Comité de NeuroAnestesiaSCA

1. Neuroanestesia pediátrica
y guías de transfusión
Caso clínico
GRUPO DE NEUROANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

2. PATOLOGÍAS NEUROQUIRÚRGICAS
EN PEDIATRÍA

3. Defina craneosinostosis y sus
complicaciones perioperatorias

4. Craneosinostosis
Thomas K. et al. Anesthesia for surgery related to craniosynostosis: a review. Part 1. Pediatric Anesthesia. 2012 Nov; 22(11):1033-41
Cierre prematuro de una o más suturas craneales
Incidencia 1:3000 nacidos vivos
80% condición aislada y 20% condición sindrómica
Cirugía a edad temprana tiene mejor resultado
neurológico y estético (1er año)
Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.

5. Craneosinostosis
Vía aérea
• Hipoplasia medio-facial
• Fusión de vertebras cervicales
• Alteración en movimiento ATM
• Acodamiento/desplazamiento tubo orotraqueal
Sangrado
• Depende del número de suturas comprometidas (craneosinostosis sindromática),
técnica Qx (neuroendoscópica) y edad del pte (<6meses)
• Disección escalpe - levantamiento periostio (incluso 30% de la volemia)
• Osteotomías: Lesión senos venosos
• Ácido tranexámico, GRE en sala, posibilidad de coagulopatía, prevención de
hipotermia
Thomas K. et al. Anesthesia for surgery related to craniosynostosis: a review. Part 1. Pediatric Anesthesia. 2012 Nov; 22(11):1033-41
Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.

6. Craneosinostosis
Embolismo aéreo venoso
• Menor incidencia en procedimiento neuroendoscópico
• Minimizar manteniendo adecuada volemia
Metabólico
• Equilibrio ácido-base y electrolítico
• Cristaloides/coloides/hemoderivados
Thomas K. et al. Anesthesia for surgery related to craniosynostosis: a review. Part 1. Pediatric Anesthesia. 2012 Nov; 22(11):1033-41
Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.

7. Indique las malformaciones vasculares
más frecuentes y su incidencia

8. Malformaciones vasculares
Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.
Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, primera edición 2014
Incidencia 10-14 / 10.000 niños
Lesiones congénitas con manifestación temprana
Usualmente malformaciones en vena de Galeno y algunas veces MAV dural
Déficit neurológico, convulsiones , sangrado
Falla cardíaca en neonatos con lesiones de alto flujo (inotrópico)

9. Malformaciones vasculares
Manejo inicial de MAV mediante embolización
Resección Qx de lesiones se asocia a hemorragia masiva (hemoderivados,
monitoria invasiva, accesos venosos)
Prevenir hiperemia cerebral post-procedimiento
Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.
Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, primera edición 2014

10. Cuáles son las implicaciones más
comunes del TCE en pediatría?

11. TCE en pediatría
Principal causa de muerte de < 15 años
Transito, Bicicletas, caídas, abuso (sd niño sacudido)
Frecuentemente cabeza es punto de impacto en niños
Lesiones de aceleración y desaceleración son más comunes (lesión cerebral
difusa y trauma raquimedular cervical)
Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, 2014
Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.

12. TCE en pediatría
Al igual que adultos, requiere aproximación multi-orgánica
Síntomas dependen de aumento de PIC y compromiso de tejido
Preservación de tensión arterial  Minimizar mortalidad
Evitar lesión secundaria
Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.
Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, 2014

13. TCE en pediatría
Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in
infants, chuldren and adolescentsPediatr Crit Care Med 2012
Presión de perfusión > 40mmHg en 0-5 años y > 50mmHg
en 6-17 años
Terapia hiperosmolar (Manitol, Salina 3%)
Normotermia, normocapnia, normoglicemia,
normovolemia
Evaluar necesidad de transfusiones
Evaluar necesidad de anticonvulsivante

14. Indique las consideraciones anestésicas
principales para cx columna en niños

15. Cx columna en niños
Mclain C, Soriano G; Neurosurgery and neurotramautology; Bissonette pediatric anesthesia.
Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.
Disrafismo espinal es la indicación principal para laminectomía en ptes pediátrico:
Verificar historia de mielomeningocele y alergia al látex
Escoliosis: Evaluación sistema cardiovascular y respiratorio, sangrado con necesidad
transfusional, ácido tranexámico, potenciales evocados
Rizotomía – espasticidad
Dolor POP

16. CASO CLÍNICO: TUMOR CEREBRAL
EN PACIENTE PEDIÁTRICO

17. Historia clínica
Masculino 4 años de edad
Enfermedad actual: 3 meses de cambios comportamentales, posteriormente inicio de cefalea
desde hace 1 semana, asociada a hiporexia y episodios eméticos y sin respuesta a analgésicos.
Consulta a institución de salud, donde realizan TAC de cráneo, evidenciando gran tumor cerebral
frontal derecho, por lo que inician Dexametasona y remiten.
Antecedentes personales: Rinitis alérgica, cuadro de tos desde julio a agosto 2016 manejado con
montelukast, alergia a Penicilina
Examen físico de ingreso: TA 110/75 FC 72 Papiledema lado izquierdo (no colabora lado derecho)

18. RMN: Lesión de aspecto extra-axial, redondeada de bordes definidos, en convejidad frontal
derecha, que desplaza la línea media y se asocia a edema vasogénico
Paraclínicos normales
Concepto: Tumor cerebral de gran volumen que condiciona Sd de HEC. Se programa para cirugía
En la mañana del día siguiente documentan mayor HTA (TA 122/69) y bradicardia (56xmin), así
como alteración en estado de conciencia. Solicitan salas de Cx como urgencia vital
Historia clínica

19. Manejo anestésico
Monitoria básica + tensión arterial invasiva, PVC, BIS, Temperatura, diuresis
Dos accesos venosos periféricos (20 y 24)
Anestesia total IV TCI Propofol y Remifentanyl + Dexmedetomidina y relajación neuromuscular
IOT C-MAC pediátrico sin complicaciones
Gases de inicio: Adecuado estado ácido base, oxigenación y ventilación, Hb 10,9, EE normales
Manitol 0,5gr/kg
Paciente con sangrado importante que requiere inicio de transfusión de 1UGRE
Inicio de ácido tranexámico bolo + infusión
Cirujano refiere necesidad de mayor relajación cerebral: Se administra salina hipertónica bolo +
infusión

20. Manejo anestésico
Se decide solicitar hemoderivados a banco de sangre (GRE, crioprecipitados, plasma, plaquetas)
Se toma TEG que evidencia disminución de ángulo alfa y máxima amplitud. Se prioriza
transfusión de crioprecipitados y plaquetas.
Se decide solicita a cirujanos hemostasia y suspender momentáneamente cirugía hasta tener
nuevas unidades de GR para transfusión
Reposición de Calcio
Cirujanos logran resección completa del tumor

21. Manejo anestésico
Balance de líquidos
-Administrados: Albumina 100cc, SSN 1400cc, salina al 3%: 120cc, 3UGRE, 6 U crioprecipitados,
1 aféresis de plaquetas, 1 U Plasma
-Eliminados: Sangrado 1900cc, diuresis 650cc
Gases de egreso con adecuado estado ácido base, oxigenación y ventilación, Hb 9,5, Na 150
TEG final normal
Analgesia con bloqueo de cuero cabelludo (pre y post) y Acetaminofen
Extubación sin complicaciones y traslado a UCI

22. Cuáles son los tumores más frecuentes
en niños y sus manifestaciones comunes

23. Tumores cerebrales
Supratentorial tumors in pediatric patients, Neuroimaging Clinics of North America, 2017
Mayor incidencia en < 1 año
Principal causa de muerte por cáncer en ptes 0-14 años
Mayoría de tumores intracraneanos ocurren en fosa posterior
Mayoría de tumores son gliomas con la ½ de éstos correspondientes a astrocitomas
pilocíticos y otras neoplasias de bajo grado, seguido de tumores embrionarios
Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, 2014

24. Tumores cerebrales
Tumores de fosa posterior
• Meduloblastomas, astrocitomas cerebelares, ependimomas, gliomas de
tallo cerebral
• Obstrucción LCR a nivel del IV ventrículo: Hidrocefalia, aumento PIC y
síntomas que la acompañan
Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, 2014

25. Tumores cerebrales
Tumores supratentoriales
• Astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas y glioblastomas
• Déficit neurológico, convulsiones, HEC
Tumores selares y supraselares
• Craneofaringioma es el tumor más común y se asocia a disfunción
hipotalámica e hipofisiaria, hidrocéfalo y alteraciones visuales
Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, 2014

26. GUÍAS DE TRANSFUSIÓN EN
PEDIATRÍA

28. Transfusión en neonatos
Más frecuente en pretérmino
Adicional a los riesgos standard asociados con transfusión, pte neonato puede presentar
enterocolitis necrotizante (causa no se ha demostrado)
Minimizar número de muestras cuando sea posible
En la mayoría de casos es prudente transfundir máximo 15cc/kg en 4h en neonatos sin
sangrado (disminuir riesgo de sobrecarga volumen)
No se ha evidenciado que transfusión restrictiva tenga impacto en mortalidad o morbilidad
Glóbulos rojos empaquetados

29. Transfusión en neonatos
Tabla no incluye neonatos pretérmino > 32ss
o a término, pues hay escasa evidencia de los
umbrales de transfusión en este grupo
Clínico puede considerar
umbrales similares a los de
neonato pretérmino sin oxígeno

30. Transfusión en neonatos
Para cirugía no cardíaca en neonatos se pueden utilizar los umbrales de transfusión descritos
Si se anticipa sangrado mayor (>40cc/kg), considerar Ácido tranexámico aunque hay escasa
evidencia en neonatos
Se puede utilizar salvador de células para reducir transfusión alogénica
Hay riesgo de hiperkalemia posterior a transfusión masiva, particularmente en infusión rápida,
por lo que se recomiendan GRE antes del día 5 de donación y dentro de 24h posterior a
irradiación
Monitoria frecuente de electrolitos
Glóbulos rojos empaquetados en cirugía

31. Transfusión en neonatos
Estudios hasta la fecha soportan umbrales restrictivos de transfusión. Los umbrales sugeridos se
presentan en la tabla I (2b)
En general se recomienda transfundir un volumen de 15cc/kg en neonatos sin sangrado (2C)
Uso rutinario de EPO no se recomienda en neonatos pretérmino para reducir transfusión (1B)
Si neonato a término (1B) o pretérmino (2C) no requiere reanimación, realizar clampeo tardío
del cordón umbilical
Para transfusión masiva en neonatos e infantes, se recomiendan GRE antes del día 5 de donación y
dentro de 24h posterior a irradiación (1C)
Glóbulos rojos empaquetados

32. Transfusión en neonatos
Transfusión de plaquetas en neonatos con trombocitopenia y sangrado activo se considera
apropiado, pero hay incertidumbre sobre profilaxis en ausencia de sangrado
En ausencia de RCTs en este grupo de ptes, la recomendación para transfusión profiláctica de
plaquetas se basa en experiencia clínica
Plaquetas

33. Transfusión en neonatos

34. Transfusión en neonatos
Plaquetas
Transfundir plaquetas en neonatos sin sangrado con plt <25.000 y tratar la causa de la
trombocitopenia (2C)
Umbrales de transfusión en diferentes situaciones se presentan en tabla II (2C)

35. Transfusión en neonatos
No hay evidencia que soporte la transfusión de PFC en forma rutinaria para corregir
anormalidades en pruebas de coagulación en neonatos sin sangrado (1C)
PFC puede ser de beneficio en neonatos con sangrado clínicamente significativo o previo a
procedimientos invasivos con riesgo de sangrado significativo y presencia de tiempos de
coagulación anormales (2C)
No se debe utilizar PFC sólo por reemplazar volumen ni rutinariamente para prevención de
hemorragia intraventricular (1B)
Manejo de fibrinógeno bajo es igual para neonatos y niños. Uso de crioprecipitados está indicado
en cirugía cardíaca y sangrado mayor
Plasma fresco congelado y plasma

36. Transfusión en infantes y niños
Glóbulos rojos empaquetados
Anemia por deficiencia de hierro es común en niños
Pérdidas sanguíneas mayores ocurren principalmente en cirugía craneofacial, escoliosis y cardio
Evidencia de ácido tranexámico en craneosinostosis y escoliosis
Estimación regular de Hb intra-operatoria para asegurar mínimo volumen necesario a
transfundir

37. Transfusión en infantes y niños
Hb pre-operatoria debe ser optimizada manejando la anemia por deficiencia de hierro (1C)
Umbral de Hb para transfusión de 7gr/dL en perioperatorio de ptes sin comorbilidades mayores o
sangrado (1C)
Considerar ácido tranexámico en todos los niños llevados a cirugía con riesgo de sangrado
significativo (1B)
Considerar salvador de células en todos los niños llevados a cirugía con riesgo de sangrado significativo
(2C)
Glóbulos rojos empaquetados

38. Transfusión en infantes y niños
Dada la falta de estudios en pediatría, las recomendaciones se basan en
literatura de población adulta (2C)
Se sugiere transfusión profiláctica para la mayoría de niños estables con
Plq < 10,000 (2B)
Plaquetas

39. Transfusión en infantes y niños

40. Transfusión en infantes y niños
PFC para corrección de anormalidades menores de tiempos de coagulación en ptes sin
sangrado (cx o procedimientos invasivos) es inapropiado y expone al pte a riesgo innecesario
Igualmente para crioprecipitados en ptes con leve disminución en fibrinógeno y sin sangrado
Aumento en el interés por TEG/ROTEM
Plasma fresco congelado y crioprecipitados

41. Transfusión en infantes y niños
Plasma fresco congelado y crioprecipitados
No se debe transfundir profilácticamente PFC a niños con leve prolongación en tiempos de
coagulación y sin sangrado, incluyendo previo a cirugía, aunque puede ser considerado en caso
de cx en sitios críticos (2C)
No se debe transfundir profilácticamente crioprecipitados de rutina a niños con fibrinógeno bajo
y sin sangrado, incluyendo previo a cirugía, aunque puede ser considerado para fibrinógeno <
1gr/dL en caso de Cx en sitios críticos o con riesgo de sangrado significativo (2C)

42. Transfusión en infantes y niños
Plasma fresco congelado y crioprecipitados

43. Sangrado masivo
Pérdida sanguínea de 80cc/Kg en
24h, 40cc/kg en 3 h o 2-3cc/kg/min

44. Sangrado masivo

45. Sangrado masivo

46. Sangrado masivo

47. GRACIAS!!