Presentazione di Gianfranco Domenighetti

1. 1
COMUNICAZIONE ESTERNA AL
SISTEMA SANITARIO
 MEDICALIZZAZIONE DELLA VITA E
DELLA SOCIETÀ ( abbassamento
delle soglie, diagnosi precoce, nuove
malattie, sovradiagnosi,
sovratrattamento )
COMUNICAZIONE SOCIALE E
PROPAGANDA QUALE SUPPORTO
ALLA MEDICALIZZAZIONE

2. Il processo di medicalizzazione
• Un tempo le persone chiedevano di essere curate
perché si sentivano ammalate
• Oggi si incoraggiano le persone soggettivamente
sane a sottoporsi a tutta una serie di esami
diagnostici preventivi per rassicurarle di non
essere “ammalate”
• Il complesso medico-industriale ha sviluppato
tecnologie in grado di identificare le più piccole
anomalie, ha modificato le soglie che definiscono
la “normalità” e “creato“ nuove malattie
• La grande maggioranza di queste “anomalie” o
pseudo-malattie scoperte in persone
soggettivamente sane sono “inconsistenti”, cioè
non daranno sintomi o problemi nel corso della
vita
G. Welch ( NYT 2009)

3. .. I sani non sono altro che degli
ammalati che non sanno di esserlo.
Jules Romains Dr. KNOCK E IL TRIONFO DELLA MEDICINA
1923

4. « IL MIO
SOGNO È
FARE
FARMACI
PER LE
PERSONE
SANE »
HENRY GADSEN
(CEO,MSD)
FORTUNE 1976

5. 5
“… in Svizzera soffriamo di
sovramedicalizzazione;
le contraddizioni di una società
sovramedicalizzata
rendono necessaria una ridefinizione
del modello attuale che necessita
di una tripla revisione:
delle pratiche, dello sviluppo scientifico e
dei valori.”
Schweiz Aerztezeit (Berna) 1996
SVIZZERA 1996
Alex Müller, Presidente Accademia Svizzera delle Scienze Mediche

6. 2002 Troppa Medicina ?
«Si può fare un sacco
di soldi se si arriva a
convincere i sani che
in realtà sono degli
ammalati»
•
R. Moynihan et al. BMJ 2002
BMJ
13,April 2002
Too Much
Medicine?

7. Medicalizzazione: diventare ammalati
inseguendo la salute
 Ho bisogno di annotare
liste di cose da fare;
 Dimentico spesso i nomi
delle persone che
conosco;
 Devo annotarmi tutti i PIN
e le password
Diagnosi: pre-demenza

8. 8

9. 9
CALENDARIO
OTTOBRE 2005
 1-31 Mese della prevenzione del cancro al
seno
 1-31 Rett syndrome awareness month
 1-31 World blindness awareness month
 6 Giornata europea della depressione
 8 Giornata mondiale delle cure palliative
 9 Giornata mondiale della celiachia
 10 Giornata mondiale dell’obesità
SANTI MORBIDITA
2005 435 giorni “occupati”

10. 10
 10 Giornata mondiale salute mentale
 12 Giornata mondiale delle malattie
reumatiche
 13-19 Settimana della diagnosi e della
terapia della costipazione
 13 Giornata mondiale della vista
 16 World Food Day
 17-22 Settimana europea contro il dolore
 18 Giornata della menopausa
 20 Giornata mondiale dell’osteoporosi
 22 International stuttering awareness day
 23-29 Hearing aids awareness week
 26 Giornata della salute del polmone
 29 Giornata mondiale della psoriasi
 31-6 nov. International herpes week

11. MEDICALIZZAZIONE
=
ACCANIMENTO DIAGNOSTICO E
TERAPEUTICO PREVENTIVO
VERSO PERSONE
SOGGETTIVAMENTE IN BUONA
SALUTE

12. Processo sostenuto dalla diffusione dell`
« innovazione » tecnologica, dal marketing dei rischi di
salute e da «gremi» con legami con l`industria.

13. MEDICALIZZAZIONE DELLA VITA
E DELLA SOCIETÀ
Estensione del dominio della medicina :
• Sul piano quantitativo
(nuove soglie, criteri diagnostici e/o
definizioni di malattia)
• Sul piano temporale
(promozione della diagnosi precoce)
• Sul piano qualitativo
(creazione di nuove malattie)

14. Linee guida che espandono i criteri e le definizioni di
malattia ( USA dal 2000 al 2012 )
• Ipertensione (preipertensione)
• Colesterolo e trigliceridi (2002-2012)
• Diabete tipo 2 (prediabete)
• Alzheimer (sintomi pre-clinici)
• Artrite reumatoide
• Riflusso gastro esofageo
• BPCO
• Depressione
• Deficit di attenzione/ Iperattività // Ecc. ecc.
Su 14 «Panels» 75% dei membri avevano legami con l`industria ( media con
7 industrie per membro ) e 12 erano presieduti da membri con legami
industriali. PLOS Medicine 2013

15. 15
FINO AL 14 MAGGIO 2003:
 Pressione sistolica di 120-139 mmHg e
 Pressione diastolica di 80 - 89 mmHg
questi valori erano considerati “NORMALI”
DOPO TALE DATA :
QUESTI VALORI SONO CONSIDERATI UNO STADIO DI
“ PRE-IPERTENSIONE ” CHE NECESSITA DI
“CONSIDERAZIONE MEDICA”
Source: JAMA 2003
IPERTENSIONE
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

16. 16
By STEPHANIE SAUL Published: May 20, 2006
Unease on Industry's Role in Hypertension Debate
Three pharmaceutical companies donated $700,000 to a medical society
that used most of the money on a series of dinner lectures last year to
brief doctors on the latest news about high blood pressure.
Librado Romero/The New York Times
Dr. Michael H. Alderman said a new definition of high blood pressure
should be based on clinical data.
The same three companies — Merk, Novartis and Sankyo — also gave
the money that the medical society used to formulate the main talking
point of those briefings, an expanded concept of high blood pressure
that many doctors say would increase the number of people taking
drugs.
The seven dinners at Ruth's Chris Steak Houses around the country are
just one example of why the small medical society, the American Society
of Hypertension, has been in the midst of a dispute over the influence of
drug industry money.

17. 4 September 2010
Siamo a rischio di diventare a
rischio ?

18. Prevalenza della preipertensione nei giovani di 18-
21 anni di 4 scuole della Toscana (Livorno,
Poggibonsi, Lucca e Firenze)
• Misurazione Febbraio-Marzo 2010
• N = 2005
• 2 misure per allievo a distanza di 5', dopo 5' di
riposo
Pre-ipertensione (IP Ottimale)
• Prevalenza 54% (33.9%)
• Maschi 63.5% (17.7%)
• Femmine 44% (52.0%)
Sidoti A. et col. USL7 Siena (risultati non ancora pubblicati)

19. 19
valore “normale” 2.3 mmol (giugno 2003)
nuovo valore “ normale” 1.7 mmol (luglio 2003)
COLESTEROLO LDL
trattamento se col LDL > 3 mmol (giugno2003)
nuovo parametro se col LDL > 2.6 mmol (luglio 2003)
valore “normale” se glucosio < 140 mg/dl fino all’anno 2000
nuovo valore se glucosio < 126 mg/dl dopo l’anno 2000
( tra 110-126 « pre-diabete» )
nuovi valori «normali» se glucosio < 100 mg/dl dopo l`anno 2004
( tra 91-99 « pre-diabete» )
COLESTEROLO LDL
DIABETEDIABETE
TRIGLICERIDI

20. 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

21. NCEP III update - 2004
Dichiarazione di conflitti di interessi
 Grundy – Compensi: Merck, Pfizer, Sankyo, Bayer, Merck/Shering-
Plough, Kos, Abbott, Bristol-Myer Squibb, AstraZeneca
 Cleeman - non ha ricevuto finanziamenti
 Bairey Merz - Compensi: Pfizer, Merck, Kos
Consulenze: Pfizer, Bayer, Merck
Azioni: Boston Scientific, IVAX, Eli Lilly, Medtronic,
Johnson&Johnson, SCIPIE, ATS, Biosite
 Brewer - Compensi: AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences, Merck,
Merck/Shering-Plough, Fournier, Tularik, Esperion, Novartis
Consulenze: AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences,
Merck, Merck/Shering-Plough, Fournier, Tularik, Sankyo, Novartis.

22.  Clark - Compensi: Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers
Squibb, Merck, Pfizer
Hunninghake - Compensi: Astra Zeneca, Merck,
Merck/Shering Plough, Pfizer
Consulenze: KOS
 Pasternak – Compensi: Pfizer, Merck, Merck/Shering
Plough, Takeda, Kos, BMS-Sanofi, Novartis
Consulenze: Merck, Merck/Shering-Plough,
Sanofi, Pfizer, Johnson&Johnson, AstraZeneca
 Smith - Azioni: Medtronic, Johnson&Johnson
 Stone - Compensi: Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers
Squibb, Kos, Merck, Merck/Shering Plough, Novartis, Pfizer,
Reliant, Sankyo.
Consulente: Abbott, Merck, Merck/Shering-
Plough, Pfizer, Reliant.

23. 2013 ACC/AHA Guideline on the
Treatment of Blood Cholesterol
• Le nuove linee guida mettono l`accento sulla
prescrizione di statine in funzione dei gruppi a
rischio invece che sui livelli di colesterolo LDL (
pazienti con CVD, con LDL >= 4.91 mmol, con
diabete, con persone a rischio di CVD a 10
anni >= 7.5% )
• Per il calcolo di quest`ultimo rischio
(prevenzione primaria) è disponibile online un
«calcolatore»
23
Fonte: Circulation november 2013

24. Calcolatore del rischio individuale di avere un
evento cardiovascolare nei prossimi 10 anni
24

25. Il calcolatore sovrastima i casi a rischio del 50-150% e
quindi il numero di persone da sottoporre a
prescrizione di statine.
Eventi osservati Eventi predetti dal calcolatore
Persone in buona salute ma con rischio CVD a 10 anni > = a 7,5%
statine
statine
Fonte: Ridker,Cook The Lancet nov.2012

26. • Spiegare meglio le tre precedenti
• Guardare cartella guidelines statines
• Mettere i milioni in più
• Invece di abbassare le soglie hanno abbassato
il calcolo del rischio di CVD dal 10-20% al 7.5
( vedi articoli NYT )

27. Misurare il colesterolo a tutti i
bambini e agli adolescenti ?
Integrated Guidelines for Cardiovascular Health
and Risk Reduction in Children and
Adolescents
The Report of the Expert Panel
The expert panel recommends that all children, regardless of family history,
undergo universal screening for elevated cholesterol levels. The panel
recommends that children undergo lipid screening for nonfasting non–HDL-
cholesterol levels or a fasting lipid panel between the ages of 9 and 11 years
followed by another full lipid screening test between 18 and 21 years of age
November 2011

28. Statine e Antiipertensivi per
tutti ?
• Nel 2008 uno studio finanziato
da Astra Zeneca concludeva che
il consumo di 20mg/die di
Rosuvastatina (Crestor) riduceva
del 50% gli infarti, gli ictus e la
mortalità per cause
cardiovascolari in soggetti sani
senza LDL e colesterolo elevati.
(durata 1,9 anni, NNT 120).
Fonte: New England Journal of Medicine 2008

29. • Un`altro studio del 2009 (meta
analisi) concludeva che ogni persona
indipendentemente dal suo livello
di pressione arteriosa avrebbe
beneficiato di un trattamento con
farmaci antiipertensivi per la
prevenzione di eventi
cardiovascolari. Così facendo si
sarebbero semplificate le linee guida
e non vi era più necessità di misurare
a tutti la pressione per poi trattarne
solo certi.
Fonte: British Medical Journal 2009

30. Soglie per il trattamento dell`ipertensione.
Cochrane Database Syst Rev 2009
A new review has found that lowering blood
pressure below the "standard" target of 140/90
mm Hg is not beneficial in terms of reducing
mortality or morbidity, prolong survival or
reduce stroke, heart attack, heart failure, or
kidney failure.
2009

31. The Cochrane Library 15 August 2012
Un trattamento farmacologico antiipertensivo in adulti senza
eventi cardiovascolari pregressi (prevenzione primaria) ma con
moderata ipertensione ( BP 90-99 / 140-159 ) non riduce la
mortalità e la morbidità. Esso causa nel 9% dei pazienti degli
effetti indesiderati tali da indurli a sospendere il trattamento.
Soglie per il trattamento dell`ipertensione.
Cochrane Database Syst Rev 2012

32. In prevenzione primaria (rischio di CVD < del 10% in dieci anni) le
statine riducono del 14% la mortalità generale, del 25% gli infarti fatali
e non, del 22% gli ictus mortali e non, del 38% il tasso di
«rivascolarizzazione» , senza evidenza di importanti effetti secondari.
In prevenzione primaria le statine hanno un favorevole rapporto costo-
efficacia e possono migliorare la qualità di vita dei pazienti.
2013
Statine per la prevenzione primaria delle malattie
cardiovascolari. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:
CD004816
Tuttavia lo stesso gremio nel 2011 aveva concluso che non
esisteva evidenza a prescrivere statine alle persone con un
rischio di CVD a 10 anni < al 20%.

33. Le Statine sono associate ad un debole aumento del rischio
di sviluppare il diabete ( + 9%, CI 2-17% ). Per la
Rosuvastatina il rischio è raddopiato ( +18%, CI 4-33% )
Le statine aumentano il rischio di
Diabete

34. In particolare nelle donne in post
menopausa
34
Statin use at baseline was associated with an increased
risk of Diabetes Mellitus (+71%; CI 61-83%). This
association remained after adjusting for other potential
confounders (multivariate-adjusted HR, 1.48; 95% CI,
1.38-1.59) and was observed for all types of statin
medications. Subset analyses evaluating the association
of self-reported DM with longitudinal measures of statin
use in 125 575 women confirmed these findings.
Arch.Int.Medicine: January 2012

35. Getz et al.; Scand J Prim Health Care. 2004 Dec;22(4):202-8.
Prevalenza di individui di 20/79 anni (maschi e femmine) con
una pressione arteriosa e un tasso di colesterolo elevati
secondo le linee guida europee del 2003 sulla prevenzione
delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica

36. Impatto delle nuove soglie sulla popolazione
adulta (> 45 anni) degli Stati Uniti
Kaplan RM, Ong M. Annu. Rev. Public Health (2007)
Da 60 a 90 %

37. Stima dei costi potenziali della prescrizione
di statine e di antiipertensivi a tutta la
popolazione svizzera di oltre 50 anni (2012)
Individui eleggibili N= 3 milioni
Costo annuo:
- Statine (Crestor/Simvastatina) CHF 1,7 Mia
costo per paziente/ anno CHF 515 ( = 8.4% LAMAL)
- Solo prevenzione primaria CHF 1.13 Mia
(2/3 prescrizione) ( = 5.6% LAMAL)
- Antiipertensivi (Diovan/Generico) CHF 0.66 Mia
costo per paziente/ anno CHF 219 ( = 3.24% LAMAL)
Totale (Statine + Antiipertensivi ) CHF 2.36 Mia
( = 11.6% LAMAL)
+ Costi per visite mediche e analisi di laboratorio

38. È giusto, etico, definire, in
prevenzione primaria, livelli
di rischio sotto i quali il costo
delle prescrizioni non sarà
più socializzato ma lasciato
alla capacità di pagare dei
cittadini ?

39. 39
Medicalizzazione dei fattori di
rischio in prevenziane primaria
MEDICALIZZARE
UN INDIVIDUO
AMMALATO
MEDICALIZZARE GRUPPI
DI INDIVIDUI IN BUONA
SALUTE CON FATTORI DI
RISCHIO
RISULTATO
MISURABILE
INDIVIDUALMENTE
RISULTATO NON MISURABILE
INDIVIDUALMENTE
(SURROGATE ENDPOINTS)
CERTEZZA PROBABILITÀ ANONIME

40. L`enfasi posta sui trattamenti
farmacologici preventivi delle
malattie cardiovascolari in persone
soggettivamente in buona salute
distoglie l`attenzione dagli
interventi efficaci di prevenzione
primaria (esercizio fisico, non
fumare, dieta mediterranea,
consumo di sale, ecc.)

41. 41
BMJ DECEMBER 2004BMJ JUNE 2003
Polypill
CVD - 80%
Polymeal
CVD - 75%
A meal to prevent 75%
of heart attacks

42. 42
 STATINA ( simvastatina
40 mg )
 TRE CLASSI DI FARMACI
ANTIPERTENSIVI
( thiazide o B blocker o ACE
a ½ dose standard )
 ACIDO FOLICO ( 0.8 mg )
 ASPIRINA ( 75 mg )
 VINO (150 ml/d)
 PESCE (114 g 4 volte sett.)
 CIOCCOLATA NERA
(100 g/d)
 FRUTTA E VERDURA
(400 g/d)
 AGLIO (2.7 g/d)
 MANDORLE (68 g/d)
POLYPILL
CVD - 88%
ICTUS - 80%
POLYMEAL
CVD - 76%
Fonte: BMJ 28 June 2003 (Wald et al.)
Fonte: BMJ 18-25 December 2004
(Franco et al.)

43. FONTE: Sanità News 4 giugno 2009

44. No Smoking / 5 portions fruit or vegetables/some exercise/ moderately drinking
EFFETTO DELL`ADOZIONE DI QUESTI 4
COMPORTAMENTI SULLA SOPRAVVIVENZA
Comportamenti
Sopravvivenza
95 %
76 %

45. IMPATTO DELLA RIDUZIONE DEL CONSUMO DI SALE VERSUS
PRESCRIZIONE DI STATINE IN PREVENZIONE PRIMARIA (USA)
(numero di eventi evitati in un anno)
- 2 gr/sale giorno - 39-69000 - 25-40000 - 34-55000
- 3 gr/sale giorno - 58-92000 - 37-59000 - 51-81000
STATINA/ giorno - 17000 - 6600 - 5400
NEJM gennaio 2010
INTERVENTO INCIDENZA
INFARTO ICTUS
DECESSI TOTALI

46. BIG FOOD e BIG DRINK si stanno orientando
verso il mercato degli alicamenti
46

47. NUTRACEUTICA
(NUTRIZIONE + FARMACEUTICA)
NESTLÈ INSTITUTE
OF HEALTH SCIENCES
(operativo dal 1 Gennaio 2011)
migliorare la salute e la longevità tramite le scienze
della salute e l`alimentazione personalizzata allo
scopo di prevenire e trattare
il diabete,l`obesità,le MCV,i tumori,l`alzheimer,etc.

48. Anticolesterolo DANONE
Tre studi scientifici hanno dimostrato che consumando da 1,5 a
2,4 grammi di steroli e stanoli vegetali al giorno si riduce il
colesterolo nel sangue. L’effetto si registra entro le prime 2-3
settimane e perdura per almeno 85 settimane. La validità degli
studi scientifici della Danone Francia è confermata dall`Efsa
(European Food Safety Authority)

49. Anti Alzheimer DANONE
Cocktail di 125 ml di omega-3 e
vari micronutrienti e vitamine
ai gusti di fragola o vaniglia da
bere giornalmente, denominato
Souvenaid®, in grado, secondo
l’ultimo dei tre studi di 24
settimane randomizzato e
sponsorizzato da Danone, di dare
modesti miglioramenti della
memoria in persone con lievi
disturbi cognitivi.
COSTO 4 Euro / giorno
(ca. 120 Euro/mese)Fonte: J. Of Alzheimer`Disease 2012

50. BIG MAC ALLE STATINE ?
Fonte: American Journal of Cardiology 2010.

51. DIAGNOSI PRECOCE
.
È sovente la « porta
d`entrata » di prima scelta
verso la medicalizzazione
non adeguata o inutile.
Grazie alla diagnosi
genetica ognuno avrà
l`opportunità di essere
trasformato in “ammalato”
subito dopo la nascita.

52. 1950 2000
Area di potenziale:
• stress individuale
e psicosociale
• spreco di risorse
Divario tra possibilità diagnostiche e
terapeutiche

53. LEI CREDE CHE SIA SEMPRE UTILE, UTILE SOLO IN CERTI CASI,
OPPURE MAI UTILE , FARE DEGLI ESAMI PER SAPERE IN ANTICIPO
( cioè prima che si manifestino dei sintomi ) SE LEI HA ,
OPPURE NO, UNA MALATTIA?
80%
17%
2%
63%
32%
3%
54%
37%
9%
51%
39%
10%
32%
54%
14%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ITALIA UK ITA CH FRENCH CH GERM CH
SEMPRE UTILE UTILE SOLO IN CERTI CASI MAI UTILE
GEN. POP. AGED 15+, N=1000 (2006)Source: G. Domenighetti 2006

54.  Donne senza il collo dell’utero che continuano
a fare il Pap-Test.
(Fonte: Sirovich, Welch. JAMA 2004)
 Proporzione di adulti che preferiscono
sottoporsi ad un “Total-body scanner”
piuttosto che ricevere un regalo di 1000 $
in contanti.
 Proporzione di adulti che sono disposti a
sottoporsi ad un test di diagnosi precoce anche
per un tumore per il quale non esiste una cura.
(Fonte: Schwartz et al. JAMA 2004)
 Proporzione di donne che credono che lo
screening mammografico eviti o riduca il
rischio di ammalarsi in futuro di tumore al seno.
(Fonte: Domenighetti et al. Iut.J. Epidem.2004)
USA 50 %
USA 73 %
USA 66 %
Italia 81 %
USA 57 %
UK 69 %
CH 65 %
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

55. 27 junho 2002

56. 11 marzo 2013
30 aprile 2013

57. DOMANDA
• Oggigiorno è possibile diagnosticare con 15
anni di anticipo la malattia di Alzheimer e con
test semplici anticipare le diagnosi di demenza
e Alzheimer di 5 anni.
• Quali secondo voi potrebbero essere i
vantaggi, svantaggi, benefici, effetti avversi
personali, sociali e sanitari dell`anticipo di tali
diagnosi ?
• Raccomandereste l`introduzione di un tale
screening ?

58. Diagnosi precoce: per la popolazione
«sinonimo» di guarigione assicurata.

59. Sovradiagnosi
• L`effetto indesiderato più importante della diagnosi
precoce in campo oncologico è la sovradiagnosi ( altri,
falsi positivi, falsi negativi ) che consiste essenzialmente
nel mettere in evidenza delle lesioni o dei tumori «in
situ» che non evolveranno nel corso della vita ma sui
quali, se li trovi, ti sentirai «obbligato» ad intervenire
chirurgicamente e/o con terapie radianti o
chemioterapiche.
• Una recente analisi dei risultati di 57 studi sull’efficacia
degli screening tumorali ( BMJ 2013) ha evidenziato che
solo in 4 di essi è stata valutata la prevalenza della
sovradiagnosi.

60. 1993 Sovradiagnosi e
sovramedicalizzazione
• Gli ultimi due decenni hanno visto
notevoli progressi nella diagnostica per
immagini. Senza dubbio, molti pazienti
hanno beneficiato di questi progressi, in
particolare quelli che permettono una
diagnosi veloce e più sicura dei sintomi di
una malattia curabile.
• Tuttavia, il progresso tecnologico ha
anche creato confusione che necessita di
essere riconosciuta e gestita. Nonostante
le migliori intenzioni dei clinici, molti
pazienti possono essere stati etichettati
con malattie che in realtà non hanno, e
quindi sottoposti a terapie di cui non
avevano bisogno.
Black, Welch NEJM 1993

61. Prevalenza autoptica di alcuni
tumori
Luogo Prevalenza
Clinica Autoptica
• Seno (età 40-50) 1% 39%
• Prostata (età 60-70) 1% 46-60%
• Tiroide (età 50-70) 0.1% ~ 100%
Fonti: Black,Welch NEJM 1993/ Powell et al. J Urol. 2010

63. COCHRANE SYSTEMATIC REVIEW 2013
Gøtzsche PC, Jørgensen KJ.
CONCLUSIONI :
Per ogni 2000 donne partecipanti allo screening una
avrà , dopo 10 anni, la vita prolungata ( 1 decesso per
tumore al seno evitato rispetto a 2000 donne che non
hanno fatto la mammografia ). 10 saranno trattate per un
tumore al seno in modo non necessario (overdiagnosis /
overtreatment ).
QUINDI 0,5 DECESSI EVITATI OGNI 1000 DONNE CHE FANNO
LA MAMMOGRAFIA PER 10 ANNI , 5 SARANNO TRATTATE
INUTILMENTE PER TUMORI CHE NON SAREBBERO EVOLUTI
NEL CORSO DELLA LORO VITA (SOVRADIAGNOSI)

64. Indipendent Review UK panel on
Breast Cancer Screening (2012)
Su 1000 donne di oltre 50 anni che partecipano allo
screening mammografico per 20 anni, 4,3 decessi per tumore
al seno saranno evitati (rispetto a 1000 donne che non hanno
fatto la mammografia) e 12,9 donne saranno trattate
inutilmente per tumori al seno che non sarebbero evoluti nel
corso della loro vita (overdiagnosis / overtreatment ).
Fonte: The Lancet 2012

65. NEJM 23 September 2010
Studio Kalager (Norvegia) e
commento Welch (2010)

66. OVERDIAGNOSIS
BENEFIT
2500
1000
500

67. Studio Paci / Euroscreen Working
Group (2012)
Su 1000 donne di oltre 50 anni che partecipano allo
screening mammografico per circa 20 anni, tra 7 e 9
decessi per tumore al seno saranno evitati (rispetto a 1000
donne che non hanno fatto la mammografia) e 4 donne
saranno trattate inutilmente per tumori al seno che non
sarebbero evoluti nel corso della loro vita (overdiagnosis /
overtreatment ).
Fonte: J.Med.Screen 2012; 19 Suppl. 1

68. Studio Paci / Euroscreen Working
Group (2012)
• Studio contestato (metodologicamente, per conflitti di
interesse degli autori, ecc.) dal direttore del Nordic
Cochrane Center (Peter C Gøtzsche autore della
revisione Cochrane 2013)
• Sul sito del Ministero della Sanità italiano alla voce
«efficacia dello screening mammografico» l`unico
studio citato è quello dell`Euroscreen Working
Group diretto dal Dottor Eugenio Paci responsabile dei
programmi di screening tumorali della Regione Toscana.

69. Screening mammografico e
sovradiagnosi
• Per 1 decesso evitato 10 donne saranno trattate
inutilmente (overdiagnosis) per tumori che non
sarebbero evoluti nel corso della vita (Rev. Cochrane
2013)
• Per 1 decesso evitato 3 casi di overdiagnosis
( UK Indipendent Review. Lancet 2012)
• Per 1 decesso evitato 5-15 casi di overdiagnosis
( Kalager et al./Welch, NEJM 2010)
• Per 1 decesso evitato 0.5 casi di overdiagnosis
( Paci/Euroscreen. J Med Screen 2012)

70. JULY 2009
OCTOBER 2009
JUNE 2009
JULY 2009
In Push for Cancer Screening,
Limited Benefits JULY 2009
NOVEMBER 2011
DECEMBER 2011

71. Attese delle donne verso l`efficacia dello screening
mammografico nella riduzione della mortalità per tumore al
seno
Sovrastima 97.7% 97.9% 94.7% 97.9% 93.4%
o «non sa»
Decessi evitati ogni
1000 donne su 10 anni
Fonte: Gigerenzer, JNCR 2009
(1- 4)

72. Test del PSA
(antigene specifico della prostata)
Utilizzato per la diagnosi
precoce del tumore alla
prostata. Il test è
raccomandato dalle
società nazionali di
Urologia a tutti gli uomini
a partire dai 50 anni.

73. NO
REDUCTION
50% OVERDIAGNOSIS 17-30%
NEJM 2012 J Natl Cancer Inst 2012
After 13 years + 12%- 21% Deaths PC
Therefore, an intensification of PSA screening would be unwise, and I
think it would be advisable to follow the preliminary recommendations
of the U.S. Preventive Services Task Force.
( AB Miller Editorial NEJM 15 March 2012 )

74. ABLIN J. RICHARD
Ha scoperto il PSA nel 1970
(NYTimes, 9 March 2010)
«The Great Prostate Mistake»
«Non ho mai desiderato che la mia
scoperta avrebbe portato ad un
tale disastro di salute pubblica
motivato dal profitto. La comunità
medica deve rinunciare all`uso
inappropriato del P.S.A. nello
screening. Così facendo si
risparmierebbero miliardi di dollari
e si eviterebbero a milioni di uomini
trattamenti debilitanti e non
necessari».

75. ABLIN J.RICHARD
sul New York Time (9 Marzo 2010)
1) Il test non è più efficace che il “lancio di
una moneta”.
2) Il test del PSA non è in grado di identificare
il cancro alla prostata e, ancor più
importante, non è in grado di distinguere
tra due tipi di cancro prostatico:
quello che vi ucciderà e quello che non lo
farà.
3) Uomini con un basso valore del test
possono essere colpiti da un tumore
pericoloso, mentre quelli con alti valori del
test possono essere completamente sani.

76. 76
OTIS BRAWLEY
Chief medical officer American Cancer
Society
«Con lo screening del
PSA avrete 50 volte
più probabilità di
rovinare la vostra vita
piuttosto che di
salvarla»
NYTimes, 23 marzo 2009

77. Screening for Prostate Cancer: A
Review of the Evidence (U.S.
Preventive Services Task Force)
Conclusion: Prostate-specific antigen–based
screening (PSA) results in small or no reduction in
prostate cancer–specific mortality and is associated
with harms related to subsequent evaluation and
treatments, some of which may be unnecessary.
Purpose: To update the 2002 and 2008 U.S.
Preventive Services Task Force evidence reviews on
screening and treatments for prostate cancer.
Source : USPSTF 2011; Annals Int. Med. 7 October 2011

78. Importance of PSA test in the early detection of
prostate cancer
( Decision of 31 October 2011)
According to available data, the use of PSA as early
detection marker for prostate cancer in asymptomatic men
with no risk factors (hereditary family history) is not justified.
If PSA determination is requested by a patient with no risk
factors, the physician should give detailed information of
advantages, disadvantages and possible consequences of
testing. In this case, the costs associated to the test should
be supported by the patient and should not be regulated by
the Federal Health Care Insurance Law.

79. Prevalenza di cittadini svizzeri che dichiarano di
aver fatto il test del PSA (per età nel 2007)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
SOURCE: Swiss Health Survey 2007 (OFS)
%
40-49 50-59 60-69 70-79 80+

80. Attese degli uomini verso l`efficacia dello screening del
tumore della prostata con il test del PSA
Decessi evitati ogni
1000 uomini su 10 anni
Sovrastima 93.9% 95.7% 92.4% 94.2% 92.5%
o «non sa»
(0-1)
Fonte: Gigerenzer, JNCR 2009

81. Source: Leitzmann et al. JAMA 2004
RR= 0.67 ( CI 0.51-0.89 )
- 33 %
Ejaculation: the best behavior for prostate
cancer primary prevention ?

82. • Mettere proposta di finanziare meno breast e
prostate ma più colonretto
• Vedi
http://www.medscape.com/viewarticle/8118
52?nlid=34823_1885&src=wnl_edit_dail&u
ac=117123MG
• Mettere screening colonretto vera
prevenzione

83. I «checks-up» generici aumentano il numero di nuove
diagnosi ma non riducono nè la mortalità e la
morbilità totale né quella cardiovascolare o tumorale.
Essi provocano importanti «outcomes» nocivi quali le
susseguenti procedure diagnostiche e effetti psicologici
nel breve periodo. Visto l`importante numero di
partecipanti e di decessi inclusi nell`analisi nonché la
lunga durata del «follow-up» e considerato che la
mortalità cardiovascolare e tumorale non è stata
ridotta, è improbabile che i «checks-up» generici diano
dei benefici sanitari.
The Cochrane Library 4 July 2012
Efficacia dei «checks-up» negli adulti per ridurre la
morbilità e la mortalità
( Revisione Sistematica della Letteratura)

84. Results showed that screening heavy smokers for about 5 years
( N=53454 from September 2002 to July 2007 and followed up until 31
December 2009) with low-dose helical computed tomography (CT)
significantly reduced deaths ( Relative Risk Reduction ./. 20 % )
from lung cancer, compared with screening with chest x-rays.
( Absolute Risk Reduction From 1.54 To 1.23 % = ./. 0.31% in 5 years)
Total mortality reduction: RRR ./. 6.9% (ARR ./. 0.41%) in 5 years
Across the 3 rounds of screening, the percentage of
positive test results (24.2%) that turned out to be false was
96.4% for CT.
Dr. Berg (principal investigator) said:
"There was real concern that we would have to stop the
study early due to the side effects of invasive biopsy "
Source: NEJM July 2011 ; Medscape November 2010

85. IL CONSUMO DI CRUCIFERE
PROTEGGE DAL CANCRO AL
POLMONE
• Un consumo settimanale
riduce del 33% il rischio
(Lancet 29.10.05)
• Un consumo di almeno 4,5
volte al mese riduce dal
22% al 50% il rischio di
sviluppare un cancro ai
polmoni tra i fumatori
(Am.Ass for Cancer Research,
Annual Meeting, December 2008)

86. Incidenza e mortalità per cancro alla
tiroide (USA)
86
X 3
=
85% dei tumori alla
tiroide sono di tipo
«papillare»

87. With immediate treatment - 99%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
cancerspecificsurvival
0 5
Years of follow up
10 15 20 3025
Without immediate treatment- 97%
Quanti sopravvivono a un tumore alla
tiroide di tipo “papillare”?
Risk of:
Permanent hypoparathyroidism or
Recurrent nerve damage 3-5%
Any vocal dysfunction – 40%
Any size papillary thyroid cancer,
confined to the thyroid gland
Thyroid cancer survival in the U.S.: 1973-2008
Davies, L., Welch, H.G. Archives of Otolaryngology – Head & Neck Surgery 2010

88. Screening per il cancro colorettale: ricerca del
sangue occulto nelle feci
Mangiare un sanguinaccio il giorno prima del test aumenta
del 40% la probabilità di avere un risultato positivo al test
per la ricerca del sangue occulto nelle feci.
Fonte: BMJ 2002

89. • Aggiungere da qualche parte Aspirina
riduzione incidenza e mortalità colon e altri
tumori

90. DIAGNOSI PRECOCE = UNA “GABBIA” LOGICA ?
 SE FACCIO L`ESAME E RISULTA POSITIVO “HO FATTO BENE A FARLO”
ANCHE SE È UNA SOVRADIAGNOSI (quest’ultima non può essere
mai riconosciuta nel caso singolo)
 SE FACCIO L’ESAME E IL RISULTATO È NEGATIVO (O FALSO POSITIVO)
“HO FATTO BENE A FARLO, ORA SONO RASSICURATO”
 SE NON FACCIO L’ESAME E INSORGE LA MALATTIA “HO FATTO MALE A
NON FARLO”
CONCLUSIONE: SEMPRE MEGLIO FARE L’ESAME

91. 91
DIAGNOSI PRECOCE = UNA “GABBIA” LOGICA ?
 Se chiedo al mio medico di consigliarmi se fare o
non fare un esame di diagnosi precoce.
 La risposta sarà, al di là della sua effettiva
comprensione e conoscenza, con grande
probabilità affermativa.
Infatti, considerata l’incertezza della medicina e
soprattutto della diagnosi precoce, il medico avrà
interesse a cautelarsi “minimizzando il proprio
rimpianto” di aver eventualmente dato un
suggerimento che “ex-post” potrebbe rivelarsi
sbagliato.
( Medicina difensiva )

92. Medici e screening
• Uno studio recente (Ann Int Med 2012) ha mostrato
che i medici non sono in grado di distinguere tra gli
screening di importanza irrilevante (consigliati dal
69% dei medici di medicina generale) e quelli che al
contrario riducono in modo significativo la mortalità
concomitante (consigliati dal 23%).
• Questa evidenza, unitamente alla pratica della
medicina difensiva, spiega probabilmente l’acritica
adesione della professione ad ogni forma di diagnosi
precoce.
92

93. Diagnosi Precoce (Screening)
Modifica delle raccomandazioni dei medici generalisti ai
pazienti prima e dopo aver partecipato ad un “workshop” sui
benefici e i rischi “evidence-based”degli “screening”
% DI MEDICI (N=50) CHE
RACCOMANDEREBBERO
Prima del Dopo il
Workshop Workshop
33% 59%
47% 24%
47% 29%
41% 18%
- Colonoscopia (età 50 +)
- RX ai forti fumatori
- Mammografia (50-70 anni)
- PSA PROSTATA (50-70 anni)
FONTE: HUBER F. SMW supp. 175 (2009)

95. Rinaldo ha già il bicchiere in mano e sta per accettare
la prova, ma ci ripensa e decide di non farla:
Pensò e poi disse: Ben sarebbe folle
chi quel che non vorria trovar, cercasse.
Mia donna è donna, ed ogni donna è molle:
lasciam star mia credenza come stasse.
Sin qui m’ha il creder mio giovato, e giova;
che poss’io gigliorar per farne prova?
[XLIII, st.6]

96. 96
ANTICIPO DELLA DIAGNOSI
SENZA BENEFICI
PEGGIOR EFFETTO
INDESIDERATO DELLA
DIAGNOSI PRECOCE

97. SURVIVAL 3 YEARS
SURVIVAL 10 YEARS
SCREENING : AUMENTO ARTIFICIALE DELLA
SOPRAVVIVENZA ?
PATIENT A
PATIENT B

98. SOPRAVVIVENZA:
Aumento artificiale ? Promozione diagnosi precoce/ Sovradiagnosi.
Aumento reale ? Efficacia delle cure.

99. • Regali compleanno natale eccetera + buono
per pap-breast
• Aggiungere cani PSA prostate

100. Tecnologia e «epidemia»
diagnostica
Un reggiseno che diagnostica più accuratamente e velocemente i
tumori che la mammografia sarà tra poco sul mercato europeo
In three separate clinical trials involving 650 women, the
bra scored an accuracy rate of over 90 percent.
Huffington Post 2012

101. Tecnologia «innovativa» (BSGI) e
«epidemia» di tumori al seno
Breast Specific Gamma Imaging
1 mm size Ductal Cancer in Situ
Mammography (FILM SCREEN) 10mm
( DIGITAL) 7mm
Il 39% delle donne di 40-50
anni hanno all`autopsia dei
tumori al seno “in situ”
( Black, Welch NEJM 1993)
CHE IMPATTO SULLE
CITTADINE E SUI
SISTEMI SANITARI ?

102. RIVELATORE DI TUMORI AL
POLMONE TRAMITE IL FIATO
NATURE NANOTECHNOLOGY 30 August 2009

103. DAGLI SMARTPHONE UN’APPLICAZIONE PER
DIAGNOSTICARE I TUMORI
Una nuova applicazione per Smartphone aiuterà a rilevare precocemente la
presenza di un tumore. I ricercatori del Massachusetts General Hospital di Boston hanno
sviluppato un sistema in grado di analizzare alcune migliaia di cellule, e risparmiando ai pazienti
le biopsie ben piu' invasive attualmente in uso, di individuare la presenza di un tumore. Il
dispositivo va posto sul comodino del paziente ed e' gestito attraverso una semplice
applicazione smartphone. L'apparecchiatura utilizza un chip per una micro
risonanza magnetica nucleare (microNMR), una versione ridotta della
tecnologia utilizzata per lo scanner della risonanza magnetica (MRI).
Funziona utilizzando nanoparticelle magnetiche per misurare i livelli di proteine, alla ricerca di
marcatori specifici che indicano la presenza di cancro. I medici possono vedere la lettura del chip
sullo schermo del telefono.
I ricercatori hanno utilizzato il dispositivo in un trial di 50 pazienti e i risultati sono stati
incoraggianti: combinando le letture dei quattro marcatori proteici sono stati in grado di
rilevare correttamente il cancro nel 96 per cento dei casi. Un secondo studio
di 20 pazienti ha raggiunto il 100 per cento di precisione, mentre gli attuali metodi
di rilevazione del cancro raggiungono una precisione di "appena" l'84%. Il dispositivo smartphone
e' anche molto piu' veloce rispetto ai metodi attuali, fornendo i risultati in meno di un'ora rispetto
all'attesa standard di tre giorni. Occorre ancora del tempo prima che l'applicazione diventi di
regolare utilizzo clinico: le proteine marker in questione, ed e' il problema principale, non sono
sempre presenti nelle cellule tumorali, il che sui grandi numeri potrebbe portare a diagnosi errate.
Inoltre, le proteine sono di breve durata, quindi le cellule devono essere analizzate
obbligatoriamente subito dopo la loro estrazione.
FONTE: Sanità News 1 marzo 2011

104. WC Ipertecnologico
Technological advanced toilet with
devices to measure:
• weight
• fat
• blood pressure
• heart beat
• urine sugar and albumine
• blood in urine
• constipation
The results could be analysed by
a computer programme or directly
sent to a doctor for long distance
monitoring.
NYT (2004)

105. La Repubblica – 19 marzo 2000

106. BUY A KIT FOR 399 USD
YOU MAY BE AWARE HOW YOUR GENES MAY AFFECT
THE RISK OF 90 DISEASES AND CONDITIONS
(THE LIST GROWS EVERY MONTH)
AVAILABLE IN ALL EUROPEAN COUNTRIES (VATICAN STATE INCLUDED)
23andMe KIT FOR PRIVATE
GENETIC TESTS AT HOME

107. Gli imbonitori

109. 109
BMJ International classification of
non-diseases (ICND) (N= 200)
 Baldness
 Irritable bowel syndrome
 Osteoporosis
 Menopause
 Cellulite
 Testosterone deficiency
 Ageing
 Pregnancy
 Erectile dysfunction
 Social fobia
 Chronic fatigue syndrome
 Seasonal affective
disorders
 Unhappiness
 Anxiety about penis size
 Loneliness
 Tennis elbow
 Chinese restaurant syndr.
 etc., etc.
Source: BMJ 13.04.02

110. DSM-V : conflitti di interesse dei membri dei gruppi di lavoro
della Task Force con l`industria farmaceutica
March 2012

111. 4 Dementia/neurocognitive disorders 5 Disorders in childhood and adolescences
8 Psichotic disorders 10 Sleep/wake disorders
DSM-IV 57% DSM-V 69%
Source: PLOS Medicine March 2012

112. DSM-V: sovradiagnosi e
medicalizzazione della «normalità»
5 May 2012
February 2012

113. IL DSM-V CONSIDERA IL LUTTO UN
DISTURBO PSICHIATRICO QUANDO ALCUNI
SINTOMI DURANO OLTRE 2 SETTIMANE
Lancet February 2012
…Feelings of deep sadness,
loss, sleeplessness, crying,
inability to concentrate,
tiredness, and no appetite,
which continue for more
than 2 weeks after the death
of a loved one, could be
diagnosed as depression,
rather than as a normal grief
reaction…

114. Fortunatamente non si è ritenuto, almeno per ora, di
classificare la felicità come un disturbo psichiatrico
( disturbo affettivo maggiore di tipo piacevole )

115. 115
QUELLO CHE CI FA AMMALARE È UNA
EPIDEMIA DI DIAGNOSI
2 gennaio 2007
HG. Welch, L. Schwartz, S. Woloshin

116. L`arroganza della medicina preventiva
(David L. Sackett)
• Aggressivamente assertiva si rivolge
a persone asintomatiche dicendo loro cosa devono
fare per restare in salute.
• Presuntuosa sicura che gli interventi che
propone fanno più bene che male nei soggetti che
li mettono in pratica.
• Prepotente poiché aggredisce coloro che
mettono in dubbio la validità delle sue
raccomandazioni
CMAJ 20 august 2002

117. PREVENZIONE QUATERNARIA
Interventi che mirano ad
identificare i pazienti a rischio di
sovramedicalizzazione alfine di
proteggerli dalla nuova invasione
medica e proporre loro interventi
eticamente accettabili.
WONCA Dictionary of General / Family
Practice, Copenhagen 2003

118. FATTORI CHE FAVORISCONO
LA MEDICALIZZAZIONE
• Le scarse prove di efficacia e di valore aggiunto che
giustificano l`uso delle nuove tecnologie.
• L`assenza di governo nella diffusione
dell`innovazione tecnologica.
• La non corretta informazione del pubblico e dei
medici che si configura spesso nella “propaganda” .
• L`incentivo economico e i conflitti di interesse.
• Le paure dei medici di esporsi al rischio di
contestazioni nel caso non prescrivano esami
diagnostici o terapie anche nel caso in cui
l`evidenza del beneficio sia scarsa o faccia difetto
(minimizzazione del rimpianto).
FONTE: in parte da APOLONE , POMODORO (Partecipasalute 2009)

119. NEI PAESI
INDUSTRIALIZZATI
L`OSSESSIONE
DELLA PERFETTA
SALUTE È
DIVENUTO UN
FATTORE
PATOGENO
DOMINANTE
IVAN ILLICH Le Monde Diplomatique Marzo 1999

120. 120
PARADOSSALMENTE I SERVIZI SANITARI
SPENDONO MILIARDI PER LOTTARE
CONTRO LA MALATTIA
MENTRE OGGIOGIORNO
ESSI STANNO PIUTTOSTO CREANDO
MILIONI DI AMMALATI SUPPLEMENTARI
FACENDO SCOMPARIRE
LE PERSONE IN BUONA SALUTE
(Galovart J. THE LAST WELL PERSON. NEJM 1994)
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

121. 121

122. LA COSTRUZIONE SOCIALE DELLE MALATTIE STA
PER ESSERE SOSTITUITA DALLA COSTRUZIONE
INDUSTRIALE DELLE MORBILITÀ
SULL’ANSIA , L’ANGOSCIA E LA VULNERABILITÀ INDIVIDUALE E
SOCIALE ( effetti indesiderati )
SULLA CRESCITA DELLA DOMANDA E DEI COSTI
SULLA SOSTENIBILITÀ DEI SISTEMI SANITARI
UNIVERSALI E SULL’ EQUITÀ DI ACCESSO
SULLA PROMOZIONE DELLA CULTURA DELLA MALATTIA A
SCAPITO DI QUELLA DELLA SALUTE E DEL BENESSERE

123. COMUNICAZIONE
SOCIALE QUALE
SUPPORTO ALLA
MEDICALIZZAZIONE

124. 124
Principali «minacce» ad un`informazione
«Evidence Based»
della popolazione
sull`efficacia delle prestazioni.
MASS MEDIA
OPUSCOLI «INFORMATIVI»
( prodotti dai servizi e dai produttori di
tecnologia )

125. 125
MEDIA
OPUSCOLI E SUPPORTI
“ INFORMATIVI ”
 ENFATIZZAZIONE DEI SOLI
“BENEFICI”
(anche se unicamente
potenziali)
OMISSIONE DEGLI EFFETTI
INDESIDERATI, DEI RISCHI E DELLE
INCERTEZZE
OMISSIONE DELLE CONTROVERSIE
DI TIPO SCIENTIFICO
Fonte: Angela Coulter, BMJ and Health Expectations
OMISSIONE DI TEMATICHE
RILEVANTI PER LA PRESA DI
DECISIONE DEL PAZIENTE/UTENTE
INFORMAZIONI IMPRECISE
OBSOLETE
ACCENTO POSTO SUI BENEFICI
(anche se potenziali) E TENDENZA
ALL’OMISSIONE DEI RISCHI
LE INCERTEZZE SONO IGNORATE
PROPAGANDA ?PROPAGANDA ?

126. Propaganda
Strategia di comunicazione che mira ad
influenzare le opinioni e/o i comportamenti
delle persone tramite messaggi e
informazioni incomplete, di parte, false o
mistificatorie.
Nel campo medico-sanitario i giornalisti
«laici» (non specializzati) sono facilmente
oggetto di manipolazione.

127. TRE ESEMPI
• TOS IN MENOPAUSA
• DIAGNOSI PRECOCE DEL CANCRO AL
POLMONE TRAMITE TAC SPIRALE
• DIAGNOSI PRECOCE DEL TUMORE AL
SENO TRAMITE SCREENING
MAMMOGRAFICO

128. 128
STUDIO WHI (WOMEN’S HEALTH INITIATIVE)
ANNO 2002
TUMORI INVASIVI AL SENO +1 caso x 1250 donne trattate
INFARTI +1 x 1430
ICTUS +1 x 1250
EMBOLIE POLMONARI +1 x 1250
TUMORI AL COLON -1 x 1670
FRATTURE ALL’ANCA -1 x 2000
PER OGNI ANNO DI TRATTAMENTO CON ESTRO PROGESTINICI
SONO STATI RISCONTRATI
(rispetto ad altrettante donne che prendevano il “placebo”)

129. STUDI RANDOMIZZATI SUI BENEFICI E I RISCHI
DELLA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
8 luglio
2002
28 maggio
2003
25 giugno
2003
9 agosto
2003
+ tumori al
seno
+ infarti
+ ictus
+ embolie
- tumori al
colon
- fratture
anca
x 2
rischio di
demenza e di
“Alzheimer”
JAMA JAMA JAMA The Lancet
rende più
difficile
l’identificazione
dei b.c con la
mammografia
+ 66% tumori
al seno
(incluso trattamento
per via transdermica)
+ 22% mortalità b.c.

131. 131
NYT
THE
GARDIAN
CORRIERE
SERA
REPUB-
BLICA
LE
MONDE
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Associated Press
informa dei
risultati dello
studio WHI











 
 COPERTURA
MEDIATICA DEI
RISULTATI DELLO
STUDIO WHI DAL
8 AL 20 LUGLIO
2002
LUGLIO



132. La Repubblica – 20 luglio 2002

133. Studio H.O.T.
(accesso: 8 gennaio 2007)

134. BACH B et al. 7 March 2007

135. LO SCREENING AUMENTA (E ANTICIPA!) LE
DIAGNOSI MA NON RIDUCE LA MORTALITÀ.
no screening
Bach et al. 7 marzo 2007

136. CORRIERE DELLA SERA 11 marzo 2007

137. La Repubblica – 7 marzo 2007

138. STUDIO COSMOS (TAC spirale ai forti fumatori)

140. ALCUNI “SLOGAN”
( LETTERE E “FLYIERS” D`INVITO )
 MAMMOGRAFIA: L’ESAME DELLA SERENITÀ.
 MAMMOGRAFIA: PERCHÉ LA VITA È BELLA.
 MAMMOGRAFIA: CHE NON SI MUORE PER TUMORE È UNA GRAN BELLA
VERITÀ.
 L’ASL PENSA ALLE DONNE, 10 MINUTI PER ESSERE SERENA.
 SALUTE, DONNE!
 “SANA PER LA VITA”.
 UN PENSIERO IN MENO, UNA SICUREZZA IN PIÙ.
 L’INIZIATIVA DI CHI SI AMA. L’INIZIATIVA M’AMO NON M’AMO.
 IL TUMORE NON FA RUMORE. NON ASPETTARE DI SENTIRLO.
 UN PROGETTO PER LA SALUTE DELLA DONNA. LIBERTÀ DI UN SCELTA.
 TOGLITI IL PENSIERO, FAI IL CONTROLLO.
 COME SARA SIMEONI, PARTECIPARE PER VINCERE.
Fonte: Giordano L., Rowinski M. (2000)

142. SCARICABILE DAL
SITO :
www.cochrane.dk

143. OPUSCOLO INFORMATIVO SUI BENEFICI, I RISCHI E LE
INCERTEZZE DELLA MAMMOGRAFIA DI DIAGNOSI
PRECOCE
INVIATO
NEL 2008 A
TUTTE LE
DONNE DI
30-75 ANNI
DEL
CANTONE
TICINO
(SVIZZERA)

144. Le donne hanno “buoni” motivi per sottoporsi alla
mammografia per la diagnosi precoce…e “buoni”
motivi per non farlo.
INCIPIT DEI DUE OPUSCOLI
OPUSCOLO DEL CANTON TICINO (SVIZZERA)
OPUSCOLO DELLA DANIMARCA

145. INFORMAZIONI QUANTITATIVE RILEVANTI PER DECIDERE CIRCA LA
PARTECIPAZIONE ALLO SCREENING MAMMOGRAFICO.
ANALISI DI DUE OPUSCOLI INFORMATIVI (*)
(screening biennale sull’arco di 10 anni per 1000 donne di età 50 e più)
Numero di decessi per cancro al seno evitati
grazie allo screening
Riduzione del rischio relativo (%) di morire di
cancro al seno grazie allo screening
Numero di casi di cancro al seno diagnosticati
dallo screening
Numero di decessi per cancro al seno nel gruppo
“mammografia” comparato al gruppo “nessuna
mammografia”
Rischio individuale di non morire di un cancro al
seno tra coloro che non fanno la mammografia
MINISTERO IT.
DELLA SANITÀ
CANTONE TICINO
(DSS)
OPUSCOLI
Informazione
NO
NO
NO
NO
NO
1
SI (N=2)
SI (- 30%)
SI (33 casi)
SI (N=4 versus
N=6)
(*) Opuscolo edito dal Ministero Italiano della Salute in collaborazione con la Lega Italiana per la Lotta
contro i Tumori versus l’opuscolo prodotto dal Dipartimento della Sanità e della Socialità del
Cantone Ticino ( inviato a tutte le donne di età 30-75)
NO
(sarebbe del 99,4%)

146. INFORMAZIONI QUANTITATIVE RILEVANTI PER DECIDERE CIRCA LA
PARTECIPAZIONE ALLO SCREENING MAMMOGRAFICO.
ANALISI DI DUE OPUSCOLI INFORMATIVI
(screening biennale sull’arco di 10 anni per 1000 donne di età 50 e più)
Risultati falsi positivi (donne con
diagnosi sospetta di cancro al seno)
MINISTERO IT.
DELLA SALUTE
CANTONE TICINO
(DSS)
OPUSCOLI
Informazione
NO
NO
2
SI (N=242/= 24%)
Biopsie chirurgiche (accertamenti
supplementari)
Risultati falsi negativi
SI (64 donne tra i
242 “falsi positivi”)
SI ( ma non quantificati) SI (5 casi)
Sovradiagnosi NO
Rischi dei raggi X SI (rischi quasi nulli)
SI ( molto bassi se età 50-69 / se
età giovane rischio accertato)
SI ( 2-10 casi)

147. 147
COMPULSORY ETHICAL DUTY TO
GIVE EVIDENCE-BASED INFORMATION
TO ALLOW
ELIGIBLE SUBJECTS TO MAKE AN EX-ANTE
TRULY INFORMED CHOICE
DOME, 1999 Comunicazionesanitaria2005.ppt

148. 148
OGGIGIORNO
SI DOMINA
DIFFONDENDO
ANSIA E
ANGOSCIA

149. 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE

151. 151

152. 152

153. 153
E DIRE CHE UN
SEMPLICE
DOSAGGIO
DEL SUO
COLESTEROLO
AVREBBE POTUTO
EVITARGLI
QUESTA FINE

155. Nella popolazione femminile il
tumore alla tiroide aumenta 7 volte
più velocemente che il tumore al
seno.
Chiedi al tuo medico di esaminarti il
collo. Puoi salvarti la vita.
Nella popolazione maschile il cancro
alla tiroide aumenta 5 volte più
velocemente che il cancro ai testicoli.
Chiedi al tuo medico di esaminarti il
collo. Puoi salvarti la vita.
Tumore alla tiroide
155

156. 156
PROMOZIONE DEL TEST DEL PSA

157. 157157
PROMOZIONE DEL TEST DEL PSA

159. Partner della campagna, che contribuiscono alla
diffusione dei messaggi di prevenzione, sono la
Federalberghi, l’Enpam, Croce Rossa Italiana, Rai,
Mediaset, Sky, Telesia, Rds, Ethic Web tv, Anec Agis,
Associazione Nazionale Bersaglieri, Multivision, Istinto
Web.
Comitato d’Onore
* Umberto Veronesi - Presidente
* Santo Versace
* Andrea Bocelli
* Massimo Barra
Dal 12 al 19 marzo 2011 effettua
un controllo della tua prostata.

160. AUTOTEST: http://www.prevenzionetumoreprostata.it/
• Avete notato una riduzione del calibro o della forza
del getto urinario?
• Urinate frequentemente o con stimolo urgente?
• Vi alzate di notte per urinare? Più volte?
• Stentate ad iniziare la minzione?
• Il getto urinario si interrompe per poi riprendere?
• Avete la sensazione di un completo svuotamento
della vescica?
• Avete dolore al perineo?
• Avete visto del sangue nello sperma?
• Avete l’eiaculazione precoce?
• Avete dolore durante l’eiaculazione?

161. • Avete avvertito un dolore acuto al testicolo?
• Nel palpare i testicoli, sentite un nodulo?
• Vi siete accorti che un testicolo è diventato più
grande dell’altro?
• Avvertite tensione o dolore nello scroto, o in sede
inguinale, quando siete in piedi?
• Avete erezioni incomplete? Da quanto tempo?
• Perdete l’erezione durante i rapporti sessuali?
• Avete notato una curvatura significativa del pene?
• Avete dolore durante l’erezione o il rapporto sessuale?
Se risponderai «si» ad una di queste domande ti
consigliamo di rivolgerti serenamente e senza
alcun timore al tuo urologo di fiducia.

162. PROMOZIONE DELLA
MAMMOGRAFIA

163. « IO VIVO.
MA ANCHE
IL CANCRO
VIVE IN
ME »

164. OPPURE
SI DOMINA
CON LA
SEDUZIONE

165. 165
Studioso di fama internazionale, è il fondatore di uno degli
ospedali italiani più avanzati nella cura dei tumori: l'Istituto
europeo di oncologia (Ieo) di Milano. In cinquant'anni di
professione ha pubblicato oltre 600 lavori, mettendo a punto
una serie di tecniche chirurgiche sempre più conservative per
il tumore al seno, che sono diventate uno standard nel mondo.
È stato anche ministro della Sanità. Dagli Usa è partita
quest'anno la sua candidatura per il premio Nobel.
APRILE 2006
• autopalpazione mensile (BSE) dai 25 anni
• ecografia annuale dai 25 ai 40 anni
• ecografia annuale e mammografia biennale dai 40 ai 49 anni
• ecografia e mammografia annuale dai 50 anni
NESSUN EFFETTO AVVERSO É SEGNALATO

166. Monica
Bellucci
confessa in
esclusiva che
farà la Pet, il
test per la
diagnosi dei
tumori
6 giugno 2008

167. Corriere della Sera – 3 gennaio 2000

168. Corriere della Sera (Salute) 9 gennaio 2000
Focus
Autunno 1999

171. SUCCESS OF 60 CPR IN 97 CONSECUTIVE TELEVISION DRAMA
EPISODES FROM 22th SEPTEMBER 1994
( Emergency Room / Chicago Hope / Rescue 911 )
CARDIOPULMONARY
RESUSCITATIONS (CPR)
67 % SURVIVED THE IMMEDIATE ARREST
MEDICAL LITTERATURE:
 SURVIVAL RATE FOR CPR OUTSIDE A HOSPITAL (from 2 to 10
IN HOSPITAL SURVIVAL (from 6,5 to 15%)
Source: Diem et al. NEJM 1996

172. Le attese dei cittadini verso
l`efficacia dell`impresa
sanitaria superano ogni
ragionevole evidenza.
172

173. 173
L’INFORMAZIONE INDIRIZZATA
ALLA SOCIETÀ CIVILE DOVRÀ ESSERE:
 FONDATA SULLE PROVE DI EFFICACIA
(evidence-based);
 COMPLETA
(benefici, rischi, effetti avversi, incertezze)
 CORREDATA DA REFERENZE SCIENTIFICHE;
 AGGIORNATA;
 LIBERA DA CONFLITTI D’INTERESSE
(economici, professionali e scientifici)
 FOCALIZZATA SULLA PRESA DI DECISIONE;
 “ USER-FRIENDLY ”.

174. L`INFORMAZIONE MODIFICA LA DISPONIBILITÀ DEI
PAZIENTI A SOTTOPORSI AD UNO SCREENING INUTILE
Fonte: Domenighetti, Grilli, Maggi. Health Expectation (2000)
«BASIC»
INFORMATION
«EXTENDED»
INFORMATION

175. Source: Dominick et al. JGIM (2001)
LA DISPONIBILITÀ A SOTTOPORSI AL TEST DEL PSA
CAMBIA IN FUNZIONE DELL`INFORMAZIONE RICEVUTA

176. POLITICA SANITARIA
STRUTTURALE
RIORGANIZZARE I SISTEMI
“UNIVERSALI” IN FUNZIONE
DELLE RISORSE DISPONIBILI
(INDIVIDUALI E COLLETTIVE).
GARANTIRE UN ACCESSO
EQUO AD UN “PACCHETTO” DI
PRESTAZIONI ADEGUATE E
“ESSENZIALI”
(definire le priorità)
CULTURALE
COMUNICAZIONE ISTITUZIONALE
E MARKETING SOCIALE
RICONDURRE LE ATTESE DELLA
POPOLAZIONE ALLA REALTÀ
DELL’ “ EVIDENZA ”
PROMUOVERE L`AUTONOMIA
DECISIONALE
RIDURRE IL CONSUMISMO

177. DEPROGRAMMARE
LA SOCIETÀ CIVILE
RICONDURRE
LE ATTESE ALLA REALTÀ
(COMPITO DELLA PROFESSIONE MEDICA)

178. 178
RICONDURRE LE ATTESE ALLA REALTÀ
Fonte: R.Smith, Editor British Medical Journal (1999)
 LA MORTE È INEVITABILE;
 LA MAGGIOR PARTE DELLE MALATTIE GRAVI NON POSSONO
ESSERE GUARITE;
 GLI ANTIBIOTICI NON SERVONO PER L’INFLUENZA;
 LE PROTESI DELL’ANCA OGNI TANTO SI ROMPONO;
 GLI OSPEDALI SONO LUOGHI PERICOLOSI;
 OGNI PRODOTTO FARMACEUTICO HA ANCHE EFFETTI SECONDARI;
 LA MAGGIOR PARTE DEI TRATTAMENTI MEDICI DANNO SOLO
BENEFICI MARGINALI E MOLTI NON FUNZIONANO AFFATTO;
 GLI SCREENING DANNO ANCHE RISULTATI FALSI POSITIVI E FALSI
NEGATIVI;
 E CI SONO MODI MIGLIORI DI SPENDERE I SOLDI CHE SPENDERLI
PER ACQUISTARE TECNOLOGIA MEDICA.

179. « Le culture
cambiano
al ritmo dei
secoli »
CONFUCIO
(551-479 av. J-C)