1. Buku Pintar
PMKP 2019

2. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
Kapan pengangkatan Komite PMKP dan PIC Data?
11 Maret 2019
Siapa saja anggota komite PMKP?
Apakah tugas Komite PMKP?
1. Monitoring prioritas pengukuran mutu pelayanan rumah sakit
2. Standarisasi asuhan klinis (PPK & CP) secara bertahap
3. Monitoring pengukuran mutu unit
4. Monitoring kinerja direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
5. Melakukan sistem manajemen data, meliputi: pengumpulan, pelaporan, analisis,
validasi dan publikasi indikator mutu
6. Diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
7. Rapat komite PMKP untuk koordinasi kegiatan
Intinya adalah komite PMKP bertugas mendorong peningkatan mutu pelayanan pasien dan
keselamatan pasien di RSUD Syamrabu melalui kegiatan-kegiatan yang disebutkan di atas.
Apakah tugas PIC Data?
1. Menyusun indikator mutu unit kerja.

3. 2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja.
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja.
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja.
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal RS tentang
pencapaian indikator mutu unit kerja.
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke unit
7. terkait.
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP.
Intinya adalah PIC Data Unit orang yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
manajemen data yang ada di unit.
Kapan pelatihan in house training PMKP untuk PIC Data?
20 Mei 2019
Materi disampaikan dr. Catur dan dr. Asrori
Konsep dasar mutu dan keselamatan pasien
Manajemen data (pengumpulan data, validasi data, analisis data)
Bagaimana penetapan indikator mutu?
INDIKATOR
MUTU PRIORITAS
INDIKATOR
MUTU UNIT
Perbedaannya Mencerminkan mutu rumah sakit Mencerminkan mutu unit
Penetapan 18 Mei 2019
Alur Pemilihan Direktur mengundang kepala
bidang, kepala unit, seluruh komite
(medis, keperawatan dan
nakes lain) di ruang Education
Center Lt 2. Komite PMKP sebagai
fasilitator rapat pertemuan.
1. Sosialisasi PMKP kriteria
pemilihan indikator mutu
prioritas
2. Pengajuan program prioritas
oleh komite PMKP
3. Rapat PMKP dengan Unit
4. Rapat dengan Direktur dan
PMKP serta kepala unit dalam
mengambil keputasan
Komite PMKP memfasilitasi
rapat pertemuan mengundang
direktur, kabid, kepala unit
di ruang Pertemuan Lt 4
1. Sosialisasi PMKP kriteria
pemilihan indikator mutu
unit
2. Pengajuan indikator mutu
unit oleh unit (kepala unit)
ke PMKP.
3. Rapat PMKP dengan Unit
4. Rapat dengan Direktur dan
PMKP serta kepala unit
dalam mengambil
keputasan
Dasar Pemilihan Sesuai dengan kriteria berikut ini:
1. Misi dan tujuan strategis RS.
2. Data-data permasalahan yang
ada di RS (komplain, capaian
indikator yang rendah).
3. Sistem dan proses yang
memperlihatkan variasi proses
penerapan pelayanan dan
hasil pelayanan yang paling
banyak.
4. Pelayanan dan hasil
pelayanan yang paling
banyak.
Sesuai dengan kriteria berikut
ini:
1. Fokus mengukur hal-hal
yang ingin diperbaiki di unit.
2. Indikator mutu yang
dipergunakan sebagai
indikator prioritas rumah
sakit, sumber data
umumnya data dari unit dan
menjadi indikator mutu unit.
3. Pengukuran mutu nasional,
sumber data indikator mutu
nasional adalah di unit.
Oleh karena itu indikator

4. 5. Perbaikan yang berdampak
pada efisiensi (proses
klinis/biaya dan sumber daya).
6. Dampak pada perbaikan
sistem (dapat terjadi di seluruh
RS)
mutu nasional menjadi
indikator mutu unit.
4. Melakukan koordiasi
dengan komite medis, bila
evaluasi penerapan
panduan praktik kliis dan
evaluasi kinerja dokter
5. menggunakan indikator
mutu.
6. Bila di data ada kerjasama
operasional alat medis,
outsourching pelayanan,
misalnya pelayanan gigi,
maka perlu ada indikator
yang memonitor mutu alat
tersebut. Unit akan
menggunakan datanya.
7. Indikator menjadi indikator
mutu unit.
8. Banyaknya volume
9. Tingginya risiko
Hasil Rapat Penetapan prioritas pelayanan
jantung berdasarkan :
1. Sesuai dengan visi rumah
sakit menjadi rumah sakit
sentra rujukan se pulau
madura.
2. Keluhan pelayanan pasien-
pasien penyakit jantung yang
tinggi dalam 3 tahun terakhir.
3. Pelayanan pada pasien
dengan risiko tinggi
mengancam jiwa.
4. Perbaikan berdampak pada
efisiensi
Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan secara manual. Data sensus harian
indikator mutu unit ditulis dan di rekap di Form Laporan Indikator
Mutu, kemudian dikumpulkan ke komite PMKP.
Apa indikator mutu unit anda?
1. Hafalkan indikator mutu unitnya apa saja
2. Hafalkan indikator mutu prioritas yang di unit
3. Pahami profil indikator mutunya
4. Saat tulusur PIC harus mampu menunjukkan Form Laporan Indikator Mutu dan
Papan Hasil Capaian Indikator Mutu

5. Bagaimana Komite PMKP menilai kinerja dan kepatuhan PIC Data?
Setiap sebulan 1x komite PMKP melakukan supervisi ke unit, menggunakan form supervisi:
NO URAIAN
SESUAI /
ADA
TDK
SESUAI /
TDK ADA
PERLU
BIMBINGAN
KET.
1 Ketepatan pengambilan data sesuai
dengan kamus indikator
2 Kesesuaian pemahaman tentang
numerator/denominator
3 Kepatuhan pengumpulan data sesuai
waktu yang ditetapkan
4 Kepastian data yang diukur valid
5 Bukti pelaksanaan analisa data
6 Adanya story board hasil capaian
indikator mutu
7 Pembuatan RTL/PDSA atas hasil
capaian
8 Evaluasi pelaksanaan rencana tindak
lanjut
9 Dukungan pimpinan terhadap
pelaksanaan pengukuran mutu
JUMLAH
Catatan selama pelaksanaan supervisi :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

6. Bagaimana cara melakukan analisis dan evaluasi capaian indikator?
Analisis data menggunakan grafik seperti: run chart, control chart, histogram dan pareto
chart. Yang digunakan contoh dibawah ini adalah run chart.
Kepuasan pelanggan pasien rawat inap
Analisa : Berdasarkan hasil grafik di atas menyebutkan bawha Kepuasan pelanggan
pasien rawat inap selama 3 bulan terakhir belum melampaui standar yang ditetapkan. Hal
ini dikarenakan SDM yang masih terbatas sehingga belum cukup untuk melayani harapan
pasien.
Tindak lanjut : Sudah dilakukan penambahan SDM di beberapa unit pelayanan termasuk
di rawat inap. Hal ini dikarenakan semakin tingginya jumlah kunjungan pasien ke rumah
sakit.
Plan Kami berencana untuk mengajukan penambahan tenaga
di unit rawat inap, untuk meningkatkan pelayanan sesuai harapan
pasien.
Do Sudah dilakukan penambahan tenaga di bagian gizi sebagai
pramusaji pada bulan maret
Study Kami dapatkan sudah berjalannya rencana
Action Kami lakukan evaluasi pada periode triwulan berikutnya
Kapan indikator perlu dilakukan validasi?
Dilakukan validasi ketika:
1. Merupakan area kliniks baru
2. Perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
3. Data yang akan dipublikasi
4. Ada perubahan data dan pengukuran data
Tujuan:
1. Memonitoring akurasi data yang dikumpulkan
2. Varifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible
3. Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan
FEB MRT APRL
HASIL 75 76,1 78,7
STANDAR 80 80 80
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
PERSENTASE(%)

7. Pengertian dalam insiden keselamatan pasien:
1. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situsasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian
dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera yang
tidak diharapkan pada pasien karena tindakan atau tidak bertindak, bukan karena
kondisi pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden sudah terpapar ke pasien, tapi tidak
menimbulkan cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedere (KNC) adalah insiden yang belum sampai terpapar ke pasien,
tidak menyebabkan cedera.
5. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tapi belum terjadi insiden.
6. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
Alur pelaporan insiden keselamatan pasien:

8. 1. Apabila terjadi IKP, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir laporan Insiden kepada atasan langsung
(kepala unit) paling lambat 2x24 jam.
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
4. Hasil grading menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut:
a. Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
b. Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu.
c. Grade Kuning dan merah : Investigasikomprehensif/analisis akarmasalah/RCA oleh komitePMKP,
waktu maksimal 45 hari.
5. Atasan langsung melaporakan hasil investigasi sederhana ke Komite PMKP untuk
dianalisis/grading kembali untuk menentukan masih perlunya investigasi lanjutan atau tidak.
6. Komite PMKP membuat rekomendasi untuk perbaikan dan mencegah kejadian yang sama
dalam bentuk laporan ke Direktur.
7. Hasil rekomendasi yang disetujui Direktur didistribusikan ke unit terkait untuk ditindaklanjuti.
8. Jika diperlukan, Direktur melakukan pelaporan kepada KKPRS (Komite Pusat).
9. Komite PMKP melakukan monitoring rekomendasi perbaikan RCA yang telah ditetapkan.
1. Dampak adalah seberepa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai
meninggal (Tabel 1).
2. Probabilitas/ Frekuensi adalah seberapa sering insiden tersebut terjadi (Tabel 2).
Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis
LEVEL DESKRIPSI DAMPAK
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor
- Cedera ringan
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate
- Cedera sedang, misal luka robek
- Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major
- Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh
- Kehilangan fungsi motorik, sensorik, psikologis, intelektual secara
irreversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
5 Cathastropic
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang
mendasarinya
Tabel 2. Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
LEVEL PROBABILITAS/ FREKUENSI
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam > 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi tiap minggu/bulan

9. Tebel 3. Matriks Grading Risiko
Frekuensi
Dampak
Insignificant
1
Minor
2
Moderate
3
Major
4
Catastropic
5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) - 5
Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) - 4
Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) - 3
Rendah Sedang Tinggi Extreme Extreme
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) - 2
Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) - 1
Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme