informe de derivación.

1. INFORME DE DERIVACIÓN
Cuestionario para el tutor/a
(CONFIDENCIAL)
Dado el contacto que el tutor/a tiene con el alumno/a, se considera muy
valiosa la información y opinión previa que pueda aportar. Con el fin de facilitar
y estructurar esta información, se agradece la cumplimentación de esta escala.
APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA DE
NACIMIENTO
CURSO Y
GRUPO:_____
TUTOR/RA
FECHA
MOTIVO FUNDAMENTAL POR EL QUE SE REMITE A ESTE DEPARTAMENTO

2. ESCALA DE ESTIMACIÓN DE MOTIVACIÓN...
Clave: 1: nunca; 2. A veces; 3: Casi siempre; 4. Siempre.
MOTIVACIÓN
1. Presta atención a las
explicaciones..................................................................................................................................1 2 3 4
2. Pregunta cuando tiene dudas....................................................................................................1 2 3 4
3. Realiza las tareas individuales...................................................................................................1 2 3 4
4. Se esfuerza en el
trabajo.............................................................................................................................................1 2 3
4
5. Mantiene el esfuerzo a pesar de los posibles
errores...........................................................................................................................................1 2 3 4
6. Demuestra interés por el trabajo................................................................................................1 2 3 4
7. Presenta los trabajos en el plazo
establecido.................................................................................................................................... 1 2 3 4
8. Asiste regularmente a clase.......................................................................................................1 2 3 4
PARTICIPACIÓN
9. Hace aportaciones al trabajar en grupo....................................................................................1 2 3 4
10. Colabora en las tareas de la
clase............................................................................................................................................ 1 2 3 4
11. Participa en las actividades del Centro...................................................................................1 2 3 4
12. Interviene en las discusiones de
grupo..............................................................................................................................................1 2 3 4
ADAPTACIÓN
13. Cumple las normas
establecidas....................................................................................................................................1 2 3
4
14. Se relaciona amigablemente con sus
compañeros/as............................................................................................................................. 1 2 3 4
15. Le aceptan sus
compañeros/as...............................................................................................................................1 2 3 4
16. Basa su relación con el profesor en la confianza y en el
respeto………………………………………………………................................................................1 2 3 4
17. Respeta a sus
compañeros....................................................................................................................................1 2 3
4

3. COMUNICACIÓN
18. Sabe "escuchar".......................................................................................................................1 2 3 4
19. Utiliza la razón como método de discusión..............................................................................1 2 3 4
20. Cambia de opinión ante ciertas pruebas
concluyentes...................................................................................................................................1 2 3
4
CONSIDERAS QUE LOS PROBLEMAS FUNDAMENTALES CON LOS
QUE SE ENCUENTRA ESTE ALUMNO SON:
(tacha lo que proceda)
Capacidad de expresarse de forma oral y escrita
Capacidad para comprender textos
Capacidad de razonamiento y resolución de problemas
Hábitos y técnicas de trabajo.
Falta de base en las materias (INDICAR):
Falta de interés y de esfuerzo
Otros (INDICAR:)

4. OTROS DATOS DE INTERÉS (DISCIPLINA, RELACIÓN CON FAMILIA...)
En ____________________, a _____ de __________________ de 2000
EL/LA TUTOR/A
Fdo: _____________