1. เมื่อฉบับที่แล้วผมได้นาเสนอศัพท์ไปบางคาแล้ว ฉบับนี้มาศึกษา
กันต่อเลยครับ
Sentinel event หมายถึง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่
ก่อให้เกิดการเสียชีวิตหรืออันตรายขั้นรุนแรงต่อผู้ป่วย บุคลากร
องค์กร ที่ต้องตื่นตัว ใส่ใจ ให้ความสาคัญสูง
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( Adverse event)หมายถึง
อุบัติการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย บุคลากร เทียบได้กับ
ความรุนแรงระดับ E,F,G,H,I,3 และ 4
Near miss หมายถึง การกระทาหรือละเว้นการกระทาซึ้ง
อาจส่งผลให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย แต่ไม่เกิดอันตรายเนื่องจาก
ความบังเอิญ การป้องกัน หรือการทาให้ปัญหาทุเลาลง เทียบได้
กับความรุนแรงระดับ C,D และ 2
ผิดพลั้ง (Error) หมายถึง การกระทาที่ผิดพลั้งมีโอกาสที่จะ
ก่อให้เกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เพิ่ม แต่อาจจะก่อให้เกิด
ผลเสียหรือไม่ก็ได้ เทียบได้กับความรุนแรงระดับ B
ส่วนความรุนแรงระดับ A,1 เป็นปัจจัยร่วมที่อาจก่อให้เกิด
ความเสี่ยง เป็นต้น
คณะกรรมการบริหารจัดการความเสี่ยง โรงพยาบาลท่าฉาง
รากของปัญหาสู่การวางระบบ
ศัพท์ความเสี่ยง
หนทาง…… แห่งความสุข
เล่าขาน …. การป้องกัน
จงทาปัจจุบัน ให้ดีที่สุด
แล้วปัจจุบันจะมอบของขวัญล้าค่ากับคุณ
ไม่จาเป็นต้องได้สิ่งที่ดีที่สุดตลอดเวลา
ขอพียงแต่ทาทุกสิ่งทุกอย่างที่ผ่านมา
ในชีวิต ให้ดีที่สุดเท่านั้นเอง

2. เมื่อไหร่ต้องทา ?
การทา RCA โดยปกติจะทาในในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่แรงๆ
คือความรุนแรงระดับ G,H,I ,4 และ Sentinel event(ยังจากันได้
ไหมครับเรื่องการจัดลาดับความรุนแรง) เนื่องจากเหตุการณ์
เหล่านี้เป็นเหตุการณ์ที่ทาให้ผู้ป่วย
บุคลากร ได้รับบาดเจ็บจนถึงเสียชีวิต
หรือเกิดความเสียหายที่ร้ายแรง จึง
ต้องมีการหาสาเหตุที่แท้จริงว่าคือ
อะไร เพื่อดาเนินการป้องกันไม่ให้
ปัญหาหรือความเสี่ยงนี้ไปเกิดกับ
ผู้ป่วยคนอื่นอีก ซึ้งโรงพยาบาลของเราก็มีแนวทางในการทา
RCA นะครับ โดยมีการปฏิบัติตาม แบบบันทึกการวิเคราะห์
Root Cause Analysis (RCA) ซึ้งก็คงมีหลายหน่วยงานที่เคยได้
ทา แต่ทว่าช่วงนี้มีน้อยมากเลยครับ ช่วยกันหน่อยนะครับ
เมื่อเราได้รากของปัญหาหรือสาเหตุของปัญหาแล้ว เราก็
จะมาดาเนินการวางมาตรการป้องกันไม่ให้สิ่งนี้เกิดขึ้นอีก โดย
ปกติเราจะดาเนินการกาจัดจุดอ่อนเฉพาะขั้นตอนที่เป็นสาเหตุที่
เราค้นพบ ซึ้งก็ถูกต้องครับ แต่ในระยะหลังการมองในเรื่องต่างๆ
ของ สรพ.(องค์กรที่จะมาตรวจประเมินโรงพยาบาลเราครับ)
มักจะมองเป็นองค์รวม จึงอยากจะเชิญชวนพี่ๆน้องๆทุกท่านมอง
เรื่องการวางมาตรการป้องกันให้เป็นระบบ หมายถึง มองตั้งแต่
จุดเริ่มต้นจนถึงขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการว่ายังมีอะไรที่
สามารถปรับปรุงได้อีกหรือไม่ เช่นผู้ป่วยเสียชีวิตในขณะ Refer
เมื่อเราทราบว่าสาเหตุคืออะไร ก็วางมาตรการป้องกันไป แต่ควร
ทบทวนตั้งแต่การแรกรับจนถึงการ Refer ว่ามีอะไรที่ต้อง
ปรับปรุงหรือไม่ จึงขอฝากต่อยอดในการป้องกันด้วยครับ !
จากฉบับที่แล้ว ได้แนะนาไว้ว่าการแก้ไขความเสี่ยง
ต่างๆ ในโรงพยาบาลเรานั้น ต้องแก้ไขที่เชิงระบบซึ้งจะดีกว่า
แก้ไขที่ตัวบุคคล เพราะจะ ทาให้เราสามารถแก้ไขปัญหาต่างๆ
ได้อย่างยั่งยืนกว่า แต่การแก้ไขที่ตัวระบบมีความจาเป็นที่ต้อง
ทราบสิ่งหนึ่งครับ นั่นคือ สาเหตุของปัญหาที่เกิดขึ้น เราต้องมี
ความเชื่อว่าทุกปัญหาหรือความเสี่ยงที่เกิดขึ้นต้องมีสาเหตุของ
มันครับ
เพราะทุกอย่างในโลกนี้ต้องมีเหตุหรือสาเหตุนั่นละ
ครับจึงจะเกิดเรื่องราวต่างๆได้เช่น เราอยากที่จะแต่งงานกับ
คนๆนี้ สาเหตุคือเรารักคนๆนี้ใช่ไหมครับหรือไม่ใช่ แต่ใน
ด้านการบริหารจัดการความเสี่ยงก็คือ การหารากของปัญหา
หรือถ้าจะใช้ภาษาฝรั่งก็คือ Root cause analysis
หรือ หนุ่มๆสาวๆรู้จักกันในนามของ RCA เคยไปเที่ยว
หรือเปล่าครับ พูดเล่น ซึ้งถ้าเราหาได้ สิ่งที่จะเกิดขึ้นคือ ความ
เสี่ยงนั้นจะมีโอกาสเกิดน้อยมากหรือไม่เกิดขึ้นอีกเลย นั่นคือ
ความหวังสูงสุดของการบริหารจัดการความเสี่ยงครับ
การหารากของปัญหา (Root cause analysis) หมายถึง การค้นหา
ปัจจัยที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุพื้นฐานของปัญหาในการ
ปฏิบัติงาน รวมทั้งสาเหตุความเสี่ยงหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ที่รุนแรง โดยเน้นที่ระบบหรือกระบวนการ เพื่อหาโอกาสในการ
ปรับปรุง อันจะนาไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ซ้า วิธีการ
ในการค้นหารากของปัญหามี 4 แบบคือ
1. มองย้อนหลังตามขั้นตอนต่างๆการทางาน ก่อนการเกิดเหตุ
2. การมองย้อนอดีตโดยอาศัยผู้เกี่ยวข้องในการให้ข้อมูลที่เกิดขึ้น
3.การใช้คาถามว่า ทาไม ต่อเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ถามไป
เรื่อยจนไม่สามารถถามได้ ปกติ จะถามว่าทาไมประมาณ 5 ครั้ง
4. การใช้หัวข้อที่ครอบคลุมมาตรวจสอบว่าเหตุการณ์นั้นสัมพันธ์
กับหัวข้อดังกล่าวหรือไม่ เช่น ผู้ป่วย ผู้ให้บริการ กระบวนการ การ
สื่อสาร สิ่งแวดล้อม องค์กร วิธีนี้เป็นวิธีที่ใช้เวลานานที่สุดและ
ซับซ้อนที่สุด
การที่จะเลือกวิธีใดก็แล้วแต่ปัญหาหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ที่เกิดขึ้นว่าซับซ้อนเพียงใด อีกประการสิ่งสาคัญที่สุดคือการนา
มาตรการการป้องที่หามาได้จากการทารากของปัญหานาเข้ามาสู่
กระบวนการการทางานเพื่อให้เห็นภาพการเปลี่ยนแปลงและไม่ให้
ปัญหานี้เกิดขึ้นซ้าอีกครับ
รากของปัญหาสู่การวางระบบ