UNEFM, Medicina, Práctica Médica I, Historia clínica

1. INTRODUCCION
A LA
PRACTICA MEDICA
DR. OSCAR M. CUAURO

2. HISTORIA CLINICA
DR. OSCAR M. CUAURO

3. HISTORIA CLINICA
• Relación de los datos con significación médica referentes a un
enfermo, al tratamiento a que se le somete y a la evolución de su
enfermedad.
• Es el documento donde se recogen en orden cronológico todos los
datos de una persona, relacionados con su estado de salud o
enfermedad.

4. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA
• Registrar la experiencia médica del paciente.
• Servir como fuente de información para trabajos de
investigación.
• En ocasiones como documento legal.
• Material de registro administrativo y epidemiológico de las
instituciones dispensadora de salud.

5. COMPONENTES
• INTERROGATORIO
• EXAMEN FISICO
CARACTERISTICAS
Debe ser clara, precisa, concisa, exacta, veraz, objetiva,
completa, cronológica, metodológica (plan ordenado de la
realización del examen del enfermo) y secuencialmente ordenada.

6. HISTORIA CLINICA. ESTRUCTURA
I. INTERROGATORIO 1. Ficha clinica o de identificaciòn
O ANAMNESIS 2. Motivo de Consulta
3. Enfermedad Actual
4. Antecedentes Personales
- Fisiológicos - Patológicos - Quirúrgicos
5. Antecedentes Epidemiológicos.
6. Antecedetes Socio-économicos
7. Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos
8. Antecedentes Familiares
9. Hábitos psicobiológicos
10. Exámen Funcional.
II. EXAMEN FISICO
III. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
IV. DIAGNOSTICO
V. PRONOSTICO
VI. TRATAMIENTO
VII. EVOLUCION

7. CONCEPTOS
• SINTOMA: PERCEPCION SUBJETIVA REFERIDA POR EL
PACIENTE .
• SIGNO: MANIFESTACIONES CLINICAS OBJETIVAS DE
UNA ENFERMEDAD.
• SINDROME: CONJUNTOS DE SIGNOS Y SINTOMAS QUE
DEFINEN UNA ENFERMEDAD PERO QUE NO SON
EXCLUSIVOS DE ELLA.

8. INTERROGATORIO
• Es la parte más difícil del arte médico.
• Es el medio para obtener la mayor y mejor cantidad de datos
útiles para el diagnóstico. Un buen interrogatorio aporta el 90 %
de las posibilidades diagnósticas.
• Es importante dejar hablar, saber escuchar y hábilmente
encauzar, NO SUGERIR, pero lograr que el paciente exprese
sus sentimientos, sus molestias y sus interpretaciones acerca
de sus males.
• Prestar atención, no mostrar prisa y mirar al paciente a la cara
constituyen verdaderas reglas de oro.

9. INTERROGATORIO
• 1. PRESENTACION
• 2. PRIVACIDAD Y COMODIDAD
• 3. FAMILIARES, AMIGOS Y ACOMPAÑANTES.
• 4. RECORDAR: “EL PACIENTE ES LA PERSONA MAS
IMPORTANTE DENTRO DEL CONSULTORIO”.
• 5. RECORDAR: “TODA INFORMACION QUE SE OBTIENE
DEL PACIENTE ES CONFIDENCIAL”.

10. ELEMENTOS A RECOGER DURANTE EL
INTERROGATORIO
• Datos generales del paciente (nombre, edad, labor que
realiza)
• Motivo de consulta
• Historia de la enfermedad actual
• Antecedentes patológicos personales y familiares
• Interrogatorio por aparatos

12. EXAMEN FISICO
• Si para el médico el interrogatorio es lo más
importante, para el paciente lo que más valor tiene
es el exámen físico.
• Tiene un valor complementario al interrogatorio.
• Debe realizarse siempre, y debe ser total, de la
cabeza a los pies, anterior y posterior

13. FORMATO DE HISTORIA MEDICA
APELLIDOS NOMBRES
EDAD FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
PROCEDENCIA POR ESTADO NACIONALIDAD CEDULA DE IDENTIDAD
DIRECCION ACTUAL COMPLETA PROFESION
AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA PARENTESCO TELEFONO
DIRECCION Y TELEFONO