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Hemorragia periventricular

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Hemorragia periventricular

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Hemorragia periventricular

  1. 1. Hemorragia Peri- Intraventricular Carlos Frederico Almeida Rodrigues Neurologia – HU Pedro Ernesto – RJ Neurocirurgia – HM Souza Aguiar – RJ Neurocirurgia Pediátrica – IFF – FioCruz – RJ Interne Service Neurochirurgie Pédiatric – Hôpital La Timone – Marseille – France Mestre – PUCRS Professor da faculdade de medicina da Unioeste – Francisco Beltrão
  2. 2. Hemorragia peri- intraventricular • Sangramento no SNC mais comum na região da matriz germinativa • Se extensa, pode ocorrer ruptura do epêndima e extravasamento de sangue para dentro dos ventrículos • Existe maior susceptibilidade à sangramento na região peri- ventricular dos prematuros nas primeiras 72 h de vida
  3. 3. Incidência • Inversamente proporcional ao peso e à idade gestacional ao nascer • 20-25%  RN com PN < 1500g • 45%  RN com PN entre 500-750g
  4. 4. Fatores de risco • Prematuridade • PN < 1500g • Necessidade de reanimação na sala de parto • Desconforto respiratório grave • Necessidade de Ventilação Mecânica; • Hipóxia, hipercapnia, hipocapnia • Aspiração de cânula traqueal • Pneumotórax • Uso de expansores de volume • Sepse • Persistência do Canal Arterial • Variações ampla de pressão arterial • CIVD • Trombocitopenia < 50.000 U/mm³ • Posição inadequada da cabeça (lateralizada)
  5. 5. Classificação (Papile) Grau I Restrita a matriz germinativa Grau II Intraventricular sem dilatação ventricular Grau III Intraventricular com dilatação ventricular Grau IV Hemorragia intraparenquimatosa
  6. 6. Quadro Clínico • Coma • Convulsões • Pupilas fixas • Descerebração • Fontanela abaulada • Insuficiência respiratória • Hipotensão arterial • Bradicardia • Hipotermia • Acidose metabólica • Hipoglicemia • Diabetes • Secreção inapropriada de hormônio antidiurético
  7. 7. Diagnóstico • Exame clínico • Imagem
  8. 8. Diagnóstico • USTF  rastrear todo RN com PN < 1500g e/ou IG < 34 sem entre o 4º e 7º dia de vida • Repetir semanalmente quando houver HPIV (possibilidade de hidrocefalia pós-hemorrágica) • Fase aguda: realizar USTF seriado (acompanhamento da evolução para formas mais graves e desenvolvimento de hidrocefalia) • Repetir com 1 semana e com um mês de vida quando não houver alterações no primeiro USTF
  9. 9. Diagnóstico • RNM  recomendada em torno de 36 a 40 sem de idade corrigida • Fase de estabilidade clínica para acompanhar evolução da HPIV e detectar lesão de substância branca (leucomalácia periventricular, alterações cerebelares e atrofia cortical, etc.)
  10. 10. PN < 1500g OU IG < 34 semanas USTF entre 4-7 dias de vida Repetir com 1 semana e com 1 mês Repetir com 4, 14 e 28 dias Fazer RNM entre 36-40 semanas, se RN estável AlteradoNormal
  11. 11. Complicações • Principal complicação: Infarto hemorrágico periventricular. • Unilateral em 65-75% • > 50% dos casos ocorrem entre o 2º e 3º dias de vida • Hidrocefalia pós-hemorrágica. • Lesão hemorrágica do cerebelo. • Atrofia da substância cinzenta cerebelar e supratentorial. • Leucomalácia periventricular.
  12. 12. Prevenção – Medidas Pré- Natais • Redução do trabalho de parto prematuro • Uso antenatal de corticoide • Vigilância e tratamento das infecções maternas/amniorrexe prematura • Uso de tocolíticos (nifedipina) • Sulfato de Magnésio: reduz HPIV de qualquer grau; reduz o risco de paralisia cerebral em 30 a 40%.
  13. 13. Prevenção – Medidas no RN • Assistência e reanimação neonatal por equipe treinada • Clampeamento tardio do cordão (1-3 minutos) em prematuros que não necessitam de reanimação • Manter PA na faixa de normalidade para evitar a flutuação no fluxo sanguíneo, se hipotensão arterial, evitar infusão rápida e excessiva de fluidos e medicamentos vasoativos • Evitar oferta excessiva de sódio e bicarbonato de sódio nos primeiros dias de vida • Evitar hipoglicemia, hipotermia, hipocapnia e hipercapnia, hipóxia e hiperóxia
  14. 14. Prevenção – Medidas no RN • Evitar procedimentos dolorosos e estressantes (manipulação, luz e ruídos excessivos)  utilizar analgésicos • Evitar fisioterapia e aspiração de cânula traqueal, sobretudo nas primeiras 72h de vida • Evitar punção lombar nas primeiras 72 h de vida • Manter decúbito dorsal e posicionar a cabeça na linha média (posição neutra) nas primeiras 72 h de vida • Indicação criteriosa da ventilação mecânica (optar por ventilação não invasiva ou ventilação sincronizada)
  15. 15. Conduta • Medir PC semanalmente • Medidas gerais para manutenção de condições respiratórias, hemodinâmicas e metabólicas adequadas • Tratar intercorrências específicas • Se necessário transfusão de concentrado de hemácias: volume de 15ml/kg em 4 horas • Controle da plaquetopenia • > 100.000U/mL, se sangramento ativo • > 50.000U/mL se clinicamente instável ou PT < 1000g na 1ª semana de vida • Se convulsões, usar fenobarbital (1ª escolha)
  16. 16. Cuidados de enfermagem Controlar rigorosamente pressão arterial atentando para o fato de que a PA não pode ser reduzida rapidamente ou de maneira drástica. Atentar para o desencadeamento de crises convulsivas; Avaliar capacidade de deglutição e comunicar enfermeira de plantão (avaliar necessidade de SNG); Ofertar/auxiliar ingesta hídrica e calórica adequada para a situação; Realizar/auxiliar higiene no leito ou de aspersão conforme a situação; Realizar/auxiliar higiene oral com solução dentifrícia 3xx dia; Realizar hidratação da pele conforme protocolo do Hospital; Realizar ECG; Encaminhar paciente para realização de exames solicitados; Incentivar/mobilizar no leito conforme protocolo do Hospital;
  17. 17. Cuidados de enfermagem Apoiar extremidades com travesseiros para prevenir ou reduzir edema; Obter sinais vitais e realizar avaliação neurológica; Posicionar a cabeceira do leito em 30º para prevenção de broncoaspiração; Comunicar enfermeira de plantão se PAS estiver acima de 220mmHg e PAD acima de 130mmHg; Controlar rigorosamente a hipertermia; Promover ambiente tranqüilo e proporcionar períodos de sono e repouso; Remover secreção em orofaringe; Administrar medicamentos conforme orientação medica; Realizar exercícios passivos nos membros afetados (fisioterapia). Manter acesso venoso permeável.
  18. 18. Referências • Projeto diretrizes – Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. • Raimondi R. Pediatric Neurosurgery. • Choux M. Neurochirurgie pédiatric.
  19. 19. OBRIGADO!

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