Anexo 2 ficha de cadastro da escola
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Anexo 2 ficha de cadastro da escola
- 1. GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO DIRETORIA DE ENSINO DA REGIÃO DE SUZANO Av. Mogi das Cruzes, 175 – Jd. Imperador – Suzano – SP CEP – 08673-010 I DESAFIO DE MATEMÁTICA 2013 ANEXO 2 - FICHA DE CADASTRO DE ESCOLA (digitada, na conformidade da formatação original) Dados da escola e alunos: Nome da escola: _________________________________________CIE:___________ Nome do (a) Diretor(a): __________________________________________________ Nome do Professor responsável pela equipe:_________________________________ RG:_____________________________CPF:__________________________________ Pseudônimo da Equipe: __________________________________________________ Aluno titular 1:_________________________________________________________ Aluno titular 2:_________________________________________________________ Aluno titular 3:_________________________________________________________ Aluno titular 4:_________________________________________________________ Aluno titular 5:_________________________________________________________ ALUNO TITULAR 1 (deverá ser digitada, mantendo a formatação original) Nome:__________________________________________________________________ Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________ Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________ Bairro:______________________________________ Cidade:_____________________________________ CEP:________________ Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________ Recado:(___)_______________________ AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVEL Autorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________ RA/RG___________________________________________participar em todas as fases do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de premiação previstas. Cidade______________________________________ Data: _____/_____/20____ Nome completo e legível do responsável:_______________________________________ Assinatura_______________________________________________________________
- 2. ALUNO TITULAR 2 (deverá ser digitada, na conformidade da formatação original) Nome:__________________________________________________________________ Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________ Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________ Bairro:______________________________________ Cidade:_____________________________________ CEP:________________ Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________ Recado:(___)_______________________ AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVEL Autorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________ RA/RG___________________________________________participar em todas as fases do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de premiação previstas. ALUNO TITULAR 3 (deverá ser digitada na conformidade da formatação original) Nome:__________________________________________________________________ Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________ Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________ Bairro:______________________________________ Cidade:_____________________________________ CEP:________________ Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________ Recado:(___)_______________________ AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVEL Autorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________ RA/RG___________________________________________participar em todas as fases do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de premiação previstas. ALUNO TITULAR 4 (deverá ser digitada, na conformidade da formatação original) Nome:__________________________________________________________________ Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________ Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________ Bairro:______________________________________ Cidade:_____________________________________ CEP:________________ Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________ Recado:(___)_______________________ AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVEL Autorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________ RA/RG___________________________________________participar em todas as fases do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de premiação previstas.
- 3. ALUNO TITULAR 5 (deverá ser digitada, na conformidade da formatação original) Nome:__________________________________________________________________ Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________ Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________ Bairro:______________________________________ Cidade:_____________________________________ CEP:________________ Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________ Recado:(___)_______________________ AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVEL Autorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________ RA/RG___________________________________________participar em todas as fases do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de premiação previstas.