Matti Holi, Hoidon saatavuus ja yhtenäiset hoidon kriteerit - Ensisijaisen hoitovastuun määrittäminen ja hoitokokonaisuuksien suunnittelu maakuntarakenteeseen perustuvassa mielenterveys- ja päihdepalvelujärjestelmä, Psykiatrian alojen johtajien neuvottelupäivät 4.5.2017 - 5.5.2017

1. Hoidon saatavuus ja yhtenäiset hoidon kriteerit -
Ensisijaisen hoitovastuun määrittäminen ja
hoitokokonaisuuksien suunnittelu
maakuntarakenteeseen perustuvassa mielenterveys-
ja päihdepalvelujärjestelmässä
4.5 YL-päivät Matti Holi (Sami Pirkola, Tapio Kekki)

2. Toimeksianto – pohjatyötä uusille
kiireettömän hoidon kriteereille
psykiatriassa
• Helena Vorman nimeämä ”työrukkanen”, Sami Pirkola, Tapio Kekki ja
Matti Holi – pohjatyötä uusille hoidon kriteereille
• Syksy 2016 lähtien muutama palaveri
• Ajattelua on testattu erilaisissa viitekehyksissä - esittely STM:n
varsinaiselle kiireettömän hoidon kriteerien työryhmälle 24.11.2016.
• Nyt – Saatetaan tietoisuuteen ja testataan tätä ajattelua.

3. Rajauksia -
• Puhuja pääkaupunkiseudulta.
• Puhuja on huolissaan SOTE-asioista – saattaa ”vuotaa” esitykseen:
kuuluuko mielenterveyden häiriöitä (F dg) hoitavan erikoisalan ääni
kun suunnitellaan mielenterveyspaveluita?
• Psykiatria ja mielenterveyspalvelut – päihdepalvelukokonaisuus ei
samalla tavalla omakätisesti tuttu – tältä pohjalta käsittelen näitä
optimistisesti yhtenä kokonaisuutena – Sitten saan Kaarlolta
kommenttipuheenvuorossa takkiini.

4. Tausta – Psykiatrian massiivinen
rakennemuutos 1
• Osastohoito
• vähenee
• keskittyy
• Avohoito
• lisääntyy -
• 90% potilaista
• 55% hlökunnasta
• monipuolistuu
9.5.2017 4
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
HUS Psykiatria: Käyntien ja hoitopäivien
lukumäärän kehitys vuosina 2009-2016
HUS Psykiatria, Käynnit HUS Psykiatria, Hoitopäivät

5. Psykiatrian massiivinen rakennemuutos 2
9.5.2017 5
• Potilasmäärä kasvaa
• Kulut laskevat:
1. osastokäyttö alas
2. aiempaa napakammat hoidot
3. IT-psykiatria
4. (Jatkossa päällekkäisyys pois
perustason MT-palveluihin)
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
0
50000
100000
150000
200000
250000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Potilaslkm
Tuhansiaeuroja
Akselin otsikko
HUS Psykiatrian deflatoitu kustannuskehitys
sekä hoidettujen eri potilaiden lukumäärä,
vuosina 2008-2016
Kustannuskehitys, deflatoitu Potilasmäärä

6. Tausta - Psykiatria muuttuu
1. Valtaosa raskaastakin psykiatriasta avohoidossa. 90% potilasta
avohoidossa – prosessi jatkuu.
2. Näyttöön perustuvien hoitojen valikoima on kasvanut
määrätietoisen työn tuloksena, osa (esim. lyhytterapiat) soveltuu
paremmin perustasolle kuin.
3. Psykoterapioihin liittyvä ajattelu on muuttumassa: Vanha
”terapiaparadoksi” – TK potilaat olisivat sopivia mutta niitä on liikaa,
ja ESH-potilaat liian vaikeita -> Siksi julkisen TH:n saatavuus
sattumanvaraista, epäoikeudenmukaista ja epä-optimaalista -> Tämä
on muuttumassa.
9.5.2017 6

7. Kuntien kokemus - ”ESH jätti PTH:n
pulaan”
1. Nykyiset ESH-PTH työnjaon valtakunnalliset kriteerit ja aikarajat
eivät ole järkeviä.
2. Esimerkiksi lyhytterapiat puuttuvat juuri sieltä, missä ne parhaiten
tehoaisivat, eli perustasolla.
3. Moni kunta joutui rakentamaan omia PTH mielenterveys-yksiköitä
helpottamaan tilannetta.
4. Syntyneet yksiköt ovat olleet usein pieniä, erillisiä, haavoittuvia ja
ilman nykyaikaista hoitovalikkoa.
5. Niissä hoidetaan osin samoja potilaita kuin ESH:ssa.
9.5.2017 7

8. Mutta – ”ESH petraa” ja ottaa lisää
vastuuta mielenterveys- ja
päihdeongelmista
1. Otettu ja hoidettu enemmän potilaita (esim HUS Psykiatrioiden eri potilaiden
määrä lähes tuplaantunut kymmenessä vuodessa) -lievempiä, nopeammin,
tarvittaessa kauemmin – HYKS psykiatrian lähetemäärä +33% tänä vuonna (!)
2. Tarjottu perustasolle (TK,TTH, Neuvolat, opiskelija TH ja Päihdepalvelut)
näyttöön perustuvia mielenterveyshoitoja – Nettiterapiat, ostopalveluterapiat,
ryhmähoitoja.
3. Ajantasaiset ESH ylläpitämät mielenterveys- ja päihdepalvelukartat läpi suomen
– itsehoito-ohjelmia: suurempi kokonaisvastuu MT- ja päihdepotilaista.
4. Paremmasta saatavuudesta ja hoitovalikosta huolimatta psykiatrian kulut
laskevat.
9.5.2017 8

10. Taustapohdintoja (SOTE):
• Järjestelmä muuttuu kahden organisaation työnjakoon perustuvasta
yhden SOTE-organisaation järjestämään (toivottavasti)->
toimintatapojen tulisi hyödyntää tätä maksimaalisesti.
• Psykiatriassa pääosa sairaalahoidosta ja merkittävä osa muustakin
hoidosta alkaa päivystyksellisesti -> tulevan toimintatavan tulee
vähentää näitä.
• Ei päivystyksellisen hoidontarpeen arviointi tulisi lähteä jatkossakin
n.s perustason yksiköstä, jota psykiatrian erikoisalan yksikkö tukee,
tarvittaessa jopa alkuarviosta lähtien.

11. Taustapohdintoja – psykiatrian
erikoisalan rooli
• Mielestäni Psykiatrian erikoisalan tulee kantaa vastuu
maakunnallisten mielenterveys- palveluiden tilasta.
• F dg potilaille on olemassa näyttöön perustuvia hoitoja, ja mm. niiden
nopea tarjoaminen tuo vaikuttavuutta mielenterveys- ja
päihdepalveluihin.
• Näyttöön perustuvien hoitojen puute etulinjassa isompi ongelma kuin
medikalisaatio – lääketieteellisen vaikuttavuuden paradigma ei
meinaa menestyä perustasolla…
• Psykiatrian osaamisen tarjoaminen perustasolle estää
medikalisaatiota.

12. Taustapohdintoja – toisaalta
”yleislääketieteellinen viitekehys
kunniaan”
• Yleislääkäri kykenee sopivien ammattilaisten ympäröimänä
kantamaan hoitovastuuta suuresta osasta mielenterveys- ja
päihdehäiriöistä.
• Monissa häiriöissä yleislääkäri on optimaalisempi hoitovastuullinen
(toiminnalliset häiriöt, fyysiseen sairauteen liittyvät reaktiot ym)
• Perustasolla ei tarvitsisi olla erillistä luukkua / yksikköä ”psyyke+”
potilaille, vaan kaiken (myös päihdehäiriöt) tulisi kulkea samaa reittiä.
9.5.2017 12

13. Taustapohdintoja – siis perustasolla
• Kaikkea kuormitusta ei voi eikä tarvitse diagnosoida, mutta
hoidettavissa olevat mielenterveydenhäiriöt (F-dg) tulee hoitaa
nopeasti, ja
• siksi erikoislääkäritahon tulee olla vahvasti läsnä yleislääkäri- tai muun
perustason arkitoiminnassa, esim. tarjoamalla yleislääkäriä tukevan
mielenterveyshenkilöstön yleislääkäriyksikköön.

14. Taustapohdintoja (3)
• Erikoislääkäritaho tulisi velvoittaa tukemaan yleislääkäriyksikön
/työterveyshuollon tai muun perustason yksikön osaamista.
• Erikoislääkäritaho tulisi edelleen velvoittaa tukemaan ja
koordinoimaan omahoitoa, kolmannen sektorin toimintaa ja
vertaistukitoimintaa, jotka täydentävät mielenterveyspalveluita
• Tähän sopiva taustamateriaali löytyy paljolti yhteisestä
Mielenterveystalosta – ja uutta materiaalia syntyy jatkuvasti.

16. Lähtökohdat:
• Kiireettömän hoidon nykymäärittely psykiatriassa on lähtökohdiltaan
huono tai vähintäänkin vanhentunut.
• Vain pieni osa ESH vaativista potilasta sopivat 3 kk tai 6 kk jonoon.
• Tällaisia voisivat olla esim. Elinikäisiin ominaisuuksiin tai oirekuviin
liittyvät tutkimukset ja hoidot - ADHD tai Aspergerin oireyhtymä
aikuisikäisellä, sekä -sukupuoli-identiteettihäiriöt.

17. Lähtökohdat (2):
• Tässä pohjatyössä olemme halunneet käsitellä yleislääkärin ja
erikoislääkärin (1) ensisijaisen hoitovastuun siirron ohella myös:
• (2) psykiatrisia hoitomuotoja ja (3) diagnostisia tukipalveluita
…joita erikoisala-organisaatio olisi velvollinen tarjoamaan yleislääkäri-
organisaatiolle.

18. Tämä siksi että:
• Monissa psykiatrisissa hoidoissa hoitovastuuta on järkevä pitää
yleislääkärillä esim. silloin, kun tällä on käytettävissään osaava,
lähtökohtaisesti erikoislääkäritahon palveluksessa (tai suorassa
ohjauksessa oleva) mutta yleislääkäriorganisaatiossa toimiva
mielenterveyshenkilöstö.
• Yleislääketieteellisestä viitekehyksestä on hyötyä monien
mielenterveysongelmien ja potilastyyppien ollessa kyseessä.

19. Kuinka käytännössä?
• Hoidon tarpeen arviointi perustason yksiköstä, kuten
terveyskeskuksesta, työterveyshuollosta tai sosiaalitoimen palveluista,
jota psykiatrinen eritystaso tukee, tarvittaessa jo alkuarviosta lähtien.
• Hoitomuodoista erityistä huomiota ja kehittämistä tarvitaan
tarpeenmukaisten, kohdennettujen psykoterapeuttisten
interventioiden ja psykoterapioiden järjestämiseen.
• Niissä ensisijainen hoitovastuu voi olla yleislääkäritaholla, mutta
terapia-arvioiden, niiden joustavan saatavuuden ja tuloksellisuuden
seurannan järjestäminen on erikoislääkäritahon vastuulla.

21. 1. Hoitovastuun nopea siirto (2-4 vk):
• Vakavissa häiriöissä, jotka uhkaavat toimintakykyä tai turvallisuutta
hoitovastuu tulee siirtää nopeasti, vähintään viikkojen kuluessa.
• Tällaisia häiriöitä ovat esim.
• psykoosit,
• kaksisuuntainen mielialahäiriö,
• vaikea-asteinen masennus,
• OCD sekä
• persoonallisuushäiriöt joihin liittyy akuutti itsetuhoisuuteen tai väkivaltaan johtava
oirekuva.
• Lisäksi sellaiset ahdistuneisuus- ja mielialahäiriöt, joista ei yleislääkärin
vastaaman hoidon aikana ole tullut vastetta.

22. 2. Erikoisalaorganisaatio velvoitettu
tuottamaan:
• Riittävän psykososiaalisten näyttöön perustuvien hoitojen kirjon
yleislääkärin vastuulla oleville mielenterveyspotilaille:
• lyhytterapiat,
• etäterapiat ja
• puoli-automatisoidut nettiterapiat, sekä
• jotkin ryhmähoidot.
• (Aikaraami -mahdollisimman nopeasti?)

23. 2. Perustasolle tarjottavat palvelut
häiriöittäin: Esim…
• Lievät ja keskivaikeat masennustilat- nettiterapia, IPT ja CBT sekä
lyhyt dynaaminen terapia, sekä aktivaatioterapia.
• Paniikkihäiriö - nettiterapia, kohdennettu CBT, altistusryhmät
• Yleistynyt ahdistuneisuus - nettiterapia, kohdennettu CBT,
rentoutusterapiat
• Sosiaalinen fobia - nettiterapia, kohdennettu CBT.
• PTSD - nettiterapia, kohdennettu CBT
• Päihderiippuvuus - nettiterapia, kohdennettu CBT
• Bulimia - nettiterapia ja kohdennettu CBT

24. 3. Diagnostiikan varmistus:
• Erikoislääkäriyksikön tulee tarjota yleislääkärille välineet tukemaan
ja varmistamaan diagnostiikan sekä oikeisiin kohdan 2 hoitoihin
ohjautumisen.
• Tähän saatetaan tarvita yleislääkärin kanssa toimivaa
mielenterveyshenkilöstöä ja konsultaatiopalveluita.

25. Kiitos!