Artículo de Juan Manuel Díaz Granados en la Revista EGOB de la Universidad de los Andes (Septiembre de 2010)

1. Debate
El papel de las EPS
en el sistema de salud
colombiano
Juan Manuel Díaz-Granados'
raíz de los profundos problemas por los que atraviesa parte del Estado, a los sistemas de seguridad social que, a su
el sistema de salud colombiano, conviene precisar el turno, pueden ser de monopolio de un asegurador público
apel que desarrollan las EPS, en particular en materia o con participación del sector privado en el aseguramiento
de organización del servicio, gestión del riesgo en salud, de los y en la prestación.
recursos económicos y, en general, de las funciones de asegu-
ramiento. Lo anterior resulta útil sobre todo cuando surgen Un elemento adicional para las políticas públicas en materia de
planteamientos que propugnan o bien por la estatización del salud es la definición de un plan de beneficios explícitos cuya
sistema o bien por la desnaturalización del modelo. utilidad ha sido destacada por la Organización Mundial de la
Salud —Conjunto de prestaciones de salud, OMS, 2003— y
En la actualidad, la salud se concibe como un derecho eco- el cual es aplicable a cualquier tipo de sistema.
nómico, social y cultural, DESC, regulado a nivel inter-
nacional (Pacto DESC, ONU, El plan de beneficios permite
1976), el cual es relevante en Cuando existe un esquema de asegura- hacer exigible el derecho a la
términos constitucionales en salud, priorizar el uso de los re-
miento, se tiene la creencia de que su rol
muchos países. cursos según las necesidades más
se limita a brindar protección financiera importantes de la población,
Si bien el derecho a la salud no a las personas, al asumir el pago de las calcular actuarialmente el valor
es inmediato —su realización de los beneficios y, finalmente,
es progresiva según la disponi- cuentas de los servicios de salud de la delimitar la responsabilidad de
bilidad de recursos, tal como lo población asegurada. los distintos agentes.
menciona el informe del rela-
tor ONU, Paul Hunt, de 2008— ni ilimitado, los Estados Cuando existe un esquema de aseguramiento, se tiene la creen-
tienen el reto de brindar a toda la población los servicios cia de que su rol se limita a brindar protección financiera a las
de salud esenciales, mediante la mejor utilización de los personas, al asumir el pago de las cuentas de los servicios de sa-
recursos disponibles. lud de la población asegurada. Ello es así cuando se trata de un
seguro tradicional, en el cual el asegurador puede seleccionar
Para que el derecho a la salud no sea un postulado abstracto, riesgos, tiene la autonomía de diseñar el plan de beneficios y
sino que se traduzca en servicios efectivos que produzcan re- define las condiciones económicas como la prima y los dedu-
sultados de bienestar para la población, se requiere un siste- cibles. Éstos son los seguros típicamente indemnizatorios. En
ma de salud, cuyos componentes son los recursos humanos, contraposición, las EPS no tienen tales facultades. Estas enti-
físicos —infraestructura hospitalaria, tecnología, insumos, dades, además de otorgar protección financiera como el seguro
medicamentos y otros— y financieros, al igual que la orga- tradicional, cumplen unas funciones muy importantes en rela-
nización, gestión, rectoría y vigilancia. ción con la gestión del riesgo de salud y de los recursos para la
provisión de los servicios, lo cual detallamos a continuación.
La arquitectura para su organización puede revestir diversos
modelos, que van desde un sistema nacional de salud caracte- En materia de gestión del riesgo en salud, las EPS cumplen las
rizado por la organización, gestión y prestación absoluta por siguientes funciones:
* Presidente ejecutivo ACEMI.
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2. • Afiliar a la población al sistema y detectar los factores de Ello supone la mejor utilización social y económica de los
riesgo para su canalización a los programas de prevención. recursos administrativos, técnicos y financieros disponi-
bles para las prestaciones incluidas en el plan de beneficios,
• Organizar y garantizar los servicios de salud con calidad POS, sean prestadas en forma adecuada, opoituna y sufi-
a la población, lo cual requiere que cada EPS estructure ciente. Al respecto, llamamos la atención sobre el aporte
la red de atención por nivel de complejidad y por región. que han hecho las EPS al control del gasto en el sistema
Es procedente reconocer la importancia de la creación de mediante mayores eficiencias y niveles de calidad logrados
la propia red por parte de las EPS, dado el déficit de la con las redes propias. Por otro lado, destacamos que las EPS
infraestructura hospitalaria en el país —Colombia tiene destinan más del 85% a servicios de salud —que es la meta
doce camas hospitalarias por 10000 habitantes, mientras que estableció la reforma Obama— y menos del 15% a
el promedio de América Latina es de veinte—. Un inven- gastos de administración —el ISS gastaba el 40%—.
tario preliminar indica que las EPS han organizado más de
900 centros de primer nivel los cuales tienen cerca de 9000 Resaltamos el valor agregado que el modelo de EPS aporta al
consultorios médicos y odontológicos al servicio del país. sistema de salud. Estas entidades, en concurrencia con las clíni-
cas y con los médicos, en un esquema de competencia regulada,
• La gestión del riesgo en salud en el ámbito individual y fami- han permitido que el modelo colombiano otorgue mayor acceso
liar, lo cual ha sido reforzado con la implementación del sis- a la población y avance con eficiencia hacia la universalidad.
tema de administración de riesgos establecido en las normas
de habilitación financiera. Lo anterior promueve modelos No tiene sentido menospreciar las funciones de gestión que
de atención basados en la prevención y la atención oportuna cumplen las EPS, ni tampoco pretender que una entidad paga-
y con calidad con los recursos disponibles en la búsqueda dora pública pueda asumir eficientemente este rol.
de los mejores resultados en salud para sus afiliados.
En las actuales circunstancias el camino lógico es corregir los
Para ilustración, enunciamos los principales programas de pro- problemas que aquejan al sistema, principalmente de carácter
moción de la salud y prevención de la enfermedad organizados financiero por el crecimiento exponencial de los servicios
por las EPS del régimen contributivo: no–POS, preservando la esencia del modelo.
• Control del embarazo, atención del parto y del recién nacido En el cuadro siguiente se presenta una comparación entre el
• Planificación familiar seguro tradicional y el modelo de EPS.
• Crecimiento y desarrollo de los niños y vacunación
• Detección de cáncer de seno Comparación entre el seguro tradicional y las EPS
• Detección de cáncer de cuello uterino
Elemento del Seguro tradicional
• Detección de cáncer de próstata aseguramiento de reembolso EPS
• Salud oral
• Salud visual Selección Aseguradora La EPS no selecciona el
del riesgo selecciona riesgo a asumir riesgo, afilia a todos
• Evaluación de factores de riesgo para mayores de 45 años
y manejo de enfermedades crónicas Voluntad Vinculación Vinculación
del tomador voluntaria obligatoria
• Promoción de la sexualidad sana y prevención de las en-
fermedades de transmisión sexual Alcance de la Establecida por Definida por el Estado
cobertura asegurador
Adicionalmente, las EPS cumplen un importante rol en el te-
Establecida por Definida por el Estado
rreno económico que se manifiesta de dos maneras: Prima
asegurador
Deducibles Pacto asegurador-tomador' Definidos por el Estado
• La protección financiera a la población que evita el empo-
brecimiento de las personas ante situaciones adversas de Gestión de riesgo Énfasis indemnizatorio Énfasis preventivo
salud. Éste es un papel que es necesario mas no suficiente
Búsqueda de eficiencia (me-
para el sistema de seguridad social en salud. Gestión de costos Reembolso
jor calidad al mejor precio)
La organización de la red es
• La gestión de los recursos para que los usuarios tengan Gestión de Baja
prestadores un elemento crítico para la
intensidad
servicios de calidad a costos sostenibles para el sistema. prestación del servicio
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3. Debate
Para finalizar, se presentan los principales elementos de la re- tación entre ambos esquemas. Es más, Estados Unidos hizo,
forma a la salud en Estados Unidos, liderada por el Presidente en el 2010, lo que Colombia con mucha mayor profundidad
Obama, comparados con el sistema que rige en Colombia des- estableció en el año 1993. n
de la Ley 100 de 1993. Es destacable la similitud de la orien-
1
Reforma Obama Colombia - Ley 100 de 1993
. Obligación de estar Se establece que es obligación de todas las Todas las personas con capacidad de pago
asegurado personas estar aseguradas deben estar afiliadas al régimen contributivo
y las demás al subsidiado
Crédito tributario para pequeñas
. Solidaridad en la empresas (35% de las primas y 50% Solidaridad vía cotización (régimen contributivo),
financiación de la salud desde 2014). Solidaridad vía impuestos solidaridad vía impuestos (régimen subsidiado)
Elimina su aplicación inmediata para los niños.
• Preexistencias No se aplican preexistencias a ningún afiliado. Se aplican periodos
En el 2014 para toda las personas con
mínimos de cotización máximo de 26 semanas
afecciones preexistentes
• Preexistencias de no Se crea un fondo provisional de alto riesgo que Las EPS no aplican preexistencias. Los no asegurados
asegurados subsidia estas atenciones se atienden en la red pública de hospitales
Se prohíbe que las compañías de seguros La EPS no puede terminar la relación
. Terminación de cobertura terminen la cobertura cuando la persona se de cobertura con el afiliado
enferma.
. Atención preventiva Elimina deducibles y cuotas moderadoras a No aplican copagos para los servicios preventivos
servicios preventivos (enero 1 de 2011) (Acuerdo 260 CNSSS)
Establece cobertura para los hijos Los hijos están cubiertos hasta los 25 años
. Cobertura familiar hasta los 26 años en la misma póliza (estudiantes) en el grupo de los padres y
de seguro de los padres sin pago adicional
Prohíbe poner topes anuales o No hay topes económicos a la cobertura
. Límites de cobertura
vitalicios a la cobertura ni anual ni a largo plazo
Prohíbe la discriminación en contra de La EPS tiene la obligación de afiliar a todas las
. Selección de riesgos
trabajadores de bajos ingresos personas sin consideración del ingreso
10. Factor mínimo La UPC en el régimen contributivo se calcula con un factor
Siniestralidad mínima del 85%
de gasto médico de siniestralidad del 85%
11. Plan mínimo Plan mínimo de beneficios en 2014 Plan obligatorio de salud
Apoyo a centros de salud comunitarios para Permitió a las EPS la ampliación de red propia y
12. Centros de salud
duplicar número de servicios contratada (hoy restricción a la integración vertical)
Ampliación del personal de atención primaria
13. Médicos de atención primaria (médicos, enfermeras, auxiliares, entre otros)
No existe plan
Los aumentos de tarifas deben
14. Control de primas Control total de precios por parte del Estado
ser justificados
Creación del Patient Centered Outcomes
15. Investigación científica No existe
Research Institute
16. Planeación del recurso Creación del National Health Care Ley de talento humano (sin desarrollo)
humano en salud Workforce Commission
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