1. Género: Masculino □ Femenino □
Edad: ________ (aquí pido la edad exacta)
¿Cuál es su estatura? ________
¿Cuál es su peso? ________
Estado civil Soltero □ Casado □ Unión libre □ Otro □
¿Tiene alguna fuente de ingresos? Si □ No □
En caso de haber contestado sí, ¿Cuál es su ingreso mensual aproximado?
0.00 – 9,999.99 lempiras □
10,000.00 – 19,999.99 lempiras □
20,000.00 – 29,999.99 lempiras □
30,000.00 – 39,999.99 lempiras □
40,000.00 – 49,999.99 lempiras □
De 50,000 en adelante □
¿Con qué frecuencia hace ejercicio?
No hace o casi no hace □
1-2 veces por semana □
3-4 veces por semana □
Más de 4 veces por semana □
¿Cuánto tiempo dedica cada vez que hace ejercicio?
Menos de 30 minutos □
Entre 30 minutos y una hora □
Entre una hora y dos horas □
Más de 2 horas □
¿Qué tipo de ejercicio realiza con mayor frecuencia?
Caminar o trotar □
Correr □
Natación □
Pesas □
Otros deportes □ Especifique: __________________
¿En qué lugar practica su ejercicio?
En casa □
Al aire libre □
En el gimnasio □
Otros □ Especifique: __________________
¿Por qué razón hace ejercicio?
Pérdida de peso □
Salud □
Pasatiempo □
Otros □ Especifique: __________________
¿Qué grado de satisfacción tiene con los resultados del ejercicio?
Muy insatisfecho □
Insatisfecho □
Indiferente □
Satisfecho □
Muy satisfecho □

2. ¿Qué importancia tiene el ejercicio con tu condición física?
Sin importancia □
Poco importante □
Indiferente □
Importante □
Muy importante □
¿Visita regularmente al médico para evaluaciones físicas generales (al menos 1 vez al año)? Si □ No □
¿Cómo evaluaría su estado de salud en este momento? Dé un valor del 1 al 5, donde 5 representa en excelente estado de salud y 1
un estado de salud muy malo. ___