Ictericia del Recien Nacido

1. Ictericia del Recién Nacido
Eduardo Ventura
IPG HCSC
Universidad de Los Andes
Escuela de Medicina
Hospital Central de San Cristóbal
San Cristóbal, junio de 2015

2. Ictericia
• Coloración amarillenta de piel,
esclerótica y mucosas.
• Niveles >5mg/dL en niños.
• Potencial toxicidad en el SNC.
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

3. Ictericia
Medición de bilirrubina sérica:
• Bilirrubina no conjugada unida a
albúmina.
• Bilirrubina libre.
• Bilirrubina conjugada.
• Fracción δ.
Kliegman R., Schor N., St Geme J., Stanton B. Nelson Textbook of Pediatrics. 20va ed. EEUU. Elsevier. 2015.

4. Ictericia
Metabolismo de bilirrubina:
• 70-80% por destrucción de glóbulos
rojos en Sistema Mononuclear
Fagocítico.
• Catabolismo por la hemo-oxigenasa,
biliverdina reductasa y otros.
• Produce bilirrubina poco soluble.
• Es transportada a hígado.
Braunwald E., Fauci A., Hauser S., Jameson., J Kasper D., et al. Harrison Principios de Medicina Interna Vol 1. 17ed. México. Mc Graw Hill; 2009

5. Ictericia
Metabolismo de bilirrubina:
• Pierde la albumina y por acción
de enzimas no hay reabsorción.
• Se conjuga con ácido glucurónico
por UDP- glucuroniltransferasa.
• Es eliminada en intestino.
• En RN no hay flora y la beta-
glucoronidasa produce su
reabsorción.
Braunwald E., Fauci A., Hauser S., Jameson., J Kasper D., et al. Harrison Principios de Medicina Interna Vol 1. 17ed. México. Mc Graw Hill; 2009

6. Ictericia del Recién Nacido
• Hallazgo frecuente.
• Problema benigno.
• Todo RN desarrolla hiperbilirrubinemia.
• 50% desarrolla ictericia visible.
• Proceso de transición desde estadio fetal.
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

7. Ictericia del Recién Nacido
Acumulación de pigmento mayormente
no conjugado, no polar, liposoluble en piel
que puede ser muy neurotóxico.
Kliegman R., Schor N., St Geme J., Stanton B. Nelson Textbook of Pediatrics. 20va ed. EEUU. Elsevier. 2015.

8. Epidemiología:
• 60% de niños a termino.
80% de prematuros.
• Prevalencia nacional de 10-20%
• 6 muertes en 2011
Ictericia del Recién Nacido
Ministerio del Poder Popular para la Salud. Anuario de Mortalidad de 2011. Venezuela. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Epidemiología; 2011.

9. Ictericia del Recién Nacido
Aumento de la
producción de
bilirrubina:
•Enfermedad hemolítica
•Isoanticuerpos (ABO, Rh,
anticuerpos menores).
•Defectos enzimáticos
(Deficiencia de Glucosa-6-
fosfato y de piruvato
quinasa).
•Defectos estructurales
(esferocitosis,
eliptocitosis).
•Trauma al nacimiento
•Cefalohematoma
•Equimosis excesiva.
•Policitemia
Conjugación de
bilirrubina
alterada:
• Síndrome de
Gilbert
• Síndrome de
Crigler-Najjar
• Ictericia por
lactancia
materna.
Disminución de
la excreción:
• Atresia biliar.
• Quiste del
colédoco.
• Síndrome de
Dubin-
Johnson.
• Síndrome de
Rotor.
Otros
• Etnia asiática.
• Prematuridad.
• Desorden metabólico
(hipotiroidismo o
galactosemia).
• Diabetes mellitus
materna.
• Infección (del tracto
urinario o sepsis).
• Lactancia.
• Drogas (sulfisoxazol.
Estreptomicina, alcohol
bencílico, cloranfenicol)
Lauer B., Spector N. Hyperbilirubinemia in the Newborn. EEUU. Pediatr. Rev. 2011;32;341-349. 2011. .

10. Manifestaciones Clínicas:
• En período neonatal.
• Progresión cefalocaudal.
• Indirecta: amarilla. Directa: verdosa
• Severa: Letargia y poco apetito
Ictericia del Recién Nacido
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

11. Diagnósticos Diferenciales:
Ictericia del Recién Nacido
• Eritroblastosis fetal
• -Hemorragia Oculta
• Infección congénita -Sepsis
• Equimosis extensa o
extravasación
Primeras
24h
• Sepsis o infecciones
del tracto urinario.
• Toxoplasmosis y
sífilis.
• Obstrucción intestinal
3er día –
1era
Semana
• Ictericia familiar no
hemolítica.
• Ictericia temprana por
lactancia materna
2do o
3er día
• Lactancia materna
• Septicemia - Atresia
• Estenosis congénita biliar.
• Hepatitis - Galactosemia
• Hipotiroidismo -Anemia
• Fibrosis quística
1 semana
– 1 mes
• Colestasis - Atresia congénita
• Hepatitis - Galactosemia
• Enf de inclusión citomegálica.
• Sífilis-toxoplasmosis
• Ictericia familiar no hemolítica
• Síndrome de la bilis espesa RN
> 1 mes
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

12. Ictericia Fisiológica:
• Niños blancos niveles de 1-3mg/dL
• Sube a ritmo <5mg/dL/24h
• Día 2-3: Niveles de 5-6mg/dL
• 6-7% por encima de 13mg/dL
• Día 5-7: Disminuye hasta <2mg/dL
• Monosintomática
Hiperbilirrubinemia Neonatal
No Patológica
Kliegman R., Schor N., St Geme J., Stanton B. Nelson Textbook of Pediatrics. 20va ed. EEUU. Elsevier. 2015.

13. Ictericia Fisiológica:
Hiperbilirrubinemia Neonatal
No Patológica
Normograma de Bhutani:
Kliegman R., Schor N., St Geme J., Stanton B. Nelson Textbook of Pediatrics. 20va ed. EEUU. Elsevier. 2015.

14. Ictericia Fisiológica:
Hiperbilirrubinemia Neonatal
No Patológica
Mayor masa eritrocitaria y menor vida media de
sus hematíes = 6-8mg/Kg/24h.
Alteración del transporte por niveles menores de
albumina.
Inmadurez del hepatocito para conjugación por
baja actividad de la UDP- glucuronil transferasa.
Circulación enterohepática aumentada y
ausencia de flora bacteriana desarrollada.
Déficit de captación de bilirrubina por el
hepatocito.
Kliegman R., Schor N., St Geme J., Stanton B. Nelson Textbook of Pediatrics. 20va ed. EEUU. Elsevier. 2015.

15. Hiperbilirrubinemia Neonatal
No Patológica
Factores de Riesgo para la Ictericia fisiológica
 Edad materna.
 Diabetes materna
 Raza (chinos, japoneses,
coreanos e indios
norteamericanos).
 Prematuridad
 Drogas (vitamina K3,
novobiocina).
 Inducción con oxitocina.
 Altitud.
 Policitemia.
 Sexo masculino.
 Trisomía 21.
 Hematomas cutáneos.
 Extravasación sanguínea.
 Pérdida de peso
(deshidratación o privación
calórica).
 Demora en defecación.
 Antecedentes de ictericia
fisiológica en hermanos.
Lauer B., Spector N. Hyperbilirubinemia in the Newborn. EEUU. Pediatr. Rev. 2011;32;341-349. 2011. .

16. Criterios de exclusión de Ictericia
Fisiológica:
• Aparece en las primeras 24-36 horas.
• La bilirrubina sérica sube a una tasa de 5mg/dL/24hr.
• La bilirrubina sérica no conjugada de >12,9mg/dL.
• Bilirrubina conjugada >2mg/dL.
• Ictericia que persiste por 10-14 días.
Hiperbilirrubinemia Neonatal
No Patológica
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

17. Hiperbilirrubinemia Neonatal
No Patológica
Ictericia por Lactancia Materna:
• Mas común no conjugada. 1/200 RN.
• 13% llegan a 12mg/dL y 2% a 15mg/dL.
• Luego de la primera semana.
• Suspender por 1-2 días.
• Posiblemente por inhibición de la gucuroniltransferasa
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

18. Prematuridad:
• Mismo mecanismo.
• Mas común y peligrosa.
• Inmadurez de los eritrocitos, células
hepáticas y del tracto gastrointestinal.
• Kernícterus raro que aparece a
niveles de 10-14mg/dL
Hiperbilirrubinemia Neonatal
No Patológica
Lauer B., Spector N. Hyperbilirubinemia in the Newborn. EEUU. Pediatr. Rev. 2011;32;341-349. 2011. .

19. Hiperbilirrubinemia No conjugada:
Bilirrubina no conjugada de 10mg/dL.
• Ictericia Hemolítica:
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Patológica
Esferocitosis
Anemia de
células
falciformes
Deficiencias
de enzimas
eritrocitarias
Hereditarias Incompatibilidad
ABO/Rh
Adquiridas
Braunwald E., Fauci A., Hauser S., Jameson., J Kasper D., et al. Harrison Principios de Medicina Interna Vol 1. 17ed. México. Mc Graw Hill; 2009

20. Hiperbilirrubinemia No conjugada:
• Ictericia hemolítica:
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Patológica
- Antecedentes familiares de anemia hemolítica.
- Inicio en las primeras 24 horas.
- Incremento de bilirrubina > 8 μmol/hora.
- Palidez.
- Hepatoesplenomegalia.
- Fallo de la fototerapia.
- Aumento brusco de bilirrubina en las 24-48 horas de vida
- Origen étnico sugestivo de enfermedad hereditaria.
Kliegman R., Schor N., St Geme J., Stanton B. Nelson Textbook of Pediatrics. 20va ed. EEUU. Elsevier. 2015.

21. Hiperbilirrubinemia No conjugada:
• Eritropoyesis Ineficaz:
Por deficiencia de cobalamina, ácido fólico,
ferropenia grave y talasemia.
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Patológica
• Reabsorción de Sangre:
Aparición tardía por hematomas,
cefalohematomas o hemorragias.
• Absorción digestiva:
Por ingesta de sangre en el parto o hemorragia digestiva.
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

22. Hiperbilirrubinemia No conjugada:
• Aumento de circulación enterohepática:
Por retardo en la eliminación de meconio o déficit de ingesta
calórica.
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Patológica
• Ictericia endocrinológica:
Hipotiroidismo principalmente en el que la ictericia prologada
aparece en 10% junto a otros signos clínicos.
• Fármacos:
Como rifampicina, probenecid o rivabirina.
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

23. Hiperbilirrubinemia No conjugada:
• Defectos hereditarios de metabolismo.
– Síndrome de Crigler-Najjar: Principalmente el tipo I en RN.
Ictericia aparece en días con valores de >20mg/dL. Sucede por
déficit de UDPGT.
– Enfermedad de Gilbert: Afecta al 3-7% caracterizado por
disminución del 70% de la actividad de la UDPGT.
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Patológica
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

24. Hiperbilirrubinemia Conjugada:
Niveles por encima de 1-2mg/dL o BST 5mg/dL.
Causado por
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Patológica
• Hepatitis Neonatal
• Atresia Biliar
• Hiperalimentación
• Infección bacteriana
• Infección intrauterina
• Estasis biliar
• Quiste coledociano
• Deficiencia de alfa,-
antitripsina
• Galactosemia
60-80%
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

25. Kernícterus:
Secuela neurológica crónica.
• Alerta a niveles de 25mg/dL
• Tomar en cuenta daños a la BHE.
• Afecta ganglios basales y tallo
cerebral
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Patológica
Braunwald E., Fauci A., Hauser S., Jameson., J Kasper D., et al. Harrison Principios de Medicina Interna Vol 1. 17ed. México. Mc Graw Hill; 2009

26. Kernícterus:
• Toxicidad Aguda de Bilirrubina:
– Fase 1: 1-2d poca succión, llanto agudo,
estupor, hipotonía y convulsiones
– Fase 2: 3-5d hipertonía de m. extensores,
opistotonos, retrocolis y fiebre.
– Fase 3: >7d hipertonía.
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Patológica
• Kernícterus:
– Primera fase: 1er año. Hipotonia, reflejos tendinosos activos, reflejos
tónicos del cuello y <habilidades motoras.
– Segunda fase: >1er año. Parálisis cerebral coreoatetosica, balismo,
tremor, displasia dental, perdida de audición y deficiencia cognitiva.
Kliegman R., Schor N., St Geme J., Stanton B. Nelson Textbook of Pediatrics. 20va ed. EEUU. Elsevier. 2015.

27. Coloración amarillenta de la
piel y mucosas.
Anamnesis:
• Factores familiares (raza, enf hemolìtica,
DM, HTA, hermanos, Grupo ABO/Rh,
Coombs.
• Factores perinatales (peso y edad,
distocia, asfixia, inicio, síntomas,
velocidad de incremento, fármacos).
Diagnóstico de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Kliegman R., Schor N., St Geme J., Stanton B. Nelson Textbook of Pediatrics. 20va ed. EEUU. Elsevier. 2015.

28. Examen Físico:
• Características de la coloración.
• Hidratación.
• Lesiones cutáneas.
• Colecciones hemáticas.
• Hepatoesplenomegalia.
• Masas abdominales.
• Exploración neurológica.
Diagnóstico de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Kliegman R., Schor N., St Geme J., Stanton B. Nelson Textbook of Pediatrics. 20va ed. EEUU. Elsevier. 2015.

29. Plan de Acción Diagnóstico:
Kliegman R., Schor N., St Geme J., Stanton B. Nelson Textbook of Pediatrics. 20va ed. EEUU. Elsevier. 2015.
Diagnóstico de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Indicación Evaluación
Ictericia en primeras 24h Medición de BTc y/o BST
Ictericia excesiva en
neonatos
Medición de BTc y/o BST
Neonato recibiendo
fototerapia o aumento
rápido inexplicado de BST
Tipiaje sanguíneo y test de Coombs. Hematología
completa y frotis. Contaje de bilirrubina directa. Si es
posible: contaje de reticulocitos, G6PD y ETCO (Medición
de CO espiratorio final)
Repetir TSB a las 4-24h según edad y niveles previos
Niveles cerca de los
limites o que no responde
a fototerapia.
Contaje de reticulocitos, G6PD y ETCO
Nivel alto de bilirrubina
directa
Uroanalisis y urocultivo. Considerar sepsis.
Ictericia de más de 3
semanas o niño enfermo
Niveles de bilirrubina total y directa. Considerar
colestasis. Revisar screening de tiroides y galactosemia

30. Diagnóstico de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Estudios Adicionales:
Indirecta:
Nivel sérico de bilirrubina total.
Grupo sanguíneo y tipificación
Prueba de Coombs directa.
Tipificación de sangre de cordón.
Directa:
Estudios de Laboratorio:
•Pruebas de función hepática
-GOT y GPT para lesión hepatocelular,
-Fosfatasa alcalina en obstrucción biliar
-GGT para colestasis.
•Hemograma completo
•Prueba de Coombs
•Tiempos de coagulación y niveles de
albumina sérica
•Recuento de reticulocitos (>4,5%).
•Hemocultivo y urocultivo.
•Pruebas virológicas.
•Niveles séricos de alfa,-antitripsina.
•Sustancia reductora de orina
Otras: Ecografía, biopsia hepática, laparotomía, exploratoria.
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

31. Indirecta:
• Fototerapia:
– Convierte la bilirrubina en lumirrubina.
– Luz azul (460nm)
– Uso de mantas de fibra óptica.
– Cercanía a la luz (10-40cm).
– Ojos cubiertos y mantenimiento de diuresis.
– Monitoreo cada 6-12h + temperatura y líquidos.
Indicación: Basada en concentración sérica de bilirrubina, horas y
factores de riesgo hasta que los niveles lleguen a 13-15mg/dL
Tratamiento de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

32. Indirecta:
• Exanguinotransfusión:
– En cuidados intensivos por personal entrenado.
– Remoción de bilirrubina y anticuerpos.
– Sustituye sangre con donante en 2 volemias.
– Reemplaza 85% de eritrocitos y reduce mitad de
bilirrubina.
– Infusión de albumina ayuda (1h antes=1g).
– Administrar Gluconato de Ca (1-2ml) cada 100-200cc.
– Control 2, 4 y luego cada 6h.
– Muchas complicaciones (12%).
Tratamiento de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

33. Indirecta:
• Exanguinotransfusión:
Tratamiento de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.
Volúmenes de Sangre
Peso del RN Volumen (mL)
>3kg 20
2-3kg 15
1-2kg 10
850g – 1kg 5
<850g 1-3
Volumen total: 80cc/Kg

34. Indirecta:
• Indicación de tratamiento:
Tratamiento de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.
Recomendaciones de la APP para el manejo de hiperbilirrubinemia
en Neonatos Sanos según su edad
Edad
(horas)
Considerar
luminoterapia
Exanguinotransfusión
y luminoterapia
intensa
Exanguinotransfusión en caso
de fracaso de luminoterapia
intensa
Exanguinotransfusión
≤24
25-48 ≥12mg/dL ≥15mg/dL ≥20mg/dL ≥25mg/dL
49-72 ≥15mg/dL ≥18mg/dL ≥25mg/dL ≥30mg/dL
≥72 ≥17mg/dL ≥20mg/dL ≥25mg/dL ≥30mg/dL

35. Indirecta:
• Indicación de tratamiento:
Tratamiento de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.
Recomendaciones para el manejo de la hiperbilirrubinemia en los neonatos
pretermino (sanos y enfermos) y neonatos a termino enfermos
Neonato Sano Neonato Enfermo
Peso Corporal Luminoterapia Exanguinotransfusión Luminoterapia Exanguinotransfusión
<1500g 5-8mg/dL 13-16mg/dL 4-7mg/dL 10-14mg/dL
1500-2000g 8-12mg/dL 16-18mg/dL 7-10mg/dL 14-15mg/dL
2000-2500g 12-15mg/dL 18-20mg/dL 10-12mg/dL 16-18mg/dL
>2500g 13-15mg/dL 17-22mg/dL

36. Indirecta:
• Indicación de tratamiento:
Tratamiento de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Arcara, K., Tschudy, M. Manual Harriet de Pediatría. Ed 19. Elsevier Mosby; 2013.
Indicaciones de fototerapia.
Indicaciones de exanguinotranfusión.

37. Indirecta:
• Gammaglobulina Intravenosa:
– En enfermedad hemolítica isoinmune
– RN en fototerapia a 2-3mg/dL de entrar dentro de la indicación de
exanguinotransfusión.
– Dosis de 0.5-1g/Kg/dosis en 2h con 2da dosis a 12h.
• Farmacoterapia:
– Fenobarbital: Casos graves persistentes, aumenta la UDPGT.
– Metaloporifirinas de estaño y cinc: Inhibidores competitivos nuevos con buena
respuesta
Tratamiento de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

38. Directa:
Va a depender de la patología de base.
Tratamiento de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.
• Atresia Biliar:
- Exploración con colangiografía intraoperatoria.
- Procedimiento de Kasai
- Trasplante.
• Hepatitis Neonatal Idiopática: Tx de sostén
• Deficiencia de α,-antitripsina: Trasplante.
• Hiperalimentación: Interrupción de NPT o combinar.

39. Directa:
Tratamiento de
Hiperbilirrubinemia en el RN
Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.
• Infección bacteriana: Antibioticoterapia empírica.
• Infección intrauterina: Agentes antivirales u otros.
• Estasis biliar: Tx de sostén.
• Quiste coledociano: Resección quirúrgica.
• Galactosemia: Eliminar lactosa o galactosa

40. Elige la opción correcta:
Me sube la bilirrubina cuando:
a) Hay hemólisis
b) Hay Colestasis
c) Hay falla hepática
d) Te miro y no me miras