Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหาการวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา
Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
นายสุรเดช ศรีอังกูร
เลขานุ...
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหาการวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา (RCA)(RCA)การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหาการวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญห...
อะไรคืออะไรคือ RCARCAอะไรคืออะไรคือ RCARCA
การค้นหาสาเหตุของปัญหาหรือความเสียง
สําคัญทีเกิดขึน
การค้นหาสาเหตุพืนฐานความคลา...
เราทําเราทํา RCARCA เพืออะไรเพืออะไร…..…..??
หาโอกาสทีจะพัฒนา/ปรับปรุงระบบ
ลดโอกาสทีจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึง
ประสงค์
ชนิดของชนิดของ RCARCAชนิดของชนิดของ RCARCA
1. RCA เชิงรับ : การวิเคราะห์เมือเกิดเหตุการณ์ไม่
พึงประสงค์ หรือเหตุเกือบพลาดส...
มองทุกมุมอย่างไม่มีอคติมองทุกมุมอย่างไม่มีอคติมองทุกมุมอย่างไม่มีอคติมองทุกมุมอย่างไม่มีอคติ
เมือเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้จริงเมือเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้จริงเมือเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้...
แนวทางการวิเคราะห์ RCA
• Turning point : การมองย้อนหลังก่อนทีจะเกิดเหตุการณ์
• Cognitive Walkthrough : การมองย้อนหลังเหตุก...
Turning pointTurning point
คือการมองย้อนหลังของกระบวนการคือการมองย้อนหลังของกระบวนการ
ทํางานก่อนทีจะเกิดความเสียงหรือทํางา...
เป็นการย้อนรอยกระบวนการโดยผู้ทีเกียวข้องกับเหตุการณ์นัน
เพือทําความเข้าใจและเรียนรู้สิงทีเป็นข้อจํากัดของคนทํางาน
เพือนําม...
คือการใช้คําถาม WHY (ทําไม) ต่อ
เหตุการณ์ทีไม่พึงประสงค์ โดย
ถามซํากันหลายๆครัง
Conventional WHY (5 WHY)
HypoglycemiaHypoglycemia
ได้รับได้รับ InsulinInsulin มากมาก
เกินไปเกินไป
คําสังผิดคําสังผิด
ไม่รู้ไม่รู้
เผลอเผลอ
ไม่มีการ...
การนําไปใช้
เป็นการนําข้อมูล รายละเอียดจากการทํา
Cognitive Walkthrough
มาวิเคราะห์ต่อว่า ทําไมจึงเกิดเหตุการณ์ทีทําให้เกิด...
เป็นวิธีการทีได้มีการกําหนดหัวข้ออย่างครอบคลุม และ
นํามาตรวจสอบว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึนนัน
มาสัมพันธ์กับหัวข้อดั...
Assessment Planning Implementation EvaluationEntry
Discharge
Nursing, Medical
Education, Rehab
Nutrition, Pharm
Follow Up
...
Access
Entry
Assessment Investigation
Diagnosis
Plan of Care Discharge Plan
Care of PatientReassess Communication Informat...
การวิเคราะห์ด้วยผังก้างปลา
ผลกระทบผลกระทบ
ผู้ป่วยผู้ป่วย
เจ้าหน้าทีเจ้าหน้าที กระบวนการกระบวนการ
เครืองมือเครืองมือ
สิงแวด...
การดําเนินการวิเคราะห์
1. การะบุถึงเหตุการณ์/ปัญหาทีจะนํามาทบทวน
2. กําหนดทีมทีจะดําเนินการทบทวน ควรจะมี
ผู้เชียวชาญ หรือม...
4. ระบุสาเหตุเบืองต้น/ใกล้ชิดกับเหตุการณ์(proximal
cause) โดยการระดมความคิดในแต่ละหัวข้อ
5. เมือระบุสาเหตุเบืองต้นครบแล้ว ...
7. ยังคงถามคําถามเดิมว่า ทําไมจึงเกิดขึนอย่างต่อเนือง
และลงระดับลึกจนถึงสาเหตุของปัญหา
8. แปลผลจากผังก้างปลาทีเกิดขึน
• วิ...
9. ทีมทีทบทวนระดมความคิดเกียวกับการนําข้อมูลไป
พัฒนา
• สาเหตุใดเป็นสาเหตุทีสามารถปรับปรุงให้ดีขึน สามารถ
จัดการได้ทันทีโดย...
กระบวนการกระบวนการ
ได้รับได้รับ InsulinInsulin มากมาก
เกินไปเกินไป
คําสังผิดคําสังผิด
ไม่รู้ไม่รู้
เผลอเผลอ
ไม่มีการติดตาม...
ตัวอย่างแบบบันทึกการวิเคราะห์
เอกสารอ้างอิง
• เอกสารการบรรยายของสถาบันรับรองคุณภาพ
สถานพยาบาล
ขอบพระคุณทุกๆท่านครับขอบพระคุณทุกๆท่านครับ
www.facebook.com/Suradetwww.facebook.com/Suradet srisri
suradetsri@gmail.comsur...
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
Nächste SlideShare
Wird geladen in …5
×

การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)

76.613 Aufrufe

Veröffentlicht am

การทำ RCA ถือว่าเป็นเครื่องมือในการค้นหาสาเหตุที่แท้จริงของความเสี่ยงที่เกิดขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งความเสี่ยงที่มีความรุนแรงสูงเช่น G,H,I และ Sentinel Event เป็นต้น หรือความเสี่ยงที่มีประมาณการเกิดอุบัติการณ์สูงๆ (ความถี่) ซ้ำกันมากๆซึ้งได้จากการรวบรวมในภาพของโรงพยาบาล และไม่ต้องการให้กลายเป็นความเสี่ยงที่มีความรุนแรง จึงค้นหาสาเหตุ และนำมาสู่การปรับปรุง หรือกระบวนการการทำงานที่สำคัญ และมีข้อผิดพลาดเกิดขึ้น และอยากทราบว่าเกิดจากสาเหตุใด เพื่อนำมาสู่การพัฒนาให้ตรงจุด นี่คือความสำคัญของเครื่องมือชิ้นนนี้ ดังนั้นแล้ว RCA จึงเป็นเครื่องมือที่ทำให้เราได้ค้นพบสาเหตุที่แท้จริง เพื่อนำไปสู่การพัฒนา แก้ไขให้ตรงจุด เพื่อมิให้เกิดซ้ำอีก และทำให้เกิดความร่วมมือกันในการพัฒนาแบบสหสาขาเพื่อการพัฒนาคุณภาพ และความปลอดภัยที่ยั่งยืนครับ

การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)

  1. 1. การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหาการวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis นายสุรเดช ศรีอังกูร เลขานุการคณะกรรมการบริหารจัดการความเสียง
  2. 2. การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหาการวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา (RCA)(RCA)การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหาการวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา (RCA)(RCA) หลักคิดสําคัญหลักคิดสําคัญ การร่วมด้วยช่วยกันในการการร่วมด้วยช่วยกันในการ ค้นหาสาเหตุทีแท้จริงอย่างสมานฉันท์ค้นหาสาเหตุทีแท้จริงอย่างสมานฉันท์
  3. 3. อะไรคืออะไรคือ RCARCAอะไรคืออะไรคือ RCARCA การค้นหาสาเหตุของปัญหาหรือความเสียง สําคัญทีเกิดขึน การค้นหาสาเหตุพืนฐานความคลาดเคลือน ในการปฏิบัติงาน การค้นหาสาเหตุเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที รุนแรง
  4. 4. เราทําเราทํา RCARCA เพืออะไรเพืออะไร…..…..?? หาโอกาสทีจะพัฒนา/ปรับปรุงระบบ ลดโอกาสทีจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์
  5. 5. ชนิดของชนิดของ RCARCAชนิดของชนิดของ RCARCA 1. RCA เชิงรับ : การวิเคราะห์เมือเกิดเหตุการณ์ไม่ พึงประสงค์ หรือเหตุเกือบพลาดสู่การกําหนด มาตรการป้ องกัน เพือลดการเกิดความเสียงซํา 2. RCA เชิงรุก : การวิเคราะห์หาโอกาสทีจะเกิด ปัญหาหรือข้อบกพร่องในกระบวนการทํางาน เพือให้เกิดความปลอดภัย เรียกว่า การวิเคราะห์ จุดบกพร่องหรือผลกระทบ ( Failure mode and effect analysis : FMEA)
  6. 6. มองทุกมุมอย่างไม่มีอคติมองทุกมุมอย่างไม่มีอคติมองทุกมุมอย่างไม่มีอคติมองทุกมุมอย่างไม่มีอคติ
  7. 7. เมือเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้จริงเมือเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้จริงเมือเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้จริงเมือเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้จริง
  8. 8. แนวทางการวิเคราะห์ RCA • Turning point : การมองย้อนหลังก่อนทีจะเกิดเหตุการณ์ • Cognitive Walkthrough : การมองย้อนหลังเหตุการณ์ โดยผู้ทีมีส่วนเกียวข้อง • Conventional Why : เป็นการถามโดยใช้คําถามว่า “ทําไม” • Comprehensive Scan : วิธีครอบจักรวาล ได้แก่ ผู้ป่วย/ ผู้รับบริการ, ผู้ให้บริการ/ทีมงาน ,กระบวนการ,เครืองมือ/ สิงแวดล้อม,องค์กร
  9. 9. Turning pointTurning point คือการมองย้อนหลังของกระบวนการคือการมองย้อนหลังของกระบวนการ ทํางานก่อนทีจะเกิดความเสียงหรือทํางานก่อนทีจะเกิดความเสียงหรือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือเรียกว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือเรียกว่า จุดเปลียน เพือนํามาสู่การพัฒนาจุดเปลียน เพือนํามาสู่การพัฒนา การนําไปใช้การนําไปใช้ ใช้ในสถานการณ์ทีไม่ซับซ้อน และเป็นจุดเริมต้นใช้ในสถานการณ์ทีไม่ซับซ้อน และเป็นจุดเริมต้น สําหรับสถานการณ์ทีซับซ้อนสําหรับสถานการณ์ทีซับซ้อน
  10. 10. เป็นการย้อนรอยกระบวนการโดยผู้ทีเกียวข้องกับเหตุการณ์นัน เพือทําความเข้าใจและเรียนรู้สิงทีเป็นข้อจํากัดของคนทํางาน เพือนํามาสู่การพัฒนากระบวนการการทํางานให้ดียิงขึน การนําไปใช้ เป็นการนําไปใช้ร่วมกับ Turning Point คือการย้อนรอยตรงจุดหรือขันตอนทีเห็นเป็นโอกาสในการพัฒนา Cognitive Walkthrough
  11. 11. คือการใช้คําถาม WHY (ทําไม) ต่อ เหตุการณ์ทีไม่พึงประสงค์ โดย ถามซํากันหลายๆครัง Conventional WHY (5 WHY)
  12. 12. HypoglycemiaHypoglycemia ได้รับได้รับ InsulinInsulin มากมาก เกินไปเกินไป คําสังผิดคําสังผิด ไม่รู้ไม่รู้ เผลอเผลอ ไม่มีการติดตามไม่มีการติดตาม BSBS ไม่มีคําสังไม่มีคําสัง ไม่มีเวลาไม่มีเวลา ไม่มีอุปกรณ์ไม่มีอุปกรณ์// อุปกรณ์ทํางานอุปกรณ์ทํางาน ผิดพลาดผิดพลาด ไม่ได้กินข้าวไม่ได้กินข้าว//กินกิน ข้าวไม่ได้ข้าวไม่ได้ Conventional WHY
  13. 13. การนําไปใช้ เป็นการนําข้อมูล รายละเอียดจากการทํา Cognitive Walkthrough มาวิเคราะห์ต่อว่า ทําไมจึงเกิดเหตุการณ์ทีทําให้เกิด การปฏิบัติ การคิด การเข้าใจเช่นนัน Conventional WHY
  14. 14. เป็นวิธีการทีได้มีการกําหนดหัวข้ออย่างครอบคลุม และ นํามาตรวจสอบว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึนนัน มาสัมพันธ์กับหัวข้อดังกล่าวหรือไม่ ผู้รับบริการ (ผู้ป่วย) ผู้ปฏิบัติงาน (เจ้าหน้าที) กระบวนการ สิงแวดล้อม การสือสาร เครืองมือ Comprehensive Scan
  15. 15. Assessment Planning Implementation EvaluationEntry Discharge Nursing, Medical Education, Rehab Nutrition, Pharm Follow Up Comprehensive Scan ข้อจํากัดข้อจํากัด :: ใช้เวลานานในการวิเคราะห์ใช้เวลานานในการวิเคราะห์
  16. 16. Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Care of PatientReassess Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care กระบวนการการดูแลผู้ป่วย
  17. 17. การวิเคราะห์ด้วยผังก้างปลา ผลกระทบผลกระทบ ผู้ป่วยผู้ป่วย เจ้าหน้าทีเจ้าหน้าที กระบวนการกระบวนการ เครืองมือเครืองมือ สิงแวดล้อมสิงแวดล้อมการสือสารการสือสาร
  18. 18. การดําเนินการวิเคราะห์ 1. การะบุถึงเหตุการณ์/ปัญหาทีจะนํามาทบทวน 2. กําหนดทีมทีจะดําเนินการทบทวน ควรจะมี ผู้เชียวชาญ หรือมีความรู้ในประเด็นปัญหานันๆ 3. นําปัญหาทีเกิดขึนมาเขียนเป็นส่วนของหัวปลา และเขียนก้างปลาตามตามหัวข้อหรือปัจจัยสาเหตุ สําคัญ 4. ศึกษาปัญหาโดยอาศัยคําบอกเล่า หลักฐานทาง กายภาพ การบันทึกต่างๆเพือช่วยในการวิเคราะห์
  19. 19. 4. ระบุสาเหตุเบืองต้น/ใกล้ชิดกับเหตุการณ์(proximal cause) โดยการระดมความคิดในแต่ละหัวข้อ 5. เมือระบุสาเหตุเบืองต้นครบแล้ว ให้ทบทวนสิงทีช่วยกัน คิด และทําความเข้าใจให้ตรงกัน 6. ให้ถามคําถาม 5 WHY เพือระบุสาเหตุ โดยเริมจาก • ทําไมจึงเกิดขึน และเขียนสาเหตุลงไป • ถามซําอีกครังว่า ทําไมจึงเกิดขึน โดยเขียนในแต่ละ สาเหตุ ซึงแยกออกมาเป็นเป็นสาเหตุย่อยๆ แยกออก จากสาเหตุใหญ่ การดําเนินการวิเคราะห์
  20. 20. 7. ยังคงถามคําถามเดิมว่า ทําไมจึงเกิดขึนอย่างต่อเนือง และลงระดับลึกจนถึงสาเหตุของปัญหา 8. แปลผลจากผังก้างปลาทีเกิดขึน • วิเคราะห์ผังก้างปลา หลังจากทีมทีทําการทบทวนเห็น พ้องต้องกันว่ารายละเอียดตามหัวข้อหรือปัจจัยสาเหตุ สําคัญเพียงพอแล้ว • พิจารณาทุกประเด็นตามหัวข้อหรือปัจจัยสาเหตุสําคัญ ทีมีมากกว่า 1 สาเหตุหลัก สาเหตุดังกล่าวจะเป็นสาเหตุ ทีแท้จริงมากทีสุด การดําเนินการวิเคราะห์ การดําเนินการวิเคราะห์
  21. 21. 9. ทีมทีทบทวนระดมความคิดเกียวกับการนําข้อมูลไป พัฒนา • สาเหตุใดเป็นสาเหตุทีสามารถปรับปรุงให้ดีขึน สามารถ จัดการได้ทันทีโดยไม่ต้องทําการจัดลําดับ • การจัดลําดับสาเหตุในการดําเนินการ อาจมีเกณฑ์ทีใช้ ในการจัดลําดับตามความเหมาะสม เช่นความเป็นไปได้ ในการแก้ไข ขนาดผลกระทบทีเกิดขึน ความรุนแรง และอืนๆ การดําเนินการวิเคราะห์ การดําเนินการวิเคราะห์
  22. 22. กระบวนการกระบวนการ ได้รับได้รับ InsulinInsulin มากมาก เกินไปเกินไป คําสังผิดคําสังผิด ไม่รู้ไม่รู้ เผลอเผลอ ไม่มีการติดตามไม่มีการติดตาม BSBS ไม่มีคําสังไม่มีคําสัง ไม่มีเวลาไม่มีเวลา ไม่มีอุปกรณ์ไม่มีอุปกรณ์// อุปกรณ์ทํางานอุปกรณ์ทํางาน ผิดพลาดผิดพลาด ไม่ได้กินข้าวไม่ได้กินข้าว//กินกิน ข้าวไม่ได้ข้าวไม่ได้ ตัวอย่างการวิเคราะห์ RCA ผู้ป่ วยเกิดภาวะผู้ป่ วยเกิดภาวะ Hypoglycemia shockHypoglycemia shock และเสียชีวิตและเสียชีวิต
  23. 23. ตัวอย่างแบบบันทึกการวิเคราะห์
  24. 24. เอกสารอ้างอิง • เอกสารการบรรยายของสถาบันรับรองคุณภาพ สถานพยาบาล
  25. 25. ขอบพระคุณทุกๆท่านครับขอบพระคุณทุกๆท่านครับ www.facebook.com/Suradetwww.facebook.com/Suradet srisri suradetsri@gmail.comsuradetsri@gmail.com

×