement=962
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 7

8. Modargumentation: Konvertering af
fysiske lidelser til psykiske lidelser
Selvopfundet !!!
WAD
Spændingshovedpine
http://www.funktionellidelse.dk/funktionellelidelser.html
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup
8

9. Typisk
piskesmældsulykke.
”Hvis folk bare kunne
nøjes med en skade ad
gangen !”
Mulig
Hjerneskade; blødning,
vævsskader, hjernerystelse
Mulig
Nakkeskade + lænd; led, nerver,
muskler, forstuvning
Akutte fase
WAD scale; lægelig
observation, evt. isbehandling
og let mobilisering, aflastning
Langvarige fase
Genoptræning, justere livet,
medicin, leve med nye og
gamle begrænsninger
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup
9

10. Kendsgerning
Piskesmæld og alvorlige
synsproblemer
Lydbog
(net)
Tag piskesmæld alvorligt
Af Hanne Holst Rasmussen (f. 1954)
Tag piskesmæld alvorligt : oplevelser,
erfaring og rådgivning
(2011)
Efter påkørsel bagfra, fik Hanne Holst
Rasmussen (f. 1954) piskesmæld. At
få og leve med diagnosen whiplash
har været en udfordring, da det
danske sundhedssystem, ifølge
forfatteren, ikke tager sygdommen
alvorlig
PTU peger på:
Pga. udtalte
synsproblemer udgives
informations- og
selvhjælpsmaterialer
som lydbøger (cd, mp3,
streaming)
http://www.ptu.dk/hvad_er_piskesmaeld/
https://www.aalborgbibliotekerne.dk/default.aspx?ID=129&query=piskesm%C3%A6ld
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 10

11. Whiplash, oplevet indefra
Bogen de manglede, da de selv stod med problemerne
• Opslagsbog
• Praktiske tips
• Også til pårørende og behandlere
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 11

12. Langvarige synsproblemer efter hovedskade
Top 3
Subjektivt
1) Kræver umådelig stor
anstrengelse at læse
a) kan ikke forstå eller huske indhold
b) kræver langvarig hvile efterfølgende
c) hovedpine, svimmelhed
2) Motiver (tekst) fremtræder
utydelige eller urolige
3) Hurtige bevægelser i det perifere
synsfelt provokerer ubehag,
kvalme og svimmelhed
Adfærd
1) I praksis. Ophør af
læseaktivitet
a) avis
b) bøger
c) computer
2) Nye briller hjælper
ikke (har pilotsyn)
3) Undgår steder med
mange mennesker
og bevægelse
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 12

13. Paradoks 1
Langvarige symptomer efter piskesmæld/
hjernerystelse udstiller sundhedsvæsenets
kollektive uforstand
Tilgangen og rådgivningen burde være meget ydmyg
– men alligevel fremhæves ofte:
• Ro og hvile – i det uendelige (afmagtsrådgivning)
• Psykologiske lidelser (ondt i livet)
http://www.privatsyn.dk/klinikken/klinikkens-medarbejdere/cv-torben/sprogforbistring-synslidelser/
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 13

14. Paradoks 2
Sygdom versus lidelse
• En uheldig virkning af sygdomsbegrebet er, at når der
ikke stilles en medicinsk diagnose (og behandling) -
så opfattes tilstanden ikke som så alvorlig.
• Det er helt forkert.
• Funktionsforstyrrelser kan afstedkomme meget
alvorlige symptomer. Personer kan være meget
forpinte og uarbejdsdygtige.
http://www.privatsyn.dk/klinikken/klinikkens-medarbejdere/cv-torben/sprogforbistring-synslidelser/
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 14

15. Spec. Læger
Neurolog: Reflekser + scanning
Øre- næse-hals: Øresten
Øjenlæger: Øjensundhed
Reumatolog: Autoimmun.
Eksklusionsdiagnoser
Læger
Smertestillende
Lykkepiller
Almene helbred
Korslagde arme
og mistro
Fysik
Fysioterapeuter
Kiropraktorer
Manuel medicin
Osteopater
Div. fysisk manipulation
og øvelser
Pilates
Psyke
Psykologer
Psykoterapeuter
Kognitiv terapi
Stresshåndtering
Smertehåndtering
Choktraumeterapi
Mindfulness
Afspændingspæd.
Yoga
Tai chi
Qigong
Meditation
Åndedræt
Øvelser
Piskesmæld
Div. Alternative
Akupunktur
Kranio-sacral
Zoneterapi
Heeling
Ernæring
Kosttilskud
Livsstil
og længerevarende synsproblemer.
Patienter stort set selvgående i
sundhedslandskabet.
- Og ofte med udækkede synsbehov
Syn 1
Optikere
Brillesynsprøver
Evt. lette øvelser
Falsk tryghed
Syn 2
Neurooptometrist
Komplette synsapparat
Interaktion i omgivelser
Genoptræning
Sammenhængende terapi
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 15

16. Google; søgeord:
”Piskesmæld og synsforstyrrelser”
PTU brevkasse
Hvilke
Disorientering ?
Konfusion ?
Svimmelhed ?
Perifer overfølsomhed ?
Dobbeltsyn ?
Sløret syn ? Uroligt ?
Restløse øjne ?
Hurtig udtrætning ?
Hovedpine ?
Provokerer kvalme ?
Synsfortyrrelser efter piskesmæld
Er synsforstyrrelser en konsekvens af piskesmæld?
Kære brevkasse
Jeg var for godt 2½ år siden ude for et trafikuheld,
Mine spørgsmål er derfor:
1) Er der nogle statistikker på hvor mange, der får synsforstyrrelser i forbindelse med
piskesmæld?
2) Kan synsforstyrrelserne være en skade i sig selv uafhængig af piskesmældet?
3) Hvis du kender noget til disse synsforstyrrelser, ved du så om der er nogen chance for,
at de går over med tiden?
4) Mht. både synsforstyrrelser og lændesmerter; selvom det ikke er blevet nævnt
umiddelbart efter uheldet, er der så ikke mulighed for at bevise, at det er opstået pga.
uheldet?
Tak for hjælpen.
http://www.ptu.dk/single/article/synsfortyrrelser-efter-piskesmaeld/
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 16

17. Kære medlem
Det er kendt, at lændesmerter kan være en af følgerne til piskesmæld. Det er også kendt, at
man langt fra altid får beskrevet alle sine symptomer lige efter et uheld, fordi der er så mange
andre ting, der spiller ind.
Hvad angår undersøgelser, så er der ingen undersøgelser, der kan påvise piskesmældsskader,
så det er i den sammenhæng ikke af betydning, om du fik foretaget undersøgelser lige i
forbindelse med uheldet.
Du spørger om flere ting, som jeg vil forsøge at svare på:
1) Hvor mange får synsforstyrrelser i forbindelse med piskesmæld ? Der er lavet to danske ph
d afhandlinger, som beskriver synsforstyrrelser. Den ene angiver, at synsforstyrrelser
forekommer hos 23% af personerne lige efter uheldet og 30% af personerne 1 år efter, den
anden at 10% af personerne har synsforstyrrelser lige efter uheldet, og at den procentdel er
uforandret 10% efter ½ år.
2) Kan synsforstyrrelser være en skade i sig selv ? Synsforstyrrelser kan selvfølgelig skyldes
andre sygdomme, men dem er du jo formodentlig undersøgt for hos øjenlægerne.
3) Er der en chance for, at synsforstyrrelserne kan gå over med tiden ? Der er teoretisk set
altid en chance for, at synsforstyrrelserne kan gå over, men generelt er det sådan, at jo
længere de har stået på, desto mindre er chancen desværre for, at de forsvinder.
Jeg har desværre ingen erfaring med, hvad der kan give erstatning/pension men vil
anbefale dig, at du henvender dig til en advokat.
Venlig hilsen
Lise Kay
overlæge
Sludder og sladder
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 17

18. ”De to danske PhD”
Kan øjentestning (pursuits)
udpege personer med WAD ?
Forstyrrelser i ”pursuit”
øjenbevægelser er ikke
isoleret eller enestående for
patienter med kronisk WAD
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup
18

19. ”De to danske PhD”
Er ændringer i øjenbevægelserne
(pursuits) relaterede til kronisk
smerte (WAD) ?
Svigt i "Pursuit” øjebevægelser og
vedvarende nakkesmerter er ofte
sammenfaldende, men er uegnet som
prediktiv test af WAD syndromet.
(sammenfald vs sammenhæng !)
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 19

20. Grundkursus i sansefysiologi !!!
(60 universiteter)
Ikke godt nok !!!
http://www.tutis.ca/Senses/L11EyeMovements/L11EyeMovements.pdf
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 20
Prøv her
Prøv her

21. Saccade-neurologien er såret ved hjernerystelse
High levels of test-retest reliability
were observed (intraclass
correlation coefficient 0.90 [95% CI
0.84-0.97]). Additionally, 6 boxers
who participated in multiple bouts
showed no worsening of their K-D
times further supporting that
scores are not affected by the
fatigue associated with sparring.
Conclusion: The K-D test is a rapid
sideline screening tool for
concussion that can be effectively
administered by non-medically
trained laypersons.
J Sports Med Phys Fitness. 2014 Feb;54(1):70-7.
The King-Devick test as a concussion screening tool administered by sports parents.
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 21

22. King-Devick Test
http://en.wikipedia.org/wiki/King-Devick Test
• The King-Devick Test (K-D Test) is
defined by Mosby’s Medical
Dictionary as a tool for evaluation
of saccade, consisting of a series of
test cards of numbers. The test
cards become progressively more
difficult to read due to variability of
spacing between the numbers.
Both errors in reading and speed of
reading are included in deriving a
score.[1] Saccades are quick,
simultaneous movements of both
eyes.
• In 2011, researchers discovered a
link between King-Devick Test and
sideline remove-from-play
concussion screening.
J Neurol Sci. 2011 Oct 15;309(1-2):34-9. doi: 10.1016/j.jns.2011.07.039. Epub 2011 Aug 16.
The King-Devick test and sports-related concussion: study of a rapid visual screening tool
in a collegiate cohort. Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 22

23. Optomotoriske apparat
Alle bevægelser, alle retninger – (m/u balance)
Den bevægelige part af hjernen:
Trådløs online kontakt til HOTSPOT i det
tredimensionelle rum
> mhb. forståelse og kompetent aktion
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup
23

24. Labyrintsans. VOR
Langsomme
øjenbevægelser
syn
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup
Version
subsystem
Vergens
subsystem
Ensrettede
øjenbevægelser
Modsatrettede
øjenbevægelser
Hurtige
øjenbevægelser
Nær-fjern
øjenbevægelser
Muskelsans. COR
24
Koordinerede øjenbevægelser i 3D
X,Y Z
Sigtefelt
Fusion.
Nærrefleks
Test- og træningsoversigt

25. Biomekaniske enheder for visuel inspektion
Trin 1: Fiksation, lokalisation og identifikation
(Bi) fiksation
Version
Vergens
”sigte”
Gensidig
Modulation
Fokusevne
Brillestyrke
”fokus”
Pursuit
Fastholde
Fiksation
”forfølgeren”
Saccade
Opsøge ny
Fiksation
”jægeren”
Offentlige sundhedsvæsen
iagttager IKKE nærrefleksen
(anvender 1966 modellen) Ikke godt nok !!!
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 25
Nærrefleks
Test- og
behandlingsplan vigtig
Vergens-dysfunktion ved
mild traumatisk hjerneskade
(mTBI)

26. Hovedpine
og trætte øjne
Asthenopia (WHO ICD 10; H 53,1)
Asthenopia (aesthenopia) or eye strain is an condition
that manifests itself through nonspecific symptoms
such as fatigue, pain in or around the eyes, blurred
vision, headache and occasional double vision.
Symptoms often occur after reading, computer work,
or other close activities that involve tedious visual
tasks. http://en.wikipedia.org/wiki/Asthenopia
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup
26

27. Årsagssammenhænge
Asthenopi (øjenudtrætning)
Ergonomi Brillebehov Samsyn
Smerteprofil
”Tørt øje”
Lang-/nærsynet
Bygningsfejl
Fokusevne
Gammelmandssyn
Skjult skelen
Fusionsevne
Nærrefleks
Synsudfald
Smerteprofil
ICHD 11.3.2
Smerteprofil
ICHD 11.3.3
Indretning
Synsafstand
Blikvinkel
Belysning
http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup
27
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938

28. The International Classification of
Headache Disorders, 2nd Edition. (ICHD-II).
http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/11.03.03_cranial.html
IHS WHO Diagnosis
ICHD-II Code ICD-10NA Code
11.3.2 G 44.843 Headache attributed
to refractive errors
(H 52,0 – H 52,7)
Smerteprofil
11.3.3 G 44.843 Headache attributed
to heterophoria or
heterotropia (latent or
manifest squint)
(H 50,3 – H 50,5)
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 28
Smerteprofil
Brillefejl og
fokusevne
Skjult skelen
og svag fusion
Frontal hovedpine: I + bag øjne,
spredende til pande og tindinger.
Svag morgen, værre op ad dagen
ved synsaktivitet. Hvile lindrer.

29. Fordelingen af ”skjult skelen” i befolkningen
Normalt: Holdes latent af fusionsevnen
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 29

30. General approach to diplopia.
Et øje Dobbeltsyn To øjne
Danchaivijitr C , Kennard C J Neurol Neurosurg Psychiatry
2004;75:iv24-iv31
©2004 by BMJ Publishing Group Ltd
Blikafhængig
skelevinkel.
Hovedstillingsfejl
30
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup
Dobbelt
konturering
Brillefejl
PTDF: Posttraumatisk
dekompenseret phorie
Ustabil ”Skjult skelen”
Fejlkompenseret
via nærrefleks
Maskeret ”skjult skelen”

31. Klassiske konvergensøvelser
Dårlig prognose: Træner
totalrespons (pærevælling)
• Fastholder kompensation
• Forhindrer normalisering
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 31

32. Målrettede
Vergensøvelser
God prognose: Træner svage
delfunktion uafhængigt
• Kontrol af fokusindstilling
og øjendrejning
• Kontrol af hjernesignaler
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 32

33. Øvelser, almen genoptræning
• Beskrivelser:
http://www.privatsyn.dk/genoptraening/oevelser-til-hjemmebrug/
• Video: http://www.privatsyn.dk/video/genoptraening/
Målrettede vergensøvelser (bifiksation) kræver redskaber
og vejledning (neurooptometrist)
Piskesmæld og synsproblemer. 10-14. T. Helstrup 33