Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.

12 กิจกรรมทบทวน

11.498 Aufrufe

Veröffentlicht am

12 กิจกรรมทบทวน เป็นกระบวนการพื้นฐานที่สำคัญต่อการพัฒนาคุณภาพ HA เนื่องจากเครื่องมือชิ้นนี้เป็นก้าวแรกของการพัฒนาคุณภาพของบันได 3 ขั้นในการพัฒนา การทำ 12 กิจกรรมทบทวน เพื่อมุ่งหวังให้ตัวเราสำรวจตนเอง สังเกตตนเองในกระบวนการที่เราได้ทำนั่นคืองานประจำที่เป็นบทบาทหน้าที่แต่ละสาขาวิชาชีพ เพื่อค้นหาเรายังมีโอกาสที่จะพัฒนาในขั้นตอน และกระบวนการใด และนำมาสู่การกำหนดมาตรการในการป้องกัน และนำไปสู่การพัฒนาให้ดีขึ้น ด้วยแนวคิดที่ว่าคุณภาพเกิดจากการที่เราทบทวนตนเอง ประเมินตนเอง และพัฒนาตนเอง ถ้าเกิดสิ่งเหล่านี้จนกลายเป็นวัฒนธรรมขององค์กรเชื่อมั่นได้ว่า คุณภาพ ความปลอดภัย และความน่าไว้วางใจย่อมเกิดขึ้นกับองค์กรของเรา

  • Dating direct: ❶❶❶ http://bit.ly/39mQKz3 ❶❶❶
       Antworten 
    Sind Sie sicher, dass Sie …  Ja  Nein
    Ihre Nachricht erscheint hier
  • Follow the link, new dating source: ♥♥♥ http://bit.ly/39mQKz3 ♥♥♥
       Antworten 
    Sind Sie sicher, dass Sie …  Ja  Nein
    Ihre Nachricht erscheint hier

12 กิจกรรมทบทวน

  1. 1. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 1212 กิจกรรมทบทวนกิจกรรมทบทวน นายนายสุรสุรเดช ศรีอังกูรเดช ศรีอังกูร เลขานุการศูนย์พัฒนาคุณภาพเลขานุการศูนย์พัฒนาคุณภาพ โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง
  2. 2. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง กระบวนการ การเรียนรู้ การประเมินตนเอง การพัฒนาตนเอง การประเมินจาก หน่วยงานภายนอก การได้รับการรับรอง ไม่ใช่การตรวจสอบแต่ เป็ นการซ้อมรบกับศัตรู ในองค์กร ความปลอดภัยและคุณภาพในการดูแลผู้ป่ วย Hospital Accreditation (HA) คือกลไกประเมิน เพือกระตุ้น ให้เกิดการพัฒนาระบบงานภายในของโรงพยาบาล โดยมีการพัฒนาอย่างเป็ นระบบ และพัฒนาทังองค์กร ทําให้องค์กร เกิดการเรียนรู้ มีการประเมินและพัฒนาตนเองอย่างต่อเนือง แนวคิดการพัฒนาคุณภาพแนวคิดการพัฒนาคุณภาพ
  3. 3. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สบายๆ ตามบันไดสามขันสบายๆ ตามบันไดสามขัน • ขันแรก ไฟลุกตรงไหน ตามไปดูตรงนัน กันอย่าให้เกิดซํา • ขันสอง มองงานของตนเอง หาเป้ า เฝ้ าดูทําให้บรรลุเป้ า • ขันสาม มองมาตรฐาน เชือมโยง ประเมินผล เรียนรู้ ยกระดับ ก้าวแรกทีเข้าใจ ก้าวต่อไปก็ไม่ใช่เรืองยาก
  4. 4. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ขันทีขันที 11 สํารวจและป้ องกันสํารวจและป้ องกันความเสียงความเสียง • นําปัญหามาทบทวน เพือแก้ไขป้ องกัน • ปฏิบัติตามแนวทางป้ องกันปัญหา • ครอบคลุมปัญหาทีเคยเกิด/มีโอกาสเกิดสูง ขันทีขันที 22 ประกันและพัฒนาคุณภาพประกันและพัฒนาคุณภาพ • เริมด้วยการวิเคราะห์เป้ าหมายและกระบวนการ • ประกันและพัฒนาคุณภาพทีสอดคล้องกับเป้ าหมายของหน่วย ครอบคลุมกระบวนการสําคัญทังหมด • ปฏิบัติตามมาตรฐาน HA ในส่วนทีไม่ยากเกินไป ขันทีขันที 33 วัฒนธรรมคุณภาพวัฒนธรรมคุณภาพ • เริมด้วยการประเมินตนเองตามมาตรฐาน HA • พัฒนาอย่างเชือมโยง เป็ นองค์กรเรียนรู้ • ผลลัพธ์คุณภาพทีดีขึน • ปฏิบัติตามมาตรฐาน HA ได้ครบถ้วน บันไดสามขันสู่การพัฒนาบันไดสามขันสู่การพัฒนา
  5. 5. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง AE Turning Point Cognitive Walkthrough Human Factor Engineering Prevention Build-in Quality 12 กิจกรรมทบทวน Report Trigger Trace/R2R KA/SA Knowledge Asset Self Assessment การทบทวนสู่การปรับปรุงการทบทวนสู่การปรับปรุง การปฏิบัติสู่ความยังยืนการปฏิบัติสู่ความยังยืน คิดบวกคิดบวก •• คิดอย่างสร้างสรรค์คิดอย่างสร้างสรรค์ •• หาสาเหตุทีแท้จริงหาสาเหตุทีแท้จริง •• การใช้หลักฐานทางวิชาการการใช้หลักฐานทางวิชาการ
  6. 6. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง อะไรคืออะไรคือ…… 1212 กิจกรรมทบทวนกิจกรรมทบทวน • 12 กิจกรรมทบทวน คือเครืองมือตัวหนึงทีเราใช้ในการทบทวน กระบวนการการทํางานเพือดักจับอุบัติการณ์หรือความเสียงที แฝงตัวอยู่ โดยอาศัย การทบทวนตนเอง ซึงเป็ นเครืองมือ พืนฐานในการพัฒนา โดยเฉพาะอย่างยิงในบันไดขันที 1 ของการ พัฒนาคุณภาพ HA และเป็ นก้าวแรกของการพัฒนา แต่เมือเรา ผ่านบันไดขันที 1 มาแล้ว 12 กิจกรรมทบทวน ก็ยังคงเป็ น เครืองมือทีเรายังต้องใช้อยู่ ไม่ว่าอยู่ในขัน 2 ขัน 3 หรือจะ Re- Accredit กีครัง บันไดขันที 1 เราก็ยังต้องยําก่อนทีเราจะขึนไปสู่ ขันทีสูงกว่าต่อไปเสมอ เพราะการทํา 12 กิจกรรมนีคือการ ทบทวนสิงทีเกิดขึนในชีวิตประจําวันของการทํางานทังใน หน่วยงานทีดูแลผู้ป่ วย และส่วนสนับสนุน (Back Office)
  7. 7. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 1212 กิจกรรมทบทวนกิจกรรมทบทวน 1.การทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วย 2.การทบทวนความคิดเห็นและข้อร้องเรียนของผู้รับบริการ 3.การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา 4.การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญกว่า 5 การค้นหาและป้ องกันความเสียง 6.การป้ องกันและเฝ้ าระวังการติดเชือในโรงพยาบาล 7.การป้ องกันการเฝ้ าระวังการคลาดเคลือนทางยา 8.การทบทวนการดูแลผู้ป่ วยจากเหตุการณ์สําคัญ 9.การทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน 10.การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการ 11.การทบทวนการใช้ทรัพยากร 12.การติดตามเครืองชีวัดทีสําคัญ
  8. 8. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 8 ทบทวนการ ดูแลรักษา หาโอกาสสอดแทรก การสร้างเสริมสุขภาพ • จากการทําให้ สู่ช่วยให้ทําเองได้ • Empower ผู้ป่ วยและครอบครัว • พิจารณาให้สอดคล้องกับวิถีชีวิต • ป้ องกันมิให้เป็ นซํา ป้ องกันสําหรับคนอืน • ต่อเชือมกับกิจกรรมในชุมชน C3THER Holistic Empowerment Lifestyle Prevention การทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วยการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วย (C(C33THER)THER)
  9. 9. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หัวใจสําคัญของการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วยหัวใจสําคัญของการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วย เพิมความไวในเพิมความไวในการค้นหาการค้นหาปัญหาของผู้ป่ วยปัญหาของผู้ป่ วย ตอบสนองตอบสนอง//แก้ปัญหาแก้ปัญหาของผู้ป่ วยในทันทีของผู้ป่ วยในทันที เรียนรู้เรียนรู้จากสิงทีผู้ป่ วยแต่ละคนหยิบยืนให้จากสิงทีผู้ป่ วยแต่ละคนหยิบยืนให้ เรียนรู้จากมุมมองของวิชาชีพอืนเรียนรู้จากมุมมองของวิชาชีพอืน เพือเห็นเพือเห็นประเด็นทีจะนําไปประเด็นทีจะนําไปปรับปรุงปรับปรุงระบบงานระบบงาน
  10. 10. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER Care เราดูแลอย่างเต็มที เต็มความสามารถ ด้วยความระมัดระวัง • มีโอกาสเกิดความเสียงอะไรกับ ผู้ป่ วยรายนี • เราได้ป้ องกันความเสียงเหล่านัน อย่างดีแล้วหรือไม่ • เราได้ประเมินผู้ป่ วยอย่างรอบ ด้านแล้วหรือไม่ • เรานําข้อมูลจากการประเมินมา วางแผนแก้ปัญหาอย่างครบถ้วน หรือไม่ • เราเฝ้ าระวังการเปลียนแปลง ของผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิด และ ตอบสนองอย่างเหมาะสมหรือไม่
  11. 11. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Communication การสือสารข้อมูลที จําเป็ น • (ถามทีม) มีข้อมูลอะไรทีผู้ป่ วย และครอบครัวควรจะรับรู้ใน ขณะนี (เช่น ความเข้าใจในโรค ทีตนเองเป็ นอยู่ ทางเลือกใน การดูแลรักษา วิธีการปฏิบัติ ตัวทีเราคาดหวัง) • (ถามผู้ป่ วยและครอบครัว) ได้รับข้อมูลอะไรบ้าง มีข้อมูล อะไรทีต้องการทราบเพิมเติม • (ถามทีม) มีความแตกต่าง ระหว่างสิงทีทีมคาดหวังกับสิง ทีผู้ป่ วยได้รับหรือไม่ ถ้ามีจะ ปรับปรุงอย่างไร
  12. 12. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Continuity ความต่อเนืองของ การดูแลรักษาทังใน รพ.และเมือกลับไป บ้าน • ปัญหาสําคัญทีอาจจะ เกิดขึนในช่วงกลางคืนมี อะไรบ้าง ทีมงานมีการส่ง ต่อปัญหาระหว่างให้แก่เวร ต่อไปอย่างไร • ปัญหาสําคัญทีผู้ป่ วยและ ครอบครัวต้องเผชิญเมือ กลับไปอยู่บ้านคืออะไร เรา ได้เตรียมผู้ป่ วยและ ครอบครัวให้พร้อมทีจะ จัดการกับปัญหาเหล่านัน อย่างไร
  13. 13. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Team ความร่วมมือระหว่าง วิชาชีพ • ถ้าจะดูแลผู้ป่ วยรายนีให้ดี ทีสุด มีวิชาชีพใดบ้างทีควร เข้ามาร่วมให้การดูแล นอกเหนือจากแพทย์และ พยาบาล (เช่น นัก กายภาพบําบัด นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ นัก โภชนาการ) • เราได้เชิญวิชาชีพเหล่านัน เข้ามาร่วมดูแลผู้ป่ วยรายนี แล้วหรือยัง
  14. 14. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Human Resource Development ความรู้และทักษะ ของทีมงานที เพียงพอ • ความรู้และทักษะ ของทีมงานของเรา เพียงพอสําหรับ ดูแลผู้ป่ วยรายนี อย่างมีคุณภาพ หรือไม่ ยังขาดเรือง อะไรอยู่ • ทําอย่างไรจะให้เกิด ความรู้และทักษะ เหล่านันขึนได้เร็ว ทีสุด
  15. 15. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Environment & Equipment สิงแวดล้อมและ เครืองมือทีดีและ พอเพียง • ผู้ป่ วยอยู่ในสิงแวดล้อมที สะดวก สบาย ปลอดภัย หรือไม่ • มีเครืองมืออะไรทีจําเป็ นสําหรับ การดูแลผู้ป่ วยรายนี เครืองมือ เหล่านันเพียงพอและพร้อมทีจะ ใช้หรือไม่ Record ความสมบูรณ์ ของการบันทึก • เวชระเบียนของผู้ป่ วยรายนีได้รับ การบันทึกอย่างสมบูรณ์เพียง พอทีจะให้ผู้อืนมาดูแลอย่างต่อเนือง, เข้าใจเหตุผลของการตัดสินใจ, ประเมินคุณภาพของการดูแล, และใช้ เป็ นหลักฐานทางกฎหมายได้หรือไม่
  16. 16. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หน่วยงานทีทบทวนหน่วยงานทีทบทวน • หน่วยงานทีทําหน้าทีในการดูแลผู้ป่ วยทุกหน่วยงาน โดยเฉพาะ อย่างยิงผู้ป่ วยทีมีความเสียงสูง หรือซับซ้อน เช่น IPD,LR,ER,ANC,ทันตกรรม เป็ นต้น ควรทบทวนบ่อยเท่าใด ? •• ทุกคนทุกคน ทีขึนทํางานกับผู้ป่ วย ควรฝึ กทบทวนในทุกโอกาสทีทําได้ทีขึนทํางานกับผู้ป่ วย ควรฝึ กทบทวนในทุกโอกาสทีทําได้ ไม่ต้องรอคนอืน สามารถทําได้ทุกวันไม่ต้องรอคนอืน สามารถทําได้ทุกวัน •• การทบทวนร่วมกับการทบทวนร่วมกับทีมสหทีมสหสาขาวิชาชีพสาขาวิชาชีพ ((แพทย์แพทย์,,เภสัชกรเภสัชกร,…),…) ควรควร ทบทวนทุกสัปดาห์ ถ้าเป็ นไปได้ทบทวนทุกสัปดาห์ ถ้าเป็ นไปได้//ถ้าจําเป็ นถ้าจําเป็ น •• ในในการตรวจเยียมการตรวจเยียมผู้ป่ วยร่วมกันระหว่างแพทย์กับพยาบาล ก็ผู้ป่ วยร่วมกันระหว่างแพทย์กับพยาบาล ก็ สามารถฝึ กซ้อมการทบทวนในบางประเด็นทีสังเกตเห็นได้สามารถฝึ กซ้อมการทบทวนในบางประเด็นทีสังเกตเห็นได้
  17. 17. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การเชือมโยงกับเรืองความเสียงทางคลินิกการเชือมโยงกับเรืองความเสียงทางคลินิก •• พิจารณาว่าผู้ป่ วยรายนันมีความเสียงต่อการเกิดพิจารณาว่าผู้ป่ วยรายนันมีความเสียงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนอะไร มีอะไรทีเราละเลยไป คือการค้นหาภาวะแทรกซ้อนอะไร มีอะไรทีเราละเลยไป คือการค้นหา ความเสียงทางคลินิกความเสียงทางคลินิก •• การทีเราตอบสนองต่อความเสียงทีค้นพบ คือการจัดการกับการทีเราตอบสนองต่อความเสียงทีค้นพบ คือการจัดการกับ ความเสียงเพือป้ องกันผลทีไม่พึงประสงค์ความเสียงเพือป้ องกันผลทีไม่พึงประสงค์ •• ข้อมูลทีพบเหล่านีจะเป็ นประโยชน์อย่างยิงในการป้ องกันข้อมูลทีพบเหล่านีจะเป็ นประโยชน์อย่างยิงในการป้ องกัน ความเสียงสําหรับผู้ป่ วยทีมีลักษณะคล้ายกัน เพือนํามาสู่การความเสียงสําหรับผู้ป่ วยทีมีลักษณะคล้ายกัน เพือนํามาสู่การ แก้ไขให้เป็ นระบบมากขึนแก้ไขให้เป็ นระบบมากขึน
  18. 18. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ความคาดหวังเมือทบทวนความคาดหวังเมือทบทวน •• ปรับปรุงการดูแลผู้ป่ วยรายนันทันทีปรับปรุงการดูแลผู้ป่ วยรายนันทันที •• ปรับปรุงระบบงานทีเกียวข้องปรับปรุงระบบงานทีเกียวข้อง •• สือสารให้ผู้เกียวข้องเข้าใจเหตุผลของการปรับสือสารให้ผู้เกียวข้องเข้าใจเหตุผลของการปรับ ระบบงานระบบงาน •• จัดระบบทีจะให้มีการเรียนรู้ร่วมกันในอนาคตจัดระบบทีจะให้มีการเรียนรู้ร่วมกันในอนาคต •• ทุกคนมีความไวมากขึนในการตรวจจับปัญหาทีเกิดขึนทุกคนมีความไวมากขึนในการตรวจจับปัญหาทีเกิดขึน จากหนึงเหตุการณ์ สู่การมองและวางระบบ
  19. 19. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 19 ทบทวน คําร้องเรียน Patient/Customer Focus จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และให้คุณค่าแก่ผู้รับผลงาน จากการแก้ไขเป็ นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย Customer Relation Management Complaint Management System การทบทวนข้อร้องเรียนการทบทวนข้อร้องเรียน//ข้อเสนอแนะข้อเสนอแนะ
  20. 20. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 20 กําหนดกลุ่ม รับฟังและเรียนรู้ วิเคราะห์ความสําคัญ กําหนดกลุ่มทีมุ่งเน้น ประเมินความพึงพอใจ วิธีการวัดผล -ได้ actionable data - เหมาะสมกับลูกค้าแต่ละกลุ่ม สร้างความสัมพันธ์ ติดตาม feed back ช่องทางสือสาร ขอข้อมูล รับบริการ เสนอแนะ ร้องเรียน ตอบสนองความคาดหวัง ได้รับความร่วมมือ เรียนรู้ -ความต้องการ -ความคาดหวัง นําไปใช้ -วางแผน -ปรับปรุงบริการ 3. การมุ่งเน้นผู้ป่ วย/ผู้รับผลงาน 3.1 องค์กรรับรู้และเข้าใจความต้องการและความ คาดหวังของผู้ป่ วยและผู้รับผลงานอืนๆ เพือให้ มันใจว่าจัดบริการทีสอดคล้องกับความต้องการ ทังในปัจจุบันและสําหรับอนาคต จัดการคําร้องเรียน ได้ผล ทันท่วงที รวบรวมวิเคราะห์ข้อมูล a b (1) (2) (1) (1) (3) ปรับปรุง (2) (2) 3.2 องค์กรสร้างความสัมพันธ์กับผู้ป่ วย/ ผู้รับผลงาน เพือสร้างความเชือมัน ศรัทธา ความพึงพอใจ และความร่วมมือ มีการนํา ข้อมูลความพึงพอใจมาใช้ปรับปรุงการ ดําเนินงาน PLAN DO ACT CHECK
  21. 21. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หัวใจสําคัญของการทบทวนข้อร้องเรียนหัวใจสําคัญของการทบทวนข้อร้องเรียน •• ไวต่อการรับรู้และตอบสนองความต้องการของไวต่อการรับรู้และตอบสนองความต้องการของ ผู้รับบริการผู้รับบริการ •• การทีผู้รับบริการเห็นว่าโรงพยาบาลยินดีรับข้อคิดเห็นการทีผู้รับบริการเห็นว่าโรงพยาบาลยินดีรับข้อคิดเห็น คือภูมิคุ้มกันสําคัญของโรงพยาบาลคือภูมิคุ้มกันสําคัญของโรงพยาบาล
  22. 22. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ช่องทางการรับข้อร้องเรียนช่องทางการรับข้อร้องเรียน •• ตู้รับความคิดเห็นตู้รับความคิดเห็น//คําร้องเรียนคําร้องเรียน •• การพูดคุยกับผู้รับบริการในขณะทีมาใช้บริการการพูดคุยกับผู้รับบริการในขณะทีมาใช้บริการ •• การค้นหาผู้ประสบปัญหาในการรับบริการการค้นหาผู้ประสบปัญหาในการรับบริการ •• การจัดให้มีเจ้าหน้าทีรับคําร้องเรียนการจัดให้มีเจ้าหน้าทีรับคําร้องเรียน •• รับความคิดเห็นรับความคิดเห็น//คําร้องเรียนทางโทรศัพท์คําร้องเรียนทางโทรศัพท์ •• บันทึกประสบการณ์ของผู้ป่ วยบันทึกประสบการณ์ของผู้ป่ วย •• แบบประเมินความพึงพอใจของผู้ป่ วยแบบประเมินความพึงพอใจของผู้ป่ วย •• การรับฟังเสียงสะท้อนจากชุมชนการรับฟังเสียงสะท้อนจากชุมชน •• ค้นหาทางค้นหาทาง InternetInternet
  23. 23. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ประเด็นทีควรทบทวนมีอะไรบ้างประเด็นทีควรทบทวนมีอะไรบ้าง •• ทบทวนท่าทีและช่องทางในการรับข้อมูลข้อร้องเรียนทบทวนท่าทีและช่องทางในการรับข้อมูลข้อร้องเรียน ร้องเรียนร้องเรียน •• ทบทวนแหล่งข้อมูลทบทวนแหล่งข้อมูล •• ทบทวนความสามารถในการตอบสนองต่อคําทบทวนความสามารถในการตอบสนองต่อคํา ร้องเรียนร้องเรียน//ข้อเสนอแนะข้อเสนอแนะ
  24. 24. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ควรทบทวนบ่อยเพียงใดควรทบทวนบ่อยเพียงใด •• การทบทวนเนือหาในคําร้องเรียน ควรทําให้บ่อยทีสุดการทบทวนเนือหาในคําร้องเรียน ควรทําให้บ่อยทีสุด เพือให้สามารถตอบสนองได้อย่างรวดเร็ว เช่นเพือให้สามารถตอบสนองได้อย่างรวดเร็ว เช่น ทันทีทีทันทีที ได้รับคําร้องเรียนได้รับคําร้องเรียน •• การทบทวนระบบจัดการคําร้องเรียนจะบ่อยเพียงใดการทบทวนระบบจัดการคําร้องเรียนจะบ่อยเพียงใด ขึนอยู่กับการมองเห็นโอกาสในการพัฒนาขึนอยู่กับการมองเห็นโอกาสในการพัฒนา •• การทบทวนนอกเหนือจากการทบทวนเหตุการณ์ทีการทบทวนนอกเหนือจากการทบทวนเหตุการณ์ที เกิดขึนเกิดขึน ต้องติดตามและทบทวนผลลัพธ์การตอบสนองต้องติดตามและทบทวนผลลัพธ์การตอบสนอง ข้อร้องเรียนด้วยข้อร้องเรียนด้วย
  25. 25. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ผู้ป่ วยไม่ชอบเขียนคําร้องเรียน จะทําอย่างไรผู้ป่ วยไม่ชอบเขียนคําร้องเรียน จะทําอย่างไร •• เจ้าหน้าทีของโรงพยาบาลสามารถเขียนคําร้องเรียนเจ้าหน้าทีของโรงพยาบาลสามารถเขียนคําร้องเรียน// ข้อเสนอแนะแทนผู้ป่ วยได้ข้อเสนอแนะแทนผู้ป่ วยได้ •• การพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการทีมีท่าทีไม่สบการพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการทีมีท่าทีไม่สบ อารมณ์ จะทําให้ทราบปัญหาในการเข้ารับบริการอารมณ์ จะทําให้ทราบปัญหาในการเข้ารับบริการ •• การพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการทีมีท่าทีทีดี จะทําให้การพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการทีมีท่าทีทีดี จะทําให้ ทราบจุดดีของโรงพยาบาล และข้อเสนอแนะดีๆทราบจุดดีของโรงพยาบาล และข้อเสนอแนะดีๆ
  26. 26. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง รูปแบบการทบทวนข้อร้องเรียนรูปแบบการทบทวนข้อร้องเรียน • การปรับปรุงเฉพาะราย • การปรับปรุงระบบ ข้อมูลทีได้รับ/ผู้รับ ข้อมูล การแก้ไขเฉพาะราย ข้อเสนอแนะเพือ ปรับปรุงระบบ ลักษณะของปัญหา ความถี การปรับปรุงระบบที ดําเนินการไปแล้ว
  27. 27. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 27 ทบทวนการส่งต่อ/ การตรวจรักษา โดยผู้ชํานาญกว่า Competency/Performance Management System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และยกระดับศักยภาพของบุคลากร ทบทวนการส่งต่อทบทวนการส่งต่อ//การตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญกว่าการตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญกว่า
  28. 28. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 28 Competency/Performance Management System WHY เป้ าหมาย: ผู้ปฏิบัติงานมีความรู้และทักษะเหมาะสมกับหน้าทีรับผิดชอบ WHAT WHO กําหนด competency กําหนด performace ทีคาดหวัง ประเมิน วางแผนพัฒนา สําหรับแต่ละคน HR Com HR Dep Head Staff กําหนดนโยบาย พัฒนาศักยภาพ กิจกรรมทบทวน Feed back ปฏิบัติหน้าที วางแผนพัฒนา สําหรับองค์กร
  29. 29. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การทบทวนการส่งต่อการทบทวนการส่งต่อ//ขอย้ายขอย้าย//ปฏิเสธการรักษาปฏิเสธการรักษา หัวใจสําคัญของการทบทวนการส่งต่อ / ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา คือการมองหาในสิงทีเราทําไม่ได้ หรือทําได้ไม่ดีเพือนํามาสู่การคือการมองหาในสิงทีเราทําไม่ได้ หรือทําได้ไม่ดีเพือนํามาสู่การ ปรับปรุงศักยภาพของบุคคลปรับปรุงศักยภาพของบุคคล//องค์กรและระบบงานองค์กรและระบบงาน
  30. 30. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เราควรทบทวนบ่อยเพียงใดเราควรทบทวนบ่อยเพียงใด •• ควรทบทวนทุกครังทีมีการส่งต่อควรทบทวนทุกครังทีมีการส่งต่อ//ขอย้ายขอย้าย//ปฏิเสธการปฏิเสธการ รักษารักษา •• ควรทบทวนโดยเร็ว ในขณะทีผู้เกียวข้องยังจดจําควรทบทวนโดยเร็ว ในขณะทีผู้เกียวข้องยังจดจํา เหตุการณ์ต่างๆ ทีเกิดขึนได้ ยังรับรู้ความรู้สึกของเหตุการณ์ต่างๆ ทีเกิดขึนได้ ยังรับรู้ความรู้สึกของ ผู้รับบริการผู้รับบริการ
  31. 31. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ใครควรเข้าร่วมในการทบทวนใครควรเข้าร่วมในการทบทวน •• ควรร่วมมือกันในทุกระดับควรร่วมมือกันในทุกระดับ •• ผู้ปฏิบัติงานทีหน้างานควรสรุปเหตุการณ์ทีเกิดขึนผู้ปฏิบัติงานทีหน้างานควรสรุปเหตุการณ์ทีเกิดขึน พร้อมทังคําอธิบายสาเหตุในมุมมองของตนพร้อมทังคําอธิบายสาเหตุในมุมมองของตน •• หัวหน้าหน่วยงานหัวหน้าหน่วยงาน//แพทย์ ควรทบทวน หาข้อมูล และแพทย์ ควรทบทวน หาข้อมูล และ ให้ความเห็นเพิมเติมให้ความเห็นเพิมเติม •• ในเรืองสําคัญ ควรให้ทีมงานทีเป็ นกลาง เข้าร่วมหาในเรืองสําคัญ ควรให้ทีมงานทีเป็ นกลาง เข้าร่วมหา ข้อมูลเพิมเติม แต่อาจต้องจํากัดขอบเขตการรับรู้ข้อมูลเพิมเติม แต่อาจต้องจํากัดขอบเขตการรับรู้ หากเป็ นเรืองหากเป็ นเรือง sensitivesensitive
  32. 32. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เนือหาในการทบทวนเนือหาในการทบทวน •• เหตุผลทีเกิดเหตุการณ์ เป็ นเพราะทําไม่ได้ หรือทําไม่เหตุผลทีเกิดเหตุการณ์ เป็ นเพราะทําไม่ได้ หรือทําไม่ ดี หรือทําดีแต่ไม่เป็ นทีถูกใจของผู้รับบริการดี หรือทําดีแต่ไม่เป็ นทีถูกใจของผู้รับบริการ •• ถ้าทําไม่ได้ ควรจะมีการเพิมศักยภาพของบุคคลถ้าทําไม่ได้ ควรจะมีการเพิมศักยภาพของบุคคล// องค์กรอย่างไรองค์กรอย่างไร •• ถ้าทําไม่ดี จะทําให้ดีขึนได้อย่างไรถ้าทําไม่ดี จะทําให้ดีขึนได้อย่างไร •• การวินิจฉัยและการดูแลก่อนส่งต่อ ทําได้ถูกต้องการวินิจฉัยและการดูแลก่อนส่งต่อ ทําได้ถูกต้อง เหมาะสมเพียงใดเหมาะสมเพียงใด
  33. 33. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ความคาดหวังของผลการทบทวนความคาดหวังของผลการทบทวน •• การทบทวนควรนํามาสู่การพัฒนาศักยภาพ มิใช่การทบทวนควรนํามาสู่การพัฒนาศักยภาพ มิใช่ ทบทวนแล้วได้แต่ข้อสรุปว่าทบทวนแล้วได้แต่ข้อสรุปว่า ““ผู้ป่ วยสมควรได้รับการผู้ป่ วยสมควรได้รับการ ส่งต่อส่งต่อ”” เพียงอย่างเดียวเพียงอย่างเดียว •• การรับข้อมูลสะท้อนกลับการรับข้อมูลสะท้อนกลับ จาก รพจาก รพ..ทีรับผู้ป่ วยมีทีรับผู้ป่ วยมี ความสําคัญสูงมากในการพัฒนาศักยภาพของเราความสําคัญสูงมากในการพัฒนาศักยภาพของเรา
  34. 34. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การใช้ข้อมูลจากโรงพยาบาลทีรับส่งต่อการใช้ข้อมูลจากโรงพยาบาลทีรับส่งต่อ •• ควรมีการสือสารกับ รพควรมีการสือสารกับ รพ..ทีรับผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิด จะทําทีรับผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิด จะทํา ให้รู้ว่าเราให้การวินิจฉัยถูกต้องหรือไม่ให้รู้ว่าเราให้การวินิจฉัยถูกต้องหรือไม่ เราให้การเราให้การ ดูแลขันต้นเหมาะสมหรือไม่ เราให้การดูแลระหว่างส่งดูแลขันต้นเหมาะสมหรือไม่ เราให้การดูแลระหว่างส่ง ต่อเหมาะสมหรือไม่ เราละเลยบางสิงบางอย่างไปต่อเหมาะสมหรือไม่ เราละเลยบางสิงบางอย่างไป หรือไม่ เราขาดความรู้ในบางเรืองทีควรจะรู้หรือไม่หรือไม่ เราขาดความรู้ในบางเรืองทีควรจะรู้หรือไม่
  35. 35. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง รูปแบบการส่งต่อรูปแบบการส่งต่อ//ขอย้ายขอย้าย//ปฏิเสธปฏิเสธ • การบันทึกข้อมูลการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา ผู้ป่ วย/การวินิจฉัย เหตุผลทีส่งต่อ/ขอ ย้าย ข้อเสนอแนะเพือ ปรับปรุง
  36. 36. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่าการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า หัวใจสําคัญของการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า •• คือการใช้ศักยภาพของผู้ทีเก่งกว่าในองค์กร มาคือการใช้ศักยภาพของผู้ทีเก่งกว่าในองค์กร มา พัฒนาศักยภาพของผู้ทีมีประสบการณ์น้อยกว่าพัฒนาศักยภาพของผู้ทีมีประสบการณ์น้อยกว่า •• เป็ นการเรียนรู้ทีตรงประเด็น เป็ นประโยชน์ในการใช้เป็ นการเรียนรู้ทีตรงประเด็น เป็ นประโยชน์ในการใช้ งานได้จริงงานได้จริง •• มีการแก้ไขข้อผิดพลาดอย่างรวดเร็วมีการแก้ไขข้อผิดพลาดอย่างรวดเร็ว
  37. 37. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เราควรทบทวนบ่อยเพียงใดเราควรทบทวนบ่อยเพียงใด •• ควรทบทวนทันทีในวันรุ่งขึน เพราะหากมีความควรทบทวนทันทีในวันรุ่งขึน เพราะหากมีความ ผิดพลาดเกิดขึน อาจก่อให้เกิดผลเสียรุนแรงผิดพลาดเกิดขึน อาจก่อให้เกิดผลเสียรุนแรง •• การทบทวนเป็ นรายเดือนหรือรายสัปดาห์ในการการทบทวนเป็ นรายเดือนหรือรายสัปดาห์ในการ ให้บริการผู้ป่ วย ไม่น่าจะเพียงพอให้บริการผู้ป่ วย ไม่น่าจะเพียงพอ
  38. 38. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การคัดเลือกกรณีมาทบทวนเพือประหยัดเวลาการคัดเลือกกรณีมาทบทวนเพือประหยัดเวลา •• พยาบาลเลือกกรณีทีตนไม่มันใจหรือต้องการเรียนรู้พยาบาลเลือกกรณีทีตนไม่มันใจหรือต้องการเรียนรู้ มาให้แพทย์ทบทวนมาให้แพทย์ทบทวน •• จัดระบบสุ่มผู้ป่ วยอืนมาทบทวนอีกจํานวนหนึงจัดระบบสุ่มผู้ป่ วยอืนมาทบทวนอีกจํานวนหนึง •• เวลาทีใช้ในการทบทวนไม่ควรเกินวันละเวลาทีใช้ในการทบทวนไม่ควรเกินวันละ 1515 นาที เมือนาที เมือ ทําชํานาญขึนจะทบทวนได้มากขึนหรือใช้เวลาน้อยลงทําชํานาญขึนจะทบทวนได้มากขึนหรือใช้เวลาน้อยลง
  39. 39. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การนําผลการทบทวนมาใช้ประโยชน์การนําผลการทบทวนมาใช้ประโยชน์ •• ติดตามผู้ป่ วยมารับการตรวจรักษาเพิมเติม ถ้าจําเป็ นติดตามผู้ป่ วยมารับการตรวจรักษาเพิมเติม ถ้าจําเป็ น •• จัดให้เกิดการเรียนรู้ในกลุ่มคนทีต้องทํางานโดยเร็วจัดให้เกิดการเรียนรู้ในกลุ่มคนทีต้องทํางานโดยเร็ว ทีสุด ไม่ควรรอการวางแผนเป็ นเดือนๆทีสุด ไม่ควรรอการวางแผนเป็ นเดือนๆ
  40. 40. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ผู้ทบทวนผู้ทบทวน//ผู้ได้รับการทบทวนผู้ได้รับการทบทวน • แพทย์ทบทวนการตรวจรักษาของพยาบาลทีห้อง ER • แพทย์อาวุโสทบทวนการตรวจรักษาแพทย์รุ่นน้อง • พยาบาลอาวุโสทบทวนกระบวนการการดูแลผู้ป่ วยของพยาบาล รุ่นน้อง • เภสัชกรทบทวนการจ่ายยาของพยาบาลและพนักงานผู้ช่วยเภสัช กร • ทันตแพทย์ทบทวนการตรวจรักษาของทันตาภิบาล • นักเทคนิคการแพทย์/รังสีเทคนิคทบทวนการปฏิบัติงานของเจ้า พนักงานฯ หรือพนักงานทีถูกฝึ กมาช่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือรังสี
  41. 41. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง รูปแบบการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่ารูปแบบการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า • การบันทึกการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า การตรวจรักษาที เกิดขึน การตรวจรักษาที ควรจะเป็ น ข้อเสนอแนะเพือ การปรับปรุง
  42. 42. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 42 การค้นหาความเสียง การทบทวนอุบัติการณ์ Risk Management System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และให้หลักประกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่ วย จากการแก้ไขเป็ นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย การค้นหาการค้นหา//ป้ องกันความเสียงป้ องกันความเสียง
  43. 43. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 43 Risk Management System วิเคราะห์ risk profile ของหน่วย วางมาตรการป้ องกัน สร้างความตระหนัก สือสาร ฝึกอบรม สร้างสิงอํานวยความสะดวก จัดระบบรายงาน/เฝ้ าระวัง RM Team Head Staff วิเคราะห์ risk profile ของทัง รพ. ทุกคนเป็น risk manager Esp เมือเกิดอุบัติการณ์ รายงานอุบัติการณ์ วิเคราะห์แนวโน้มของหน่วยวิเคราะห์แนวโน้มของ รพ. Update ค้นหา/ระบุความเสียงในแต่ละระดับ ประเมิน และปรับปรุง
  44. 44. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หัวใจสําคัญของการค้นหาหัวใจสําคัญของการค้นหา//ป้ องกันความเสียงป้ องกันความเสียง •• ค้นหาลูกระเบิดค้นหาลูกระเบิด((ความเสียงความเสียง)) ทีซุกซ่อนอยู่ตามทีต่างๆทีซุกซ่อนอยู่ตามทีต่างๆ และรอวันระเบิดจัดการกําจัดลูกระเบิดเหล่านันให้สินและรอวันระเบิดจัดการกําจัดลูกระเบิดเหล่านันให้สิน อย่าให้เกิดระเบิดขึนเป็ นอันตรายกับผู้รับบริการและผู้อย่าให้เกิดระเบิดขึนเป็ นอันตรายกับผู้รับบริการและผู้ ให้บริการให้บริการ
  45. 45. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง วิธีการค้นหาความสียงวิธีการค้นหาความสียง •• ทบทวนประสบการณ์ทีเคยพบทบทวนประสบการณ์ทีเคยพบ •• ข้อมูลจากการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วยข้อมูลจากการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วย •• ตรวจสอบสิงแวดล้อมทีเห็นในปัจจุบันตรวจสอบสิงแวดล้อมทีเห็นในปัจจุบัน •• ตามรอยผู้ป่ วย วัสดุข้อมูลข่าวสารตามรอยผู้ป่ วย วัสดุข้อมูลข่าวสาร •• เรียนรู้จากความผิดพลาดของโรงพยาบาลอืนเรียนรู้จากความผิดพลาดของโรงพยาบาลอืน •• ตรวจเยียมหน่วยงานต่างๆ และถามความเห็นของตรวจเยียมหน่วยงานต่างๆ และถามความเห็นของ ผู้ปฏิบัติงานผู้ปฏิบัติงาน •• ทบทวนเวชระเบียนว่ามีอะไรหลุดลอดไปทบทวนเวชระเบียนว่ามีอะไรหลุดลอดไป
  46. 46. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 46 การค้นหาและป้ องกันความเสียง ? ค้นหาได้มาแล้วจะจัดลําดับความสําคัญอย่างไร ใช้เกณฑ์ง่ายๆ คือ ความถี และ ความรุนแรงใช้เกณฑ์ง่ายๆ คือ ความถี และ ความรุนแรง แบ่งเป็นแบ่งเป็น 22 หรือหรือ 33 ระดับระดับ ความถี ความถี สูง ตํา สูง กลาง ตํา สูง สูง ตํา ตํา กลางความรุนแรง ความรุนแรง
  47. 47. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หัวใจของการป้ องกันความเสียงหัวใจของการป้ องกันความเสียง •• ถ้าเคยมีเหตุการณ์เกิดขึน ต้องเข้าไปศึกษาข้อมูลถ้าเคยมีเหตุการณ์เกิดขึน ต้องเข้าไปศึกษาข้อมูล รายละเอียด ทําความเข้าใจรายละเอียด ทําความเข้าใจความรู้สึกของผู้ปฏิบัติงานความรู้สึกของผู้ปฏิบัติงาน •• พยายามออกแบบระบบงานให้ง่ายต่อผู้ปฏิบัติงานพยายามออกแบบระบบงานให้ง่ายต่อผู้ปฏิบัติงาน และสามารถป้ องกันเหตุไม่พึงประสงค์ได้และสามารถป้ องกันเหตุไม่พึงประสงค์ได้ ((ถามตัวเองถามตัวเอง ว่าทําอย่างนีแล้วจะมีโอกาสเกิดเหตุการณ์ซํามากว่าทําอย่างนีแล้วจะมีโอกาสเกิดเหตุการณ์ซํามาก เพียงใดเพียงใด))
  48. 48. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เอกสารเป็ นสิงจําเป็ นในเรืองความเสียงเอกสารเป็ นสิงจําเป็ นในเรืองความเสียง ?? •• แนวทางป้ องกันความเสียงถือว่ามีความสําคัญทีแนวทางป้ องกันความเสียงถือว่ามีความสําคัญที ผู้เกียวข้องทุกคนต้องรับรู้ผู้เกียวข้องทุกคนต้องรับรู้ การจัดทําคู่มือเพือสือสารการจัดทําคู่มือเพือสือสาร ให้ทุกคนรับทราบจึงเป็ นสิงทีสมควรทํา คู่มือทีจัดทําให้ทุกคนรับทราบจึงเป็ นสิงทีสมควรทํา คู่มือทีจัดทํา ควรกระชับและง่ายต่อการทําความเข้าใจควรกระชับและง่ายต่อการทําความเข้าใจ •• คู่มือไม่ใช่คําตอบคู่มือไม่ใช่คําตอบ เป็ นเพียงเครืองมือสือสารคําตอบเป็ นเพียงเครืองมือสือสารคําตอบ อยู่ทีอยู่ทีความตระหนักความตระหนักในโอกาสเกิดปัญหา เครืองเตือนใจในโอกาสเกิดปัญหา เครืองเตือนใจ สิงอํานวยความสะดวก การติดตามและสะท้อนกลับสิงอํานวยความสะดวก การติดตามและสะท้อนกลับ
  49. 49. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การทบทวนเหตุการณ์สําคัญการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ หัวใจสําคัญของการทบทวนเหตุการณ์สําคัญหัวใจสําคัญของการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ •• การจัดการกับปัญหารุนแรงอย่างเหมาะสมการจัดการกับปัญหารุนแรงอย่างเหมาะสม •• การเรียนรู้และจัดระบบเพือป้ องกันมิให้เกิดปัญหาซําการเรียนรู้และจัดระบบเพือป้ องกันมิให้เกิดปัญหาซํา ขึนอีกขึนอีก
  50. 50. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เหตุการณ์สําคัญอะไรบ้างทีควรนํามาทบทวนเหตุการณ์สําคัญอะไรบ้างทีควรนํามาทบทวน •• ผู้ป่ วยเสียชีวิตทุกรายผู้ป่ วยเสียชีวิตทุกราย ควรได้รับการทบทวนควรได้รับการทบทวน •• ผู้ป่ วยทีมีภาวะแทรกซ้อนทุกรายผู้ป่ วยทีมีภาวะแทรกซ้อนทุกราย ควรได้รับการควรได้รับการ ทบทวนทบทวน •• ผู้ป่ วยทีญาติแสดงความไม่พอใจสูงผู้ป่ วยทีญาติแสดงความไม่พอใจสูง มีโอกาสเกิดการมีโอกาสเกิดการ ร้องเรียน ควรได้รับการทบทวนร้องเรียน ควรได้รับการทบทวน •• อุบัติเหตุอุบัติเหตุทีก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อผู้ป่ วยทีก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อผู้ป่ วย//เจ้าหน้าทีเจ้าหน้าที
  51. 51. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เราจะทบทวนอย่างไรเราจะทบทวนอย่างไร •• รีบทบทวนทันทีเมือทราบเหตุรีบทบทวนทันทีเมือทราบเหตุ •• เก็บข้อมูลรายละเอียดต่างๆ ในสถานทีจริงให้มากเก็บข้อมูลรายละเอียดต่างๆ ในสถานทีจริงให้มาก ทีสุด ทังจากการสัมภาษณ์ และหลักฐานทีเกียวข้องทีสุด ทังจากการสัมภาษณ์ และหลักฐานทีเกียวข้อง •• มองระบบทีเกียวข้องให้ครบถ้วนมองระบบทีเกียวข้องให้ครบถ้วน •• วิเคราะห์ให้ได้วิเคราะห์ให้ได้ root causeroot cause เพือการแก้ไขป้ องกันทีเพือการแก้ไขป้ องกันที ยังยืนยังยืน •• การป้ องกันควรเน้นการออกแบบระบบให้คนทํางานการป้ องกันควรเน้นการออกแบบระบบให้คนทํางาน ง่ายขึนง่ายขึน
  52. 52. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ใครคือผู้ทบทวนใครคือผู้ทบทวน •• ควรเป็ นคนกลางทีไม่เกียวข้องโดยตรงกับเหตุการณ์ควรเป็ นคนกลางทีไม่เกียวข้องโดยตรงกับเหตุการณ์ ((ถ้าทําได้ถ้าทําได้)) •• ควรเป็ นผู้มีความรู้ในเรืองนันดี และเป็ นทียอมรับควรเป็ นผู้มีความรู้ในเรืองนันดี และเป็ นทียอมรับ •• ควรจํากัดจํานวนให้มีน้อยทีสุดควรจํากัดจํานวนให้มีน้อยทีสุด ((11--33 คนคน)) •• ควรรายงานตรงต่อผู้อํานวยการควรรายงานตรงต่อผู้อํานวยการ •• อาจปรึกษาผู้เชียวชาญภายนอกถ้าจําเป็ นอาจปรึกษาผู้เชียวชาญภายนอกถ้าจําเป็ น
  53. 53. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง รูปแบบการทบทวนเหตุการณ์สําคัญรูปแบบการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ • การบันทึกการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ การวินิจฉัย/ เหตุการณ์ สาเหตุ ข้อเสนอแนะเพือ ปรับปรุง
  54. 54. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 54 การทบทวน การติดเชือใน รพ. HAI Prevention & Control System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และให้หลักประกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่ วย จากการแก้ไขเป็ นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย HAI = Healthcare Associated Infection การทบทวนการติดเชือในโรงพยาบาลการทบทวนการติดเชือในโรงพยาบาล
  55. 55. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การออกแบบระบบ การบริหารระบบ การป้ องกัน การติดตาม/เฝ้าระวัง วัตถุประสงค์ กลยุทธ์ มาตรการ จุดเน้นของการป้ องกันและควบคุม ความรู้และการปฏิบัติซึงเป็นทียอมรับ ครอบคลุมทุกพืนที เชือมประสานกับระบบคุณภาพ ปฏิบัติทัวทังองค์กร ผู้กํากับดูแล, ICN ทรัพยากร ระบบสารสนเทศ การอบรมเจ้าหน้าที การให้ความรู้ชุมชน การควบคุมการระบาด Standard Precaution Clean/disinfect/sterilizqtion Infectious waste Hand hygiene ลดความเสียง ควบคุมสิงแวดล้อม พืนทีเสียง ซักฟอก, จ่ายกลาง ครัว, กายภาพบําบัด ผ่าตัด, เก้บศพ ป้ องกันการ ติดเชือสําคัญ การติดเชือ ตําทีสุด Active HAI surveillance Passive HAI surveillance การใช้ยาต้านจุลชีพ เชือโรคใหม่ เชือโรคดือยา ใช้ประโยชน์อืนๆวางแผน, ให้ความรู้ ปรับปรุงระบบ แก้ปัญหาผู้ป่ วยเฉพาะราย อากาศ, โครงสร้างอาคาร นํา, นํายาทําลายเชือ VAP, CAUTI, SSI, BSI 4.1 ระบบงาน 4.3 การป้ องกันและควบคุม 4.2 การติดตามและเฝ้ าระวัง
  56. 56. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หัวใจสําคัญของการเฝ้ าระวังการติดเชือหัวใจสําคัญของการเฝ้ าระวังการติดเชือ •• การรับรู้จุดเสียงต่อการติดเชือการรับรู้จุดเสียงต่อการติดเชือ ซึงจะนําไปสู่การซึงจะนําไปสู่การ ป้ องกันเพือให้เกิดความปลอดภัยทังต่อผู้ป่ วยป้ องกันเพือให้เกิดความปลอดภัยทังต่อผู้ป่ วย และเจ้าหน้าทีและเจ้าหน้าที
  57. 57. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง กระบวนการการเฝ้ าระวังกระบวนการการเฝ้ าระวัง •• เน้นการเฝ้ าระวังกระบวนการมากกว่าผลลัพธ์เน้นการเฝ้ าระวังกระบวนการมากกว่าผลลัพธ์ •• OPDOPD เป็ นจุดเสียงทีต้องเฝ้ าระวังไม่แพ้เป็ นจุดเสียงทีต้องเฝ้ าระวังไม่แพ้ IPDIPD โดยเฉพาะโดยเฉพาะ อย่างยิง การติดเชือในระบบทางเดินหายใจอย่างยิง การติดเชือในระบบทางเดินหายใจ •• การเฝ้ าระวังต่อเนืองไปในชุมชนมีความสําคัญการเฝ้ าระวังต่อเนืองไปในชุมชนมีความสําคัญ •• การนําเสนอข้อมูลทีมีอัตราการติดเชือตํา อาจนําเสนอการนําเสนอข้อมูลทีมีอัตราการติดเชือตํา อาจนําเสนอ ด้วยช่วงห่างของการติดเชือด้วยช่วงห่างของการติดเชือ ((จํานวนผู้ป่ วยทีไม่ติดจํานวนผู้ป่ วยทีไม่ติด เชือเชือ))
  58. 58. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 58 โรงพยาบาลขนาดเล็ก โรงพยาบาลขนาดใหญ่ ผู้ป่ วยนอก ผู้ป่ วยใน การดูแลทีบ้าน การดูแลทีโรงพยาบาล กระบวนการ ผลลัพธ์ บุคลากร บุคลากร สิงแวดล้อม สิงแวดล้อม
  59. 59. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง กระบวนการสําคัญทีควรให้ความสําคัญกระบวนการสําคัญทีควรให้ความสําคัญ •• Hand Hygiene & Personal ProtectiveHand Hygiene & Personal Protective EquipmentEquipment •• สุขอนามัยเพือป้ องกันการแพร่กระจายเชือทางอากาศสุขอนามัยเพือป้ องกันการแพร่กระจายเชือทางอากาศ (Respiratory Hygiene)(Respiratory Hygiene) •• Standard PrecautionStandard Precaution อืนๆอืนๆ
  60. 60. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 60 การทบทวน ความคลาดเคลือนทางยา Drug System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และให้หลักประกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่ วย จากการแก้ไขเป็ นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย การทบทวนความคลาดเคลือนทางยาการทบทวนความคลาดเคลือนทางยา
  61. 61. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง คัดเลือก เก็บรักษา นโยบาย จัดหา สังใช้ ถ่ายทอดคําสังเตรียม จัดจ่าย บริหารยา เฝ้ าระวังประเมิน/ ปรับปรุง กก.ยา เภสัชกร แพทย์ พยาบาล สือสาร/ให้ความรู้ Med Error, DUR ระบบยา
  62. 62. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หัวใจสําคัญการทบทวนความคลาดเคลือนทางยาหัวใจสําคัญการทบทวนความคลาดเคลือนทางยา •• คือการรับรู้โอกาสเกิดความคลาดเคลือน ซึงจะนําไปสู่คือการรับรู้โอกาสเกิดความคลาดเคลือน ซึงจะนําไปสู่ การปรับปรุงเพือป้ องกันอันตรายจากการใช้ยาการปรับปรุงเพือป้ องกันอันตรายจากการใช้ยา

×