1. COLOCACION DE
CATETER VENOSO
CENTRAL
SUSAN MAKOL ORE CORNEJO
MR1 CIRUGIA.
Hospital I Marino Molina

2. OBJETIVOS
Reconocer las complicaciones
Control Radiologico
Reducir los riesgos de Infeccion
Consideraciones anatomicas

3. Lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura
venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por
maniobras de punción o individualización quirúrgica, con el
objetivo de administrar soluciones parenterales, medicinas,
realizar determinaciones hemodinámicas o extraer sangre
para analizar
Definición
ACCESO VENOSO

4. YUGULAR
INTERNA
YUGULAR
EXTERNA
VENA
SUBCLAVIA
Consideraciones Anatomicas

5. Vena Yugular Interna
CONSIDERACIONES
ANATOMICAS

6. •LA VENA YUGULAR INTERNA Y
LA VENA SUBCLAVIA SON LAS MAS
COMUNMENTE USADAS.
•LA VENA YUGULAR INTERNA
DERECHA ES PREFERIDA,
RESPECTO DE LA IZQUIERDA,
DADO QUE “CAE” MAS
DIRECTAMENTE EN LA VENA
CAVA SUPERIOR
Consideraciones Anatomicas

7. Consideraciones Anatomicas
Yugular Interna v.
Subclavia v.
Carotida a
Conducto
Toracico
•La vena yugular interna es
relativamente superficial y se
encuentra cercana, anterior y lateral a
la arteria carótida.
•El vértice pulmonar esta cercano y
posterior a la vena subclavia y a la
arteria carótida.

8. Consideraciones Anatomicas
La vena subclavia desde el borde
lateral de la 1era costilla hasta la
articulacion esterno-cavicular para
luego formar un tronco comun con
la vena yugular interna
La vena subclavia se situa por
debajo de la clavicula y por arriba
de la arteria subclavia.

9. Consideraciones Anatomicas
Para acceder a la vena
yugular interna son muy
buenas referencias las
inserciones claviculares y
esternales del musculo
esternocleidomastoideo
Traquea Esofago

10. Vena Yugular Interna derecha a Vena Cava*
Vena Subclavia derecha a Vena Cava*
Vena Yugular Interna izquierda a Vena Cava
Vena Subclavia izquierda a Vena Cava
16.0 cms.
18.4 cms.
19.1 cms.
21.2 cms
Distancias Aproximadas
Consideraciones Anatomicas

11. ARTERIA
FEMORAL
VENA
FEMORAL
Consideraciones Anatomicas

12. Vena Femoral
✓ Dos traveces de dedo
(aprox 4 cm) por debajo
del ligamento inguinal y
por dentro de la arteria
✓ A medio camino entre
la Sinfisis Pubiana y la
Espina Iliaca Antero-
Superior
Consideraciones Anatomicas

13. BASILICA
CEFALICA
Consideraciones Anatomicas

14. Venas Basilica y Cefalica
Consideraciones Anatomicas

15. Pre-Procedimiento
Rx de Torax
Perfil de coagulación

16. Elementos del Cateter

17. 10/07/17
Lugar
Yugular
Externa
VENTAJAS
Facil
visualizacion
Segura para
pacientes con
coagulopatias
Bajo riesgo de
neumotorax
DESVENTAJAS
Dificil de punzar
Posibilidad de
pasar el cateter al
brazo
Sitio de Eleccion

18. Yugular externa

19. 10/07/17
Sitio de Eleccion
Lugar
Yugular
Interna
VENTAJAS
Gran vaso
Facil de localizar
Facil acceso
Corto trayecto a la
vena cava superior
Bajo riesgo de
neumotorax
DESVENTAJAS
Incomodo para el
paciente
Dificil cura y
mantenimiento
Cerca de la arteria
carotida
Facil contaminación
Dificultad para el
maintenimiento en las
lesiones de traquea y
cuello

20. Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Rote la cabeza hacia el lado izquierdo.
Prepare un amplio campo quirurgico esteril
Asepsia con clorhexidina (u otro antiseptico) desde
la mandibula inferior y cuello hasta la clavicula.

21. Cubra totalmente al paciente incluyendo
cabeza, torax y abdomen.
Palpe el pulso carotideo y reconozca los
demas reparos anatomicos:
– Traquea
– Vena yugular externa
– M. esternocleidomastoideo
Yugular
Externa
Pulso
Carotideo
Traquea
M. esternocleidomastoideo
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos

22. Coloque al paciente en una
leve posicion de
Trendelenburg
Luego palpe y sostenga la arteria
carotida.
Anestesie desde lo alto del
cuello hasta por encima de la
vena yugular externa.
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos

23. Mientras palpa la arteria carotida avance con
la aguja atraves de la piel.
Coloque la aguja-jeringa a 30° teniendo
como referencia el angulo formado entre
los haces esternal y clavicular del
esternocleidomatoideo
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos

24. Este seguro que la sangre fluye
facilmente al aspirar.
Si accidentalmente se punzara la arteria
carotida, retire la aguja y presione sobre la
arteria sin ocluirla.
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos

25. Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Avance la guia atraves de la
aguja.
Este deberia pasar facilmente a
la vena.
Si asi no fuera, rote el alambre
guia y avance suavemente. Si
no progresa, retire el alambre y
la aguja a la vez!!
Si se intenta sacar el alambre
atraves de la aguja se podria
cortar

26. Dejando el alambre en su lugar quite
cuidadosamente la aguja.
Luego avance con un dilatador
teniendo al alambre como guia.
Una pequeña incision en la piel
ayudara a intriducir el dilatador.
Avance con este hasta que este
totalmente introducido. Luego
quitelo cuidadosamente
.
.
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos

27. Avance con el
cateter sobre el
alambre guia.
Una vez introducido el
cateter retire el
alambre
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos

28. Corrobore que puede
aspirar sangre
atraves del lumen
(es).
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos

29. Asegure el cateter con varios
puntos de sutura.
Selle la zona de insercion con
gasas estriles y secas o
apositos transparentes.
Ordene una Rx de torax para
corroborar la correcta
localizacion del cateter.
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos

30. Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos

31. CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
Definición
Para que un cateter, colocado en una vena, sea
considerado CVC, su extremo distal debe estar
situado en la vena cava superior.

32. CATETERES
Material
POLIETILENO
TEFLON
ELASTOMERO HIDROGEL
SILICONA
POLIURETANO

33. Polietileno
❖Ventajas: Duro y firme; resistente a
las grasas y aceites, así como a otros
agentes químicos.
❖Desventajas: Puede hacerse
demasiado rígido. Al hacerse un nudo, el
material mantiene memoria
Material

34. Teflón
❖Ventajas: Resistente a los agentes
químicos. Muy flexible.
❖Desventajas: Memoria; alta incidencia de
trombosis; puede hacerse rígido.
Material

35. Elastómero Hidrogel (gomas o cauchos)
❖Ventajas: es previsible un ablandamiento y
cambio de tamaño en contacto con la sangre;
rígido en la inserción.
❖Desventajas: debe ponerse en contacto
con líquido antes de su inserción.
Material

36. Silicona
❖Ventajas: Es el más biocompatible;
tromborresistente; muy flexible y manejable.
Resistente a las mezclas químicas.
❖Desventajas: tolera mal las presiones.
Material

37. Poliuretano
❖Ventajas: Alto grado de biocompatibilidad;
duradero; tromborresistente; resistente a la
mayoría de los químicos; poca tendencia a
hacer nudos; las paredes del catéter pueden ser
muy finas.
Material

38. CATETERES VENOSOS CENTRALES
INDICACIONES
• Pacientes que requieran múltiples accesos venosos periféricos.
• Pacientes con limitado capital vascular periférico.
• Pacientes que precisan monitorización de Presión Venosa Central.
• Pacientes que requieren Nutrición Parenteral
• Pacientes que necesitan recibir grandes cantidades de Fluidos ó
Sangre.
• Pacientes a los que se extraen muestras sanguíneas
frecuentes.
• Pacientes bajo técnicas depuradoras renales (dialisis).
• Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares, con
valores de PH extremos o sustancias causticas

39. CATETERES VENOSOS
PERIFERICOS
CENTRALES
TEMPORALES
PERMANENTES

40. CATETER ATRAVES DE ALAMBRE GUIA
Ej:
Tecnica
de Seldinger

41. Ej:
Abbocath
CATETER SOBRE AGUJA

42. PICC
Tunelizado
ACCESOS
VENOSOS

43. ACCESO CENTRAL
DURACION DE LA TERAPIA
<4 SEMANAS >4 SEMANA
PICC
CVC
PICC
CVC Tunelizado
PORTACAT

44. ELECCION DEL DISPOSITIVO DE ACCESO
• Estado anatomo-vascular
• Enfermedad del paciente
• Frecuencia de uso
• Duracion del uso (dias, semanas o meses)

45. VELOCIDAD DE FLUJO (F)
F =
16
d ( P – P )
1 2
µ L
d = diametro interno
P1 = presion en la entrada
P2 = presion en la salida
L = longitud
µ= viscosidad

46. Velocidad de Flujo
TASA DE FLUJO
1 Fr = 0,33 mm

47. CVC impregnado en ATB
Minocycline (Tetraciclina) y Rifampicina

48. ➢La Lubricacion se activa
instantaneamente al ponerse en contacto
con la sangre.
➢Facilita la insercion y la tolerencia en los de
larga duracion
➢Disminuyen los mecanismos de trauma
tisular.
➢Reduce la adhesion plaquetaria y la
aglomeracion bacteriana.
Cateteres Autolubricados y con Heparina

49. CATETERES VENOSOS CENTRALES
PERCUTANEOS (no tunelizables)
VENTAJAS
•INSERCION, CAMBIO Y REMOCION
FACILES
•PROCEDIMIENTO AL LADO DE LA
CAMA
• FACIL CONTROL DE INFECCIONES
• DISPONIBLES EN VARIOS LUMENES
DESVENTAJAS
• REMOCION ACCIDENTAL
. > PROPENSION A LAS INFECCIONES
• RIESGOS EN LA INSERCION
•TERAPIAS A CORTO PLAZO (< A 4
SEMANAS)
•DIFICULTAD PARA LA ACTIVIDAD DEL
PACIENTE
• IRRIGACION DIARIA CON HEPARINA
3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes

50. C
A
T
E
T
E
R
E
S
M U L T I L U M E N

51. MULTILUMEN ??
SE REQUIERE CVC ?
SI NO
ARBOL VENOSO ADECUADO ACCESO PERIFERICO
SI NO
TERAPIA MULTIPLE CATETER MULTILUMEN
SI
NO
CATETER
MULTILUMEN CATETER UNA SOLA VIA
Usar una via
exlusiva para
Nutricion Parenteral

52. Sugerencias para el uso de las distintas luces en los
cateteres multilumen
Proximal
Muestras sanguíneas
Medicación
Administración de sangre
Distal
Monitorización PVC
Altos flujos de líquidos viscosos
Coloides
Medicación
Nutricion Parenteral *
* En caso de administrar Nutricion Parenteral, se debe usar esta
luz exclusivamente para dicho fin

53. Cateteres Centrales de Insercion
Periferica / PICC
1. Silicona o Poliuretano
2. Simple o doble lumen
3. Bajo flujo
4. Corta o larga duracion
5. Facil acceso

54. PICC

55. CATETERES VENOSOS CENTRALES
CON INSERCION PERIFERICA (PICC)
VENTAJAS
• BAJOS COSTOS DE INSERCION
• SIN RIESGO DE NEUMOTORAX
• < RIESGO DE INFECCION
• REMOCION FACIL
• SE COLOCAN AL PIE DE LA CAMA
• PARA CORTO Y LARGO PLAZO
DESVENTAJAS
•SISTEMA VENOSO PERIFERICO
INTACTO
•BAJO FLUJO DEBIDO AL PEQUEÑO
LUMEN Y GRAN LONGITUD
•DIFICULTAD PARA LA
EXTRACCIOIN DE SANGRE
•INFUSIONES DIARIAS DE
HEPARINA
• CAMBIO DIARIO DE VENDAJES
3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes

56. PUERTO SUBCUTANEO
1.Simple o doble lumen
2. Flujo – habitualmente bajo
3. Larga permanencia
4. Su utilizacion requiere puncion con aguja
CATETER TOTALMENTE IMPLANTABLE

57. COLOCACION QUIRURGICA DEL PUERTO

58. CATETERES VENOSOS CENTRALES
IMPLANTABLES
VENTAJAS
• MENOR TASA DE INFECCION
• NO REQUIERE CUIDADO DIARIO
• SE HEPARINIZAN MENSUALMENTE
• NO LLEVA APOSITOS
•POCA LIMITACION A LA ACTIVIDAD
DEL PACIENTE
• DISPONIBLES CON UNA Y DOS VIAS
• < COSTO DE MANTENIEMENTO
• FACILMENTE DISIMULABLES
DESVENTAJAS
• PUEDEN MIGRAR EN EL BOLSILLO
• DIFICULTAD PARA EL ACCESO
•PUNCION CON AGUJA NO
CORTANTE
•DIFICIL CONTROL DE LA
INFECCION
•> PROPENSION A LA
EXTRAVASACION
• > COSTO DE INSERCCION
1000-
•DURACION LIMITADA
2000 PUNCIONES

59. Maniquies para Entrenamiento

60. Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79.
Causas Potenciales de
Oclusion del Cateter
No tromboticas (42%)
•Mecanicas
•Precipitados
•Depositos Lipidicos
Tromboticas (58%)

61. TERAPIA FIBRINOLITICA EN CATETERES OCLUIDOS
UROQUINASA: De una dilucion de 5000 UI/ml tomar 1 ml, e inyectarlo
dentro del cateter ocluido
ESTREPTOKINASA: Instile lentamente 250.000 UI en 2 ml de solucion
dentro del cateter, cierrelo durante 2 hs. Luego aspire el contenido y lave
con solucion salina
Craig Feied MD. G.Washington University Febrero 2001
ALTEPLASA: Es un activador del plasminógeno tisular, induce la
conversión de plasminógeno a plasmina lo cual está intimamente
involucrado en la fibrinolisis y la disolución del coágulo
Ensayos clínicos que utilizaron t-PA para la limpieza de catéteres
demostraron que es significativamente mejor que la uroquinasa para
resolver completamente la oclusión e inducir un rápida funcionalidad
del catéter Haire WD, Atkinson JB, Stephens LC
Thromb Haemost 72: 543-547, 1994.
Alfimeprasa (estudio en fase III)

62. Reconozca las Complicaciones
del Procedimiento

63. • Puncion arterial
– Yugular interna 6.3-9.4 %
– Subclavia 3.1-4.9 %
•Mucho más común al intentar
punzar la yugular externa.
Complicaciones del Procedimiento

64. • Puncion arterial
• Neumotorax
– Yugular interna .1-.2%
– Subclavia 3.1-4.9% •Más comun con la puncion
subclavia.
•Tambien puede ocurrir con la
yugular interna si el sitio de
puncion esta muy cerca del
vertice pulmonar
Complicaciones del Procedimiento

65. Puncion arterial
Neumotorax
Arritmias
•Se pueden registrar bradicardias
por estimulo del seno carotideo al
hacer presion en la colocacion de un
cateteren en la yugular interna
•Las arritmias ventriculares pueden
ser un signo cuando el alambre guía
o el catéter está en el ventrículo
derecho.
Complicaciones del Procedimiento

66. • Puncion arterial
• Neumotorax
• Arritmias
• Embolos de aire • Frecuentemente ocurre en pacientes
hipovolemicos.
• Se puede observar disnea,
broncoespasmo, desasosiego
• Coloque al paciente en Trendelenburg, y
haga que contenga la respiracion
Complicaciones del Procedimiento

67. • Puncion arterial
• Nneumotorax
• Arritmias
• Embolos de aire
• No puede avanzar el
alambre guia
•
La razon mas comun es no haber
ingresado a la vena.
• Rotar el alambre guía mientras
avanza puede ayudar, si estamos
dentro de una vena muy tortuosa.
• Extender el brazo homolateral al
sitio de puncion puede ser útil ante
la dificultad de poder avanzar en la
vena subclavia.
Complicaciones del Procedimiento

68. • Puncion arterial
• Nneumotorax
• Arritmias
• Embolos de aire
• No puede avanzar el
alambre guia
• Sangrado
Hematoma
– Yugular interna.1-2.2 %
– Subclavia 1.2-2.1 %
• Alteraciones de la coagulacion?
• El sangrado persistente aumenta el riesgo de
infección.
Complicaciones del Procedimiento

69. Cuestiones Pre Procedimiento
• Una vez finalizado el
procedimiento deje una curacion,
con gasa seca esteril, “sellando”
el sitio de insercion.
• Es de buena practica dejar escrito,
sobre la curacion, la fecha de la
colocacion.
• Para cumplir con el protocolo de
curaciones tambien debe dejarse
escrita la fecha de la ultima
curación.
• SOLICITE RX DE CONTROL!!!

70. Este es un neumotorax
que se genero luego de
varios intentos fallidos al
punzar la vena subclavia
derecha
Observe la falta de trama
pulmonar del lado
derecho
Anormalidades Radiologicas

71. Este es un neumotorax
“a tension” con
desplazamiento del mediastino
Anormalidades Radiologicas

72. El catéter subclavio ha
perforado la vena cava
superior por lo que
ingreso al mediastino
Anormalidades Radiologicas

73. Manejo del CVC
Recomendaciones
Elegir CVC con el menor numero de luces necesarios.
En CVC no tunelizado para NP usar preferentemente la vena subclavia (o la
que el operador realice habitualmente!!!)
Usar siempre tecnica aseptica, incluyendo gorro, barbijo, camisolin y
guantes, en la colocacion y recambio.
Para la nutricion parenteral se debe usar siempre una via exclusiva!!!