Présentation des Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACO) par Laurence Camoin-Jau lors du Congrès Annuel du SJBM à Marseille en décembre 2013

1. Les
nouveaux
An,coagulants
oraux
Laurence
Camoin-­‐Jau
Service
d’Hématologie
CHU
Timone
APHM
MARSEILLE
Décembre
2013

2. Les
NACOs
en
pra,que
§ Ges,on
de
l’arrêt
et
de
la
reprise
en
chirurgie
§ Relais
NACOs/
an,coagula,on
parentérale
§ Relais
NACOs/
AVK
§ Ges,on
du
saignement

3. PROTOCOLE
D’ARRET
ET
DE
REPRISE
DES
NOAC
EN
CAS
DE
CHIRURGIE
OU
DE
GESTE
INVASIF
Mini-revue
Sang Thrombose Vaisseaux 2012 ;
24, no 6 : 269-78
Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au
long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa
direct. Actualisation 2012*
Propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) et du Groupe d’Études sur
l’Hémostase et la Thrombose (GEHT)
Pierre Sié1
, Charles Marc Samama2
, Anne Godier2
, Nadia Rosencher3
, Annick Steib4
, Juan V Llau5
,
Philippe van der Linden6
, Gilles Pernod7
, Thomas Lecompte8
, Isabelle Gouin-Thibault9
,
Pierre Albaladejo10
1
CHU de Toulouse, Hôpital Rangueil, laboratoire d’hématologie, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059
Toulouse cedex, France
<sie.p@chu-toulouse.fr>
2
Hôtel-Dieu, service d’anesthésie-réanimation, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France
3
Hôpital Cochin, département d’anesthésie-réanimation, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
4
Hôpital civil, département d’anesthésiologie, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 37091 Strasbourg cedex, France
5
Service d’anesthésie-réanimation, Valence, Espagne
6
CHU Brugmann, service d’anesthésie-réanimation, HUDERF, 4, place Van Gehuchten, 1020 Bruxelles, Belgique
7
CHU de Grenoble, service de médecine vasculaire, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France
8
Service d’hématologie, Genève, Suisse
9
IGT, Hémostase Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France
10
CHU de Grenoble, pôle anesthésie-réanimation, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France
Résumé. Les anticoagulants oraux directs (AOD), anti-IIa ou anti-Xa,
sont destinés à remplacer les antagonistes de la vitamine K pour une
majorité de leurs indications. Les patients traités par ces médicaments
pourront bénéficier d’une chirurgie ou d’un acte invasif programmé
ou urgent. L’absence d’expérience de cette situation ne permet pas
d’émettre des recommandations, mais seulement des propositions pour
la meilleure gestion possible vis-à-vis du double risque hémorragique et
thrombotique. Les AOD sont à risque hémorragique en cas d’acte invasif,
n’ont aucun agent de réversion validé, ne sont pas facilement mesurés
par les tests de laboratoire, et leur variabilité individuelle est importante.
Mini-revue
Sang Thrombose Vaisseaux 2012 ;
24, no 6 : 269-78
Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au
long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa
direct. Actualisation 2012*
Propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) et du Groupe d’Études sur
l’Hémostase et la Thrombose (GEHT)
Pierre Sié1
, Charles Marc Samama2
, Anne Godier2
, Nadia Rosencher3
, Annick Steib4
, Juan V Llau5
,
Philippe van der Linden6
, Gilles Pernod7
, Thomas Lecompte8
, Isabelle Gouin-Thibault9
,
Pierre Albaladejo10
1
CHU de Toulouse, Hôpital Rangueil, laboratoire d’hématologie, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059
Toulouse cedex, France
<sie.p@chu-toulouse.fr>
2
Hôtel-Dieu, service d’anesthésie-réanimation, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France
3
Hôpital Cochin, département d’anesthésie-réanimation, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
4
Hôpital civil, département d’anesthésiologie, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 37091 Strasbourg cedex, France
5
Service d’anesthésie-réanimation, Valence, Espagne

4. J-5
J+1
J-4
J+2
J-2
J-3
J-1
J 0
Pas d’AOD la veille au soir
Pas d’AOD le jour de l’ITV
Reprise AOD J+1
(matin ou soir)
Dernière prise AOD
Relais HBPM (ou HNF)
à dose curative si
risque thrombotique élevé
* l’aspirine ne modifie pas le schéma
Dernière injection
HBPM : le matin
HNF : le soir
Prévention MTEV si indiquée
Reprise AOD ou HBPM (ou HNF) à dose « curative »
début en fonction du risque hémorragique
Intervention
Risque hémorragique faible Risque hémorragique modéré ou élevé
Pas de relais si
risque thrombotique standard
Figure 1. Exemple de protocole d’arrêt et de reprise d’un AOD pour une chirurgie ou acte invasif à faible risque hémorragique ou a risque
hémorragique modéré ou élevé. En cas de relais par une héparine (situation B), aucun chevauchement entre les 2 anticoagulants n’est

5. Passage
d’une
an,coagula,on
parentérale
au
rivaroxaban
et
vice
versa
Attention : Si le patient présente un risque hémorragique
majoré (même transitoire), il faut retarder l’administration
de rivaroxaban jusqu’à ce que l’INR soit inférieur à 2,0.
7.2 Passage d’une anticoagulation parentérale au
Héparines non fractionnées (liquémine i.v.) :
Prendre la première dose de rivaroxaban dans les 4 h après
l’arrêt de la perfusion i.v.
Jours
Jours
Rivaroxaban toutes les doses
HBPM à titre prophylactique et thérapeutique
HBPM
Rivaroxaban
*
*
Toutes les doses
À titre prophylactique
et thérapeutique
*Important : Les HBPM peuvent s’accumuler chez les patients avec insuffisance rénale à DV plus longue
Illustration 3b

6. Passage
d’une
an,coagula,on
parentérale
au
dabigatran
et
vice
versa
Relais HBPM- NACO
• Passage d'une HBPM au Dabigatran:
L’anti IIa doit être administré 0 à 2 heures avant
l’heure prévue d’administration de l’HBPM
26
10-12h après Enoxa/ 22-24h après Tinzaparine
Relais NACO-HBPM
• Passage du Dabigatran à une HBPM
Il est recommandé d’attendre 12 heures après
la dernière dose de Pradaxa® pour passer à
un anticoagulant par voie parentérale
27
Résumé des Caractéristiques du Produit Pradaxa®
.
Il
est
recommandé
d’a0endre
12
heures
après
la
dernière
dose
de
Pradaxa®
pour
passer
à
un
an<coagulant
par
voie
parentérale
L’an<
IIa
doit
être
administré
0
à
2
heures
avant
l’heure
prévue
d’administra<on
de
l’HBPM
2h
12
h

7. Relai
AVK-­‐NOAC
:
comment
?
TICLE IN PRESS
5
-cutanée par
heure prévue
ed after sub-
me scheduled
ur la qualité
Figure 3 Schéma de relais des antagonistes de la vitamine K
par le rivaroxaban (dans cet exemple, l’INR sous AVK est supé-
rieur à 2). Les tubes correspondent au prélèvement nécessaire
à la réalisation de l’INR. Le rivaroxaban est introduit dès que
l’INR est inférieur ou égal à 2. Celui-ci peut être administré le
soir ou le matin.
Schematic representation of rivaroxaban used after vitamin K
antagonists (in this example, the INR with vitamin K antagonists
was greater than 2). The tubes correspond to blood samples
NOAC
INR
Arrêt
de
l’administra<on
de
l’AVK
Mesure
quo<dienne
de
l’INR
La
premiére
prise
de
NOAC
sera
donnée
au
premier
contrôle
d’INR
:
<
2
pour
le
Pradaxa®
<3
pour
Xarelto®

8. Relais
NOAC-­‐AVK:
comment
?
ARTICLE IN PModele +
JMV-354; No. of Pages 11
6
Figure 4 Schéma de relais du rivaroxaban par les antago-
nistes de la vitamine K. Les tubes correspondent au prélèvement
nécessaire à la réalisation de l’INR.
Schematic representation of vitamin K antagonist use after
rivaroxaban. The tubes correspond to blood samples required
Figur
situa
exem
Mana
with
taken
NOAC
Chevauchement
des
2
traitements
en
raison
du
délai
d’ac,on
de
l’AVK.
Les
protocoles
usuels
d’ajustement
an,cipé
de
la
dose
d’AVK
ne
sont
donc
pas
applicables
dans
ceXe
situa,on.

9. Relais
du
dabigatran/rivaroxaban
par
un
AVK
Dabigatran
Rivaroxaban
En
fonc<on
de
la
clairance
de
la
créa<nine
ou
de
l’INR
Début
de
l’AVK
(posologie
ini<ale
standard)
avant
l’arrêt
du
dabigatran/rivaroxaban
• Clcr
≥
50
mL/min
:
3
jours
avant
• 30
mL/min
≤
Clcr
<
50
mL/min
:
2
jours
avant
• Jusqu’à
ce
que
l’INR
avant
la
dose
suivante
soit
≥
2
Mesures
fiables
de
l’INR
après
interrup<on
du
traitement
• 48
heures
au
moins
après
la
dernière
dose
de
dabigatran
• 24
heures
au
moins
après
la
dernière
dose
de
rivaroxaban

10.  NOTER : âge, poids, nom du médicament, dose, nombre de prises par jour,
heure de la dernière prise, indication
 PRELEVER :
•créatininémie (calculer une clairance selon Cockcroft)
•dosage spécifique:
 temps de thrombine modifié pour dabigatran
 activité antiXa spécifique pour le rivaroxaban
 CONTACTER LE LABORATOIRE D’HÉMOSTASE pour informer du niveau
d’urgence et discuter des examens et prélèvements à effectuer
 INTERROMPRE LE TRAITEMENT
Une comédication par de l’aspirine ne change rien au raisonnement
La surveillance postopératoire doit être prolongée
Dans tous les cas:
Version 1.0 , 27_11_2012
CHIRURGIE URGENTE,
PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES ET NACO

11. CHIRURGIE URGENTE et DABIGATRAN (PRADAXA®)
Votre établissement
dispose d’un dosage
spécifique de
DABIGATRAN
(Pradaxa®)
*Il n’est pas possible de déterminer avec précision le délai d’obtention d’un seuil de 30 ng/ml, d’où la mention « jusqu’à 12 h »
**Ce deuxième dosage peut permettre d'estimer le temps nécessaire à l’obtention du seuil de 30 ng/ml
***Cette proposition s’applique essentiellement aux situations d’urgence où l’on ne peut pas attendre :
 CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité
 Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients
 L'antagonisation par CCP ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase
 Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intention
[Dabigatran] < 30 ng /ml
30 ng/ml < [Dabigatran] < 200 ng/ml
200 ng/ml < [Dabigatran] < 400 ng/ml
[Dabigatran] > 400 ng/ml
• Opérer
• Attendre jusqu’à 12 h* puis nouveau dosage**
ou (si délai incompatible avec l’urgence)
• Opérer, si saignement anormal : antagoniser l’effet anti-coagulant***
• Attendre 12 – 24 h puis nouveau dosage**
ou (si délai incompatible avec l’urgence)
• Retarder au maximum l’intervention
• Discuter la dialyse, notamment si Cockcroft < 50 ml/mn
• Opérer, si saignement anormal :antagoniser***
• Surdosage – Risque hémorragique majeur
• Discuter la dialyse avant la chirurgie
En cas d’insuffisance rénale sévère, la demi-vie du dabigatran est nettement augmentée
Version 1.0 , 27_11_2012

12. CHIRURGIE URGENTE et RIVAROXAN (XARELTO®)
Votre établissement
dispose d’un dosage
spécifique de
RIVAROXABAN
(Xarelto®)
*Il n’est pas possible de déterminer avec précision le délai d’obtention d’un seuil de 30 ng/ml, d’où la mention « jusqu’à 12 h »
**Ce deuxième dosage peut permettre d'estimer le temps nécessaire à l’obtention du seuil de 30 ng/ml
***Cette proposition s’applique essentiellement dans les situations d’urgence où l’on ne peut pas attendre :
 CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité
 Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA
 L'antagonisation par CCP ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase
 Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intention
[Rivaroxaban] < 30 ng/ml
30 ng/ml < [Rivaroxaban] < 200ng/ml
200ng/ml < [Rivaroxaban] < 400 ng/ml
[Rivaroxaban] > 400 ng/ml
• Opérer
• Attendre jusqu’à 12 h* puis nouveau dosage**
ou (si délai incompatible avec l’urgence)
• Opérer, si saignement anormal : antagoniser l’effet anti-
coagulant***
• Attendre 12 – 24 h puis nouveau dosage**
ou (si délai incompatible avec l’urgence)
• Retarder au maximum l’intervention
• Opérer, si saignement anormal : antagoniser***
• Surdosage – Risque hémorragique majeur
Version 1.0 , 27_11_2012

13. Procédure
dégradée…..
PRUDENCE
TCA
≤
1,
2
et
TP
≥
80
%
• OPERER
1,
2
<
TCA
≤
1,
5
ou
TP
<
80
%
• AXendre
jusqu’à
12h
et
obtenir
un
dosage
spécifique
ou
nouveau
TP-­‐TCA
• Si
délai
incompa,ble
avec
l’urgence
opérer;
si
saignement
:
antagoniser
TCA
>
1,5
• AXendre
jusqu’à
12-­‐24h
et
obtenir
un
dosage
spécifique
ou
nouveau
TP-­‐TCA
• Retarder
au
maximum
l’interven,on
• Si
délai
incompa,ble
avec
l’urgence
opérer;
si
saignement
:
antagoniser.
ANTAGONISER
:
CCP:
25-­‐50
UI/kg
ou
FEIBA:
30-­‐50
UI/kg

14. CHIRURGIE URGENTE et DABIGATRAN (PRADAXA®)
* Il n’est pas possible de déterminer avec précision le délai d’obtention d’un seuil TCA ≤ 1.2 et TP  70-80 %, d’où la mention « jusqu’à 12 h »
** Cette proposition s’applique essentiellement dans les situations d’urgence où l’on ne peut pas attendre:
 CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité
 Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients
 L'antagonisation par CCP ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase
 Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intention
TCA ≤ 1.2 et TP  80 %
1.2 < TCA ≤ 1.5 ou TP < 80 %
TCA > 1.5
• Opérer
• Attendre jusqu’à 12 h* et obtenir un dosage spécifique / nouveau TP-
TCA
ou (si délai incompatible avec l’urgence)
• Opérer, si saignement anormal : antagoniser ***
Il s’agit d’une solution dégradée en cas d’indisponibilité immédiate de dosage spécifique.
Elle ne garantit pas de manière formelle l’absence de complications hémorragiques
• Attendre 12 – 24 h et obtenir un dosage spécifique / nouveau TP-TCA
ou (si délai incompatible avec l’urgence)
• Si Cockcroft < 50 ml/mn, obtenir un dosage spécifique, pour dépister
un surdosage et/ou discuter une dialyse
• Retarder au maximum l’intervention
• Opérer, si saignement anormal :antagoniser***
Remarque : Les TP-TCA peuvent être perturbés pour d’autres raisons que l’anticoagulant. On pourra recourir, dans un second
temps, à l’analyse du temps de thrombine (TT) , si disponible, qui s’il est normal, permet d’exclure la présence de dabigatran.
En cas d’insuffisance rénale sévère, la demi-vie du dabigatran est nettement augmentée
Version 1.0 , 27_11_2012

15. CHIRURGIE URGENTE et RIVAROXABAN (XARELTO®)
*Il n’est pas possible de déterminer avec précision le délai d’obtention d’un seuil TCA ≤ 1.2 et TP  70-80 %, d’où la mention « jusqu’à 12 h »
**Cette proposition s’applique essentiellement dans les situations d’urgence où l’on ne peut pas attendre:
 CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité
 Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients
 La réversion par PPSB ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase
 Le rFVIIa est une option en dernier recours
TCA ≤ 1.2 et TP  80 %
1.2 < TCA ≤ 1.5 ou TP < 80 %
TCA > 1.5
• Opérer
• Attendre jusqu’à 12 h* et obtenir un dosage spécifique /
nouveau TP-TCA
ou (si délai incompatible avec l’urgence)
• Opérer, si saignement anormal : antagoniser ***
Il s’agit d’une solution dégradée en cas d’indisponibilité immédiate de dosage spécifique.
Elle ne garantit pas de manière formelle l’absence de complications hémorragiques
• Attendre 12 – 24 h et obtenir un dosage spécifique pour
dépister un vrai surdosage
ou (si délai incompatible avec l’urgence)
• Retarder au maximum l’intervention
• Opérer, si saignement anormal : antagoniser***
Remarque : Les TP-TCA peuvent être perturbés pour d’autres raisons que l’anticoagulant. On pourra recourir, dans un second
temps, à l’analyse de l’activité antiXa , si disponible, qui si elle est normale, permet d’envisager une concentration de rivaroxaban
< 30 ng / ml.
Version 1.0 , 27_11_2012

16. HEMMORAGIE et
DABIGATRAN (PRADAXA®) ouRIVAROXABAN (XARELTO®)
Votre établissement dispose
d’un dosage spécifique de
DABIGATRAN (Pradaxa®) ou
RIVAROXABAN (Xarelto®)
* Fonction de la disponibilité. Pas de données disponibles sur le risque thrombotique des fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients
** [ ] signifie concentration
*** CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg
Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intention
Hémorragie dans un organe critique
(intracérébral, sous dural aigu, intra-oculaire…)
• Si [ ]** < 30 ng / ml : pas d’antagonisation
• Si pas de geste hémostatique immédiat
et si [ ]** > 30 ng / ml
►Discuter l’antagonisation*** (pas toujours nécessaire)
1) FEIBA® 30-50 UI / kg*
ou
2) CCP 50 UI / kg*
Hémorragie grave
selon la définition HAS 2008
(hors cas précédent)
• Privilégier un geste hémostatique si réalisable
Version 1.0 , 27_11_2012

17. En
Conclusion
• Respect
strict
des
AMM,
CI
et
précau,ons
• Evalua,on
de
la
fonc,on
rénale
+++++
• Nécessité
d’une
prise
en
charge
biologique
si
saignement
ou
chirurgie
urgent
• Peu
de
données
disponibles
• Proposi,on
de
protocoles
thérapeu,ques
• Pas
de
données
sur
le
risque
thrombo,que
des
CCP
et
du
FEIBA