Farmàcia assistencial coordinada al voltant del pacient en el AIS Barcelona Dreta

1. Farmàcia assistencial
coordinada al voltant del
pacient en el AIS Barcelona
Dreta
Laura Villamarin Vallejo_Hospital de Sant Pau i la Santa Creu
Leston Vazquez, Marta_ ICS
Maria asuncion Alvarez Carrera_ Pere Virgili
Olga Carrascosa Piquer _Hospital 2 de Maig
Jesús Ruiz Ramos_ Hospital de Sant Pau i la Santa Creu
Eduard Clot_CSS Hestia Palau
Marta Hernández_ Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull

2. INTRODUCCIÓ
L'atenció farmacèutica ha demostrat ser una eina eficaç
en la disminució d'errors de medicació i de problemes
de salut relacionats amb la medicació (PSM) i és per
això que a l'AIS Bcn Dreta hi ha diferents programes
assistencials farmacèutics en marxa.
Coordinar aquests programes en
benefici del pacient els farà més
resolutius i eficients.

3. INTRODUCCIÓ
L'envelliment
poblacional, especialment
rellevant en l’àrea Dreta
de Barcelona, suposa un
repte per al Sistema de
Salut en general i per als
Serveis de Farmàcia en
particular.

4. INTRODUCCIÓ
L'edat sovint
comporta cronicitat,
s'associa a
multimorbilitat i
discapacitat i les dues
originen un increment
en el consum de
recursos sanitaris.

5. Multimorbilitat i costos

9. INTRODUCCIÓ
La senilitat i la multimorbilitat són
la principal causa de
polifarmàcia
Factor directament
relacionat amb la
prescripció inadequada
Efectes adversos sobre
els pacients
Consum de recursos
sanitaris derivats de
problemes de salut
relacionats amb la
medicació (PSM).

10. Més del 50% d’errors de
conciliació es produeixen en les
TRANSICIONS ASSISTENCIALS (1)
A l’alta el 12% experimenten un
efecte advers a les 2 setmanes
(2)
1
Rozich et al. Q Manag Health Care, 2001;8 (10):27-34.
2
Forster AJ et al. Ann Intern Med 2003; 138 (3):161-167.

11. Solucions per a la seguretat del pacient:
• Comunicació durant el traspàs de pacients
• Assegurar la precisió de la medicació en las transicions assistencials
O.M.S. (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations & Joint Commission International)

12. QUINS FACTORS QUE
INFLUEIXEN EN EL EAM ➡
INGRÉS HOSPITALARI?

13. (2017) revisió
sistemàtica i
metanàlisi
descriu com a
factors de risc
per a l’ingrés
hospitalari en
majors de 60
anys
Polimedicació
Comorbiditats
Dones
Edat
Insuficiència Renal
Medicació inapropiada
T.J. Oscanoa, F. Lizaraso, Alfonso Carvajal. Eur J Clin Pharmacol (2017) 73:759-770

14. AINES (2,3-33,3%
ingressos
hospitalaris PRM)
BETABLOCADORS ANTIBIOTICS
ANTICOAGULANTS DIGOXINA IECAS/ARA II
ANTAGONISTES
DEL CALCI
ANTINEOPLÀSICS OPIACIS
ANTIDIABÈTICS

15. INTRODUCCIÓ
Tenim davant l'oportunitat de maximitzar
l’efecte dels programes d'atenció
farmacèutica a l'AIS Bcn Dreta treballant
de forma col·laborativa i prioritzant les
pràctiques de major evidència científica.

16. OBJECTIU
Millorar l'eficàcia i eficiència en
termes de
Resultats en salut
Consum de recursos sanitaris
dels diferents
Sinèrgia Programes d'atenció
farmacèu8ca duts a terme en
l'AIS Dreta de Barcelona
Equip Farmàcia Assistencial Dreta

18. OBJECTIU
Es prioritzen dues línies de treball
1) Estudiar els problemes de salut
relacionats amb els medicaments
que generen consulta en els
serveis d'urgències per
poder després implantar mesures
de prevenció secundària i
primària dels mateixos
2) Consensuar una guia
farmacoterapèutica i
protocol d'equivalents
terapèutics per a l'àrea
de salut.

19. OBJECTIU
Es promou que els pacients de l'AIS Bcn Dreta rebin l'atenció
farmacèutica que té major evidència, s'eviten punts d'ineficiència
(duplicitats) i s'aconsegueix d'aquesta manera que el malalt sigui el
centre del procés.

20. MÈTODE DE TREBALL
Pla estratègic del grup basat en
diferents línies:
1) Prestació farmacèutica i models assistencials.
- Treballar un llistat d'enllaços a protocols d'interès.
- Crear un observatori de PSM comú.
- Caracteritzar els PSM resolts pel programa d'AF i identificar els medicaments implicats en els mateixos.
- Conèixer les etapes del programa d'AF a través de les quals s'identifiquen i resolen els PSM.
- Mesurar els problemes de salut relacionats amb la medicació que causen consulta i / o es produeixen durant
l'episodi d'urgències de l'HSCSP.
- Mesurar el nombre de reconsultes als 30 dies.
- Prevenció 1aria de PSM arran de l'anàlisi de l'observatori.
- Prevenció 2aria de PSM coordinat amb Atenció Primària.

21. MÈTODE DE TREBALL
2) Coordinació i sinèrgies.
- Desenvolupar totes les activitats de coordinació del
grup (reunions i memòria anual).
- Establir sinèrgies amb altres grups de treball de
farmàcia assistencial, societats científiques, COFB,
CatSalut, etc.
-Farmàcia comunitària.

22. 3) Comunicació, difusió i imatge.
- Difondre i intercanviar informació d'interès relacionada amb la
farmàcia assistencial AIS BCN DRETA. (escriptori enllaços interès,
twitter).
MÈTODE DE TREBALL

23. MÈTODE DE TREBALL
4) Formació i docència en farmàcia assistencial.
- Sessions monogràfiques compartides amb periodicitat
mensual.
- Jornada PSM (primera realitzada abril 2018)
http://www.santpau.cat/web/public/-/1a-jornada-actualitzacio-
problemes-de-salut-relacionats-amb-els-medicaments.

26. MÈTODE DE TREBALL
5) Investigació en Farmàcia assistencial.
- Participar i liderar iniciatives investigadores centrades en
el valor de la farmàcia assistencial en termes de resultats en salut.

27. LLOC IMPLANTACIÓ
L'Atenció Primària de Salut PAMEM (APS Pamem)
Hospital dos de Maig
Centre sociosanitari Palau
Fundació Puigvert
Grup Mutuam (Hospital sociosanitari Güell i Equips d'atenció a residències
EAR).
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Consorci Sanitari Integral Atenció Primària
Hospital Evangèlic
Institut Català de la Salut
Es durà a terme pels farmacèutics dels diferents proveïdors de la salut de l’àrea dreta de Barcelona.

28. QUI SOMCentre Professional
PAMEM Asun Álvarez
Hospital dos de Maig M Teresa Barrera
Olga Carrascosa
CSS Palau Eduard Clot
Fundació Puigvert Raquel López
Núria Solé
Mutuam (Güell i EAR) Blanca Llagostera
Patricia Amorós
Laura Puerta
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau M Antònia Mangues
Ana Juanes
Laura Villamarín
CSI Maite Pérez
Hospital Evangèlic Mª Rosa Vidal
ICS Noemí Villén
Marta Leston
Blanquerna Conxita Mestres
Marta Hernández

29. INDICADORS/ASSESSMENT
Pacients que consulten
urgències de l'AIS Bcn
Dreta per PSM.
Pacients que ingressen en
HSS de l'AIS Bcn Dreta per
PSM com diagnòstic
primari o secundari.
Nombre de pacients
inclosos amb prevenció
secundaria en el
programa.
Nombre de protocols
comuns i basats en
l'evidència científica
aprovats.
Nombre d’iniciatives en
prevenció primària
implementades.
Nombre de reunions del
grup EFAD.
Nombre de noves
d’aliances generades.
Nombre de sessions
realitzades
S'espera que el programa
d'atenció farmacèutica
coordinat disminueixi les
consultes per PSM en els
diferents nivells d'atenció.

31. 1. Prestació farmacèutica i models assistencials:
Enquesta als serveis de farmàcia AIS Dreta
Objectius:
Conèixer la cartera de serveis i les activitats que està realitzant cada
servei de farmàcia per:
§ Trobar punts de treball comú
§ Detectar punts febles
§ Treballar de forma coordinada (contínuum assistencial)

32. 1. Prestació farmacèutica i models assistencials:

33. 1. Prestació farmacèutica i models assistencials:
644 9
111 2
100 2
319 1
167 2
Concertats
>80% activitat pública

34. 1. Prestació farmacèutica i models assistencials:
GFT 100%
PIT 80%
Compra 100%
Selecció
Intercanvi
Compra
Formulació magistral 100%
Monitorització:
80% analítica
20% interpretació
Formulació
PK/PD

35. 1. Prestació farmacèutica i models assistencials:
Conciliació a l’ingrés
Atenció
Farm.
Conciliació a l’alta
Adequació
Registre problemes de
Salut relacionats amb els
Medicaments
100% 60% Tots
40% Selecció
Entrevista:
20% sempre
40% selecció
40% mai
100% 20% Tots
60% Selecció
Educació alta:
80% selecció
20% mai
80% 25% Tots
75% Selecció
Metodologia:
DIFERENT
60% 66% urgències
33% p. hospitalitzat
Metodologia:
DIFERENT

36. 1. Prestació farmacèutica i models assistencials:
Flux de
pacients
3,6%
4.200
1,3%
9,5%
Traspàs informació
telemàtic
Traspàs informació
físic

37. 1. Prestació farmacèutica i models assistencials:
Conclusions:
§ Intercanvi terapèutic comú
§ Consensuar protocols d’atenció farmacèutica i circuits comuns.
§ Millorar els circuits de comunicació
§ Crear un observatori comú i compartit de Problemes de Salut
relacionats amb els Medicaments que generen consulta en els
serveis d'urgències per poder després implantar mesures de
prevenció secundària i primària dels mateixos

38. LE 2. Coordinació i sinèrgies:
Atenció primaria enquesta

39. Consorci Sanitari de Barcelona, dades juny 2016
http://www.csb.cat/xarxa-de-serveis-publics-de-salut/atencio-primaria/

40. 266 farmacies
comunitaries

41. MSIQ, dades 2017
400.000 habitants assignats aprox.

43. 22 MF 20 INF4 MIR
16 (8+8) respostes (35%)
45.000 habitants assignats aprox

44. Durant la consulta habitual,
atens pacients amb l’última visita feta per un metge extern al CAP:
25%
75%
MF:
12%
50%
38%
INF:
6%
38%
56%
pocs cada dia
pocs cada setmana
varies vegades al dia

45. En aquests pacients que provenen d’una transició assitencial,
cada quan has de resoldre dubtes sobre la seva llista de medicació final?:
62%
19%
19%
freqüentment
molt freqüentment
ocasionalment
62%
25%
13%
MF:
62%13%
25%
INF:

46. Quan detectes incidències en la medicació, com ho acabes solucionant?
amb un
metge/infermer
a/administratiu
de Larrard
47%
contactant
directament amb
el recurs extern
15%
a través del
pacient/cuidador
38%
altres?
HC3
Servei de Farmàcia

47. CUAP
Farmàcia comunitària
Salut Mental
Residència geriàtrica
Atenció intermèdia
(sociosanitaris)
Hospital
Mútua privada
Amb qui resulta més dificultós establir un contacte efectiu?
(es poden assenyalar varies opcions):
altres?
INF: “Puigvert Urologia el més difícil.
Privats imposible”

48. Segons la teva experiencia, què requereix més dedicació:
l'ACCÉS a la medicació (desabastiments, dispensacions
des de farmacia hospitalaria ambulatoria, fòrmules
magistrals…)
la millora de l'ADHERÈNCIA (conjuntament amb farmàcia
comunitària)
l'empoderament del CUIDADOR respecte la medicació
la transimissió d'INFORMACIÓ sobre canvis en la
prescripció (conciliació)
els DESACORDS amb la prescripció externa (medicació
induïda)
la REVISIÓ del conjunt de la medicació iniciada per
diferents professionals
MF INF

49. El metge d'hospital de vegades no prescriu la medicació en recepta electrònica
Es molt important el repàs sistemàtic de la medicació a la consulta amb el pacient o cuidador
Que los informes vengan con una persona de referencia y su número de teléfono
Aniria molt bé que en els informes d'alta es faci constar tota la medicació que ha de pendre el pacient i pq s'han fet
els canvis. (molts cops posa resta medicació seguir igual, i no et queda clar quina es la resta de medicació)
Que els pacients tinguin clar que no tenim obligació de prescriure medicació de la privada
Més informació en la prescripció quan es pauta en centres que no son atenció Primària
Especialistes del Catsalut haurien de prescriure cronicament si fos necessari
Ser més ferms en la NO prescripció de certs fàrmacs des de la pública
MF
INF
Àrees de millora? deixan’s un exemple

50. 1 2 3 4 5
totalment
d’acord
gairebé en
desacord
MF INF
L’àrea del medicament d’atenció primària es especialment
adequada per participar en la resolució d'aquestes incidències:

51. totalment
d’acord
totalment en
desacord
MF INF
Seria preferible que tingués el contacte directe amb pacients
seleccionats, com en el model britànic?
1 2 3 4 5

52. 31%
38%
31%
no
no ben bé el terme, però sí el concepte
sí
Els “Resutats negatius de la medicació (RNM)” son els resultats en la
salut del pacient no adequats a l’objectiu de la farmacoterapia i associats
a l’us o fallada en l’ús del medicament. Coneixies aquest terme?
12%
50%
38%
MF:
50%
25%
25%
INF:

53. MF INF
Es clasifiquen en RNM de necessitat (problema de salut no tractat o, al
contrari, problema derivat d'un tractament innecesari), d’efectivitat
(poca eficàcia) i de seguretat. Te'n trobes habitualment?
RNM de necessitat RNM d’efectivitat RNM de seguretat
molts regular pocs no ho sé molts regular pocs no ho sé molts regular pocs no ho sé

54. • hi ha metges/infermeres que desconeixen els RNM
• en atenció primària és freqüent atendre pacients visitats per metges externs al
centre i haver de resoldre dubtes sobre la seva llista de medicació
conclusions:
• les incidències amb la medicació de les transicions es resolen internament o
a través del pacient/cuidador
• el més difícil és contactar amb les mutues privades
• la revisió del conjunt de la medicació i els desacords amb la prescripció
externa son les situacions que requereixen més dedicació
• l’àrea del medicament d’atenció primària pot resoldre aquestes incidències amb
els professionals del centre o contactant directament amb el pacient

55. LE 2. Coordinació i sinèrgies:
Atenció primaria casos

56. Servei d'Atenció Primària SAP DRETA
EQUIP D'ATENCIÓ PRIMÀRIA
EAP Barcelona 2H (Pg. de Sant Joan/ EAP Carles I)
EAP Barcelona 6A (Joanic)
EAP Barcelona 6B (Vila de Gràcia)
EAP Barcelona 7A (Sanllehy)
EAP Barcelona 9A (La Sagrera)
EAP Barcelona 9C (Maragall/ Congrés)
EAP Barcelona 10E (Maragall/Encants)
EAP Barcelona 10F (Maragall/Camp de l'Arpa)
EAP Barcelona 7G (Maragall/Guinardó)
2 LÍNEAS PEDIÁTRICAS
160 MAPs
adultos
Población asignada adultos
213.917 pacientes
ATENCIÓN PRIMARIA SAP DRETA

57. Revisión integral
Comunicación al Médico de
Atención Primaria
Título informativo
Intervención específica
Revisión clínica de la medicación
centrada en la persona
Seguimiento farmacéutico
Formación
SERVICIOS
URGENCIAS
ATENCIÓN
PRIMARIA
ATENCIÓN PRIMARIA SAP DRETA
PSM
Observatorio PSM è Medidas prevención secundaria y primarias

58. Revisión clínica de la medicación
centrada en la persona
ATENCIÓN PRIMARIA SAP DRETA

59. ATENCIÓN PRIMARIA SAP DRETA
1. Jerarquización de las patologías teniendo también en cuenta las que verbaliza el paciente/cuidador
2. Objetivos terapéuticos centrados en la persona
Revisión clínica de la medicación
centrada en la persona
Morbilidad
Comorbilidad
Fragilidad
MACA
Muerte
Tratamiento
personalizado
Tratamiento preventivo y para modificar el
curso de las patologías
Tratamiento paliativo dirigido al
control de sintomas
Evidencia
científica
Ej. MACA

60. ATENCIÓN PRIMARIA SAP DRETA
3. Aplicar el algoritmo de revisión de la medicación
¿Tiene el paciente algún problema de salud
que debería de ser tratado con un
medicamento y no lo tiene?
¿Está indicado este tratamiento para el
problema de salud que presenta el
paciente?
1.INDICACIÓN
2.ADECUACIÓN
¿El medicamento es adecuado y conviene
tener en cuenta la edad y condiciones
clínicas del paciente?
¿La dosis , pauta y duración del tratamiento
son adecuadas?
3.EFECTIVIDAD
¿Está siendo efectivo el tratamiento para el
objetivo terapéutico planteado?
¿Es la alternativa más eficaz basada en la
evidencia y/ o las Guías de práctica clínica?
4.SEGURIDAD
¿Hay duplicidades o medicamentos
contraindicados por la edad/ patología/
situación clínica del paciente?
¿Ha presentado o hay riesgo de RAM o
interacciones farmacológicas que puedan
controlarse o prevenirse?
¿Hay indicios claros de cascada
farmacológica en el plan terapéutico del
paciente?
5. PACIENTE
¿Conoce el paciente todos los aspectos
relacionados con su tratamiento?
¿El paciente está de acuerdo y acepta el
tratamiento?
¿Puede asumir o gestionar la carga
terapéutica prescrita?
¿La percepción de su enfermedad se ajusta
a la gravedad de la misma?
Revisión clínica de la medicación
centrada en la persona

61. 31 casos
Mayo 2018 – Noviembre 2018
ATENCIÓN PRIMARIA SAP DRETA
15 16
Edad media: 80,3 [40-95]
Mediana: 84 años
0
2
4
6
8
10
12
14
Anticoagulantes
Antidiabéticos
Antidepresivos
Beta
bloqueantes
Neurolépticos
Antiepilépticos
A.Urinarios
AnalgésicosDiuréticos
Antihistam
ínicos
IECAs
Vasodilatadores
Anticoagulantes
Hemorragias espontáneas
Cambio/ Ajuste de tratamiento por
alteraciones FGE
Eventos trombóticos
Antidiabéticos
Hiperglucemias contexto infección
Hipoglucemias contexto ITU
Antidepresivos
Carga anticolinérgica
Alteración electrolítica
Beta bloqueantes Bradicardia
Neurolépticos Carga anticolinérgica
Antiepilépticos
Adherencia
Alteración electrolítica
A. Urinarios Carga anticolinérgica
Analgésicos
Carga anticolinérgica
Efectos adversos
Diuréticos
Alteración electrolítica
Adherencia
Antihistamínicos Carga anticolinérgica
IECAs Hipotensión
Vasodilatadores Mareo, cefalea

62. Revisión
Integral
Comunicación al Médico de
Atención Primaria
Título informativo
Intervención específica
Revisión clínica de la medicación
centrada en la persona
Seguimiento farmacéutico
Formación
ATENCIÓN
PRIMARIA
ATENCIÓN PRIMARIA SAP DRETA
9,7% (3/31 casos)
100%
(31/31 casos)
16,1% (5/31 casos)
54,8% (17/31 casos)
32,5% (10/31 casos)

63. Formación
ATENCIÓN PRIMARIA SAP DRETA

64. Investigació en Farmàcia assistencial
Olga Carrascosa
Jesus Ruiz
Grupo EFAD
©√
©√

65. ÍNDICE
Introducción
Proyectos
Resultados Código Medicamento
Problemas de Salud Relacionados con Medicación (PSM)
Proyectos derivados

66. Investigación en Farmacia asistencial
vOBJETIVO: Participar y liderar iniciativas investigadoras
centradas en el valor de la Farmacia asistencial en términos de
resultados en salud.
vINDICADORES: núm. de proyectos presentados (abstract,
EECC…).
vPROYECTOS:
vProyecto Urgencias – HDM
vCódigo medicamento – HSCSP
vProyecto fractura de fémur – HSCSP
vProyectos paralelos – Grupo EFAD

67. Proyecto Urgencias
CSI – Hospital Dos de Maig
Olga Carrascosa
Maria Teresa Barrera

68. Antecedentes
En la actualidad, la iatrogenia asociada al uso de medicamentos
constituye un auténtico problema de Salud Pública que se agrava con el
envejecimiento de la población y la complejidad de los tratamientos
farmacológicos de pacientes con múltiples comorbilidades.

69. Hospital Dos de Maig

70. Estimar la proporción de pacientes que acuden al servicio de
Urgencias como consecuencia de un resultado negativo
asociado al uso de medicamentos (RNM).
Proyecto Urgencias - HDM
Objetivo principal
Resultados negativos en salud asociados al uso de
medicamentos como motivo de consulta al servicio de
Urgencias

71. Problema de salud vinculado con la farmacoterapia y que
interfiere o puede interferir con los resultados en salud
esperados en el paciente.
Proyecto Urgencias - HDM
PSM
RNM
Es una consecuencia negativa en la salud
del paciente asociada a la existencia
previa de uno o más PRMs.

72. 1. Cuantificar y clasificar los RNMs detectados
2. Calcular el porcentaje de RNMs evitables
3. Determinar los factores asociados a la aparición de RNMs en la población
estudiada
4. Identificar los medicamentos implicados en los RNMs detectados
Proyecto Urgencias - HDM
Objetivos secundarios

73. Estudio Observacional Prospectivo
EXCLUSIÓNINCLUSIÓN
ü Pacientes mayores de 18 años
ü Pacientes atendidos en Urgencias y valorados en el pase de guardia de mediodía de
lunes a viernes
ü Pacientes que firmen el consentimiento informado
Intento autolítico
Situaciones que imposibiliten la comunicación (barrera lingüística, deterioro cognitivo
grave…)
Falta de acceso al tratamiento crónico del paciente
DISEÑO
Ensayo clínico observacional transversal y unicéntrico
Metodología

74. Paciente acude
a Urgencias
HDM
Identificación
PSM durante el
pase de Urgencias
Revisión de HFT y
confirmación de PSM
(visita)
Consentimiento
Informado
Seguimiento de los
pacientes incluidos en
el ensayo
Mail Farmacéuticas AP y
mensaje en SIRE a su
MAP
Proyecto Urgencias - HDM
Registro del paciente

75. Código Medicamento
Urgencias Hospital Sant Pau
Dra. Ana Juanes
Dra. María Antonia Mangues

76. Evaluar el impacto en términos de reconsultas al servicio de
urgencias y de reingresos hospitalarios de implementar el
Código Medicamento sobre los pacientes que consultan el
servicio de urgencias por un problema de salud relacionado
con la medicación de los grupos ATC A, B y C
Proyecto H Sant Pau
Objetivos

77. EXCLUSIÓNINCLUSIÓN
Estudio Observacional Prospectivo
ü Edad mayor o igual a 18 años.
ü Consulta al SUH por un PSM relacionado con la medicación de los grupos ATC A (tracto
alimentario y metabolismo), B (sangre y órganos hematopoyéticos) y C (sistema
cardiovascular)
Intento autolítico
Fase final de la vida (Limitación Esfuerzo Terapéutico)
DISEÑO
Ensayo clínico aleatorizado
Reparto 1:1 Código Medicamento (grupo intervención) vs cuidado habitual (grupo control)
Metodología

78. Proyecto H Sant Pau
GRUPO CONTROL
N=404
Cuidado habitual
GRUPO INTERVENCIÓN
N=404
Código Medicamento
Reconsultas al SU a 30 días
Reingresos AIS Dreta a 30 días
Mortalidad a 30 días

79. Proyecto H Sant Pau
1. Actuaciones dirigidas a mejorar la prescripción crónica del paciente
✗ Elaboración y registro de la HFT del paciente
✗ Revisión multidisciplinar de la medicación crónica centrada en el paciente
2. Actuaciones dirigidas a mejorar la adherencia terapéutica del paciente
✗ Información escrita sobre el plan terapéutico acordado
✗ Visita telefónica a las 48 horas del alta
3. Actuaciones dirigidas a mejorar la coordinación entre los distintos niveles de
atención sanitaria
✗ Conciliación al alta
✗ Correo al farmacéutico de Atención Primaria y al gestor de casos del Área Básica de
Salud del paciente
1
2
3

80. Proyecto H Sant Pau
Paciente acude
S Urgencias
HSC Sant Pau
Identificación
PSM en HFT
Identificación
Equipo Investigador
(Pase de visita)
Consentimiento
Informado
Revisión medicación
centrada en paciente
✗ Reingresos
✗ Re consultas
✗ Mortalidad
• Información escrita plan
• Mail Farmacéuticas AP y/o
gestor de Salud
Alta
S Urgencias
Aleatorización
Entrevista Paciente
• Elaboración HFT
• Adherencia
• Conciliación tto
• Plan terapéutico
Recomendación
en HC
Día +30
Visita Telefónica
48h

81. Proyecto H Sant Pau
Resultados
92 Pacientes incluidos ✗ Edad Media: 78,5 (SD: 16.3) años
✗ Nº de Medicamentos: Mediana: 9 (Rango: 1-16)
✗ Nº de Patología Crónicas: Mediana: 6 (Rango: 1-12)
No Leve
Moderada/Grave Desconocido
No SI No conocido
Domicilio CAP
Residencia Otros
Dependencia Demencia Origen

82. Proyecto H Sant Pau
Resultados
Eficacia Necesidad Seguridad
Causa PSM
0
5
10
15
20
25
30
Anticoagulación Antihipertensivos Laxantes Insulina Antidiabéticos
orales
Otros
Farmacos
0
5
10
15
20
Sobredosif Infradosif Alt
acalaramiento
Falta
tratamiento
Adherencia Interacciones Otros
Principal Causa

83. Proyecto H Sant Pau
Resultados
0 1 2 3 4 5 6 7
Exitus 30 d
Reconsulta 30 d
Reingresos 30 d
Activo (n=45)2
Control (n=45)

84. Proyecto Fractura Fémur
Hospital Sant Pau
Dra. Ana Juanes
Dra. María Antonia Mangues

85. Proyecto Fractura Fémur
Planteamiento
✗ Caídas previas
✗ Deterioro funcional de miembros inferiores
✗ Sexo : Mujer
✗ Alteraciones hidroelectrolíticas
✗ Osteoartritis
✗ Alteraciones visuales/auditivas
✗ Dolor muscular crónico
✗ Mareos
✗ Antecedentes de Infarto de miocardio
✗ Anemia
✗ Enfermedad de Parkinson
✗ Diabetes
✗ Otros: residencia, alcohol…

88. FRACTURA FEMUR
Ejemplo Nota clínica
Farmacia. Conciliación de la medicación domiciliaria al ingreso/recomendaciones farmacoterapéuticas
(Fractura Fémur)
Medicación habitual confirmada con paciente en el servicio de urgencias:
ANAFRANIL (CLOMIPRAMINA) 10MG /24h
DIAZEPAN 5 MG /24h
EUTIROX (LEVOTIROXINA) 100MCG /24h
LOSARTAN/ HIDROCLOROTIAZIDA 100/25MG /24h
METAMIZOL 575MG /8h
El paciente refiere que en ocasiones olvida tomar su medicación habitual. No refiere intolerancia al tratamiento.
Fármacos FRIDS (alto riesgo en medicación habitual):
ANAFRANIL (CLOMIPRAMINA)
DIAZEPAM 5MG
Fármacos FRIDS (riego moderado)
LOSARTAN/ HIDROCLOROTIAZIDA 100/25MG /24h
Recomendaciones farmacoterapéuticas para valorar al alta:
1) Valorar sustitución de DIAZEPAM por otra benzodiacepina de acción corta (LORAZEPAM, LORMETAZEPAM) si el paciente responde bien al tratamiento
2) Valorar reevaluación de objetivos de TA en prevención primaria de eventos cardiovasculares (Último registro ICS: 134/72 (12/06/18)) teniendo en
cuenta las características del paciente.

89. Proyecto Fractura Fémur
Resultados
32 Pacientes incluidos
✗ Edad Media: 83,7 (SD: 7,83) años
✗ Nº de Medicamentos: Mediana: 6 (Rango: 1-15)
✗ Nº de Patología Crónicas: Mediana: 4 (Rango: 1-9)
% Pacientes con FRIDs
14 Pacientes con intervención
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Riesgo Alto > 1 Riesg alto Riesgo Medio Sin riesgo
8 Suspensiones
6 Sustituciones
5 Modificaciones de dosis

90. Proyectos paralelos
Grupo EFAD

91. PROYECTOS PARALELOS
App Grupo EFAD

92. PROYECTOS PARALELOS
App Grupo EFAD

93. PROYECTOS PARALELOS
XatSalut

95. CASO CLÍNICO nº 1
María acude al ESIC derivada por su MAP por persistencia de vértigo con dolor en ambas piernas.
✗ HTA
✗ Hipotiroidismo
✗ AcxFA
✗ EPOC
✗ Hernia de hiato
✗ I Renal Crónica (ClCr: 45 - 50 mL/min)
✗ Situación de duelo
✗ Demencia (reciente diag.)
Tratamiento Habitual
• Symbicort (formoterol/budesonida) 2 inh/12 h
• Paracetamol 1 g 1 c/24 h
• Furosemida 40 mg 1-0,5-0
• Amlodipino 5 mg 0,5-0-0,5
• Memantina 20 mg 1-0-0
• Levotiroxina 88 mcg 1 c/24 h
• Tiotropio 18 mcg 1-0-0
• Omeprazol 20 mg 1-0-1
• Acenocumarol según pauta
• Calcifediol 0,266 mg 1 c/15 días
• Losartan 50 mg 1-0-1
• Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0,5
• Sertralina 50 mg 1-0-0
• Mirtazapina 15 mg 0-0-1

96. CASO CLÍNICO nº 1
¿Qué tratamiento crónico del paciente NO está asociado a la aparición frecuente de
vértigos?
a) Amlodipino
b) Losartan
c) Levotiroxina
d) Memantina

97. CASO CLÍNICO nº 1
1 VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
v Valoración afectiva: YESAVAGE: 1
v Valoración funcional/cognitiva: BARTHEL: 60
v Valoración social
v Valoración nutricional: buen apetito. Dieta completa
y variada.
2 ENTREVISTA CON LA PACIENTE Y FAMILIARES
v Valoración de la adherencia
farmacoterapéutica (cuestionario
Morisky-Green)
v Repaso de la medicación pautada
(indicaciones, dosis, tomas…)
v Presencia de dificultades en la deglución
de comprimidos
v Reacciones adversas
Tratamiento Habitual
• Symbicort (formoterol/budesonida) 2 inh/12 h 2 inh/24 h
• Paracetamol 1 g 1 c/24 h a demanda
• Furosemida 40 mg 1-0,5-0 1-0,5-0
• Amlodipino 5 mg 0,5-0-0,5 0,5-0-0,5
• Memantina 20 mg 1-0-0 1-0-0
• Levotiroxina 88 mcg 1 c/24 h 1 c/24 h
• Tiotropio 18 mcg 1-0-0 1-0-0
• Omeprazol 20 mg 1-0-1 1-0-1
• Acenocumarol según pauta
• Calcifediol 0,266 mg 1 c/15 días 1 c/15
días
• Losartan 50 mg 1-0-1 1-0-1
• Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0,5 1-0-0,5
• Sertralina 50 mg 1-0-0 1-0-0
• Mirtazapina 15 mg flas 0-0-1 0-0-1
• Comenta cierto grado de disfagia

98. CASO CLÍNICO nº 1
3 VALORACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA CENTRADA EN LA PERSONA
PATOLOGÍA FÁRMACO OBJETIVO AJUSTE IR START/STOPP
HTA
Losartan
Preventivo/TerapéuticoAmlodipino
Furosemida
Hipotiroidismo Levotiroxina Terapéutico
AcxFA
Acenocumarol Preventivo
Bisoprolol Terapéutico
EPOC
Symbicort
Sintomático
Tiotropio
Hernia de hiato Omeprazol Sintomático
Demencia Memantina Sintomático N
Duelo
Sertralina
Sintomático
Mirtazapina
Paracetamol Sintomático
Déficit Vit D Calcifediol Terapéutico

99. CASO CLÍNICO nº 1
v Ajuste de dosis según función renal: FG 45 – 50 ml/min
MEMANTINA en FG 30 – 50 ml/min à precaución en dosis superiores a 10 mg/24 h (aumenta el
riesgo de aparición de RA: vértigos, cefaleas, ansiedad, somnolencia…)
v Simplificación de pauta:
AMLODIPINO: 5 mg/24 h
v Revisión de la forma farmacéutica para adaptarla al grado de disfagia:
AMLODIPINO bucodispersable
LANSOPRAZOL bucodispersable
CALCIFEDIOL ampollas bebibles
VALSARTAN bucodispersable
v Revisión administración cada 12 h de Symbicort, administración de Eutirox en ayunas
v Valoración nutricional para evaluación del grado de disfagia por parte de la dietista del ESIC
4 RECOMENDACIONES

100. CASO CLÍNICO nº 1
¿Cómo podemos clasificar el RNM detectado?
a) Necesidad de medicamento
b) Inefectividad cuantitativa
c) Inseguridad no cuantitativa
d) Inseguridad cuantitativa

101. Tratamiento Habitual
• Symbicort (formoterol/budesonida) 2 inh/12 h
• Paracetamol 1 g a demanda
• Furosemida 40 mg 1-0,5-0
• Amlodipino 5 mg 1-0-0
• Memantina 10 mg 1-0-0
• Levotiroxina 88 mcg 1 c/24 h
• Tiotropio 18 mcg 1-0-0
• Lansoprazol 30 mg 1-0-0
• Acenocumarol según pauta
• Calcifediol 0,266 mg 1 c/15 días
• Valsartan 160 mg 1-0-0
• Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0,5
• Sertralina 50 mg 1-0-0
• Mirtazapina 15 mg 0-0-1

102. CASO CLÍNICO nº 2
Mujer de 92 años que ingresa en Urgencias procedente de residencia por alteración de
comportamiento y dolor abdominal asociado a estreñimiento
✗ HTA
✗ Fibrilación auricular
✗ Diabetes M Tipo II
✗ Demencia avanzada – Cuerpos de Lewy
✗ EPOC
✗ Artrosis
✗ I Renal Crónica (ClCr:30-35 mL/min)
• Quetiapina 50 mg/12h
• Diazepam 5 mg /24h
• Acenocumarol sp
• Omeprazol 20 mg/d
• Atorvastatina 40 mg
• Adiro 100 mg
• Metformina 850 mg/12h
• Salmeterol/Fluticasona
• Paracetamol sp
• Paroxetina 20 md/d
• Furosemida 40 mg/d
Tratamiento Habitual

103. CASO CLÍNICO nº 2
¿Qué tratamiento crónico del paciente NO está asociado a la aparición de estreñimiento?1
a) Paroxetina
b) Quetiapina
c) Diazepam
d) Atorvastatina
e) Loratadina

104. CASO CLÍNICO nº 2
Quetiapina 50 mg/12h
Diazepam 5 mg /24h
Acenocumarol sp
Omeprazol 20 mg/d
Atorvastatina 40 mg
Adiro 100 mg
Salmeterol/Fluticasona
Paracetamol sp
Paroxetina 20 md/d
Loaratadina 10 mg/d

105. CASO CLÍNICO nº 2
✗ Conciliación de tratamiento: Desconocido
✗ Trombo profilaxis: No (Retirado Acenocumarol)
✗ Control Glucemias (<182 mg/dL): Insulina Correctora
✗ Tratamiento prescrito: • Ciprofloxacino 400 mg/12h + Metronidazol 500 mg/8h iv
• Enema Casen
Revisión del tratamiento

106. ¿Qué Problemas relacionados con la medicación encontramos en Urgencias?2
a) Falta de Insulina Basal, junto a la correctora
b) Trombo profilaxis inadecuada
c) Laxante inapropiado
d) Interacciones con la antibioterapia
e) Todas ellas
CASO CLÍNICO nº 2

107. CASO CLÍNICO nº 2
✗ Conciliación de tratamiento: Desconocido
✗ Trombo profilaxis: Tinzaparina 10.000 Ui/día
✗ Control Glucemias (<182 mg/dL): Insulina Correctora + Insulina Basal
✗ Tratamiento prescrito: • Amoxicilina/Clavulánico 1g/8h iv
• Enema sin Fosfatos

108. CASO CLÍNICO nº 2
Patología Fármaco Objetivo
Prev-Terap-Sint
Dosis
Insuficiencia renal
STOP Frail
HTA Furosemida 40 mg/d Preventivo
Terapéutico
FA Amiodarona 200 mg/24h L-X-V
Acenocumarol SP
Terapéutico
Preventivo
Diabetes II Metformina 850 mg/12h Terapéutico
Demencia-Agitación-
Ansiedad
Quetiapina 50 mg/24h
Diazepam 5 mg /24h
Paroxetina 20 mg
Sintomático
Gastroprotección Omeprazol Preventivo
Atorvastatina 20 mg/24h
AAS 100 mg/24h
Preventivo
Revisión centrada en la persona
Objetivo Terapéutico: Funcionalidad- Síntomas

109. CASO CLÍNICO nº 2
Revisión centrada en la persona

110. ¿Qué sugerencia al alta de las siguientes no sería adecuada para su responsable en atención
primaria (Farmacéutico/Médico A primaria/residencia)?
3
a) Sustitución de Paroxetina por una alternativa con menor carga
anticolinérgica (Sertralina)
b) Suspensión de tratamiento con anticoagulantes por comorbilidades
c) Sustitución de Diazepam por lorazepam
d) Precaución en futuros episodios de estreñimiento con laxantes con fosfato
e) Valorar la continuidad de atorvastatina y adiro
f) Control estrecho INR antibioterapia
CASO CLÍNICO nº 2

111. CASO CLÍNICO nº 2
Revisión centrada en la persona
Mail responsables residencia
ü Sustitución de Paroxetina por Sertralina
ü Necesidad de Adiro
ü Necesidad de Atorvastatina
ü Sustitución de Diazepam por Lorazepam
ü Precaución Metformina
ü Evitar laxantes con fosfato
ü Control estrecho INR antibioterapia