PATOLOGIA QUIRURGICA

1. CARCINOMA GASTRICO:
Según reportes del GLOBACAN (Global Cancer Observatory), el año 2013 hubo 984.000 nuevos
casos de cáncer gástrico en el mundo, con 841.000 fallecidos.
 Estas cifras representan la segunda causa de mortalidad por cáncer en el planeta y la
quinta en incidencia anual por tumores malignos.
 Las incidencias ajustadas por edad y sexo son significativamente mayores en los países en
vías de desarrollo en comparación con los países desarrollados.
 Uno de cada 36 hombres y una de cada 84 mujeres desarrollará un cáncer gástrico antes
de los 79 años.
 En la actualidad 3 países concentran el 60% del total de cánceres gástricos del mundo, que
corresponden a Japón, China y Corea.
Las tres neoplasias gástricas malignas primarias más comunes son:
1. Adenocarcinoma (95%)
2. Linfoma (4%)
3. tumor maligno del estroma gastrointestinal (GIST) (1%)
1. ADENOCARCINOMAS
 En general, el adenocarcinoma gástrico es una enfermedad del anciano y es dos veces más
frecuente en personas de raza negra que en caucásicos.
 En pacientes más jóvenes, con frecuencia los tumores son de la variedad difusa y tienden
a ser grandes, agresivos y menos diferenciados, a veces infiltran todo el estómago
(LINITIS PLÁSTICA).
FACTORES DE RIESGO:
Factores demográficos / ambientales:
• Edad avanzada
• Genero masculino
• Alimentación pobre en frutas e verduras.
• Alimentación alta en sal o comidas ahumadas o en conserva.
• Tabaquismo.
Factores biológicos:
• Infección por H. pilory.
• Metaplasia intestinal/gastritis atrófica crónica
• Anemia perniciosa
• Pólipos adenomatosos grastricos
Factores Hereditarios / genético:
• Antecedentes familiares de cáncer de estomago.
• Enfermedad de menetrier (gastrites hipertrófica gigante).
• Poliposis adenomatosa familiar.
• Mutacion CDH1.
Dieta y fármacos:
 Es característico encontrar:

2. • una dieta rica en carbohidratos, en la que predominan los alimentos encurtidos,
salados o ahumados, en muchas regiones en las que existe riesgo elevado de
enfermarse de cáncer gástrico.
 Los nitratos de la dieta se han señalado como causa posible de cáncer gástrico.
 Las bacterias gástricas convierten los nitratos en nitritos, que son carcinógenos
comprobados.
Una dieta abundante en frutas y verduras frescas, así como rica en vitaminas C y E,
disminuye el riesgo de cáncer gástrico en la población.
Tabaquismo: Es posible que el uso de tabaco incremente el riesgo de cáncer de estómago,
pero es probable que el consumo de alcohol no tenga correlación.
H. pylori: El riesgo de la aparición de cáncer gástrico en pacientes con infección crónica por H.
pylori se incrementa alrededor de tres veces.
 No todos los pacientes con cáncer gástrico tienen H. pylori y hay ciertas regiones geográficas
con prevalencia alta de infección crónica por esta bacteria y baja prevalencia de cáncer
gástrico.
Virus de Epstein-Barr: cerca de 10% de los adenocarcinomas porta el EBV.
Genética: Se han descrito varias anomalías genéticas en el cáncer gástrico.
 Las anomalías genéticas más comunes en esta forma de cáncer afectan a los genes p53
y COX2.
LESIONES PREMALIGNAS:
1. PÓLIPOS:
2. GASTRITIS ATRÓFICA:
3. CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO:
PÓLIPOS:
Existen cinco tipos de pólipos epiteliales gástricos:
1. Inflamatorios.
2. Hamartomatosos.
3. Heterotópicos.
4. Hiperplásicos.
5. Adenomatosos.
El potencial maligno de los primeros tres tipos es MÍNIMO.
Los adenomatosos: pueden transformarse en carcinomas, como sucede en el colon, y se
deben extirpar al momento del diagnóstico.
Los pacientes con poliposis familiar adenomatosa presentan una prevalencia elevada de
pólipos gástricos adenomatosos (cerca de 50%), y corren un riesgo 10 veces mayor de que
sobrevenga adenocarcinoma del estómago que la población general.
GASTRITIS ATRÓFICA:
La gastritis atrófica crónica es la lesión precursora MÁS COMÚN del cáncer gástrico.
METAPLASIA INTESTINAL:

3.  Es frecuente que el carcinoma gástrico se presente en un área de metaplasia intestinal.
 El riesgo que corre un individuo de padecer cáncer es proporcional a la extensión de la
metaplasia intestinal de la mucosa gástrica.
ULCERAS GÁSTRICAS:
 En la actualidad se acepta que todas las úlceras gástricas se deben clasificar como
cancerosas hasta que se pruebe lo contrario mediante biopsia y seguimiento adecuados.
ANATOMIA PATOLOGICA:
DISPLASIA:
 Se acepta que la displasia gástrica es el PRECURSOR UNIVERSAL DEL
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO.
Los pacientes con DISPLASIA GRAVE deben considerarse:
• para RESECCIÓN gástrica si la anormalidad está:
- diseminada o
- multifocal,
• para EXTIRPACIÓN ENDOSCÓPICA si la displasia grave está:
▪ localizada.
Los pacientes con DISPLASIA LEVE se someten:
• a biopsia endoscópica de vigilancia y
• erradicación de Helicobacter pylori.
CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO:
El cáncer gástrico en fase temprana es aquel adenocarcinoma que:
• se limita a la mucosa y
• la submucosa del estómago,
• SIN tomar en cuenta la condición de los ganglios linfáticos.
Cerca de 10% de los pacientes con cáncer gástrico: tiene metástasis a los ganglios linfáticos.
Existen varios tipos y subtipos de cáncer gástrico temprano.
 Cerca de 70% de los cánceres gástricos tempranos son bien diferenciados y 30% poco
diferenciados.
 La tasa general de curación tras una resección gástrica adecuada y linfadenectomía es de
95%.
 En ciertos centros japoneses de atención médica, 50% de los cánceres gástricos que se tratan
es de tipo temprano.
CLASIFICACION DE LOS CANCERES TEMPRANOS:
TIPO 1: Lesion exofitica que se extiende hacia la luz gastrica.
TIPO 2: Variante superficial.
 TIPO 2 A: Lesiones elevadas con altura NO mayor que el grosor de la mucosa
adyacente.
 TIPO 2 B: Lesiones planas.
 TIPO 2 C: Lesiones hundidas con apariencia de erosion superficial.
TIPO 3: Lesiones excavadas que podrian llegar a la muscular propia SIN invadirla.
ESTRUCTURA MACROSCOPICA Y SUBTIPOS HISTOLOGICOS:

4. Existen CUATRO formas macroscópicas de cáncer gástrico:
1. Polipoide.
2. Vegetante.
3. Ulcerativo.
4. Escirroso.
ADENOCARCINOMA GASTRICO ESCIRRO:
CLASIFICACION:
 Existen varias clasificaciones basadas en los rasgos histológicos del cáncer gástrico.
 La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce 10 tipos histológicos.
 La clasificación japonesa es semejante pero más detallada.
La CLASIFICACIÓN DE LAUREN separa los cánceres gástricos en TIPOS:
1. intestinal (53%),
2. difuso (33%) y
3. no clasificado (14%).
La CLASIFICACIÓN DE MING también es útil y fácil de recordar, ya que incluye sólo dos
tipos:
1. expansivo (67%) e
2. infiltrante (33%).
CLASIFICACION DE LAUREN:
TIPO DIFUSO TIPO INTESTINAL
• Ocurre a cualquier edad, pero más en
jóvenes.
• Compromete el cuerpo, fondo o el
estómago entero.
• Invade la pared gástrica entera (LINITIS
PLÁSTICA).
• Produce metástasis peritoneal por vía
linfática, y es de progresión más rápida y
de peor pronóstico.
• Predominante en hombres de edad media.
• Se localiza principalmente en el cuerpo y en la
incisura.
• Invade por vía sanguínea produciendo
metástasis hepáticas y es de progresión más
lenta.
• Se origina en mucosa «sana» sin
metaplasia intestinal.
• Sigue una cascada histológica que comienza por
gastritis activa, sigue con gastritis crónica atrófica,
metaplasia intestinal, displasia y adenocarcinoma.
LOCALIZACION DE LOS TUMORES:
 La ubicación del tumor primario en el estómago es importante para la planificación de la
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
 Hace varias décadas la mayor parte de los cánceres gástricos se ubicaba en la porción
distal del estómago.

5.  En los últimos años se ha detectado la MIGRACIÓN PROXIMAL DE LOS TUMORES, de
manera que su DISTRIBUCIÓN ACTUAL es de casi:
▪ 40% distal,
▪ 30% medial y
▪ 30% proximal.
ESTADIFICACION:
 El pronóstico: está relacionado con el estadio patológico.
 El sistema más difundido para determinar la estadificación: del cáncer gástrico es el
sistema de clasificación en periodos TNM.
 Este sistema fue creado por el American Joint Committee on Cancer y la International Union
Against Cancer, y ha sido modificado varias veces desde su creación.

6. MANIFESTACIONES CLINICAS:
 La mayor parte de los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico: tiene enfermedad
avanzada en estadio III o IV al momento del diagnóstico.
▪ Náuseas –
▪ vómitos.
▪ Distensión abdominal.
▪ Pérdida de peso.
▪ Disminución del consumo de alimentos por anorexia saciedad temprana.
▪ Dolor abdominal (por lo general no muy intenso y con frecuencia ignorado).
▪ El sangrado gastrointestinal agudo es relativamente RARO (5%), pero es común la pérdida
crónica de sangre oculta que se manifiesta como
▪ anemia.
▪ La disfagia es frecuente si el tumor afecta el cardias del estómago.
En RARAS ocasiones se presentan:
▪ síndromes paraneoplásicos como el de Trousseau (tromboflebitis),
▪ acantosis nigricans (hiperpigmentación de axilas y regiones inguinales) o
▪ neuropatía periférica.

7. Tomores localizados em los tractos de entrada o salida del estomago:
▪ Se relacionam com sintomas dispépticos leves antes de provocar los de obstruccion.
Carcionoma del cuerpo del estomago:
▪ Puedem mantenerse clinicamente silenciosos hasta uma fase muy tardia o asociarse
com sintomas vagos como anorexia o moléstias epigástricas.
Los sintomas mas frecuentes son:
▪ Dolor epigástrico e indigestion, anerexia, perdida ponderal, vomito pospandrial o
hematenesis, melena, disfagia, lesion ocupante del abdômen, diarrea y esteatorrea.
Las manifestaciones es clássica correspondem a uma fase avanzada de la enfermedad.
EXAMEN FISICO:
 La exploración física por lo común es normal.
 Más allá de los signos de pérdida de peso, la presencia de datos físicos específicos es
casi siempre indicativa de enfermedad incurable.
 La exploración física debe INCLUIR EXAMEN detallado de:
1. cuello,
2. tórax,
3. abdomen,
4. recto y
5. pelvis.
 Se podrían ENCONTRAR:
1. linfadenopatías cervicales,
2. supraclaviculares (en el lado izquierdo se denomina ganglio de Virchow) y
3. axilares, de las que es posible en la actualidad obtener muestras en el consultorio
mediante aspiración con aguja fina para el estudio citológico.
 Se podrían encontrar derrame pleural por metástasis o neumonitis por aspiración en el
caso de pacientes afectados de vómito y obstrucción, o ambos.
 Una tumoración abdominal: podría indicar presencia de un tumor primario voluminoso
(por lo general T4 incurable), metástasis hepáticas o carcinomatosis (incluido el tumor de
Krukenberg del ovario).
 Un nódulo umbilical palpable: (nódulo de la Hermana Joseph) es dato patognomónico de
enfermedad avanzada. También se podría detectar ascitis maligna.
 La exploración del recto: podría evidenciar nódulos extraluminales de consistencia dura
en posición anterior, que indican la existencia de metástasis por goteo o de induración
rectal en el fondo de saco de Douglas.

8. CONFIRMACION DIAGNOSTICA:
 Por lo general es IMPOSIBLE DISTINGUIR una úlcera de cáncer gástrico basándose sólo
en signos y síntomas clínicos.
LABORATORIO
 INESPECIFICO
 SIN MARCADORES TUMORALES
RADIOLOGIA
 Aunque un estudio baritado GI superior con doble contraste permite la detección de
tumores gástricos (sensibilidad hasta de 75%), en la mayor parte de los centros de
atención médica, la ENDOSCOPIA se ha convertido en el ESTÁNDAR de oro para el
diagnóstico de la enfermedad gástrica maligna.
ENDOSCOPIA
 Si se DETECTA ALGUNA LESIÓN MUCOSA, los pacientes mayores de 45 años que
padecen dispepsia de inicio reciente, así como aquéllos con dispepsia y síntomas de alarma
(pérdida ponderal, vómito recurrente, disfagia, indicios de sangrado o anemia) o
antecedentes familiares de cáncer se deben someter con rapidez a una endoscopia y
biopsia.
ECOENDOSCOPIA
 Proporciona información precisa (80%) sobre la PROFUNDIDAD de la penetración
tumoral en la pared gástrica y casi siempre DETECTA LOS GANGLIOS LINFÁTICOS
aumentados de tamaño (>5 mm) de la región perigástrica y celiaca.
TOMOGRAFIA Y RESONANCIA
 La ESTADIFICACIÓN preoperatoria del cáncer gástrico se determina con mayor exactitud
mediante rastreo por TAC de abdomen y pelvis con medio de contraste administrado por
las vías intravenosa y oral.
 Es probable que los resultados que se obtienen con la RMN sean semejantes.
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
 La tomografía por emisión de positrones (PET) de cuerpo completo se basa en el principio de
que todas las células tumorales acumulan de manera preferencial 18F- fluorodesoxiglucosa,
emisora de positrones. Esta modalidad es muy útil para DETECTAR LAS METÁSTASIS
DISTANTES del cáncer gástrico.
TRATAMIENTO:
 La RESECCIÓN QUIRÚRGICA es:
▪ el único tratamiento curativo para el cáncer gástrico.
▪ También constituye la mejor forma de paliación y
▪ permite determinar el grado de afectación de MODO MÁS PRECISO.
 La mayor parte de los pacientes con adenocarcinoma gástrico se debe someter a
resección.

9.  Entre las excepciones evidentes se encuentran los pacientes incapaces de soportar una
operación abdominal y aquéllos con enfermedad metastásica extensa.
 El objetivo del tratamiento quirúrgico curativo es la resección de todo el tumor.
 De esta forma todos los bordes (proximal, distal y radial) deben ser negativos y se debe
realizar una linfadenectomía adecuada.
 Se debe lograr un borde negativo amplio de por lo menos 5 cm.
 Es importante la confirmación en el corte congelado de los márgenes negativos cuando se
realiza un procedimiento con intención curativa, pero es menos importante en pacientes con
metástasis ganglionares fuera del lecho ganglionar N1.
 Se requieren más de 15 ganglios linfáticos extirpados para la estadificación adecuada.
Tratamiento: TECNICA QUIRURGICA:
 La intervención quirúrgica estándar para cáncer gástrico es la GASTRECTOMÍA
RADICAL.
 Salvo que sea necesaria para lograr una resección R0, la gastrectomía total NO confiere
un beneficio adicional a la supervivencia y podría tener consecuencias adversas para la
nutrición y la calidad de vida, además de morbilidad y mortalidad perioperatorias más
altas.
 La resección gástrica subtotal: casi siempre implica
▪ LIGADURA de las arterias gástricas y gastroepiploicas derechas e izquierdas en
su origen,
▪ además de EXTIRPACIÓN en bloque del 75% distal del estómago, incluido:
- el píloro y
- 2 cm de duodeno,
- epiplón mayor, el epiplón menor y
- todo el tejido linfático relacionado.
 La reconstrucción: casi siempre consiste en:
▪ una gastroyeyunostomía tipo Billroth II pero se debe valorar una reconstrucción en Y de
Roux si se deja un remanente gástrico pequeño (<20%).
 La mortalidad quirúrgica se aproxima de 2 a 5%.
 A veces es necesaria la gastrectomía total con esofagoyeyunostomía en Y de Roux para
obtener una resección R0, y tal vez sea la mejor operación para pacientes con
adenocarcinoma gástrico proximal.
Gastrectomía total y parcial:
gastrectomía se utiliza para tratar:
▪ Sagrado
▪ Inflamación
▪ Tumores
▪ Pólipos
- Si se extirpa todo el estómago, se denomina gastrectomía total.
- Si solo se extirpa parte del estómago, se denomina gastrectomía parcial.
Tratamiento: NEOPLASIAS DE FUNDO GASTRICO:
- Gastrectomía total con reconstrucción de tipo esofagoyeyunostomía termino-lateral en Y de
Roux.

10. Tratamiento: TUMORES DEL TERSO DISTAL.
- Pode ser tratadas con gastrectomía subtotal y reconstrucción a BILLROTH II
LINFADENECTOMIA:
 Se han clasificado por niveles todos los grupos de ganglios linfáticos con potencial de drenaje
desde el estómago.
 Las agrupaciones ganglionares que se definen como D1, D2 y D3 varían en función de
la localización del tumor.
Estos se reagrupan en:
▪ ganglios de nivel D1 (es decir, grupos 3 a 6),
▪ de nivel D2 (grupos 1, 2, 7, 8 y 11) y
▪ de nivel D3 (grupos 9, 10 y 12).
 En general los ganglios:
❖ D1 se encuentran a 3 cm del tumor,
❖ D2 a lo largo de las arterias hepática y esplénica,
❖ D3 se ubican en sitios más lejanos.
 La calidad de la linfadenectomía influye en la supervivencia, en general, debe lograrse
un nivel de resección D2.
Localización del tumor: Nível ganglionar 1 Nível 2
Fundus: Grupos 1 al 4 Grupos 5-6 y 7-11
Cuerpo: Grupos 1 y 3 al 6 Grupos 2 y 7 -11
Antro: Grupos 3 al 6 Grupos 1 y del 7 al 9
Grupos ganglionares em el câncer gastrico:
Nível 1:
1. Cardiales derechos
2. Cardiales izquierdos
3. Curvatura menor
4. Curvatura mayor
5. Suprapilóricos
6. Infrapiloricos.
Nivel 2:
7. Artéria coronária (gástrica izquierda)
8. Artéria hepática comum
9. Tronco celíaco
10.Hilio esplênico
11.Artéria esplênica
Nivel 3 y 4 (M):
12.Hilio hepático
13.Retroduodenales
14. Raiz del mesentério
15.Artéria cólica medial
16.Paraorticos

11. QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA:
 En general, la supervivencia actuarial a 5 años para el adenocarcinoma gástrico extirpado
en:
▪ etapas 1, 2 y 3 es cercana a 75, 50 y 25%, respectivamente.
 Como la mayoría de los pacientes quirúrgicos tiene enfermedad en etapa 2 o más, es
frecuente referir después de la operación a los enfermos con cáncer gástrico con un
oncólogo médico con un radiólogo o con ambos.
RESECCION ENDOSCOPICA:
 Hoy en día ésta se debe utilizar:
• exclusivamente en el caso de tumores <2 cm, que
• carezcan de ganglios linfáticos afectados y que estén limitados a la mucosa,
basándose en el estudio con ECOENDOSCOPIA, en ausencia de otras lesiones
gástricas.
PRONOSTICO:
 La sobrevida a 5 años por adenocarcinoma gástrico se ha incrementado de 15 a 22% en
Estados Unidos en el transcurso de los últimos 25 años.
 La sobrevida depende del estadio patológico (estadio TNM) y el grado de diferenciación
del tumor.
 Otros factores pronósticos importantes son:
• el sexo,
• edad,
• sitio gástrico primario,
• tamaño del tumor y
• profundidad del mismo.
 La gastrectomía paliativa está indicada en algunas:
• personas con enfermedad incurable evidente, pero la mayoría de las que se presentan
con cáncer gástrico en etapa IV puede tratarse sin una operación mayor.
PREVENCIÓN:
La prevención del cáncer gástrico se puede enfocar en 3 niveles:
1. Prevención primaria: que se refiere a disminuir la exposición de factores de riesgo o
aumentar la resistencia de la mucosa ante factores de riesgo. En este punto hay por lo menos 3
intervenciones:
• Erradicación de la infección por H. pylori.
• Eliminar el cigarrillo.
• Cambiar el hábito en la comida, con la eliminación de las comidas saladas o
preservadas, y el aumento de la ingesta de frutas y verduras.
2. Prevención secundaria: se refiere a la
• detección precoz y
• tratamiento de la enfermedad.
3. Prevención terciaria: se refiere al
• tratamiento,
• rehabilitación y
• paliación para mejorar el pronóstico de los pacientes con cáncer gástrico.

12. 2. LINFOMAS GASTRICOS:
LINFOMAS:
 Los linfomas gástricos representan el 4% de las enfermedades malignas de estómago en
casi todos los estudios.
 Más de la mitad de pacientes con linfoma no Hodgkin tiene afectado el tubo digestivo.
 El estómago es la ubicación más común del linfoma GI primario y más de 95% es de
tipo NO Hodgkin.
 La gastritis crónica: el estómago adquiere tejido linfoide asociado a mucosas (MALT),
capaz de experimentar degeneración maligna.
 El linfoma MALT (linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas) es:
• una forma rara del linfoma maligno no Hodgkin que afecta a las células B y
• que se desarrolla a expensas del tejido linfoide asociado a las membranas
mucosas, aunque también ocurre,
• más raramente, en los ganglios linfáticos.
 De nuevo, se piensa que Helicobacter pylori es la CAUSA PRINCIPAL.
LINFOMA DE BAJO GRADO:
Si el linfoma es de grado bajo:
• se debe erradicar el H. pylori, y
• debe considerarse la radioterapia para la enfermedad confinada al estómago
(etapa I),
• en las lesiones más avanzadas se usa la quimioterapia, con o sin radiación.
LINFOMA DE ALTO GRADO:
 Hoy en día, la mayoría de los pacientes con linfoma gástrico de grado alto se trata con:
• quimioterapia y
• radiación, SIN resección quirúrgica.
 Para la enfermedad limitada al estómago y ganglios regionales puede practicarse:
• gastrectomía D2 subtotal radical, sobre todo para tumores voluminosos con
hemorragia y obstrucción.