1. Examen clínico en rehabilitación
La historia clínica debe incluir:
DATOS GENERALES
1. Nombre Completo
2. Edad
3. Sexo
4. Estado civil
5. Procedencia (accesibilidad de salud)
6. Dirección, teléfono y características de su entorno
7. Escolaridad (analfabeta no funcional, analfabeta funcional, primaria incompleta,
primaria completa, secundaria incompleta, secundaria completa, universitaria y
técnica).
8. Dominancia
9. Ocupación
10. Actividad física, deportiva y recreativa.
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
El motivo de consulta es la causa principal por la cual el paciente acude al médico y se obtiene
por medio del relato del paciente, en su propio lenguaje. Los motivos de consulta mas
frecuentes en el servicio de rehabilitación son:
1. Dolor agudo y crónico de origen óseo, articular o muscular.
2. Disminución o pérdida de la fuerza muscular.
3. Alteración de la sensibilidad.
4. Problemas de comunicación.
5. Compromiso visual o auditivo
6. Trastornos del equilibrio.
7. Deformidades físicas: ausencia o malformación de extremidades.
Para analizar los síntomas debemos describir:
 Descripción de los síntomas
 Tiempo de evolución
 Localización y extensión
 Gravedad
 Progresión, exacerbación y remisión
 Síntomas asociados
 Factores desencadenantes, agravantes y de mejoría
 Estudios paraclínicos que se hayan practicado.
 Tratamientos previos y la respuesta a los mismos.

2. ANTECEDENTES PERSONALES
 Antecedentes de enfermedades sistémicas (diabetes, HTA, enfermedades
reumatológicas, endocrinas, mentales)
 Antecedentes traumáticos
 Antecedentes toxico, alérgicos y de transfusiones.
 Antecedentes quirúrgicos y de hospitalizaciones previas.
 Dependencia a sustancias psicoactivas.
REVISION POR SISTEMAS
Síntomas que refiere el paciente y que pueden o no estar conectados con la enfermedad
actual.
 Estado general: Anorexia, adinamia, pérdida de peso, fiebre y otros.
 Piel: Escaras, alergias o infecciones.
 Cabeza: Cefalea, alteraciones de los sentidos (visual, auditiva)
 Cuello: Dolor, masas, alteraciones en la deglución y la voz etc.
 Síntomas cardiopulmonares: disnea, tos, expectoración, palpitaciones, dolor entre
otros.
 Síntomas gastrointestinales: Náuseas, emesis, dolor abdominal, constipación, diarrea…
 Sistema genitourinario: disuria, nicturia, oliguria, anuria, poliuria, hematuria,
Polaquiuria, incontinencia o retención urinaria, disfunción eréctil y/o trastornos en la
libido.
 Sistema nervioso: alteraciones en el equilibrio, temblor, convulsiones y movimientos
involuntarios.
 Sistema musculoesquelético: dolor óseo, articular o de tejidos blandos y debilidad.
 Sistema vascular periférico: cambios en coloración de la piel, frialdad y claudicación
termitente.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Indagar: Enfermedades sistémicas, congénitas, mentales, neoplásicas, degenerativas,
neurológicas y musculares.
HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
Características de la vivienda: localización, barreras, entorno, situación económica y social.
Actitud de la familia frente ala situación del paciente.
Historia laboral: cargo, oficio, tiempo de desempeño, grado de satisfacción hacia su trabajo,
relaciones con sus compañeros y jefes y sus expectativas en su trabajo. Tiempo de incapacidad
si lo esta y su vida laboral con esta.
EXAMEN FÍSICO
Aspecto general del paciente y su actitud hacia el examinador, pulso, presión arterial,
temperatura, peso y talla.

3. Piel: En pacientes con alteraciones en la sensibilidad o de la conciencia evaluar la piel en
prominencias óseas y examinar en enfermedad vascular periférica la piel de las extremidades.
Cabeza: Buscar hundimientos, prominencias como signos de traumas, en niños medir
perímetro cefálico.
Ojos: Realizar examen de agudeza visual, ver la presencia de ptosis palpebral, nistagmos,
realizar examen de fondo de ojo.
Oídos: Evaluar agudeza auditiva, en traumas buscar otorraquia, otorrea.
Nariz: Realizar examen superficial
Orofaringe: Examinar estado de los dientes y encías, articulación temporomandibular
(crepitación, dolor o limitación de la apertura)
Cuello: Asimetrias, palpar en busca de adenopatías, evaluar arcos de movimiento de la
columna cervical, tomar pulsos y auscular arterias carotidas en pacientes con enfermedad
cardiovascular.
Tórax: Evaluar la expansión torácica con cinta métrica (normal mayor o igual a 5) descartar
fracturas costales, dolor, evaluar la necesidad de pruebas de función pulmonar.
Sistema cardiovascular: Pulso, presión arterial, auscultar corazón en busca de soplos y
arritmias.
Abdomen: Palpación en busca de hepatomegalia o esplenomegalia
Sistema genitourinario: Indagar sobre uso de sonda vesical y examinar el meato uretral para
descartar ulceraciones y buscar fístulas. Realizar el reflejo bulbocavernoso, así como el reflejo
anal.
Sistema vascular periférico: Evaluar la piel de las extremidades buscando palidez, frialdad,
disminución de los pulsos periféricos y cambios distróficos en la piel. Buscar la pre sencia del
fenómeno de Raynaud.
Examen neurológico: Debe incluir:
Examen Mental: Nivel de conciencia (orientación en tiempo, lugar y persona), afecto,
autocrítica y juicio, memoria (inmediata, reciente o anterógrada, retrógrada, lenguaje
(espontaneo, nominación, repetición, comprensión, lectura, escritura), calculo, praxias
(pidiendo al paciente que imite acciones, se evalúan también las praxias orofaciales
por ejm sacar la lengua, soplar etc.), habilidades visoconstruccionales (copiar figuras),
razonamiento abstracto (se pregunta sobre similitudes y diferencias).
Nervios craneales: Olfatorio, óptico, oculomotor (evaluar los dos componentes motor
y parasimpático, este inerva los musculos elevadores del parpado, los rectos superior,
inferior e interno y el oblicuo inferior; y para las parasimpáticas el musculo constrictor
de la pupila y el ciliar. Evaluar síndrome de Horner o Pupila de Argyll Robertson),
troclear o patético, trigémino (sensibilidad de la cara, reflejo corneano y mentoniano),

4. motor ocular externo, facial (expresión de cara, lagrimación y gusto), auditivo (agudeza
auditiva y equilibrio), glosofaríngeo (reflejo nauseoso), vago o neumogástrico (reflejo
nauseoso y elevación del velo del paladar), espinal (fuerza, trofismo de los músculos
esternocleidomastoideo y trapecio), hipogloso (movilidad de los músculos de la
lengua)
Sistema motor: Tener en cuenta movilidad articular y fuerza muscular, tono muscular
(normal, aumentado o disminuido), coordinación (prueba dedo-nariz-dedo y prueba
talón-rodilla), movimientos involuntarios patológicos (temblores, corea, atetosis,
distonía, mioclonías y tics)
Reflejos: Superficiales (corneano, faríngeo, abdominales, cremasterianos,
bulbocavernosos y el plantar), profundos (maseterino, bicipital, estilorradial, tricipital,
patelar y aquiliano. Estos se calificar según cruces 0:ausente, +: hiporeflexia,
++:normal, +++:hiperreflexia, ++++:clonus. Se debe evaluar la aparición de los reflejos
patológicos como el reflejo de Babinski y el de Horffman.
Sensibilidad: Se evalúa la superficial y profunda. En la sensibilidad superficial se incluye
la táctil la cual se realiza con una mota de algodón y puede presentar hipoestesia,
parestesia, disestesia, hiperalgesia y alodinia, también se encuentra la sensibilidad
dolorosa la cual se evalúa con el pinchazo de una aguja encontrando analgesia o
hipoalgesia, enseguida se evalúa la sensibilidad térmica al calor y al frío. En la
sensibilidad profunda se evalúa el sentido de la posición articular y el sentido
vibratorio. En cuanto a las sensibilidades especiales esterognosia (reconocimiento de