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Presentación "amputados"

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Presentación "amputados"

  1. 1. Terapia física en el paciente amputado. Lic. Fisioterapia.
  2. 2. Introducción. • La condición a la que se enfrenta una persona que ha sufrido la amputación va enmarcada en múltiples variables que van desde el rechazo social, psicológico y familiar, que en ocasiones llega hasta la depresión y suicidio . Las consecuencias posteriores a este evento traumático ocasionan aislamiento y una etapa de constante lucha por retomar una vida en el punto en que se dejó, impactando su comportamiento con los demás y la realización laboral.
  3. 3. Definición. • La amputación es el procedimiento quirúrgico que consiste en la remoción, extirpación o resección de una parte o la totalidad de una extremidad a través de una o más estructuras óseas, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. • Cuando se efectúa a través de una interlínea articular se denomina desarticulación. Existen 2 tipos de amputaciones. • Amputación primaria o traumática: es aquélla producida por un agente traumático. • Amputación secundaria o quirúrgica: es aquélla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúrgico.
  4. 4. La adecuada rehabilitación del paciente amputado, que exige un enfoque multidisciplinario de su discapacidad, le permite a estas personas un reintegro social y laboral satisfactorio con una calidad de vida óptima para ser independiente y funcional.
  5. 5. Antecedentes históricos. • En la actualidad el número de pacientes amputados en el mundo occidental mantiene un incremento anual debido de manera fundamental al envejecimiento de la población, que presenta con la edad algunos problemas crónicos, como diabetes y enfermedad vascular periférica. • Se observa que el mayor número de personas con pérdida de extremidades (90% corresponde al miembro inferior) se encuentra entre los 60 y 75 años de edad y está relacionado con enfermedad vascular periférica, con o sin diabetes.
  6. 6. • La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) informan que del total de amputaciones de las extremidades inferiores, entre 40 y 85% están relacionadas con problemas vasculares vinculados con la diabetes.
  7. 7. • Quizá la prótesis más antigua fue registrada de manera mitológica en el Rigveda, texto sagrado hindú, que data de alrededor del 3500 al 1700 a. C: “La pierna de hierro dada a Vishpala por Ashvins”.3 Más adelante, de manera arqueológica se encuentra en Capua, en 1858, un espécimen construido con hierro y madera; esta prótesis se supone fue fabricada alrededor del año 300 a. C. • Heródoto narró una primera amputación y el posterior tratamiento protésico para el soldado persa Hegistratus, que se amputó un pie para liberarse de los grilletes y se confeccionó en madera su miembro amputado. • Asimismo Hipócrates describe la amputación cómo: “…separar lo que está muerto para que la persona siga viva.
  8. 8. • Ya para el siglo II, Celso halló mejor éxito para el paciente al realizar la amputación posterior al lugar de la necrosis. • En el año 1718 Jean-Louis Petit no deja descubierto el hueso al amputar, y hace el procedimiento en dos etapas. • Tiempo después C. Lowdham perfecciona dicha técnica. • Ambrosio Paré describió el síndrome de post-amputación, en el que se establecen las diferencias del dolor pre y post-amputación con el dolor psicogénico; diseñó también una prótesis que se conoce como la primera en la historia de la medicina para amputaciones de muslo.
  9. 9. • La amputación puede constituirse como el procedimiento quirúrgico más antiguo, considerándose una acción destructiva que puede convertirse en constructiva cuando suprime la incapacidad y la enfermedad y restituye la capacidad, funcionalidad y comodidad. • La amputación o separación de una parte del cuerpo, por lo general de un miembro inferior o superior, va a provocar en el paciente, y por supuesto en su entorno familiar, problemas de toda índole y que se deben detectar de forma rápida para así planificar los cuidados que más se adapten a sus necesidades.
  10. 10. • La rehabilitación en Latinoamérica se inició alrededor del decenio de 1940; los pioneros fueron médicos ortopedistas que vislumbraron la necesidad de integración del discapacitado. • Hay coincidencia de la información en que su auge fue posterior a la Segunda Guerra Mundial, pero motivada además por las epidemias de poliomielitis así como por la morbilidad de la parálisis cerebral, que generaban la necesidad de tratar las secuelas musculoesqueléticas.
  11. 11. 1. Epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud. 2. La amputación desde tiempo de Hipócrates se describió como “separar lo que está muerto del cuerpo para que la persona siga viva”. A partir de entonces muchos cambios han existido a este concepto, que han surgido a partir del perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas empleadas para resolver este problema. En México con las guerras de los siglos XIX y XX, cuyas consecuencias requirieron de una oportuna atención de heridas graves, se logró perfeccionar la ejecución de las amputaciones.
  12. 12. ¿EL PROBLEMA?.
  13. 13. • En México, según cifras del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 70% de las amputaciones de extremidades inferiores ocurre por una atención médica tardía de lesiones en pies, sobre todo en personas que padecen diabetes. • El problema es que de 6.5 millones de personas que sufren de esta enfermedad en el país, 35% ignora que la tiene. Se calcula que sólo una de cada 10 personas con miembros amputados se rehabilita y sólo 30% de los rehabilitados sabe usar de forma adecuada sus aparatos y prótesis que, por otro lado, son muy caros, ya que en México pueden llegar a costar en promedio más de $100 000.
  14. 14. • Si estos datos se extrapolan sólo a las 75 000 amputaciones reportadas como realizadas en el 2019 como consecuencia del pie diabético se tendría que al año 67 000 personas que fueron amputadas no recibieron una prótesis o se rehabilitaron, y de las que sí lo recibieron sólo 2 250 saben usarla de manera adecuada; por lo tanto, resulta que al año México está acumulando más de 70 000 amputados sin ninguna posibilidad de ser rehabilitados y que pasan a formar parte del universo de discapacitados en el país.
  15. 15. ¿Cuánto cuesta? • Los estudios de costos para la prevención y atención de cualquier problema de salud se justifican, en primer lugar, por su utilidad en los procesos de asignación de recursos a nivel nacional y así asegurar una distribución equitativa de los insumos destinados a un problema determinado. • En el presente tema en un estudio realizado en México se encontró lo siguiente: • • se calcula que el costo directo de una amputación asociada con el pie diabético está entre los 30 000 y 60 000 USD. • El 90% de las amputaciones comienza con una úlcera en el pie y el costo de las amputaciones de mano está en alrededor de 30 000 USD.
  16. 16. Diabetes mellitus. • La diabetes mellitus se ha colocado como uno de los principales motivos de consulta médica para los servicios oficiales de atención a la salud. • De los dos tipos de diabetes, la denominada tipo 2 es la más frecuente porque resulta de la presencia de factores hereditarios y obesidad, lo cual propicia un inadecuado metabolismo de la glucosa que es el principal energético en el humano. • Se acepta que en la primera etapa del trastorno se desarrolla una resistencia celular a la acción de la insulina que es la hormona que permite el paso de la glucosa al interior de los tejidos
  17. 17. • El organismo tiene que adaptarse y utilizar otro tipo de energéticos, y por ello el metabolismo de lípidos se desordena de forma secundaria. • Por ello tarde o temprano la diabetes no sólo afecta a la glucosa si no a la homeostasis del metabolismo en su totalidad; todo esto desencadena un proceso inflamatorio que afecta de manera esencial al aparato cardiovascular por completo. • Uno de los sitios de mayor susceptibilidad es el sistema circulatorio periférico que irriga los miembros inferiores y en particular los pies.
  18. 18. • En el caso que ocurra una lesión o infección en los pies se corre el riesgo que se desarrolle el llamado “pie diabético” que puede condicionar la necesidad de una amputación. • Esto ocurre cuando no se ha podido establecer la atención correcta de la diabetes y sus frecuentes acompañantes, como son la hipertensión arterial, la inflamación y la dislipidemia, así como el inapropiado cuidado de los pies (limpieza, heridas e infecciones).
  19. 19. • Se considera de manera indudable que los pies son vulnerables porque sufren alteraciones vasculares, neuropatía, infecciones y traumatismos, lo cual propicia que se desarrollen isquemia, insensibilidad, ulceración, infección, y pueda aparecer gangrena.
  20. 20. • Es importante tener en cuenta que la neuropatía no sólo se acompaña de hiposensibilidad periférica en las extremidades inferiores, si no que también propicia deformaciones de los pies, lo que contribuye a que esta sea más vulnerable a procesos infecciosos y trauma.
  21. 21. Enfermedad arterial periférica. • Esta afección se define como la existencia de aterosclerosis en las extremidades inferiores que causa isquemia porque interfiere con la circulación vascular, y puede variar de moderado a grave en relación con el grado de oclusión. • Aunque la enfermedad arterial periférica (EAP) puede ocurrir por varias causas, el diabético es en particular vulnerable y por ello aun en ausencia manifiesta de una circulación defectuosa es indispensable realizar la evaluación clínica dirigida a la valoración de la circulación periférica, justificada por el hecho de que en el diabético el riesgo de amputación de una extremidad inferior está cerca de 30% por arriba del de una persona no diabética. Además, el mayor número de amputaciones y de mayor extensión, en cerca de 40% de los casos, se realiza en los diabéticos que presentan una mayor morbilidad, invalidez y muerte.
  22. 22. • El diagnóstico oportuno de EAP puede prevenir la necesidad de amputación que a menudo es precedida por el desarrollo de úlcera porque la isquemia propicia junto con la neuropatía periférica un proceso inflamatorio e infección en la extremidad inferior y en particular en los pies.
  23. 23. Pie de charcot. • En un principio, a finales del siglo pasado, Charcot le dio el nombre de neuroosteoartropatía por la relación entre la neuropatía y la deformación osteoarticular, pero ahora que ha resaltado la existencia del sistema vascular periférico que lleva a la infección local, se ha aceptado que la nomenclatura se modifique como “neuropatía inflamatoria sarco ósea y artropatía”. • Esta nueva definición explica la característica clínica que al inicio es una inflamación no dolorosa que se irradia hacia el pie, lo cual conduce a ulceración e infección.
  24. 24. • También hay pérdida del arco plantar y las alteraciones predominan en la parte media y trasera del pie. • Debido a la neuropatía se pierde la sensación dolorosa que tiene un efecto protector y por ello el enfermo continúa caminando; además contribuye al desarrollo de la lesión que desaparece el control de la marcha.
  25. 25. Amputaciones por traumatismo. • Las amputaciones traumáticas pueden definirse como la pérdida de una parte del cuerpo, que puede ser un dedo, brazo, pierna o cualquier otra, que sucede como resultado de un accidente o lesión. • La pérdida de una extremidad puede ser resultado de trauma, enfermedades, cáncer o anormalidades congénitas, con la enfermedad vascular como la causa más común de pérdida de extremidades, sobre todo pélvicas.
  26. 26. • Una “pérdida mayor” de las extremidades puede considerarse a aquellas amputaciones por encima del codo (proximales), debajo del codo (distales), sobre la rodilla (proximales) o debajo de la rodilla o el pie (distales); y una “pérdida menor” se define como una amputación de la mano o los dedos de la mano o el pie.
  27. 27. Amputaciones por defectos congénitos. • Las deficiencias congénitas asumen la forma de ausencia de las extremidades o presencia de extremidades incompletas en el recién nacido. • La mayor parte se debe a la deficiencia del miembro, en su crecimiento intrauterino, o a alteraciones que son consecuencia de la destrucción in utero de tejido embrionario normal. • Las extremidades superiores son las afectadas con mayor frecuencia. En las deficiencias congénitas intervienen esencialmente varios factores: los maternos, como anorexia y radiación; los fetales como isquemia; y los externos como el uso de sustancias tóxicas.
  28. 28. • Se estima que uno de cada 2 000 nacidos vivos presenta una deficiencia congénita, la cual puede variar desde la ausencia de un segmento o un dedo, hasta la falta de las cuatro extremidades.
  29. 29. • Las malformaciones congénitas de mano y de miembro escapular (torácico) comprenden una amplia variedad de deformidades. Se presentan con una prevalencia de 11 casos por cada 10 000 habitantes. • Entre las más comunes encontramos: • Sindactilia. • La no formación de una mano. • La no formación de antebrazo. • La falta de todo un miembro torácico.
  30. 30. Deficiencias congénitas en extremidades pélvicas. • La hemimelia tibial abarca un espectro de deformidades que van desde la ausencia total de la tibia hasta una ligera hipoplasia de la misma. • Se calcula que su incidencia es de un caso por cada millón de nacidos vivos y puede ser bilateral incluso en 30% de los pacientes.
  31. 31. • En estos pacientes la pierna es más corta, con desviación intensa en equino varo con el retropié rígido. • La rodilla suele estar en flexión. • En deformidades graves la insuficiencia del cuádriceps produce un déficit para la extensión de la rodilla.
  32. 32. • La hemimelia peronea o ausencia congénita del peroné es la deficiencia que con mayor frecuencia se presenta en los niños y por lo regular afecta a los huesos largos. • Por lo regular existe asimetría en las extremidades pélvicas, con deformidad en equino y valgo del pie, contractura en flexión de la rodilla, acortamiento del fémur, inestabilidad de la rodilla y el tobillo y rigidez del retropié.
  33. 33. Antes de llevar a cabo una amputación es importante establecer un programa de fisioterapia y apoyo psicológico. • Es importante considerar los principios generales de Krabjich para llevar a cabo las amputaciones en niños • 1. Conservar la longitud del miembro. • 2. Conservar los cartílagos de crecimiento importantes. • 3. Realizar desarticulaciones en vez de amputaciones transóseas. • 4. Siempre que sea posible se debe conservar la articulación de la rodilla. • 5. Es necesario estabilizar y normalizar la porción proximal de la extremidad.
  34. 34. Rehabilitación integral para el paciente amputado. • Evaluación y control médico. • El programa de rehabilitación integral puede resultar sumamente demandante desde el punto de vista físico para la persona amputada. El paciente debe ser valorado por el médico tratante con objeto de determinar las condiciones de salud que presenta cuando solicita la colocación de una extremidad artificial, en el entendido de que utilizar una prótesis implica un mayor gasto de energía y requiere de un gran esfuerzo físico para el cual la persona debe estar capacitada.
  35. 35. • Los terapeutas deben vigilar de cerca los signos vitales durante el proceso de rehabilitación con objeto de reducir los riesgos, en especial en aquellos que reciben medicamentos betabloquedores. • Es importante resaltar la necesidad de llevar a cabo un programa de rehabilitación física, que incluya: control del dolor, postura, equilibrio, fortalecimiento de la musculatura que mueve el o los muñones y las extremidades restantes así como las del tronco, corrección de contracturas musculares e instrucción de las destrezas y ayuda necesaria para realizar la marcha con seguridad.
  36. 36. Evaluación y tratamiento psicológico. • El tratamiento del amputado se alude a la evaluación previa al tratamiento físico; asimismo se hace referencia al tratamiento psicológico que requieren algunos pacientes y debe llevarse a cabo antes o durante el manejo físico y prótesico.
  37. 37. Fabricación y adaptación de prótesis. • En la actualidad existen numerosas posibilidades para la fabricación de extremidades artificiales para personas que carecen de una o varias extremidades. • La tecnología permite adaptar los componentes a las necesidades específicas de cada paciente. La selección se hace con base en la edad, el peso, la estatura, los padecimientos subyacentes, la actividad física, la actividad laboral, las condiciones psicológicas, la colaboración familiar y los recursos económicos.
  38. 38. Niveles de amputación. • Los niveles son los lugares de amputación con el fin de obtener un muñón útil para la colocación de una prótesis. El nivel de amputación tiene que ser lo más distal posible ya que la función de los muñones de amputación se reduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputación.
  39. 39. • Amputaciones de la extremidad superior: en las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que sea compatible con el buen juicio clínico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputación.
  40. 40. • La mano es de manera incuestionable el segmento más importante de la extremidad superior. 1. Amputación de los dedos: la retención de un dedo anestésico o parte del mismo en las mismas condiciones, puede llevar a cabo la realización de una amputación.
  41. 41. 2. Amputación de la muñeca: la amputación de la muñeca puede ser transcarpiana, ó puede ser la desarticulación misma de la articulación. Estos dos tipos de amputación son preferibles a la amputación a través del antebrazo, porque, debido a que no se modifica la articulación radiocubital, se conserva la pronación y la supinación.
  42. 42. 3. Amputaciones del antebrazo: en las amputaciones a éste nivel, es deseable conservar la mayor longitud de extremidad posible. En caso de que la articulación de la muñeca este muy afectada, es menos probable que curen bien el muñón en la zona del tercio distal con respecto al tercio proximal, debido a que la piel distal suele ser más delgada, tiene menos tejido subcutáneo y hay estructuras poco vascularizadas. Por esta razón en estas circunstancias excepcionales es preferible la amputación en la unión de los tercios medio y distal del antebrazo.
  43. 43. • En las amputaciones a través del tercio proximal del antebrazo es preferible dejar un muñón muy pequeño por debajo del codo de 3.8- 5 cms de largo a una amputación a través del codo. Siendo muy importante conservar la articulación del codo.
  44. 44. 4. Desarticulación del codo: esta articulación es un nivel excelente de amputación porque el encaje de la prótesis puede agarrarse con fuerza a los cóndilos humerales.
  45. 45. • 5. Amputaciones del brazo: este tipo de amputación se define como aquella realizada a cualquier nivel deseado entre la región supracondílea del húmero y el nivel del pliegue axilar.
  46. 46. 6. Amputaciones del hombro: puede ser la amputación inter- escapulotorácica o amputación de Littewood.
  47. 47. • Amputaciones de la extremidad inferior: estas se consideran las amputaciones más importantes debido a que su incidencia es del 85% de todas las amputaciones realizadas. • La extremidad inferior desempeña múltiples funciones dentro de las cuales tres son las más importantes: brindar soporte al resto del cuerpo a lo que se le ha llamado función de apoyo en carga, proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite la bipedestación y la deambulacion o locomoción.
  48. 48. De acuerdo al nivel de amputación se clasifica en: • Desarticulación de cadera. • Amputación transfemoral. • Desarticulación de rodilla. • Amputación transtibial. • Amputación de Syme o transmaeolar. • Amputación de Lisfranc o tarsometatarsiana. • Amputación de Chopart o transmetatarsiano.
  49. 49. Complicaciones. • Hematomas: se minimizan con hemostasia y drenes. • Infecciones: son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular periférica, especialmente en los pacientes diabéticos. • Necrosis: una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigen reseccion en cuña o reamputación a nivel proximal. • Contracturas: deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y ejercicios para fortalecer los músculos y movilizar articulaciones.
  50. 50. • Neuromas: se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la tracción ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de él. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales. • Sensación de miembro fantasma: después de casi cualquier amputación, el paciente tiene la sensación de que la parte amputada todavía existe, deben someterse a una valoración psicológica de paciente. • Otras complicaciones: degeneración del muñón, trastornos circulatorios, trastornos dérmicos y apertura de la herida quirúrgica.
  51. 51. Síndrome del miembro fantasma. • El 80% de los amputados manifiestan dolor de la zona amputada. La probabilidad de dolor de miembro fantasma es mayor después de la amputación de un miembro con dolor crónico, y en muchos casos, el dolor se parece al que se sentía en el miembro antes de la amputación. • El dolor de miembro fantasma depende de factores tanto periféricos como centrales. Los factores psicológicos no parecen ser la causa del problema, pero pueden influir en su evolución e intensidad.
  52. 52. • Factores periféricos: las sensaciones dolorosas de espasmos y compresión en un miembro fantasma reflejan la tensión muscular en el miembro residual. • En muchos cuadros de dolor se observa un menor flujo sanguíneo superficial en un miembro. • Algunos estudios han demostrado que en los miembros amputados: Las terminaciones nerviosas del muñón siguen siendo sensibles a los estímulos. • El enfriamiento de esas terminaciones nerviosas aumenta las tasas de activación. • La disminución del flujo sanguíneo en la extremidad produce un descenso de su temperatura.
  53. 53. • Factores centrales: los estudios de la reorganización de la corteza somatosensorial primaria después de una amputación y la desaferenciación en animales adultos han aportado nuevos datos sobre el dolor de miembro fantasma.
  54. 54. • La importancia funcional de estos hallazgos fue establecida por Birbaumer y cols., quienes demostraron que la supresión del impulso aferente desde el muñón del miembro amputado con anestesia del plexo braquial eliminaba tanto la reorganización cortical como el dolor de miembro fantasma en la mitad de los sujetos. • En la otra mitad, ni la reorganización cortical ni el dolor de miembro fantasma variaban al anestesiar la extremidad superior. • Los autores sugirieron que en algunos amputados la reorganización cortical y el dolor de miembro fantasma pueden mantenerse por impulsos periféricos, mientras que en otros son más importantes los cambios intracorticales. • El dolor de miembro fantasma podría estar relacionado con una memoria de dolor somatosensorial y una minúscula estructura alterada en la corteza somatosensorial.
  55. 55. • Forma cónica o semicónica. • Presentar un revestimiento cutáneo bien nutrido, no estando la piel demasiado estirada ni demasiado laxa. • Las extremidades óseas deben estar suficientemente recubiertas de tejido celular o tendinoso. • Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca. • Conservar los arcos articulares de la articulación proximal. • Poseer suficiente irrigación sanguínea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema, para evitar neuromas superficiales y dolorosos. • Muñón no doloroso. • Cicatriz correcta.
  56. 56. Escalas de medición en amputados.
  57. 57. Escalas de valoración inicial.
  58. 58. •Perdida de visión. •Necesita vigilancia durante la ambulación en el domicilio. 1. Desplazamiento en silla de ruedas: •Utiliza silla de ruedas todo el tiempo. • Capaz de realizar transferencias con prótesis e impulsar la silla. 0. Postrado en la cama: • Confinado en la cama. • Incapaz de transferencia con prótesis e impulsar la silla de ruedas

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