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1ER MENSUAL 3ER TRIMESTRAL 5TO ANUAL PAGO POR
2DO BIMESTRAL 4TO SEMESTRAL 6TO CUATRIMES MEDIO DE
CIUDAD
SEÑORES:
Presente.-
De mis consideraciones:
Yo, de cédula de identidad / pasaporte número
(DOS NOMBRES Y DOS APELLIDOS)
, solicito a ustedes se sirven debitar de
TARJETA DE CREDITO ………………………. CADUCA …………. N° ………………………………………
CUENTA CORRIENTE NÚMERO ……………………………………… DEL BANCO …………………………
CUENTA DE AHORROS NÚMERO ……………………………………. DEL BANCO …………………………
MENSUALMENTE BIMESTRALMENTE TRIMESTRALMENTE CUATRIMESTRE SEMESTRALMENTE ANUALMENTE
El monto reportado por SALUDCORP S.A. en cada periodo de pago por las cuotas estipuladas en el contrato de Prestación de Servicos Médicos
Prepagados Número ………………………… . Estos valores deberá ser acreditados a la cuenta corriente que SALUDCORP S.A. mantiene con ustedes
Me comprometo a mantener los pagos de mi Tarjeta de Crédito al día el valor necesario en mi cuenta corriente , para poder obtener los
beneficios estipulados en el Contrato de Medicina Prepagada que he fimado con SALUDCORP S.A.
Cualquier Institución que invalide esta autorización la presentaré a ustedes y a SALUDCORP S.A. con 30 días de anticipación.
Autorizo a SALUDCORP S.A. a solicitar el Movimiento Bancario de mi cuenta CTE AHO TARJETA
Eximo a mi TARJETA DE CRÉDITO …………………………………………………………, BANCO………………………………………………
de cualquier responsabilidad por la cuotas reportadas por SALUDCORP S.A por lo cual desde ya renuncio a cualquier accion legal en contra de la
Institución.
Atentamente,
DÍA MES AÑO
FIRMA
NÚMERO DE CONTRATO
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FIRMA DEEJECUTIVO DECUENTA FIRMA CONTRATANTE
DIA MES AÑO
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DIA MES AÑO
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1. CTA CORRIENTE
2. CTA AHORRO
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