Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.
ลด ละ เลิกลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตําหนิ กล่าวโทษวัฒนธรรมการตําหนิ กล่าวโทษ
Blame CultureBlame Culture
เพือสร้างความปลอดภัยท...
องค์กรองค์กร……Blame cultureBlame culture
เมือเกิดความเสียงขึน สิงแรกทีถามถึงคือ “ ใครทํา
หน่วยงานไหน ชืออะไร ” ในช่วงเวลาห...
สาเหตุสาเหตุ……ของการตําหนิ กล่าวโทษของการตําหนิ กล่าวโทษ
เพราะเป็นธรรมชาติของมนุษย์ ทีเกิดความพึงพอใจทีได้
ตําหนิ หรือกล่า...
ในขันตอนการดูแลผู้ป่วย จะให้ความสําคัญกับการอบรม
การฝึกสอนบุคคล และจะเป็นการง่ายกว่า ถ้าได้นํา
ข้อกําหนด/กฎเกณฑ์ทีเกียวข้อ...
Question… คําถาม ????
ความเสียง,ข้อผิดพลาด,เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
จะลดลงหรือไม่จะลดลงหรือไม่
คําตอบคือคําตอบคือ ไม่ครับไม่...
ดังนันดังนัน……เพือความยังยืนและปลอดภัยเพือความยังยืนและปลอดภัย
ควรแก้ไขทีตัวระบบ กระบวนการควรแก้ไขทีตัวระบบ กระบวนการ
มากก...
WHY…..WHY….. ทําไมจึงกล่าวเช่นนีทําไมจึงกล่าวเช่นนี
เพราะกระบวนการต่างๆนัน ประกอบไปด้วย ใคร ทําอะไร ที
ไหน อย่างไร เวลาเท่...
เพราะบริษัทชันนํา หรือใช้เทคโนโลยีสูงๆ เชือว่า “ การ
ตําหนิ กล่าวโทษ” ไม่ได้สร้างความปลอดภัยให้เลย แล้ว
เราชาวสาธารณสุขจะเ...
เพราะองค์กรชันนําระดับโลกมีมุมมองทีว่า เมือมี
ข้อผิดพลาด หรือความเสียงทีเกิดขึน เป็นเพราะระบบ ไม่
ว่าจะเป็น เครืองมือ กระบ...
มาเริมต้นสร้างความปลอดภัยให้ยังยืน มีคุณภาพมาเริมต้นสร้างความปลอดภัยให้ยังยืน มีคุณภาพ
“การรายงานอุบัติการณ์ความ
เสียงเป็น...
การแก้ไขเชิงระบบไม่ตําหนิกันการแก้ไขเชิงระบบไม่ตําหนิกัน
เกิดได้ด้วยการปฏิบัติเกิดได้ด้วยการปฏิบัติ
การปฏิบัติของทุกคนการป...
Nächste SlideShare
Wird geladen in …5
×

ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ

1.264 Aufrufe

Veröffentlicht am

การที่เราสามารถทำให้ได้รับรายงานความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในองค์กรมากขึ้นได้นั้น การที่เราไม่กล่าวโทษกัน ไม่ตำหนิกันทั้งต่อผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ ผู้ร่วมเหตุการณ์ ผู้ปฏิบัติทุกระดับ รวมทั้งผู้นำทุกระดับที่เห็นว่าแท้จริงความเสี่ยงนั้นเกิดที่ระบบมิใช่ตัวบุคคล ถ้าคิดกันได้แบบนี้สิ่งที่ตามมาคือการรายงานความเสี่ยงที่มากขึ้นทั้งที่รุนแรง และไม่รุนแรง ซึ้งจะส่งผลดีทำให้เราสามารถสร้างความปลอดภัยให้กับผู้ป่วย/ผู้รับบริการ เจ้าหน้าที่ องค์กร และชุมชนด้วยการจัดการและกำหนดมาตรการในการป้องกันความเสี่ยงที่เกิดขึ้น ไม่ว่าจะไปรับบริการที่จุดใดก็ตามครับ

  • Als Erste(r) kommentieren

ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ

  1. 1. ลด ละ เลิกลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตําหนิ กล่าวโทษวัฒนธรรมการตําหนิ กล่าวโทษ Blame CultureBlame Culture เพือสร้างความปลอดภัยทียังยืนเพือสร้างความปลอดภัยทียังยืน นายสุรเดช ศรีอังกูร เลขานุการคณะกรรมการบริหารจัดการความเสียง นําเสนอทีโรงพยาบาลลําปาง 15 มกราคม 2558
  2. 2. องค์กรองค์กร……Blame cultureBlame culture เมือเกิดความเสียงขึน สิงแรกทีถามถึงคือ “ ใครทํา หน่วยงานไหน ชืออะไร ” ในช่วงเวลาหรือเหตุการณ์ความ เสียงนันเกิดขึน คิดว่า “ การตําหนิ และการกล่าวโทษ ” คือแนวทางทีสามารถ แก้ไขความเสียง และพัฒนาคุณภาพความปลอดภัย ยึดมันกับแนวทาง “ การตําหนิ และการกล่าวโทษ ” จนการ แก้ไขเชิงระบบไม่สามารถดําเนินการได้ คุณภาพและความ ปลอดภัยจึงไม่ยังยืน
  3. 3. สาเหตุสาเหตุ……ของการตําหนิ กล่าวโทษของการตําหนิ กล่าวโทษ เพราะเป็นธรรมชาติของมนุษย์ ทีเกิดความพึงพอใจทีได้ ตําหนิ หรือกล่าวโทษ เมือใครคนใดคนหนึง ทําให้เกิด ความผิดพลาดขึน มีความเชือว่า การตําหนิ หรือกล่าวโทษ เป็นการบอก ว่า “ ฉันรับไม่ได้กับสิงทีเกิดขึน เธอจึงสมควรถูกลงโทษ” และอยู่บนสมมุติฐานทีว่า เขาเหล่านันตังใจทีจะทําให้ เกิดผิดพลาด มากกว่าทีจะปฏิบัติงานให้ถูกต้อง
  4. 4. ในขันตอนการดูแลผู้ป่วย จะให้ความสําคัญกับการอบรม การฝึกสอนบุคคล และจะเป็นการง่ายกว่า ถ้าได้นํา ข้อกําหนด/กฎเกณฑ์ทีเกียวข้องมาช่วยกํากับ/ควบคุมบุคคล ในเรืองการดูแลผู้ป่วย มากกว่าเน้นแก้ไขเชิงระบบ คิดว่า “ มนุษย์สามารถสามารถบังคับ ควบคุมให้อยู่ใน กฎเกณฑ์ กระบวนการทีตังไว้ได้ ” และ “ มนุษย์ไม่สามารถ ทีจะหลีกเลียง หรือไม่ปฏิบัติตามในสิงทีกําหนดไว้ ” สาเหตุสาเหตุ……ของการตําหนิ กล่าวโทษของการตําหนิ กล่าวโทษ ((ต่อต่อ))
  5. 5. Question… คําถาม ???? ความเสียง,ข้อผิดพลาด,เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ จะลดลงหรือไม่จะลดลงหรือไม่ คําตอบคือคําตอบคือ ไม่ครับไม่ครับ
  6. 6. ดังนันดังนัน……เพือความยังยืนและปลอดภัยเพือความยังยืนและปลอดภัย ควรแก้ไขทีตัวระบบ กระบวนการควรแก้ไขทีตัวระบบ กระบวนการ มากกว่ามากกว่า ตัวบุคคลตัวบุคคล
  7. 7. WHY…..WHY….. ทําไมจึงกล่าวเช่นนีทําไมจึงกล่าวเช่นนี เพราะกระบวนการต่างๆนัน ประกอบไปด้วย ใคร ทําอะไร ที ไหน อย่างไร เวลาเท่าไหร่ สิงแวดล้อมเป็นอย่างไร นันคือ กระบวนการการทํางานมิใช่เกิดจากคนๆเดียว แต่เกิดจาก หลายๆอย่าง หลายๆองค์ประกอบเข้ามามีส่วนร่วมทีทําให้เกิด งานนันขึน เพราะคนๆเดียวทําให้เกิดงาน เกิด คุณภาพขึนไม่ได้ แต่เป็นหลายๆคนช่วยกันทําให้ เกิดขึนของระบบทีวางไว้
  8. 8. เพราะบริษัทชันนํา หรือใช้เทคโนโลยีสูงๆ เชือว่า “ การ ตําหนิ กล่าวโทษ” ไม่ได้สร้างความปลอดภัยให้เลย แล้ว เราชาวสาธารณสุขจะเชืออยู่อีกหรือ…??? แนวคิด “ การแก้ไขเชิงระบบ ” แม้ว่าจะมีหลายทีใน วงการสาธารณสุขได้นําไปใช้ แต่ก็ยังยังมีบางส่วน บาง จุดยังออกจากความคิด “การตําหนิ กล่าวโทษ ” ไม่ได้ แต่ทว่าในปัจจุบันการแก้ไขเชิงระบบทีจะช่วยให้เกิด ความปลอดภัยทียังยืนนันก็กําลังจะเป็นทียอมรับกันมาก ขึน WHY…..WHY….. ทําไมจึงกล่าวเช่นนีทําไมจึงกล่าวเช่นนี ((ต่อต่อ))
  9. 9. เพราะองค์กรชันนําระดับโลกมีมุมมองทีว่า เมือมี ข้อผิดพลาด หรือความเสียงทีเกิดขึน เป็นเพราะระบบ ไม่ ว่าจะเป็น เครืองมือ กระบวนการ การฝึกอบรมต่างๆ หรือโครงสร้างองค์กร เกือบ 80 % ของความผิดพลาด หรือเหตุการณ์ไม่ พึงประสงค์ ล้วนเกิดจากระบบทังนัน มิใช่ตัวบุคคล WHY…..WHY….. ทําไมจึงกล่าวเช่นนีทําไมจึงกล่าวเช่นนี ((ต่อต่อ))
  10. 10. มาเริมต้นสร้างความปลอดภัยให้ยังยืน มีคุณภาพมาเริมต้นสร้างความปลอดภัยให้ยังยืน มีคุณภาพ “การรายงานอุบัติการณ์ความ เสียงเป็นโอกาสทีนําไปสู่การพัฒนา มิใช่เป็นการจับผิดหรือ การลงโทษ ” สิงสําคัญทีสุดคือการนําไปปฏิบัติให้เป็นสิงสําคัญทีสุดคือการนําไปปฏิบัติให้เป็นรูปธรรมทังจากรูปธรรมทังจาก ผู้นําทุกระดับจนถึงผู้ปฏิบัติงานผู้นําทุกระดับจนถึงผู้ปฏิบัติงาน กําหนดนโยบาย
  11. 11. การแก้ไขเชิงระบบไม่ตําหนิกันการแก้ไขเชิงระบบไม่ตําหนิกัน เกิดได้ด้วยการปฏิบัติเกิดได้ด้วยการปฏิบัติ การปฏิบัติของทุกคนการปฏิบัติของทุกคน ทังผู้นํา หัวหน้า บุคลากรทุกคนทังผู้นํา หัวหน้า บุคลากรทุกคน และและต้องเชือมันเสมอว่าต้องเชือมันเสมอว่า ไม่มีใครบนโลกใบนีไม่มีใครบนโลกใบนี อยากทําผิด ทําพลาดอยากทําผิด ทําพลาด แต่อยากทําความดี ความงามแต่อยากทําความดี ความงาม ด้วยกันทุกคนครับด้วยกันทุกคนครับ

×