Stanciu C - Gastro enterologie practica (vol 2) patologia ficatului

dt'!tLxlrg
tu;#I
H
fdr
{lx
b*J
,r+-
&
H
ry
ett$'i .
IUr
2S

C. STANGIU
DOC:IOR IN STIINTE MEDICALE
$EF DE LUCRAR,I
MEDIC PF,I'N4AR, CLI}IICA II MEDICALA, IA$I
GA$TR0tillTEn0L00lt
PRACTITA
vol. 2
PATOLOCIA FICATUI-I.!I
EIIITI'RA JUIUIMEA#*23
lA$l o 19?9

Ilustrator copertd : MIHAI BUJDEI
ABREVIATII
Ats:acizii biliani
AC DC-aairdul ehen ordeoxircolirc
AD H
-a
troo,o lldehitdrnog en az a
Ag Au:antigenu[ Australia
A:g HB:antigerrtrl hepatitei B
Ag HB:s:Ag HB de isulprafatd
AtrC-anaStornoza porlO,cavd
BS P:+bromsiulphale i,n
Cbp-gi1's2a biliard primitivi
CH:cinoza hepaticd,
CPF-cancerul rprrirni,tiv ;ail ficatutrui
EHP:encef alopatia hepatoportald
FA:iosf'ataza allcalind
GGT-gamla. glut amil-rtran spieptildaz a
H'C:he,patit,a cronicd,
HCA:hepatita crromica agresivd
HCP-heipatit& cronircd rpersridtedta
HDS:hem,oragia digerstivd lsqperioarrd
HTP:hipen tenrsiunea prorrrtald,
LDH-t1'acttiredehidroge'naza ,
OCT:,ornitin,oarbaimil-fu lansferaza
PitsH:rptinrcfiia bi'opisi,e hepalti'cd
SD-+sor itrd'ehidroge'naza
SHR:sindrom,ul hetpato-,renal
T,GO:t'ransa0:ninLaza gLutamd.ooxaftaceticd
T'GP-tnansraminaza g'lutarniOpiruvi,cd
TP:tin"n:pLutr de pro'tr:ornbine

Capitolul I
STRUCTURA ELERfiENTARA $T ULTRASTRUCTURA
FICATUT,UT
srnucrunA, nr,nupuran,{ .4, FArlnl{crrrr'rulur
A!?:TIC. ULTRASTRLTCTUITA FICATULUI
STRUCTURA ELEMENTARA A PARENCHIMULUI IIEPATIC
STRUCTURA LOBULARA A, FICATULUI
Lio'burLul hepatic a fost descris pentru prima dattd de Malpighi
in 1666, dar Kiernan (1833) a fost acetra care a introdus conceptul
l,oibuLi'1,o1ca baz6, a arhiteCturii hepatioe : dupd rel, il o b u [,r-r 1, de
f,onna hexagorralS, este o un datte s,trructrr,ralS. avind i'n c,entru v e n a
c'entrlo,lobulani de Ia care pteacd tnaveel"e hepati'ce,
iar,la p'eriferie spa!iu[ pontt. Tr,anreene hapatice, alcd,tnrite din
heparlorcite digpuse in tlame unitcerlutrare, sfint separ,ate unele de
altele prin ,capilare'1,e s'inus'oid,e ; intre endoteliul si,nusoidelor Ei he-
patocite se afld spaliul Diss,e. Spatiul ',porrt, comline ;un ram al arterej
herp,atic,e, ,un,ul al venei po,rfe, un canatic,ul ;biilia,r, fid.ete nervoase gi
fo'air't'e pu{in les,ut cornectiv ; trimitta cru parenchimuil aidi'acent ,este
regulatd si ,crun,olscutd s'u,b nurnetle de larnd li'mitan'td.
Studii ulterioare efectuate pe cupe seriate Ei reconstructiile tri-
dimensionale au ardtat cd structura lobulard hexagonald hepaticd
n,u esrte 'dec[;t o itmzi,e 'srptiicd. S-a aiuns la 'ooncepli'a acinuilui hepatic
(descris de Rappaport) care reprezintd o unitate structuralS
gi f un'c{ion,a,la (dre vas'cu'lrarizalie Ci exc,r,efie biliard) h,e'pa-
ticd. Dupd aceasta coneeipfie se distin,g: 1) ac,inu,l simprlu
format di'ntr-o m'icd rniasd parenchirnatoasd, de mdrin'ne gi for'rnd
ne,regulat5, si,tuatd d,e jrur irmrp,rejurul unui ax eorrrxpitls dintr-o ve-
nulS ternninadd (rarn a[ venei port'e), o arrteriolS terrnina,lS heipaticd,
earn,alicul bi'liar, vase limfaitice Ei fiftete ner,oase (vena cenr,tno-Iobu-
lard ,eiste [a perifrenie) ; rez,u td cd acin'ul are o zond d,e parenchim
m,ai micd derc|t un loibuiL hexagornal clasic, d,ar orcrupd anuim,ite sec-
toare din mai multi lohuli adiacenti i 2) acinul complex este
o rnasd de pa,renchi,m 'disprusd in jiurul ramurd. or 4retenminale ar-
teriale, pode gi birlia'p'e, alcdltuitd din cel pufin trei acini simpli ;
3) aglomeratul (conglomeratul) de acini reprezintd
o masd d'e panenchirn diqpusd in jrurrul spa;!iu['ui 'p,ort tr'ibutar, al-
c5tuitd din trei sa'u paitru ,acin. ,complle,c$i.

Fig. 1
Zonele nutritive ale acinului
hepatic :
1. axul anteroposterior (nutritiv) al acl-
nului ; ?. spatiul port; 3. vena centro-
lobulara ; 4. zona [-a : txepatocitele Ej"-
tuate in lmediata apropiere a axului
nutritiv sint aprovizionate din belgug
cu oxigeJr Sl substante nutri.tive (in con-
secintS, hepatocitele acestei zone 61nt
cele mai rezistente Fi cele mai active) ;
5. zona a II-a (intermediard) ; 6. zona
a IfI-a : hepatocitele situate la perife-
ria aclnului primesc mai putin oxigen
9i substenfe nutritive gi ca urmare slnt
mai fragile.
Unul dintre cele mai atrdgd-
toare aspecte ale acestei concep-
fii este divizarea parenchimului
hepatic in zone nutritive. Astfel,
hepatocitele situate in imediata
apropiere a axului nutritiv (ra-
murile axiale vasculare terminale
care formeazi, zona 1-a) sint
aprcrvizionate din belEug cu oxi-
gen gi substante nutritive; in
consecinfd, hepatocitele acestei zo-
ne sint cele mai rezistente Ei cele
mai active ale acinului, ele pose-
dind un bogat echipament enzi-
matic (citocrom-oxidaz5, succin-
dehidrogenazS, enzimele ciclului
Krebs etc.). ln schimb, hepatoci-
tele situate la periferia acinului
(care constituie zona a 3-a) pri-
mesc mai pufin oxigen Ei sub-
stan{e nutritive $ii Ca urm,are sint
mai fragile (fig. 1). Teoria acina-
rd este reonf,irmatd qi de patolo-
€ie, intruclt o anumi,ti treziune
afecteazd electiv una din zonele
acinului.
sistemur uenos suprahepatic. sinusoidele dreneazd direct, aproa-
pe in unghi drept, in venele centrolobulare; Ia deschi_
denera sinusoiidutl,ui in vena crentroLrorbu,land, ,s-a desrcris un ,arprarait
slfinc,t'e'rian c?r9 perrnite'reglarea ftruxurlui sanguin intrahepa,tic.
vene'le c'entr'olobu,lare ,se unesc in ven,e su,brorburl,aie de carlib,r-u mai
n'nare carre, Ia rindul lon, se unesc pentru ,a forrm'a venLe[e suprahe-
pati'ce.
_ Sinusoidut hepatic reprezintd un cqpila,r, fd.rd mermibr,and. ba=
zald, al cdrui perete este format dintr-o-lami citoplasmaticd find.
I.amele p,ro,to,pdas'maitice se unetsc ,l,a peri,feria cel,udi he,patice, dar
in un,etie sec'to,a,re rdrnil dirstanlate, cr,eindu-,s,e o serie de ,rferes,tre.,
pnin c,are s,e fac s'chirnburirl,e dintre celuld gi ,piasrrna. Intre' peret,ele
sinusoitd,utlui Ei celu'lele heipa'tice se gdtsegrte spaliul lui Disse. sin,u-
soidele diferd de capilarele tipice prin doud ispecte : a) ele sint mai
largi gi rn;ai vaniatbile ir caiibru ; b) rpe,re,t,erl,e ,Ion este captugit de
celule endoteliale qi celule Kupffer.
ULTRASTRUCTURA FICATULUI
Microsc,opia electronicd a permis o mai bund cunoagtere a
c,ornp'onentel'orr celulare in cornp,arrraif.ie cu rnicroscop,ia opdcd. Derqi
p0nI aou,m micros,oopia electronicd nu s-ja doverdilt o rnetodd de
vafoa ,e diagnotstiicd d'ero:seibitd i'n aferc,tiun"ils trg,pati,ce (spre de'orse-
bi,re de alrte organe, ,ourm ar fi, de exerrxplu, rini,chiu ),^ totugi, era
este capabila de a e,v,idenli'a rnodirfircdr{ difuze ale herpafiocitutui'(pe
care microscopia optiicd nu le irdentificd) gi sd ajuie ,la o a-nai buna
i n !e,l egerr'e a parto g en ezei hepatrorpatiillor.
HDP.4,TOCITTTL
Hepatocitul este o celuld ma,re (20-30 p), de for,rnd porlied,ricd,
cu unu'l sar.r doi nu'clei qi citoplasmd care confine numeroase o,rg,a-
nite c,itoplasrrni'ce. Fi'ecane hepatrocit esrte in contact dire,c,t cu hepa-
tociterle adi'acen,te, canraili'ou,lul biliar qi spafiul Diss,e. un grarn'd,e
lesut hepatic conline aproximativ 1",8y10s hepatocite.
Nucleul se af'ld in aentnul cerlulei, este sferic qi volumin,os (dia-
rqetru de 10 pr), conlinrin'd un nu,cle'oJ. (un,eori doi) d,estull de rnare
(di'arrnetr'u de 2-4 p). Nucleul est'e separart, de ciiorp,laema prirn,tr-o
{u'bt1 me'rnbrand (externd Ei in,te,rna) care, pe arl,orouri, fuzioneazd,,
fonrnlindnr-se nrumeroqi polri prin c'ar,e 6€ raariieazd sch,i,miburile intr.e
1uc'Ieu qi citoplasimd. In interi'o,rul niudlzului se ,arf[a nu,cle'ol,url (se-
diml sint,ezei ARN transfer, ARN rrnetsrager qi ARN riibosornal), cro-
rnatini (sub formd de firlamente), crowr'ozorni gi granulafii. Imaginitre
DISTRIBUTIA INTRAHEPATICA A VASELOR SANGUINE
Vasc,ul,arizalia hepaticd arre o drurbld origin,e : verla rpo,rli qi
artera hepatd,cd ; singefie ,p'r'ovenit din aceiste,a se arnestEcd la nivelul
sinusoidel,o,r.
Refeaua uenoosd. portd. Vena pontd prezintd ramun{ con-
d u c t o a tr,e (diametru pmte 400 !r) ,car,e rneirg la stpaifiitle ponte ;
ramuri[e co'nductorare se contirnud ,cu rarnuri,I'e 'dis,trirbui-
t o a n e (di'ametr,u sub 200 p) o&r€ s€ arborizeazd rl,a 'extremirtatea
lor distald qi se deschi'd in sinusoirde. I-a joncliunea dinttr,e venele
distribuitoar,e gi sinus,oirde existd un aparat sfincterian ,care con-
tror.eazi canti,tate,a de flux venos,ce intrd in sinrutsoiide.
Re{eaua arterial,d. hepaticd,. Ramur,ile ,t'e,nmimaj.e rale ,arterei he-
patioe se divid in ,trei re;leIe : 1) o r,elea g'ener:ale irxbr,apo,rta"ld, si-
tuatd la nive&uJ- srpaliilon rporte, care irigd stpatiul port gi structut'ile
s,a'le ; 2) o relea capirlard 'perilbilli,and carie d,r'eneaz6, in ramur{l'e venci
ponte ; 3) o relea de ,calpillare 'ante,r'iale, ,care s'e deschitd ,dir'e'cl in
simlso'ide.
o(,

de vacuotizane gi incluzlil,e nurclear,e c'orespumd u,nor prorc'es,e rpatolo-
gice (nu s,e gdisesc in mod norrnal).
Or g anitele citoyfl asrnice :
1. M i,t o c o n,dr i i tI e, de for.rnd a'l,ungitd sau rc,tu.ndd,(diaim,etrr-r
de 0,5-1,5 p qi lungim,ea de pina 1a 5 p), ,s,int oonrs,tirtuite dintr-o
matrice inveiitd de o dubla meri'nibran5, cera intern5, avinrd mai rm,ul,te
invaginalii sau cri'ste. O singurd c'erluld hep,aticd conline aproximativ
8C0 Ce mj.tocon'drii (20-2501, din vorl,urnul celu.lei heipaltice) rd,spin-
dite pe toatd suprafafa ce,lulei. Matrice,a ;rn'itorco,ndrl,ala c,online nu-
meir'oarse g,r'an,uLe cu diarn'etru de 60---100 pt, a ,c5.ror n,aft,urd nru esrte
pe deplin cunoscutS (calciu ?, Iipide ?) ; in plus, este sediul a nume-
roase enzim,e (enzimele cicl,ului Kre,bs, enzime de oxirdo,reducer.e, cle-
hidr.ogenaze etrc.). hXerm,brana i,nternd a mitorcondrri'e'i ,este sediu[ fos-
forilarii oxiid'ative ; pe siu,pra,fala in,terni a aces,ted memlbrane ,se a,fla
aqa-,nu,rni't'o1e ,,pa.rti'ou'1e ,eletman,ta're( 'oa,re co,nlin .cltocr,ouni, ,flavo-
pro,teine gi enzimele necesare sintezei ATP. In ate,ctiun'ile he'pato-
celulare, mirtroeorldriirle suferd moidi'fircd;ri de formd Ei vo(rurm (con-
densare, tunnefaofie,,apad{ie de mit'orcondrii,,gigante().
2. Reticulul endoplasmic este reprezentat deoreteade
cavi,tafi tuibula,ne
-
un adevanat sistern circulrato,r atr*leel,utrei
-
care
r,eahze'azd" o suprafafd de men'nrbnand inlinsd pen,tru schlrnbur,ile de
sutrs,ta,n{e. S,e,oompUne din d,ou6l pdrfi: a) retic,uliuil gra,nrular
folmat din cisterne a cdro,r me,mb,ran5 esite ac,operi;ti d'e parbircur).e
de ri'bonu,cleo,proteine sau rib'osomi cu diametru de 100-300 A.
Retileulul gran'ular este sediul ,sintez'ei h'e,patice 'a proteinelor, in
parfic'ular a alb,t-rminei Ei a protein'e1o,r implicate in co,agurl,ar,€ia sin-
gelui ; lanlurrile ,po'liFerptitdice sint sin,tetizat,e in'unitali nrumirle p'o'Ii-
sorni, fi'e'carre fo'r,mata din cet p,utim 12 r'irbo,s'o,mi, de unlde s,int apoi
sercrr,etate i'n I'rlrne,nul reticuilul'ui e,ndotplasnnic Si de aici ,tr'anisrPorrtate
Ia aparatul lui Gorlgi. De aseme'n'ea, retirctllul gran'r.r{ar este sediul
unor activitdti enzimatice (glucozo-6-fosfataza, .NTP-aza) ; b) r e t i-
culul neted (agranular) are o structurd tubulard neregulati
sau vezi'cu'1ia'rd qi nu conline riibos,orni ; indeplinegte furlclii impor-
tante in sirnterza de steroli, oo,ni,ugarea bi,lirubin'ei, me,taboliism,ull li-
pidelon, gluicirdelor Ei nrucleo'tidelon, inac,tivai'ea ;i de,toxifie'rea hor-
nnroini:1'on end,ogeni ,gi mediicam,ente'lorr ; este de ase'menea, seidiul unor
sis:t'erne de transport d,e elercilroni.
r3. L[ zozomi,i s{nt org'anite in,tracre'lrui].iare ou st'rr;dbttrrd coqp'uls-
curl.ard (diran'netriu suib 5 p), invetlili ,in'tn-o sitrg'r-lrd memlbrani, rcorre rco'r-
line nunnernoes,e enzirne hitdtoitritirce ce acfioneazi in rnerdiuil acid (f'o,s-
fataz,a aciid6, B-ghlcurronrildaza, r"iibou'r'uc}eaza et'c.) ; ei au o aQ!'iune
fagocit'ard artf't pentru cornp]onenti& end'orgeni oeluilari cit qi p'en'tru
cei eoo,g,etri. Se decsebesc Xizozorni prrirna'ri Ei seoundari (ultitnii
fiind indicatori ai unor stimuli anteriori exogeni sau endogeni).
10
4. Per,oxrizornii (rrmicrob o d,i est') rerprezintd organite
intnacrei'urlar'e r',otunrde,ou utrr diam,etnu d,e aproxirm'ativ 0,5 pr (ocupd 2-
3o7n din volurnutl totaL al cel,uflei), invei'ili rde o singu,rd merr'brana. D,upa
urnii,arutori ar r'e,prezenta,o prsrrrlg a rretiic,ullullir-ri enrdop,iasrm'i'c. Peroxizo-
mii co'nlin o seriie de enzime (catailaza, d-,arrrinoacid-oxird,aza. uri-
r:aza) ; e'i au rol in glu,coneo'gernezd qi in ox'id,area NADH.
U. A rF a n a,t u tl G'o 1l g i este fonm'art dintr-;r,rn grrup d,e meirr]:rane
paraietle C?r € prs alorcuri prezi'n'td c'isterne d'in carre de'riv6 vezicule,ie Ei
v-acuole'I'e ; e,ste s,ituat, in imedia'ta vecindtate a canalirculetl,or bitiiarle.
Funclia p'rincirpa'la a a,palatul'ui Go[g{ erste d'e sto,cari'e a pro,teinelor
(lirpo,prrorteine, gli]cop'rot'ein,e) fabriicate 619 hg,pra-torcit, de forrrmale a
lizozomilo'r gi de rerpa,rttzare a fosfatazei alcaline. AEa-numitul sis-
1.en GERL este fo,r'm'art din vezicullerie arparatuL-r,i Goilgi qi o parte
din r..ezi cutiele rerti,c,ulu,lui snrjerpl asmi,c.
Citoplasma nediferenl.i,atd in care se afila organitele des,rlise
m'a,i Sus este fo,rmatd din mi,crofi[amente, g,ranule de gri,icogen Ei pi-
cdt'uri de trigliceridre.
Membrana celul.ard. La peniferie, hepato,citr.tl es,te irn,l.elit de o
meinLrr.and dubld, de na,turd lipo'p,roteicd,, ou un diarnetrru de aproxi-
mativ 100 A, prerrazutd cu echipam'ent enzi'm,at,irc (5-nuciieotidaza,
-A'TP-aza qi fos,fataza atcra,lind) qi a cariei suprafa,ld es'te mult mdritd
prin emirterea unor p,relu,ngirri neregulate numite rnicrcvilozltaii
(mai nurneroase in vecindtatea spa{iului Disse, ceea ce demonstreazd
irmrportan!a schimb,uri[o'r me,tatrotic,e intre cerl'u]ta hepaticd qi -<inge
la acesrt nivel). La porlu'I b'lliar aI hepa,tc,cit'u1ui, intre suiprafelele de
contac,t a d'oud ceil'urle h'epatirce (dec;i intre rnembranele lor celulare)
se reatizeaza angrenrale Ei legaturi mai mult sau mai 'pulin strinse,
nunrlte d e s m o s o rn i.
CELULELE MEZENCIIIMALE
Celulele KupJter apar Ia microscopia electronicd ca celule
foa,rte m,ari, cu un c'ontur ne,regrulat, n'ucleu o,val'ar gi cito'pdas'ma
vizlbila din care pleacd prroiecli,i glilre,ptlasu:nice ce se atageazd milcro-
vilirlon me'm,branei cet lulelor parern'chimatoase. Ele poseda pu,iine
mitocondrii Ei un nurndr variabil de izozomi bogali in fosfatazi
a'ci'dd ; reti,crulul ernrdoptasm,ic qi aparatul Gorlgi nu sint proe'linente.
Ceiule,ie Kup'ffe'r conlin maiter',ial fagorcitai (res,turri celulale, pjg-
menfi, gras(mi e,tc.).
CeIu,la steatoJord reprezinti alt tirp de celurla mezenchirnatoasd
situata in sp,a!iu1 Disrs'e, c,u nucl'eu mare, o,valar, reticr-1l granular
bogat si c,ito'plasrlS cu numeroase vacuiorie lipidice.
11

Celttlele endoteliale mic(, alungite, cu ,ci'torplrasrmd sdrracd in o,r*
ganite gi nuCeu ov,a1a'r, dispuse intre travee ; s'intt capaikril,e
'd,e
pino-
citoza dar nu de fagocitoza.
CANALICULELE BILIAE,E
Canalicutl,utl lbiiliar (sinornirme : oa_pilar b'i,Iiar, capilicul biliar) re-
pnezintd un canal ,siturat in6re help,atorclte, la polul bitian al ac,es-
tora ; nu are de'ci per:ebe propnim, iar d;iametrrul sd,u variazd intrre
0,5-1,5 pr, ; trumenul are asrpect dimlat d,in oauza prezenlei miiioro-
vililor. Din oanal,i]culurl bili:ar, bila este drrenata in canalurl H,ering
(tormi,na[, joncfiornal, i.rrternrnreldri'ar, ccr1,a,ngioll5. Zwischenstnuche, druc-
iu'l o-iJ,i,ar) Ei de ai,oi in 'oanattruil.
biliar ,interlorbular.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. Oar.oli J., Ribet A., Panaf A. : ,,Prdcis des rnaladies dnr foie, d:u p,ancrdae
et des voies biliai,res", Masson eit Ci,e, Paris, 1975.
2. Jones A. L., Schmucker D. tr . : ,,Current concepts of liuer strwcture as
related, to tonction", G'astroenterology, 73 :BB3, Lg77. :r: '
Paraf A., Rautuneau J., Trrad J. : ,,Foie, voies biliraires, pancr6as", J. B.
B,ailliene, Fanis, 1973.
Schiff L. : ,,Diseiases of the iiver", trlo rrth Ed., J. B. Lippincott Co., Ptrilra-
deliphia, 1975.
5. Sherlock S. : ,,Disea:ses of the liver and biliary system*, Fif'th Ed., Black-
well Scientific Pr-r,blioations, Oxford, 1975.
Capitolul 2
I}ATE ACTUALE DE FIZIOLOGIE
HEPATICA
R,OLUI, FICATULI]I TN METABOI,ISMUL GLUOIDI0. aoI,UL FI0ATULUI TN METABOLISMUL
PR,OTEIC. R0LUI, FICATULUI IN METAB0LISMUL LIPIDI0. AcIzII BILIARI. R,0LUL FICATULUI
iN c0AGULAREA slNcEr,ur. Frc.arul $r HoRMoNrr
ROLUL.FICATULUI
IN METABOLISMUL GLUCIDIC
F icabr.ll de,fine ,un ,r'oil. de prim ,offdin im mren{ine,nera echilib,ru-
lui glucidic aI organisrn'u{I'ui : memhranta hetrlatorcrihrtlui f,iimd per-
meabild ,pe,ntru g rurcozdr in amhetle senrsufii5 p€rmirte celruilelo'r hepa-
tice pe de o parte, sd furnizeze glucoza pentru nevoile energetice
ale ,celulerl'o,r' o'lganiisfnn-r1ui, iiar pe dre aflta par't'e, sd strorcheze grluoi-
dele ('sub fo,rmd de giliieogen) qi astfiel s'd reprezinie un nezeirr'/or de
ene,rgi,e. Pentr,u m,en;f,irnerea un'ei glirciernrii n'ornrna,lre, este nelcresrar un
de:bit hepatic de glucozd de aproxlmatl 22S mg/kg/or5, care va-
ri.azd insa in fu,mclie d,e atportut ad",irmentar de gll,ucide Ei nevoriLLe
enerrget'i,ce (sc,ade ,cin'd atp,e1,1ul aliimentar este orestotlt sau nev,oile
energe{lirae s'int reidUse, Ei inver:s, cr'eqt,e ,cinrd ,ap'o'rturl alim,entar es,te
redurs sau nevoile eneqgeitiae cresa),
SINTEZA $I DEGRADAREA GLICOGENULUI
Glicogenul
- f'omna de dLerpoz;itare ,a gl,uoo'zei ln fica't
- este
un po'Iizahanid cu naoleeuil,a rrxarne qi greutate mofiesu],ard vaq'iin d intre
1-100 miJtoane, fornmat dintr+rn n'umer rnar,edlernoleculede glu-
co,zd disrpr.lse in lantu'r{. Ficabun" norrlnal aonlinre o propor[i,e insrerm-
natd de glitoolg'en c,a,re aj,ungre pini Ia 1'0Q/o din gire[ltaitea sa.
Biosinteza gli'cogetruIui se nealiizeazd fi,e din ciornpuqi glucidrirci
(9,1 ico' gen'og€{o',eza) fire, in anumilte oonditii (,inarn,i;fi,e, ef,orrt
fizic intens etc.), 'din oompulqi neglusidibi. (prolteflne, gflrureirde) (g[i,c,o-
g'eo. o n e o ge nez,a SaU g Itlrc O n e ro g,e n,e z a), in,armiberle si'tu,a-
{ii fiind absolut necesard formarea glucozo-l-fosfatului (care, prin-
tpo reac ie de trransgluc,ozirdrarre, edriiitod rnottrgoula de grliroogern).
Degradarea gli'cogerutlui (g [. i rc ,o g e n o'd" i z a) ne,cesiitd ac$iu,nea
aonju:gatd a unrndtroiaq:,e{lon enzif,ne : fos oni},aza (cat'dLv'eazd scindarea
legdturilor 1,4-glicozidice), L,4-1,6-glucantransferaza qi 1,6-gluco-
zi'daza (scindanea lergdrtur:i[or 1,6-,gti]coaildt]cre).
4.
!'2
1r3

TULBUIIARILE GLICOREGLANIT IN AFECTIUNILB HEPATtrCE
Avind in vetdere imp,ortanf,a dcosebitd cane revine ficatuluj in
regrlane,a balan"rlei g,trtircidirce a organirs'mului, rezurl,td cd afec{iunile he-
pati,ce F,ot fi ins'o'firte de tulburari a[e gticcreglarii in ambeie sen-
su,ri : hipergl,icemi,e gi neqpectiv, hipoglicemie.
1. Hiperglicemia. S,ciderea tote'ranlei l,a glucide se obseivA
frecvent in cursul evolu{iei cirozelor hepatice (p. 185) qi se traduce
fie printr-un diabet zaharat manifest, fie numai prin apari{ia
un,ei cun'be de titp diabetic la proiba hip,e,lgtliggmiei provo-
cate.
2. HipoglicemLa, uneori severd, de origine h--,paticd (confirmata
pni'n p'roiba cu grlucagon) se intilnegte in unmdrtoarcie situ,alii : a)
in sufici sn{a h,erpato c,eilul a'r d s e v e;r a (stadiul termi-
nal aI cir,oz'e,1o'r'hep,at,ice); b) glicogenoze (ca urm,are a defi-
cienfei enzirm,ejlor nocesane pro,ceis'uL'ui de grlic'ogeno[(za) ; c) c a n c e-
ruI primitiv hepatic (datoritd creEterii utilizdrii glucozei
gi/sau secreliei unor substanle cu activitate asemdndtoare insulinei).
ROLUL FICATULUI
IN METABOLISMUL PROTEIC
ln m,etaibo(irsrnul protei,c umarn, fi'c;aturl" ocurpd un rcll eentral
ates'tat de fap,trul cd oe,lu&a hepatica sinfie,tizeazd : 1) a,proape in ex-
clusivirtate p,rroitein'eile plasmati,ce ; 2) Flroteirne structura'le pentrru
membrana citoplasmaticd, reticulul endoplasmic Ei aparatul Golgi ;
3) n'urrneroase enzime citopila's;m'atice (cm rol in. divers,e reac]ii meta-
bolice).
SINTEZA $[ PEGRADAIiEA IIEPATICA A PROTEINELOR
Sin'teza hepaticd a aiburminei (nonmal intre 1'50-200 mgikg
cor,plzi) ne'cesifd partircip,ane,a ARNm (mes,ager), ARNr (riboso,nal) Ei
ARNI (de transfen). Alb:u,mina sinitetizatd la nivelu,l ribosomiLor ce-
lulei help'a'tice ersrte tr:,arnsp,saf,31d din reticul,ul endoplasmiic in apar.a-
tu;l Golgi.
Ficatul participd, de asemenea, la sinteza alfa- gi betaglobuline-
1on, dar hepatrocitul nu si,nt'e,tize azd ga,magiloiLruline,le.
Pir'oteinele org,arnism'ulrui silnrt oontinruu de,sconrr,puse in amin'o-
acizii constrituren'li craire, imprerund ou amino,acizii d'e o,rigine exogend
(provenifi din hidroiiza proteinelor alimentare), formeaze,lp oo l(-ul
rnetaibo,lic cormun. Cartaib,olismurl arni'no,acizi,l,or du,ce la formarea d,e
'amorniac cale po'ate intrra in cjcrlul tric,arb,oxilic K,r.ebs, sau utiliza't
14
la sinteza altor aminroa'cizi, trrurinelor Ei pinitrnidinetror, sau sA fie
excrreta,l prin rinichi.
EXPLORAREA METAtsOLISMUI,UI TIEPAI]IC .4L tr&OTETNELOB
Deterlminare'a albunxinemiei re,'prezintd un tes't fidel avind i,n
vedere roiui eisenlial al ffc'atu]],ui in s'intteza albu'minelllor. Electro-
Joreza Tsrotetr-telar evi'd'enli,azd modifi;cani ale raportuliui allibu,mine/
glo,br,riline ;i d,if eritelorr f r,acliiuni grldbul,inice.
Dergi rolul i,catrului in rneiabo,lirsrnull amrirno,acizi',1oir este impor-
tant, erl nu este exclttrsiv, aqa inci,t 'de,terrrn'i,narea
aminoacidemiei.qi
aminoaciduriei nw ,rop,r.ezintd ,un t'est specifitc aJ funrcliil,on hepat'i'ce.
rlntrucit ficatul este sediul principal de formare a ureei, de-
ternrina,rea ureei sanguine dd indicatii asr.trpra ca,ta'bolitsmu,lui prro-
raloat'ea diagnosticd a de,tennindrii amaniemiei e',s'te disoutata
in altd parte (p, 21.9).
TULBURARILE METABOLISIIULUI PROTEIC
IN AFECTTIJNILE IIEPATICE
ln cursu[ dif,erri,telorr afecfirurn'i hepaltirce existd dirverse gi une-
o'ri serioase .p,ertunb5,ri ale metabollistrn'urlui prorteiic care si'nlt expuLse
la fiec'a,re afecliune ln panbe.
ROLUL FICATULUI
IN METABOLISMUL LIPIDIC
Flcatr-11 rcrprezintd sedi'uI major al sintezei, exc,refi'ei (in bitl6
si pLrsmS") gi degrad5,ri,i dive,rgirloa: ,conntpuqi rfitpidic'i. F,lcatul dreline
lolul capital in sintez,a qi disrtrilbuilia coleste,ro{'ului 9i sdLruritlor
biliare, a acizirl,or graEi, fosfollipidielor, lirpoiprotreinell'or qi corrpiloq:
ceton'ici, 'aga incit mo'dificarea crantitativd qi calitativd a lipi,delor
plasmatice i,n diver'1sre afe,ctiuni herpatitoe nru ersfue siurnpr,inzS'to'are.
ROLUL FICATULUI lN }IETABOLISMUL COLESTEROI-UI,{JI
Biosinteza colesterolztl,ui. Dacd irnilial s-a crezut cd fica,tuil re-
p,rezintd serd{,u'l unirc rpen,trnu si,nteza cotletstenol,ului endieggn, 'ulterior
s-au stab'ifiit Ei a'lte surse (mugrchi, truh 'dig,et51i'v, rinichi, piele etc')'
Bi'orsinrteza cdles/crenoilutui (flg. 2) es,te ini,liatd 'de condenisarea a
dou,5 n-.ole,oul'e de ,ace'tit-CoA (s,ub catatliza tiorlazei) cu f'orm,axrea d'e
acetoaee,til,CorA (c'o'mtplls cu patrru atotrni de catbon) ; aceasta' in
,1r5

CONDENSAREA A DOUA }IOLECULE DE ACETIL-COA
I o"tto.r"ErIL-coA
I
Tiolaza
B-hidroxi-B-me-
tilglutaril - CoA
- sirrte-
taz,a
prezenta B-hidr,oxi-p-rnet{l1glutary{,1-coA sintelazeli, sre conden.seazd c,u
o noua moLecutd de acetil-coA forrntrnd B-hldrroxi-B-meltirigl,u,taril-coA
(comp'us au gas'e atom'i de oa,rlb'n) care prin r'edueene (sub acliunea
[]-hi,droxi-plm,etilgrl'uta;ril-rOoA-.rr,edtlct,azei, in rpreze,n(a NADpH_uriui
ca donaton dre hidr:,olgen) forme,aad a,c,id m,evalionic. Ace,asta esite
etapa'cheie in biosintreza corles'ter'orlru}ui, intrruclt corir.tnolurl a'cestei
biosinteze se face prin m'ercan'ism de f e e id rb a,c k : prezenfa coles-
,terolului inhiba activi,tatea 0-frrirdrcxi-|3-metirlglufaril-CoA-rreductazei.
Mai depart€, aciidu,l mer',alonic sufera o triipla f,osforil,a,re (in pjr-e-
zernla- ATP, Mg+* gi a enzinnei nrr,evar1,on,a,t-krinaza), fie,ca,re
'fosf,ori_
lare fi'in'd insolitd de d,ecariboxillarea cormipusuluii tniiosiorilat nesta-
bil, fonrninrdru-s,e izorpentilplrof,osfatu,l (corqp'11. cu cinrci atormi de
ca,rbon) ca,re, prin condenEdri su,ccers,ive, trerc,e in CoLmp,u$i cu zece
(geranirlpirof'osfat,url), 15 (farnezilpimorf,osrfatrirl) qi in ceie di,n urnra
eu 30 atorni de carbon (,sqma[,en'u'i). Squ'al'enul prin girl]i2,s1g (5ub
aeliune,a enzimei squ,ale,n'ox,irdrocitcilaza) se tiranrsformd in lanoste-
norl; de unde, prin ,oxri'ddri rsuiooe,Sive, se ajunge l,a coftesiLero,].
Can,bi,ta,t'e,a totala d,e colesrte,rorl endlogen sirntetiz,atd zilni,c est,e
de tr*2 g. Esterificare,a colest'e,r.olurlui air.e I'o,c itr ficat, in circulalie
(srub infl,uenfa t-rnei enzi'me prorduse i,n fiic,at, n,umitd lec,itim-coles-
terol-acyl-transferaza), in per,etele interstinal gi a1lte lesuturi. In
fica1, u'*oxirmativ 2 3 din cotelsterol se ,arfld ,su,b forrnnd liberd si
nu,mai 1/3 e,ste ,est,e,rifioat, srple deose,bire de coles,terolul plasmatic
ca,re est'e i'n prop,on{i,e tde 2/3 erstre,riificat.
Reglarea biosintezei hepatice a colesterolului se farce piin in-
tervenlia rn,ai m'ultror facttor,i, dint,re care: 1) ,aportl.rl ,alimeir-
t a r (o ailiirne,n,ta'tie bogatd in co,lersten:ol inhilbi sin,teza he,pa,tica a
c'o'lesterotl,ului) ; 2) f o,a tm e a inhirbd biosinrteza coll,ersteirol,urlui (me-
canis'm necurn'oscu't) ; 3) h o r'r:rr o n i i : cortizo'nul gi noradremalina
au efect hiipeircoledterro,lenniant iar estr'o,Brenii, insu'litra gi tir'oxina
a'u e'feat hiiporcolesterr,olern'i'ant ; 4) m e d,i rc aYn,€ r"r rt,e I e : efect hi-
perricolesterorlemian,t p,rin fenoibarbital Ei hirpo'co,lesterrolemianit prin
ctlofi,bnat.
Absorblia intestinald a colesterolului. Colersteroliul afla,t in lu-
m,e'nut intestrirn'al pr,ovin'e d'in alime'nrtarfier, din biil6 qi din ce]ule,le
inrtes,tinale drgscuairn,ate. Absorrrbli,a co,l,erstero,hurliui iiiber (sing,ura fc'r-
ma abso'r,b,aibilld) e'site maxi'md in segmrentut ,proxirnarl al intestinu-
1ui suhfire, da,r m,od'r.rll d,e trece're a'l c'otlesterotl,ulu'i in celurla mu-
co,asei intest'inatle nu este Fe deplin c,unosrcurt (dif'uziune paLsiva ?) ;
de aici, fliu'p[ este,rificare, corlester'olu]l tre'ce irn c,apilarele limfati-
cel'o,r intestin,ale (irn,preurna ,au atrte lilpide gi pno,teinre) Ei sub forma
de chi,loanicroni pa'tnund p'rin durctuil toracic in circula,lia si,sternicd.
O{ata ajuns la fic'at, oolersterro,luil eSte rap,ird capta,t qi hiidrrolizat (su,b
inftruenfa unei corl,eist,eroL-esrte'raze de o,rigine mic.nosormiald), rezul-
tind c'ole-stero,l libe'r din cane o pa'nte este reesber,irficart in fuerp,ato,c,it
t-
I I - ulonoxl - p-I'IETILGLUTARIL * CoA
p-hidroxi*p
tilglutaril- CoA
taza
- mc-
- reduc-
| .or.rtu,u I
LANOsTERoL
I
TriplS fosforilarc (ln pre-
zenla ATP si Mg++) cu
f ormarea izopetrtilpirofos-
latuhri, qeranitrpirofosfatu-
1ui si farnezilpirofosfatului
Sq u a Icn-ox.id ociciaza
Fig. 2
Biosinteza colesterolului
16
OxidXri succesive
I - Gastroenterologie practici
t7

(p,rin intervenlia ,u,nei acVlaze) gi inrtrd in ,cicdnpozirfia lipoplctei-
nelor, o a,ltd parte este utilizata pentru sinteza acizilor biliari gi in
sfirEit, o alt,5 parte este excre'tirtA in birLa u,nrde inrtrra in formarea
rniceliilor mixte.
Catabolismul colesterolului, p,nezin,td dorud aspercte distincte :
1) tiansf,orirnarea coleste,roiluliu'i in arlte ,substanfe de marte irnlterres
bioiogic cal. acizi kriliari (p. 20), hormoni steroizi (corticosuprare-
nali gi sex,u,ali) Ei 7-rd,en-itdro-icol,ersterol (prrovirtamiina Ds) ; 2) ca:Ita-
bo,lizare reald, p,rin carne cotlestero[ul este transform]at, snr,b acliunea
,enzirm,e'1o'r bacterien,e din inteslfinlll grrors, in col,estan,ol gi copro-
srtanc,1, pnoduqi care ,s,e ellin'nind ,prin focale.
Modificdri,l.e colesterolului in afecfiuni.Ie hepatice. Scade,rea co-
tresbeir:ole'miei se intib:reqte in toate afec$irum'ile herpatoc'e[,ula,ne (acmte
gi cronice) g'rave ; este sicdzurtd in specidl fraofimne;a esterifricatd ,ca
urtm,are a defeiotu,l,ui de esiten:i,ficane hepaticd dar mai atres a dirni-
nudrii activitatii le'oittin-col,ersterot.acyl-'tnansferaze,i (conseoin a in-
suficientei saltre sinlteze hepatoce&u'tlare). Hlpenooles,te,r,ol,emia se in-
tilneqte in icternil colestartdrc, ciroza biti,ard prirnitivd Ei in pe,r.io;ada
de conval,escern$ii a hetpatitei vinarle ,aflite.
ROLUL T'ICATUI,UI IN METABOLISMUL ACIZI;OR GRA$I
Origine,a acizi'l'or gmagi care ajuntg I'a ficat este rnruflttiptrd : bri-
gl,iceride'l'e atlimentarre (d[n a cdron hidroliza suh ,actiu'nea lipoipr,o-
teinlipazei rezutrtd gtlicrenol Ei aolzi graqi), lesubutl adipors Ei sinteza
lor hepatiai din glucird,e s,i arnin,o,acili.
Fiicartrul utilizeazd ac,izii grraEi ca suins,S db energie pentrru nece-
sitalirle sale m'etabo ,ilce prin oxidlanea lor (pe calea F-oxiddrii) in
acetil-C,oA, dar ii folos,os'te de ,asemenrea la sinteza trig,liceriJdelor,
'f osfo'lipiide,lor Ei etsft erif,ioare'a c,oiletstenclr-l1ui.
Cetogeneza. Sintez'a conpill,on oeitoinici (aci,dul are'titl-ace,t'ic, aci-
du1 p-hild,noxi-ibutini'c Ei acetona) este o func,lie exctrtrsiv hrepaticd,
ou sed'iul la nivelrul rnirtoco,nrdrriiftoir ficatu'lu'i. Prin ,c'o,nd'ensar'ea a
doud mo,lesule d,e a'cetil-CoA s:e f,ormerazd aceto-acetil-C'oA, de unde,
prin hridrolirza dirnectd, se ajunrge la aaird ac'e,til-acetic care se d'es-
comxpune slpiop;lutr in ace,tond Ei co2 sau, prin initenr'en,lia [3-'hirdro-
xibutirat+dehi'd'rrogen'azei qi f-,oxi'ddrii, la ,acid 0-hildnoxi-ibutiric.
Daca pr'odru,cfia de c,orrpi ceton,lcri (diabet zahar'4| itt'3g,]ln'od'Epenldent'
eiontuni mq.r:sLc'u{lare mar,i, fo,arne, regimruri hip'o,glucitdic€ qi hip's,1li-
pirdice) dep6.tE,e,qte capacirtaltea ]on de oxirdarrre (fica't, 'musculaturd
schele'ti,cd, inirnd etc.) gi de erlitminare (ri'nichi, pulmon), ei se acu-
muleazd in singe ;i iprcrdruc acildb'25.
1B
ROT-UL FIC.A.TULUT TN il{ETABOLISMUL TR GLICERIDEI.OR
Bio,sin'teza hepaticd a trigliceridelor se face plecind de la
acizi gragi liberi Ei glicerofosfat. Acizii graqi necesari acestei
sinteze a'u o irip'ia o,rig'ine : a) ariime,ntard ; b) dqpcziteie peri{e,rice ;
c) hepaticd (di'n ami,no'acizl gi giluc,ide) (fig. 3). Sinteza frlig,iicer.ide-
1o,r irepatice din a,cizi gragi are lo,c Ia nivelul lerticulellui en'doplas-
mic ; dupd formare, pentru a putea fi transferate din celula
hepaticd in singe, trigliceridele sint inglobate in ,,Iipoproteine cu den-
silate foarie .l,rasa (,,very low densi,ty liLpcrproteins(', VLDL) in co,t1-
pozilia cdro,La mai intra fosfollirpide, c'orLesierol qi o p,ro'ieina speci-
fica (apopro'telnd, sintetizart6. d,e herpatocite). Din pt).asrrrd,, triglice-
r,ide'le sint prslu.te d,e lesruiurl adipors dulpa pierrderea apoprotei'nei
care va fi apoi reurt;il,i'zata de ficart pentru fo,rm,arera de noi iipo-
proteine.
Supnainicdrcarea ficatrul,ui cu trig'1ic'er.ide (steat,oza hepatica) este
tratatd intr-un capitol separat (p. 141).
SINGE FIcAT slruee
TESUT ADIFOS
rsre
Fig. 3
Biosinteza hepaticd a trigliceridelor:
acizii graEi (AG) necesari sintezei triglicerldelor (?c) au o triplA origine : alirnen-
tard, tesutul adipos gi hepatice din glucide qi amj.noacizi (AA). Dupd lormare, pen-
tru a fi transferale din cellrla hepa_tice in singe, ?c, sint inglobate in ,,lipofjroteine
cu densitate,foarte joasd,, (VLDL ,,very ]ow density llpoproteins,,).
ROLUL FICATUI,UI lN META.FOLISMUL FOSFOLTFIDBLOTI
in mod no'rmral, ficatul confiarc aiproxirmatriv 1;2 g fosfo,iipide
la 100 g fes,ut; foisfolipiidel,e in,tra in c,onsrt,irtufia mem-bra,nei celu-
lare, a nuioleutui gi orrgarnirtelor ce[,utare. ln plasma, fosfo,iipi,ciele
sint in c-oncentralie de 1,'5-2,5 goloo. Existd nn ,,,p o o I(. a,parte de
fosfolipilde bilia're, con,stitui'te in spe,oi.al de lecitine, $i ca,re ioacd
un rol ipLp'o,rtant in m'enlinerea co,lesterrolul,ui in stare de solulie
p,rin favoriza'rea (im,preu,nd cu sanurirle biliare) forrmeirii miceiiijor
mixte.
19

ACIZfi EILIARI
ln u,liti,mii 15 ani, otd,ata au intro,dutc,enea unor no,i tehnici de
in,".estigafie (acizi birliani marcaifi gi urrnd,rirrea ourberi de diisparilie
a radio,activitafii pla:smei etrc.), cencetairea variatetorr alspecte a1e
melabo'lismului a,ciz,irlor bi,Liari (AB) a ,cunoscut o dezvolLare fara
pr,e,ce'dent. S-au reallizart p'rogne,s,e deosebi,t de importante gi penlru
a lluslra aoesit lucnu, e'ste s,uficienrt ua:r sing'un ex'e'mrplnr : dizo,Ivarea
calcuiiilo,r veziicuilari cotlesterol.ici pri r tratarnent cu ac'id chenord,e-
oxlccil.i'c (ACDC). Dar nu,me,roasdle studii efectuate Ei progres,e re-
alizaie l,n ac,est dornenim, gurblircabe in diferite reviste me,dicate,
trob,uie int'r-un fel rezrumate pentru a f,i Ia intd,emfna clinicianuil.ui
qi aoeisfa este saoput capito'lului de iafa.
METABOLISMUL NOR.MAL,dL ACTZILOR BII,IARI
Generalitdfi. AB a,u o clonfigrurrra;li'e ajs'ermind'toa,r€ ou a altor
sber'o'izi qi stenro'li postddlrtrd un nuc{eu de cidlopentanoiphenan'tr.en cu
24 C Ei un lant lart,er'al cru 5 C. S,inteza AB se f'ace la nivetl,u'l fi'oa-
tulmi din ooll,esitemo,l. AB sinrt clasi,fitcafi in doud g,rupe : 1) AB pri-
mar'i : acid ooli,c, aci,d chen'ordeoxibolic (ACDC) ; 2) AB secundari :
acird deoxircorliic, acird titocollic.
ln lilterratrur,A, teurnenii de aeizi, biliari Ei sdnuni bi[i.-
a rr e sirn't dtiilizati ades'ea eu acetl'agi infel'es, dar pent'ru o desror'ip]ie
exaotd este n,ecesar de a specitfLica diari este vor,ba de acizi sau s;5-
n:uri bitliare.
Biosinteza acizi,lor bilinri sre facre exclusiv de cd,trr,e ficat, ple-
cinrd de la c,orl,ester,ol (siing,ura sumsd) prin mordifitcS,ni metaboliroe (n-i-
d,ratane, oxiidare) a nucle,uhli sten:ro[td Ei a lan!,urirui latenall (fig. 4)
ca urrnare a inrterwentiefl a droud enzirne : 7-a-hid,r,oxilaza gi 26-hi-
drroxilaza. Modifircdr,ile rulc&eulltri steroird s'e prioduic la niverl'uil mri-
crosormilor, i'an oxirdlarea lanlu1ui larte,ral are lorc l,a nive,lrul rnitto-
condrillton-
AB prrimari (aciid colic, ACDC) sint oo,njugali la nivelul m,i-
crosornilon ou gil,i,eina Ei tamrina in preze'nfa ATP, CoA $i Mg++ '
eonjugalii de glicina prneldrormind fa, a de c'ei d'e taunina in pnorporfi'e
de 2 : 1 sau 3 : 1. Dupa conjrugarrre, AB prritmiari sint e1im,ina:fi in
bild, und,e se combina cu catiodii, fo'nmtind sdru,ri biliare. Sub aoe'astd
form5, AB prirmari ajung, prin ciil,e bililare, ]a vezircula biliara gi
apoi in intestinul suib'tire. AB sfnt re'abrso,nbi;fi la nin.elui. jeju,nrultti
(pa'in difuzi.urne D'asd.vd) qi ma'i ales in i'ieonr-r'l te'rminal (priutr-un
p{roces activ) in proporlie de 90-915076 gi returrnali, P,e callea venrei
qro,nte, la fi,crat (cicll,ruI entenohep'artIc aI ac zi.[,or bi-
t,i a n i) de u,rilde, von fi elilrnirnafi din noiu in bitla.
20
FICAT
COLESTEROL
l
l e-- Colestclol7x
-hidrorilazaI
.t
7 a * FIIDROXICOLESTEROL
7a - FIIDROXICOLES'|
- 4 - EN - 3 - ON
I
I
I
,.15 p-COLESTAN-S a, 7 cr DIOL 58
-COLESTAN-3a, ia, T2aTRIOL
ACID CI{ENODEOXICOLIC ACID COLIC
CAI BILIAnD
DUODEN
90-95%
INTESTIN
(ILEON
SUBTIRE
J TERN{INAI.)
20%
25 - 5A o/"
,j.
INT'ESTIN GROS
ACID CHENODEOXICOLIC
ACID LITOCOI,iC
ACID COLIC
J
ACID DEOXICOLIC
I
J
300 - 500 nrgf24 orcSCAUN:
,Fi.g. 4
Biosinteza acizilor biliari si ciclul lor enterohepatic
27

Re'stul AB primari neabsorbili in intesiinul s,uiblire ajung ln
colon unrde, sub acliunea enzirmatica a bacteriilor anaerotbe, sint de-
conjuga i Ei tiransforr,mali in AB se,cundrari : aci,d deoxicolic (de,rii ir
din acid colic) Ei aciid litocolirc (d,eriVd d'in ACDC). Acirirul deoxico-
i.ic est'e reabscnbil in prlopo{ie de 25-50Dio la n,ivell,u!. m,Lr'cca.,sei
colcnulu,i, ajru,nge lla ficat unde va fi conj'ugat c'u grlicind gi tau,rlna
Ei reexcne,tatt in billa ; actdrul l,itocolirc erste ex,crertat in cea mai :nare
paite direci in fe,crale (n,urrnai apioxima,tit,- 200/o este realrsorbit ;i
ajunge la ficat unide este sutrfa*.at Si e'limin,art in bi15, da'r ajilns ir.r
int'es'tin sub accas,ta fo,r:md n,u mai ssf,g sbsrsf'bit de m,ucoaLs,a tntes-
tinaila sau coli'cd, eliminindu's,e in torNa{it,ate prirn feca{le).
Can,tita,tera de AB pler:,druta priln scaun e,st'e de .x0C-500 tlrg/
24 de ore gi co,iespund.e can-titalii s,intertizarte de cdtre ficat pe ace-
eaEi perioaidi de timp. Excretia urinard a AB este ne'inser:nsta
(sub 5o7o din ex,cr,elia totala dre AB).
,Can'titatea totala de AB cirrtc,urtran:li (,,,p o o l(-utl AB) este de
3-4 g; ficatul, ,deEi sintetizeazd, sub 0,5 g AB pe zi, excretd, in
schim,b, zilnic 20-30 g AR ca urmarre a cic,lul'ui entero rerpatic,care
se repetd de B-10 oni p,e zi in currsul digestiei. In pe'rio'ada iri,er-
dige'stiva, aproarp,e intreg,ul ,F o o l" de AB este stocat l,a nivelul
vezicu,lei b'i,li'a,r,e.
Reglarea sintezei de acizi biliari. Sinteza AB este s,db contr,o-
Iul ma,rimii, rirtrnului de circtulalie gi compoziliei ,,p o o tl(-ru,lui AB ;
cu alte cuvinte, AB lgi controleazd propria lor sintezd (,,f e e d b a c k
n e g a t iv(). O importanfa capitald in sinteza AB are enzirrna 7 c-hi-
droxitlaza ; adrrn,inistra,r'ea de AB determind surprilmarera activititii
hepatice a 7 a-hidrr,oxi'lazei, iar re/diuce'nea ,rip ro c l('-,u,lui AB (admi-
nistrarea de col,e,stiraminrS,, int'rerurpe'rea ciclu,lui en,te'rohe,patic) pro-
duce o cresterre a activittSlii acestei e'nzime. In generail. 1a persoa-
neie sdnatoasre, s,e c,r'ede cd sirn'teza AB es,te neglata de concentra,lia
AB aju'ngi l'a fica,t prin cirr,cu'la{ia por,ta (cicl'ul enteno,he,patic). T,r'e-
buie srubliniat insa qi fap,tu,l ca inta:;ucit coleste,rol'ul reprezi'n'td sin-
gu,ra ,su,r,s,6 de AB, moidificari in ri,trnruL sirntezei herpatice a'l acestui,a
afeicteazd cu siguran-!5 sinteza AB.
ln si'ng,e, concentralia no,ma15 a AB (aflali in stare conjugata
gi lega{i de albru,mind) este foante scS,ziulti, cu li,nirte (d'urpd dive,r'se
tehnici ,d,e dozare) intrre 0,25-2,25 pug/rntt.
ROLUL FIZNOI.OGIC AI- ACIZ{LOR BILT,{RI
AB indeprline'sc frunictii impo,rtante in absorblia 1i,pid,elorr qi vita-
mirn,elor liip'o'so'lurbi,le, se'cre!ia bilia,rd, si:nteza colest'erol'u'l"ui qi solu-
billiza'rea acesrt,uia irn bi[a.
1. RolruI AB in absortbr[ia lirpidelor. La nivelul
je.j,unului, sir,u,rirLe birtiare au un rol deose'blt de important in absonb-
22
lia lipidetor al,irn,entare pnin : activarea lirpazei pancrearti3e, e,mu^l-
sionarea lrilglicerriideloir Ei solubifl.iza'r'ea pr,o,duEi,1,orr d,e trirpotizd pa,n-
cree'tiica.
2. RoluI AB in absorblia vitaminelor liposo-
I u b i I e. Frezen:la sdr,uqrillon blliare in i'ntestin es,te o ,conrdifi'e obli-
gatcr,ie pern,tru, a,brscrribtia Vitaminel,or lipicsolubile (A, D, E, K).
3. Ristluii AB in secre{ia biIiarS. Sdn-lriil,e biliare
riep,rezirntS. stirmulul fizio,l'og;ic c,el m,ai irmlp,ortant at fluxulu,i bilia,r
(,,f,rac!iunea ssllsilrs-d,6,p'srrrd,ent66' ,a sre,creli,ei bi,l|ar:e). De asenn'enea, E-a
demonsrtra't ca sa,rur,ile ;biliare regl,e,aza sinteza Ei excrelia bili,ara a
fo,sfcl |pidslor.
4.,RroJ.tutl AB in sroLubi.lizarr,ea c,ole st erolulru i i n
b i 15. Saruriie biiia,re au un rol cle'terrmirna'n,t in sofiu'birlizar,ea sub-
sta,nfeJor nehi'd,r,osolu, i1e din bild ca urmarre a capacita:tfi lor de a
forma micelii. Miceliile sint formate din colesterol, sdruri
biliarre, fosfotlirpilde, p,ilgnnenili birliari qi catd,onii. (Na*, Ca++) ; for-
11r31,su miiceliill,on nu este po,sibil5 dre,Cit in pre,zen,fa sa.l:urr,i,lorr biliare
intr-o anrurnt'ta conrcenrtrriatie nurm,ita ,,rcon'centrafia mi,celarid crirticd,o
(1-2 rnmdln). Solubiliza,r,ea col,erstero'lului in biila depirlde de ra-
porntLrl sanuni bilianefoorlers]trerroll" (norrna[ os'te 15 ; dacd aoeista scade
sub 10, bi,la dtsv.d,ne ,,1itog'end66).
5. Roltlrl AB irr sin,teza c'oiltestenorlutrui. AB irr-
tervin in cron't'no''url ,sinrteze'i ,colleslter.olu'lruri prrin u,rrn5,toa,rele d,oud
cdi : una di'rrecti, cra unmlare a aefirunii lor inhibitorii asurpr.a B-hitdro-
xi-B-mte'tilgllutariil-Co,A reduot'azei ; alta indirrectd, prin favorr,izarea
aLrso,rbfiiei tidtes,tinarle a loorlelsterrolu'lui.
MODIFICAETLE ACy'Z.TLOR ]EILIAIII .TN DIVERSE AF'ECTIUI{I
I. Afectiuni hepatobiliare
1. ln cirl''e7,a hepaticS, in sp,ecial.in cea cle naturrd ailco-
o'lica (mai bine studiralid d'in a'cest p'uncf de ve,derrer), s-au obsenvat
urmitoarele anomalii in metabolismul AB :
a) diminuarea ,,p o o l(-ului AB la aproximativ jumdtate din
valoarea intilnitd la persoanele sindtoase ca urmare a unei reduceri
marcate in ,,p o o l(-ul acidului colic gi acidului deoxicolic ;
rb) tdirnitnurarea marcatd a sirrtezei aci,dullui collc (in tit",ap ce
sinrt,eza ACDC rdrnine ap'ro,Ep'e neinf,luen,fata). Aga dupd cum se
precizeazd, la capitolul ,,,Litiaza biliarS( (vol. III), reducerea rrp o o l'o-
u1,ui AB reipr.ezirntd un f,aoto'r princilpal i'n aparifia bi di ,,rlifiogene(
qi forrmarreLa ,caliculitlo,r de oclle,stenol ; rezu,ltd cd boiklavii cu cil.ozd.
hepaficS, oare au utr ,r,,p o,o,1(' rieldrus de AB, ar tre,bui sd aiba o
i'r-rciden,!5 cnescrut,i a ,lirtirazei ooilesterro,li,ce qi unele strudii con'fi,nmd
aoest iiucnru. Tortu,gi, c'erce,tdri fc,ante re'cente nu gdsiesrc o diferenla
statlsticd semnificativd a incidenfei ,litiazei colesteroli'ee }'a cirotici
23

gi nesrtr.r'l popu,1a,liei gi sugerreazd cd cir,oticii sdn,t ,,p,r,o'tej,a!i( de li-
tiazd, in ciruda unrui
'P
ro o'1" nedu6 d,e AB, deo,anec,e existd si'mul-
ta,n o dim'inu,are (pr,orporrli,onraild sau chiarr mai mane) a s,ecretiei de
co'le,s,terol ;
c) AB sinlt distribrui,li in ce[ 1pu,.tin doru5, comrpartim,e,nte (siste-
mic gi ente,ro'hepatic) ca urrrnar'e a gunturilon porto,s'jlsLterrice (in m,od
no,rLrnal, rrp o o,I(-ull AB es'te aprorape in intregirne lirni,tat ciclului
err*terohepatlie: fdoat*ibirld-*intes,tin--+rsflinge pro,r.tal -' ficat) ; valorile
medii a'le concenttrafi,ei plasrna'tice a AB la bolnavii cirrotici sint rd,e
apnoxirmativ 1,4 prlg/100 rn,l.
12. Hepa ilteilLe cro,nirc,e. M,ertrarbolismrurl Ats in hepati,tete
c'r,o,ni,ce, pulin st'udirat, p,ar'e sa fie p'eirtu,r at in ace,lagi fel (dar in
grad ,rnai mic) ca in cirioza hepaticd.
3. Herp;atita racurtd vina'1 d s,e i,nsofeigte de o cfe,$te,re
itmporttantd B cono€nrtfl'afiei san,guin,e qi urrin,are a Ats. Nu s-a no,tat
ni'ci o moidific,a're a rapo,rttru,liui conjugdrrii glicina/tau,rind a AB.
4. Alte a,f ercf iruni hepatobi[,ia:re. C,ole,straza m,edi-
cament'oasd, c,e'a din ci,roza bjliand primitiva sau dlirn s,arcind se
insoleqte de o eliminrare scezute a AB in birld qi de crqterea con-
c,ent'ra,ti'ei Ion in sringrg.
Creqtenea concenrtria$iei .sangruin,e a sdnu,rirlorr. bilirarr,e este res-
ponsabili 'de aparitia pruritului cutana,t din cursul 'sind,rormului de
c,ole,staz5. D'acd. corle,sltaz,a intra- sau extrahepaticd este acc,entuatS,
sdrrurile biliarre ajung i'n c,anti'tate cu totu,l ne,in,se'mn'a'td in intestin,
cee,a ce va dertenm,i,na tutlb,urrdni senioase in abs,or'bli,a liipidelon Ei
vitamine'tron liporsoliuibirle (A, D, E, K) Ei ca urmar'e, ap,arilia st,ea-
tor'eei qi a urnor tulbrundri variate (oculare, outanatre, hemo,r'agjce
etc.) de hipovitaminozd.
II. Afec{iuni intestinalc
tl. Rezec$,i,a i, ileonuilui terimin,arl Ei ubypass(-u-l
sdru prin interven{iri 'chirrurgliOa',le
(iboala Crohn) derLenrnrind in'tneru-
pe,rea c,iclului enilier,ohqpati'c aI AB qi cia iunmare, ,rnnalaibs,orb'tias
sdruriil'or biliane, c,o,nsecitrferlE rpe pl,arr olin'ic fiirnd dianeea (sarrurite
bi,l,iare, i'n eo'ncenthafie cfeiscuitd; ,au ,ac{Lirune i,ritanta asx.rtpra mucoasei
colice), siteatoneea, mafiahsomblia vi',tam,in'er]rorr l,iiporsolluibille Ei creqterea
semnifi,carttvi a i'nicidernfei',litiazei veli'oulare co,mtparativ c,u resrtu,l
PoPulaiftieri.
2. Stazaintestina15 segrmentard (r,,sinrd'ro,m d,e ansd
oartld'., ,rsindf,,orn de contarnin'are intestinailti(, ,ramse stagrrantd() c,a-
racrte,nizatd prin oontarni,nanea unei porfiurni din intestinu,l snb{ine
cu ,un nurmdr mare dte badterrii, se trra'd'uce pe plan cflrinic, prrinrtrre
altei,e, prr"in diar,ee gi Steartore,e ca,t'e alpar ca urrunar,e a dec,onj,ugdrrii
excesive a sdr,i:rilo,r bitlia,ne de ,cdtre fil,ora miorobiand pat,ortogicd ;
24
AB neoonjugali sritrt ineficiengi in absonblia iiirpirde,orr gi asrtfel apare
steatorreea, i'ar oantriltatea rior cresc,r,r]td aj,u,nsd in colo,n deterrmind
di.arree'a.
3. tsoa,Ia Cnohn priorduce'tuliburari in me,tabolirsmrul AB in
doud m,ordurri : fire ca in ,cazrul rezecli'ei ileate (,m,uooasa iitreata iEi
pierde funofia ju'catd norm'a,l i,n mdtaiboftisrnnrfl AB c,a u,]rmare a mo-
drificd;ri,lor sa[re in c.a'd,r,u[ ,priooesului paitolro,gic), fie ca irn ca]zuli stazei
infEstinale s'eg,m'enrtare (stenioze,le qi fistrr,Iele integtinale, fre,cvent
inti'In,ite in boalla crohn, pr,od,uc o contaminrare bacteriani anonrndli
a'inte'stinu,l,ui surbfire).
III. Influen{a modificdrilor metabolisrnului acizilor biliari asupra inimii
ln concentrafie sangruini nLornnraTd, sdrurile bitia;r,e au asup,ra
inimiii un ,ef'ercit inotrop poziitiv, ia'r ln c,oncentraifie cregc,utd, efecte
inollroip, t'o,nortlrop gi,cnonoitlrop,neg,artiive.
IV. Modific5rile metabolismului acizilor biliari secundare administrdrii unor
medicamente
'1. 'C
,o [ ,e s, t i r 'a m ,i ,n a, o prxt]ennice raEind schimhdto,are d,e
io'ni, esite foilo,si'Li de mai mullli ani in traltamentr.r,l pmr,rifului din
col,estazetle de dtifieriite cailze. Co',les'tirramina eslte efirca,ce nrurmai dacd
col,estaza nru este comlpfiertd, cu a],te cuvinte daca AB aj,ung in in-
testin. C,o,lestirarni,na, ,andnd o g,rEdtate m'oleLc,u:lard mla,re mr poate fi
abs,orbirfi de muooalsa intesitrin'a[d gi datorita afinittS{ii sa,le pentru
saru'rile bitl,iar,e, va ,schi'mba run ion de clor p'erltrru o mol,ecuil.d i,oni-
za!,a de,sd,rruri bitliane pre icare ,1'e ir.'la retimina in fecale.
2. F en o b,anlb'i t ailu[ prrodurc,e, d,urpd,unele studli,,o scederre
a conroerttraliei sanguine de AiB gi o aregtere a elirnina,r:ii lo:r f,ecalle
gi urrinare ; ca urmare, e[ a f,ost ullilizat in tratarmen,tuil p,ruiritul,ui
din cc,iestazd.
3. N e o rm ;i c i'n ta derterm,ind o r,sdlurcere a AB secundari.
ROLUL ]FICATUI,UI
IN icOECULAREA SII.{GELI.]I
Rotul d,e pri'm orrdirr p,e carre ficalful irl define in pr,oces,ul de
coagruhlg sanguind erstre at'esltat de f,aptrul cd e1 si,n'tehizeazd" fib,rino-
genul, protrombina, proaccelerina, proconvertina, factorul IX (Christ-
mas), f,actorul X (Stuart-Prower) 9i probabil factorul XI (PTA) qi fac-
to,nul XII (Hagern'lan). In p,l,us, ficalturl in,iervin'e in inrd,epanrta,rea din
ci'roulafie a suibstanfelor care favorizeazd coag,ularea (tromkloplas-
25

tina) gi in prroces,ul d,e fiibrinolizd (p,robabil cd prlasrrninoge'nu] egie
sintetizat de cdtre hepatocite).
Fletpatoditul neprr,ezintd sediul ffi,aj,or al sinteaei de fibrinogen,
dar nu unitcul (h,epartectornira nru deltrermrlnd dilsrparilia fib,r'irnogenu,l,ui
rplasrmalti.c). ScdLd,enea fi,bnin,og,e,n,ului plasrnatic (norrmal 3-4 g0/oo)
implica diminuarea slintezel sa,le hepa,tilce sau eXaggpsres fibrin'cli-
zei, a,mbe[e mercanisn]e prutinld fi intiilnirte in hepatopratiile cr,cnice.
Sinteza heparl.i.cd' a proi,rcrmibinei, prorconMe;rtinei, facto,ruiui IX gi
factorrul,ui X (eiecfuata t1a nivelull mlorosor^niilo'r hepatotcitari) nece-
siitd prezen'ta r,.irtaminei K1.
Tu,b,u,rdrile de coagulare in diferite afercliruni hepdtice qi rneto-
dele de expilorrar'e atl,e hermcst,azei snn't tnatate intr-un o3ipirtcl seip,a-
rat (p. 200). Factorii de coagulare cei mai afectali in bolile hepato-
'ce,lulare sinit factc,rrul VII, protromlb,ina gi faotorull X.
FtrCATUL $I IIORMONII
Ficatul defi,ne un rorl consiiderrahil in tra'nsportul, inac,tivar.ea si
excretia diferililor hormoni ; se inletege decri ugon ca di'feriite a:f'ec-
tiuni hepatice deite,rnnind per'turLbdri ale echiftihrill,ui ho'l.mona,l qi
invers, afecliu,ni prir:riti.vre ,enld,otcr'i,ne poil avea un rdsu,nteb h,epa'ti'c.
ROLUL FICATULtrJI [N iTFi,ANSFORTUL IIOIIMONTT,OE
In singe, hormonii cirrcruild s,ub forrnd : a) Iibena ; b) tegali de o
prort,eiind srpeclfici (fatd de cdre BU o afinitarte mare) ; c) lega[i de
o protein'd neistpeicii'flcd (albrunnind) aitruncf. cind capac'itatea die fixare
a pro,teinei specifirc'e este derpdEifia ; fatra d,e aceasta, honrrnonii au o
aLfiniilate mi,ca. Leg,ar,ea horrnonillo'r d,e cd]tre p'ro'te,inrerl,e pl.asrn.aitic'e
asigmra : a) trranspo'ntul lor sa'ngruin ; b) prroltredfiia lon fala d,e pa"o-
ces'eile d,egradatin"e ; c) rezervd hornno,naild (deoarerce sub ace'astA
f or,md ho'rmornii siin,t pnarcltLic inactivi).
l,n,tmrrcflt fi,ca,tul e'stre organuil care sinrteitizeaza protein,ele tnans-
pontoar,e (sprec:ifice gi nesprecifice,), rezult5 cd el de',tine uar roil de
prirn oridrin in transpo,rrtuil horrrn-ro,n'il,or. Dinrtre pr,oiteinel'e sp,ecifi'ce
sintetizate de ficat, arninibim: 1) tranLscror'tina (contic,oste-
r,o i d ib i n id in g g I o b i,n), o allfa-1-glliroopr,otteirnd, care asigure
'tranrsporrtnrL piais'matic al ,aot''tizotlmll'u'i, oor,tic'orsrte,ronului 9i progest'ero-
nrutrui ; co,ncen'tr,a'lia sra plarsn:naitrica nornrnald este de 30 mg0/co i 2)
s,ex st€rr'oird binding p'rort'e'in, o beita-gliooproteina ti.'ie
asigurd transrprontrul plasrmattic al tesfiorste'r'onulrui qi oeisitradiotutrui ;
con,cenrtra,lia sa plasmaii'cd nonmdld estte d,e 3 rngo/oo; 3) thyrrcxin
bi,nding g,1 obutlIn, o alfa-gilorbrulind care tnansrp,ortd tii'oxina
26
(500/o) qi triicd,citi,ronina, conoenrt'ralia pl,asmalticd n'onma,ld fii,nrd de
10,m90/oo; 4) thyroxin bindi,ng p eaIib,utrn,in,e, transpo,rtd
a,prrcNimativ 400/o din camrtittarfea de tir,oxind din pllasma gi a,rre o
,coracen'iralie pllasmiarticd nonmallid de 300 mgo/oo.
R,OLUL FICA.TULUI IN METASOI,ISMUL IIORPIONILOR
Glucocorticoizii. Cct:tizolul gi corrti,oositeronul stnit meitabol,iza,]i
exlc'lusiv de cdltle fical ; pri,n prccese de reduce,r.e in ca,re inrlervin
rerdu,ctaze, oxido-rredru,otaz,e, hildroxirlaze ertc. $i in cell,e drirn u[ynd prin
conjugare cu acid glicuronic, se formeazd substanle inactive qi
hidrosotlubirl,e care s,e pott elinrrlina pnin urirnd.
Estrogenii. Ficatmrl repnezrinitd sre,diuil princilpal aI meltaiboli,zarii
hormonitlo,r estrogeni c,a're, de ]a cormpru,Ei activi gi nehlitd'r,orsoiutbili,
aj,u,ng, prin pro,cese d,e r,ediucen'e qi apoi conj,ugaire cu acild gliLcuro'nic
sau aeid s,u.Liurirc, la prddmgl inaa,tivi q,i hiidrtoso,lubi,li ce pot fi elli-
mina{i prin bi,la gi urin:d. Mettabotli;fi[ hid,r.osol,utbili e{riimi,nafi p,rin
brila sulend un proces de ahsorbiie la nivetluil. in'testtLiinului. subfi,re
;i pe callea ,si,ngelrui p'onitail rrevin J,a ficart, fotrrninid ,un ,adevdrart c i c'I ru
e n rt e r,o'h re lp,a it,i ,c.
Aldosteronul. ;Catab,olisrm'utl heipartic a,l aldorsteron,ullui se face
p,rin ace,l.eagi p,rio'oets'e de r.etdtlcere gi co,njugal,e ca a ho'runo,nilor glu-
coco,rlicoizi qi estrogeni.
Testosterontr,l ersitre inaciivat la nirretlul fi;ca'tului irn m,ertabo'li$i
ca:re, prin cornjrugslg c,u acid glicru'ronic, d,gvin hi,d,roso,lubiiii 9i po,t
fi ei iminali prrin urrina.
Progesteronzl su;fend, de asern,enea, u,n prorces de inlaotivare he-
ipaticd, merNaholiilii hiidirros,orlrurbi,Iri fii,nd elllrninatri p'rin biti gi u,rin;d.
klormonii ti,roidieni. La nivellruil. fi,catul,tli, cea mai mare parte a
honrnonilorr t'[,roird'i,eni (tiroxin]a Ei triiotdotironrina) sin't inaicrtivali,
si.{ltc- gi glurcunc'cornj,uga,li Ei rapo,i elirnina,ti prin bila (rla f'e'l ca gi
estrogenii, hormonii tiroidieni au un ciclu enterohepatic).
II or monii, pancr e atici ( insuli,na, glucag onul ), hipoJ izei ant erioar e
gi cei retrohipofizari srint inactivafi la nivellul ficatq.rtlui prin degradare
'enzimaticd.
Hoy'monii" medulosupsraren'ali. Notraidle,nalina gi ddrenalina su-
ferd un proces d,e inastivare Ia niivel'ul majoritS,lii org,ane,1'o,r, pr1i11-
'tre cere Ei.ficatul. Dupd metab,ofi.zare, acergti hornnoni slint eilirni-
naii in birid srub forrmd de coirnpuqri glu'c,r.r'ro,conjugaii Ei srulfoc'onju-
gaii ; ajungi in intesltin, ei sint realbs'onibifi iotr-o proponlie n'ei,n-
s,e,;nnatd (cu atlte ouvint'e a,u un cicl,u ente,nohetpatic, dar foarte
,lirnltal).
t?

UNELE III.ANIFESTARI ENDOCRINE f,N CURSUL INSUFICIBNTEI
HNFATICE
Divrersrell'e rnanifestdri anrd,siqfling cane apar in crunsutl he,lp,atj,te or
cronice (p. 172) gi cirozelor hepatice (p. 201) sint descrise la capito-
[e,]e respective. Aici d,oar: a,md.ntirrn urrnato,are,le marnifes,tari , a; ta
,bambat : atrofie ,terstiiouLard, ,irnpolten(d sex'u,alld, gine,cormaStie ; b) la
f'em,eie : amenonee, sterilirLatte qi metr,oiragii ; c) ia ambe,le sexe :
scdderea libidoului, stellru]e vascullare, ,enitu.ozd pailmard gi plantard,.
ACTIUNEA HORMONILOR ASUPEA FICATULUI
Horrrnonii ste,rro.'izi (gi in rnrod p'ar,ti,cn-rflar estrogenii) prroduc, ex-
perimentall qi clinic, coilersttazd. iriibrah'etpatfii,cd, prinrtrr-ru,n mercanirsrr
incomplet elucidat (p. 124).
BIBLIOGRAFIE SEI,NCTIVA
1. Albot G. et al. : ,,Foie et voies biliaires. L'6xploratNion fonctionnelle ot
morphologique en pathologie h6patobiliaire", L'6xpansion Scientifique
Capitolul 3
EXPT,ORARXLE HEPATICE
FUNCTI ONAL
- BI OCFIINTICN
INTBODUCER,E, U'*OOO*U" BILIO.EXCRETOR. SINDROMUL IIEPATOCITOLITIC.
SINDROMUL HEPATOPBIV. SINDROMUI. DE IIIPER,ACTIVIT.ITE USZrNCHTM.II,;,
INTRODUCERE
Ficatul are numeroase funclii (p. 13) Ei ca urmare, numdrul
proberlor ftrncfional-ibio,chirnice este foarte rnsr€. Un test firncfio-
na1 hepatic exptro'neaz5, prrin eI in,sdqi, d'oar un aniurrnirt comrpantiment
gi n,u in'tr.eaga sttare furncfi,on'ald a ficatu,]ui. Se inlerl,ege deci cA in
practicS, o expl,onare f'uncliion,ald cornptl'exd a fi,cattrului i'mp,J.irca in-
vestiga'rea diferitel'orr func$ii hqparfioe gi, in oonsecin{a, estie ne'or,e
de folosirea mai mulljtor tesfe. Regiurla de re,sp'ectat, in toa,te cazu-
rite, esrte cd interrprreita,rea tersitelro'r de exp,lorare f'un,clionald hepa-
tic5. s,5 se facd nurn,ai in ccnltexrt,ull clinic.
Testelle funclicnale hepatice, utilizarte in diagno,stric,ul gi prog-
nosticul afe'cli'unirl,o'r hetpalbohiliare, aru o va,loare in,e1gald. De a,ceei,
se impun,e o tru,nd dlegere ,a ac,estor teste, tiniiridiu-sie sealna de
speci,ficitat'ea gi precizia lorr d,iagnrosrtic5, dar in acelagi tinp Ei de
trs,uirinta gi,rapidiitatea efectudrii,lon.
In cele ce urrmeazd vom sislteimaitiza prin,ci,pale1,e terste de ex-
plora,re ftrntcrlionalii hepatici grupindu-le dl4pd diferifielle si,ndroam,e
care caradterizteaz;a s,tlfein:fa ficatului i'n difenite af,ecrliuni h'epat,o-
biliare.
SINDROMUL,BILIO. EXCRETOR
,Sindromul bilio-exc,retor expl,oreazd furlclia biliard a ficatuluj
iprin c,errrcert,area pigrnen{irlor biiirar,i (in sing,e, urind qi fecai}e) qi en-
zimelo'r zis'e de lexc,re{ie6'.
I. CEIiCETAREA PIGMENTILOB BILIARI
A. In singe:
,1. BILIRUBINEMIA. Metarb,ol,ismuJl pigmenlilor biliari este drs-
cutat pe larg intr-un capitol separat (p. 72). Cercetarea bilirubinei
Faenqaise, Paris, 1975.
2. Caroli J, et al. : ,,Pr6cis des maladies du forie,
:biiiaires", Masson et Cie, Pa,ris, 1975.
3. CdpAlna S. 9i coi. : ,,Bio'chimie medi'cald", Ed. Didarc,ticd Ei PedagogieS,
Bucuresrti, 1977.
4. Milcu St. qi col. : ,,Ficatul 9i hormonii", Ed. Acad. R.S.R., Bucureqti, 1967.
5. Mincu I., Hdncu N. : ,,Dislipidemiile", Ed. medioald, Bucureqti, 1976.
6. Mok H. Y. I. et al. : ,,Regulation of pool size of bile acids in man", Gas-
troenterology, 73 i 684, 1977.
7. Para A. ert al. : ,,Foie, voies biliarires, pancrears", J. B. Baillid,re, Paris, 1973.
B. Sherlock S. : ,,Diseases of the liver and biliary sy-.tem", nifft Ed., Blarck-
weli ScientiJi Publioati,ons, Oxford, 1975.
du paner6as et des vcies
2B 29

in ser se va aidr,esa birliruibinei otale, conjugate Ei nerconjugate.
Obign,uit, birlirrurbina din ser se d'oz'etazd prin metdda Hij,man,s van
de,n Bergh (dir,e,clt5, intdinecta) car'e forl,os,egte diazoreaetivul Etlrilich,
,dar existd gi al'te meitold'e, unelle mai sensrib,il,e.
tsiiI i'r,ubin'erni, a tottalS variazd ]a sdndrtogi inrtre 0,3-
1 rng0/0, c'€,& mai marre partte (7r00lo) fiin'd oonrstituitta din bilirubina
neconjugata. Creqt'errea bi]liriuhiinenrriei tortale pes,ie vallori'l,e no,nnale
indicA de orbicei una din u'nmdto,ar'ele trrreri posirbifiita(i : a) afercliu,ne
hepatoibirliand (cu tuliburane,a prreludnii, oonjrugdnii sau 'exc,retie'i biilj.-
rrutrinei) ; b) h'iipe,rpnoiduclie de bili:rubd'nd (hemolliza) ; c) ,,Erun't$ de
biiirubina din celulele hepatice sau canaliculele biliare distruse. Pe
pian c,linirc, o hip'slfbirlirurbin,ermi,e inrtne 2-4 mgolo s'e braduce prrin
a.parilia unui subicter conjunctival, icterul franc apdrind de obicei
p,este vaLorri de 5 migo/0.
Birlirrr.r,binemria to,tarld este cnesrc,uria in toate tlpurirl,e de ,icter gi
xliu are valo'ar,e in diatgnost;irc,ul difene,nfial al a'cestuia. fn hg'patita
virala acurtd d,e,gi 'un,etIe srtn.ldii aru srurg,erral cd cu clt, vblorile biliru-
binerniei to,tarl'e Sint maii mari c'u at'ilt lezin-rni1le hisltolrogirce hsp,3f'6-
celulla'r'e sint mai sje,vrere, niir exmltd, dovezi. sig'ur'e cane sd aieste va-
'loarea prorgnos,ticd pe care ar aviea-o drerte,nmindriie bilirub,inet'niei
totale (s,e c,un,osrc cazuri, de hepatlta full,min,a,ntd, clri 'exirtr.ls, in cate
bilirubine,mia e,ra doan uqor cneisc,rlta). In hepatiierle c,ronice gi ciro-
zeile heipattiice, bi|lruibin,ennia to,tald ranrr,ine Ia valc,ri norrdalle in
ap,roxima,tiv 500/o d,in cazuri, dar aoetst 1uor,u d'erpinde in mare m5-
surd d,e pen:ioarda d'e activitarte s'aru inactitdtate a bol"ii.
BiIinubin'e'u:nia cronjru,gartd Eri ne cron j,u,g'at 5. Va-
loarea di,agnostfi,cd este mmlt mai rn,are dacd, se face deltiernmi,nlarea
setoarata a biliir,uhinermire,i conjugate gi ne,conj,uga'te decit a ,crelei to-
rtale-
tCregterea cru pirgdornlnenlf a bilirubi,ngi conjugate (n'ormal pind
Ia 250/o din varloar,ea biiliruibinei trotta'Ie) indircA un icter herpatocel,u-
lar sau obs,trr.rcrtiv fd'rd ins5 a se pute'a d,iferenlia c,u exactitate ,unud
de celarlallrt nrurrnai pe ac'eastd, baza (degi, in ictre,riul he,patorce,l,ullar,
i:ilirru'bin-a conjuga,td este in m,etdi,e mari mici declt in cel oib,sttrrucltir').
tsilirubina c,onjmrgrata glreEt€ qi in herpati,ta cnonicd, ciroza hepatica
gi can'cer,utl hep,atic s,€rc1rflld,or.
C,reqtterea prerdorninanrtd a bidirurbinei ne,conjugate poate fi de
cauzd ex,traheipatircd (herm'oliza) sau herpartica (defioit de caprtare riau
de glucur,onorc,onj uiga,re din ptartrea herpatocirtutui).
2. COLALEMIA. Determinarea concentraliei sdrurilor biliare
in ser este o metodd rar folositd in practica de rutind. Valoarea
normalS a colalemiei este de 2,26*0,29 pg/mi ; colalemia creEte ln
icterul mecanic, ciroza biliard primitivi qi mult mai pu{in in icte-
rul hepato-celular.
80
B. trn urin6:
i. BILIRUBINA, in mod no,rn:narl absentd in unind, a,pare nu,rnai
suib fonma co'njugata, cinrd conic'enrtr:afi,a arce,sLteia in singe cre.;te
peste valo,ril,e norunate. Prezen(a e,i in urin5 pledeazd p,entr,u un
icter he,patoc,eluDar sau unul oblstru,c,,,iv. Mebode,le d,e Fu,n'ene in evi-
denla a bi,lirutrinuriei sinrt foarrte sirmple gi la ind,emima oi-icaruj ia-
bora,ton (reacfia G,mre'lin c'U acid nirtritc nitros, ,r€aci[ia Mare,chat]-Ro-
sin c,u tin,c,trurd de icrd ,eilc,).
2. UROBILINOGENUL. BirliplSira oonjugatd ajunsd in inrtes-
itin ers;te transformatta, sruib acfiune,a barcrt'eLriil,or, in urcbi,li,nogen (uro-
bilina reprezintd rpr,odus,u[ oxirdat), din carre cea rrrai mare parte esl,e
eihrmin,artd in fecale Ei n,uunai 10-150/o erste arbsio,l:b,i,t de muc,oas,a i,n-
tesiti,nafia qi pr,i'n circula(ia po'r'ta 6 a,junge la flcart (cicrlni[ enterohe-
patic) ; elirninanea urinard esrt'e dre nurnai 0,2-4 mglzi. Merto,derle de
dozane ale ur,o,bilim,oge,nru,l'ui in u,rind s'int calitative (Ehrlich) qi can-
titative (Watsron).
C,rreg,terea uro'biilinoge'nului in urina poa,te fi inrtilni,td, in urmd-
t'ora'rretle situalii : a) pr'oducere excesfvd de pigunenli bil,iarri (h,emo-
liza) ; b) a,ferclirurni hepatice (hepatritd vira,lS acu,td, he,partitd cronicd
ag'r'esivd gi ci,r'ozd hepatitcd) ; tr,eb,uie suibil,iniat ca urcbidinog,en,url urri-
nar e'ste crescut in p'erio,ada pneictericd a hepa,tirbei v,ira,le, d,e und,e
rezuIte irnpo'rrtamfa ss 6ls,er5'ebi,td din puncrt de ve,de,re dilagn,cs,tic ;
c) p,oip'uila,rre bacrteriand inrterstinalld anorrrnald (s,taza inrt,erstinala seg-
mentare) ca,re de,teu:rrnind o fornmarre (gi o reabso,rblie) c,resoutd de
uroibiilin,og,en ; d) cronst,ipatie (,pe,r,miite o cneEtere a duratei d,e ac-
{i,un,e a baoteriilor inrlesrtinarle Ei d'e,ci a formdrii de urobilinogen).
Scd.rderrrea urrobilinogemruLtli in urind se po,arte i'ntilni in : a) ob-
strruc;iia cdilor bi,lia,t:e (inrfura* sau ext,rahepa,lice) ; cind ,oibsrtruclia
esrte completa, bila n,u aju'ngre in inrtestin gi in conse,cinld nu se r,a
fonma uroibilrinog'en (se inlerlege ca acesta va fi absent in uriura) ;
b) diaree (redmrcerea timprul'ui d,e tranzirt {,n,terstinal) ; c) r'ed,u,celea
florei ba,c,te,r,iene inrtestinale (lra,tarm,ent cu antibiotice) ; d) produc{i,e
in'sufici,entd de bit,ir,ubinii (anenni6 a,rege,nerrartiva) ; e) tulburale in
excrelia urinard a,pignn'enturlrui (inr"sufici,en;[5 renarla).
3. SARURILE BILIAP,E (colaluria) sint absente in mod nor-
mal in urind ; e1e apar in icterul prin Lrepatitd Ei cel obstructiv
(li'pse,sc in icte'r-ul he'rnoili,|ic).
C. [n materiile fecale :
STERCOBILINOGENUL (stercobilina) f,ecal poa'te fi ce,roetat
p,rin mebode catlirtative sau aantirtative ; in mrord nionn,al se erlimina
prin s'caun 50-280 rng sitercohilinogen in 24 de one. Ste,r"cobilino-
g,enrul scaide in iclerul obsrtrn-rrcrtiv (caniii'td{i sub 5 m,gl24 cre in,cllc5
o obstrucfie billa,rd apr'oape corrapl.,etd, de oibicei prin tum,o,r.i mdligne
D1
JL

aLe ciii biliare principale), situafie in care scaunul este decolorat, de
aspect, ,a'lbiciors-'angilios (ais,e,mandtLo,r excrermenrte or de ciine) ; e{
cregte in icier,u,l hemo'Iitic, fecarl,eile fiinid irnltens collorra,te, brrun-ver-
zui (prleioic,romie).
II. ENZIMELE DE BXCRETIE
Enzim,etre de ,rrexg1gtri,e(, ctu alrte ouvinrte, cele oar,e se eli,rrrind
prin bii5, incftud : fosfataza al,bail,in5, 5-nuoleo,tridaza, leu,cin,aminopep-
tirdaza Ei v-gl,urtatrnilhranspepltirdaza.
Fosfataza alcal.ind (F"A) erste o enzi,md cu rdlspintdi,re largd ta ni-
verlul fioatrulrui, oaseilor, m,r.lcoasreri i,ntes'tin'atre, rirnibhlului, leucoci-
tetrorr, glarndei mamlarr,e, d,ar F,A serric'i provirle apr,oape in tolalitate
din prrimreile trrei sr.r,nse. T,ehnlcfl'le de d]o'zare a FA serrice sinrt nume-
roase (Bodiansky gi King'Anmsta:ong fiind cele mai des utilizate), iar
valoriie norrrnalre aile acresttei e'nzirne variaad in raponrt cu rnetoda
fo'losi,ta : 7*4 u Bod,ansky (B), 3--1i3 u Ki,ng-Arrnlstrrong (K.A.) fa
100 ml. s,i,nge.
Criegterr'ea activitalii seric,e a FA eslte sugedtivd petl1rtr 6i"U-
nodtiic,ul oibsLnu,cfirei birliare inrtra- gi extr,ahepatirc,e (cu valorile cele
mai mari in obstrucfia coledociand de naturd neoplazicd), cirozei
biliare primitive, icterelor toxice Ei medicamentoase, cancerului hepa-
tic p,ri'rnirtiv gi selcunldar ; ,cr'eEtbeni m,odenate se gasesc Ei in apno-
ximiativ 1/4 din c,azur,"ri[e d,e herpatitd crr'o,nici gi oirrozd h,epati'c5.
'Cr,eqte,ri vaariabile alle FA ser,ioe se inttilnesc gi in nunne'roase
afe'cliu,ni extrahepatirce : a{ec,firuni insolite de d,isltranfie orso'asd
(boala Pagert, osteo6arr"corm), sanooitd,ozd, arni'loidozd, hlpe,rparalbiroi-
disrm, ne,f'norbl'asrtlorm ettc. Si n0flmhl in sarcirni, aga inrcit vatroarea sa
diagmostica nu ers,t'e atvsotLltd. T,oituqi, pnin int,reitxulinlanea unor teh-
nici mai cormplexe (in slpecial derte'rminarea izoenzinnetlo.r), se polalte
i'dentifica o,rigin'ea hepatiad (f,rarc(i,unea ailfa a enz'iun,ei) slau exitra-
hepatici (fnac$im,nea berta este predominan',t orsoasd) a unei hiperf,os-
f ataze r r'-ii aloalline.
Nu crunoaS,,tem incd cu pre,cizire mecanis'm,ul prin care FA creste
in d,ingre i'n aieoliunile hepatobili1a're, deqi s-au srugerrat mai m,u[.te
ip,oteze (printre care gi aceea a cres,terii sintezei hepatiioe 'a 'enzi-
,nr,ei gi eiliberdrii ei in cirrcuilarfire) fard insd ,a p:rtea fi nic'i urna pe
depiin dovetdiitd.
S-nucleotiddza, e,nzlrnd ca,re i,nte,r'v'ine in mertabolisrnrutl acizil,or
nue,leici, ar:e o localisils ,grsenrliaL hepaticd (degi se miai gdserEibe gi in
r.ini,chi, lniisis'srd, irnrf,sisrfi,n,, tiroitda). Val'oarea nonmald a enzim'eL este
'curp,r,inse intn:e 4-1t5 u.i.lmrl. Localizarlre,a sa esential h,elpaltici gi farp-
turl ca ooncenttxatia sa sericS. rdrmine in gen'er:atl nernord,ificati in
afe,c{iun'ile eNtr,ahepatirc,e (ols,olasre, in'terstiniale, renal}e), conferi aces-
tei enzime un mare avanrtaj prrarcitilc fa{5 de FA ln di,a€noslticru ob-
at
str.u'clii"ior bi,liare intra- gi ex,tr,ahepartic,s fl,s d,iferitte o,r,igini (n,eo-
plazicd., Iiiiazi,ca e'tc.). Valorri c,resioultre arl,e 5-n'uc[eorbird32gi, s'e mai ln-
tilnesc gi in forma colestaticd a hepatitei, in ficatul cardiae, can-
cerul hepatic primitiv qi secundar, precum Ei in unele cazuri de
cirozd etilicd.
Leucin-amino-peptidaza, enzirmd pro'teotlitirci, Iocarliza,td pr,erd,o-
minant la nivelul ficatului (dar qi in multe alte lesuturi), are o va-
,loarre serica nonmalS de 15,8*3,,2 u.i.fml. Valoare,a pnactici a aices-
tel enzi,me co'nrstd in iap'tud cd conc,erntrrafia sa serrirci esite seirnnifi-
cativ cresrcuta dtoar i,n afe,ct,i,unile hepa,totb,iliare (acetlea;i pe can'e
le-arn €ourrl€rat la 5-nuclle,oitiid,azd) qi srarcinS, rdiminintd ia valo,ri
alproxi,maiiv no'rmale in boll,i,le ex'tflaldig,e1stive.
Gama- glutamil-transp e ptidaza ( GGT ), enziimi or: aotivi',la'te,prre-
do,minantd la nive'lrurl fi,crartulml Ei pancne,asului, are o va,lcrar,e srericd
r-r,ormall5 de 48f24 u.i.lmrl. la bdrrba[i 9i 29*12 u.i./'ml. la f'eun,ei. Ac-
tivitatea serici a GGT es,t'e crresicu'tld in acerl",eaEi afercliuni hepatoibi-
liare arnintite la FA, 5-nucleotidazd qi leucin-amino-peptidazA. CreE-
terea act,ivitdlii GGT in h,epatorpaltii e c,ronice 'repu'ezintd un argu-
rnent in favoarea etiiroriogiei lor e,til,ice.
SXNDBOMUT,,FtrEPATOCITOLITIC
Sindromul de hepato,citollizd a{rprrilxde modilircdrile biochirmic'e,
r-lmorale ;i hi'stologice hgpa,tirce se'c,und,are ne,crczei hepatiotciite'lo,r
prin agresiuni varrti'atte. Ne,c,r'oza hepa,to,cirtelo,r dete,nmind tlerc'erela in
plasm5. a diferifilor sdi constituenli (enzimatici, vitaminici qi mi-
nerali).
I. ENZIMI' INDiC..4.TOATiE .qLE CIT'OLIZEI IIEP,A,TICE
7. Transuminazele, enzime ca,balLizatoare in prorc'ers'e1,e d,e amino-
acidogenezd, au fost ceie mai fre'cven't utiliza,te in diagnos,ticuil afec-
liunilcir hepra't,ice.
Deqi tra,nsam,irnazetl,e au o largd zond Ce rdsrprinldire in org,an'irsm
(cold, ficat, rirn;chiii, mu'Echi, sveir€tr etc.), e,l,e s,e gdsresrc in canrtitali
redu,se in sring,e ; in prez'enfa distr,ucliei tirsrulare a unrui organ bo-
g,a't in transaminaze, acerste enzime s0n't erlibe'rarte in cit'cu1alie, d'e-
tenrrirrarea 1or in ser in 2ssilrl€ln€a cazu,rLi arAtinld vatoli riidicate.
in pra'cti'cd se initrerburinteazd, crurrent dete'r,mina,rrea a dorui ,titpu'ri
de fransarm'inaze : trans,a,minaza gl'utbarnicpi'ruvica (TGP) lorcalizatd
in sprec,isl la nivefturl fica'turlui, gi transraminaza grlr';,ta,mticoxa]alcet'ica
(TGO), gu lorcializa're prddctminanrtd la nivetrul c'oldrr.ll,,ui gi ficatuilui.
La s,urbieic;lii sandtoEi, val,orril,e serric,e atle TGP sinrt cle 16-l-9 u.i./
nr!., iar ale TGO de 2217 u.i./ml. Raportul TGO/TGP, cunoscut sub
3 - Gastroenterologle practicS
c,

d,e'n'u,mi,r'ea de raport De Ritis, are o va,loaie notrmald srutore,ri-
oard lui 1,3.
In pat'ollogia hepait,icae cr,€glfg1ss concent,raliei se,rice a trrans-
aminaze,lron se intiln,eq.t'e in troa,te afe,cliun'irl,e ins'olite de nec,roza he-
patociitard..
Vallorile cre'le mai mari a;le transarmrinazerl,or seir,ice se inti[nesc
in herpiartirta aLcuta (vir,ald sau toxica), oo,ntcerntra,lia TGp qi T,GO
intrecind de obicei 500 u.i./ml, cu cregterea mai importanta a pri-
melor, astfei cd r,aportul. TGOiTGP este de obicei subunitar. CreE-
ternea tr,ansaminazerl'or aparc in p'e,ri'o'ard,a pr,eicitenica (de und,e, va-
loarea lor diagnosticd deosebitd), ele ating valorile maxime in mo-
rn,entu[ apari{iei ictenutui, sdad apoi prlog,resiv, r,evernind 1a nrorma]
crdatd cru vinldrdcarera, o noiud cretqberne inrdicinjd o recid,ivS, ia.r prgy-
sistern{a unot' valo,ri rid.i,eat'e poate anrunf.a cironi,cizarea ; in f,eiul
ace3ta, dre'terrninii,ri r'epe't,ate ale t:ianrsaminazel,o,r ser:i0e aru o inlpor-
ttan;fa de,osrebntA in u,rrndrrir'ea aativ,itd' ii un,ei hepatorpatii.
In ictenel.,e p,rin o,bstacctl ,exrbrahepati,c, crerqiterea tr,an-carninaze-
lon.seric'e csrlg ug'6,6*- sau c,el rmult m'oderrartd, in grenerral sub 250
u.i.lm[ (de aici, lt;npto,rrfanfa lor in diagnosti,curi difere,nlial ar] jcitre-
nelo'r).
In hepa,tiite'le cr,on,ice, cregteire{a ,transarnirnazelorr s,eri,c,e e,s:e mo-
deratd in co,mrparafie cm hepatiitefie acute, dra,r d,erte'fi-fiiira,rea ],or erst'e
dercisrobit de i,rrlpontadtd p,entrru apneciene'a evolultivita! {.
In cinoza hepatic5, ssgg,riigrl'g;1 trrar:saminaz,erlor e'ste rars€!:nin5-
toarle cu c'e,a dirn h,erpati'tele cir,onicje.
f'n genre'rta'l, trebui'e suibrlin,iait cd der.li conc,eiltralia trans,a,rTl;ina*
zel'on serice r,efle'ctd I'ezi,uni dist,rruidtive hetpa,tocel,ulare, raaloarea ]or
ab'solurtd nu p'ane sd ai'ba inlp'orrtan,ld prognostircd (va,lon-i n,orun,aje
sau moiderate in ci,roza hepati,ca, vario,ri marj,' de peste 2 b,00 u sau
rnai mul't in heptatitre v,ira'le cu evdlulie favo'rrabild rapidd).
Exiis'ti nurmerro,a,se cauze extrahepatic,e, obignuri,t uEor de excll,us
in conrtextul olinic, care drurc la ctreg,t,e,rrea transam.inazerlo,r s€,1jsg .
infarct de micicarrrd, ,afecfiiun,i musculla,r.e, goc, emhoiii, pancreatitd
aourtS, insmfi,c,i'enfa card,iac'd, srtane d'e rdru asrtrmatirc, adminis'trare de
naroo,ticre gi meidicam,enrt,e (oriitromicind, PAS, amp,icilinA, n,egralrl,
oxacilind, antiicoarg,ul an,te).
2. Lacticdehidrogenaza (LDH) eslte o enzimd fdra qpec:fici,ta,te
de-o,rgarn, inrtitnind'u-'sie in ficat, rini,chi, 'eri{tr.o'cite, miorcarcl, muqchi.
pulm'on, pancrea,s. Varlorile normat,e a[,e c,oncentraliei s,e,rice de LDH
v.ariazd. intre 140-430 u.i./nn{l ; creqrtenea glo ald a acersrtei enz,ime
se pro,ate inlbiilni in afe,c!,iuni diverrse ale !ersu,,;ur.il,or amintit,e rilai
,SUiS,
De irnrpor,tan!5 diagn,ositicd mru[,t mai mar,e erSt:e dozarera cel,or
5 izo-enzirne LDH a c'dr.o,r distrrib,u,fie senicS, i,n prorctente, erste ur-
rndboanea : LDHI
- 30--4510^, LDH2 :40*600/o (rutp,ortul ,LDHr/
34
LDH2<1), LDHr:4-770/0, LDHt-}-Bo/,, LDH5:0-50ls. LDHI gi
LDH2 (intr-o mdsurd miai micd) c,res,c in i,nfanctul de miocard, iar
LDH5 in hepartitele acut,e, ict'err,el'e oibsrtrurclive, he,patitele c,ronrice gi
cirozele hepatic,e. In canc'emrrl hepatic s,e irrbilnesc vatrori cnesc,ulte
ale LD}I1, LDH2 qi LDFI3.
3. Ornitin-carbam,,il,-transferaza (OCT), enzimd cu rol deosebit
de i,mportant in ciclul r-rreogenetic, localizat5 eLsenlial la nivEluil he-
Ilatcc,irtelor (in propcrlie micd gi 1a nivel,ui i,n,'i,eisbinulrui su,bfire), are
o concentiraiie sericd n,ormald de 10-90 u.i./ml. (0,8v N la 0,5 m[.
ser') care crerq,te, tra valo,ri dife,rite, in ,aprpsapa iboiat,e af,eciiunitle hepa-
fobiliare (hetp,a.titla .actlt6, herpatita ,oro,nicd, ciroza hep,aticS, icterull
ohr|'ir-rcrtiv,,cance'rrul secuntdlar herpatic etc.).
4. Guanaza, lorcalizartd in special in citoplasrnla oeilulelor hepa-
tice (dar gi in creien Ei rinictri), iniervine in me,tabolisrnul pu,rine-
Lor. Valora'rea normald a g'uanazei 'esbe d,e 0,8--;2,'13 u gi c'r'eEte in
icterele hepatocelulare (dupd une,1,e studii Ei in icterele prin ob-
struclie) gi hepatopatiiLle cronice.
5. Sorbitdehidrogenazc, (SD), enzi,md cu inaltd sprec'ifircita'te he-
paticA, ,ore o valoare no,rimald ln sen de 0-2 m 'u.i'/,ml. Dete'rrni-
narea SD estre utitld in diagnorsrti,oul 'dife'nenli,aiL a'l icte'rreJ.'or : c'regte
in ic{,e'rele he,patocelulare qi ,rdrnine nremodificatd in ictere'le prin
obslrr-lcfie.
6. Aldalaza este o e'nzinnd fdnd sp,ecifiicitate hepraticS, astfel
inr,it cieterminare'a ei nu ale va,loarre di,agnoslttitcd.
7. Dehidrogenaza. izo.citricd aflre o valon,re nro,rm'al5. sericd de
60-80 u (me,toda Wolliso,n) ; c,r'esrte in helpatitele acrute ('oibignuit
peste 1 000 u) gi mai rnoderalt in hepatirtele c,ronice Ei cirozerle he-
patice.
B. Dehidroqenoza olutam,icd, enzimd rloica,liza,td la nivel,ul mi'to-
condr'ii'1o,r c'el,ulei ftetpa:tice, are o conce,ntr,afie se,ricd criescutd in he-
p:l,ltele'c'ronice a,gr,eiive Ei in ictere,l,e prin ,obsrtnutctie.
9. Dehidrogenoza succinicd. (vallori nonmaile : 60-80 u.i.) creEte
in ser in hepatitetle aoulte gi rnai .rrrlddrena,t in cele cro,niice.
II. SXDENEMIA
Ficatul contstituie un irnrportarrt reze,rvon de fier al o,rrganism,u-
Iui (p. 2a7) 9i acesta poate fi eliberat in urma citolizei hepatocitare,
cu 'c,regterela cons€routivd a sidre,remiei. Asltfell, in tr'epatiitra vira'la
acutd, eres,t'e,re,a siderremiei (normal 90--130 vol6) este un ,lucr,u obi$-
nuit intll,nlt, dan in hep,atiteXe srroniroe Ei ci,rnozele etilirce arce,astd
cr'e,Ebeire este inrcro,nst,antd roa u,ffInarr,e ia inrtrervenliei un'orr iact'o,ri di-
ve'rrEi (fixa,rera accenrtuatd de Fe la ni.,vetruJ. siSternuilrui rreticu,tohistio-
citar, scide,rea si'de,rofilinei, sodtdere,a cernutoipl,asrninei e,tc.).
JD

IIi. MODIFrCARr .4.Ltr CONCENTRATTnI SERTCE DE VTTATrNA Brz
Ficalul ,rep,rezintd rezerv'orul prinrcilpal de vit'arnind Brz aI o,rga-
nism,utui. Vaftoiare,a nornmalS a concentrali,ei rs'e,ri,oe a vitamineri Brz
(mdtod,a,miorohiotogicd cu Erug i,e na g r,ac ili s sau La ct,o b a-
cilllus [,eiich'm'anii) variazd int:..e g0-g7[ ng/rn[. Studii nu-
meirorase au d'eimonstriat ci in n,ecnozele hepatroci'taLre cr,eqte concen-
tratia se'rica a acestei vitamine (prin eiiberarea ei in singe din he-
patocitetle lezate) ; va!.'orri de 5-10 o,ri mrai m,ari decit, c'eL.e n,o,rn-lale
se g5sesc in hepatita ,acuttd vi,r,arl5, dar 'creglgl]e1r esrte d,orar rnoderatd
in hepatitele cromice gi cinozele herpatice. DeEi eerrcertarrea concentra-
fiei s,e,rice a vitaimin'ei Brz ar da da,te nrtile, din neLferirciire, din cauza
tehnicii difici|.e de dozane, metod,a nu a in,t'rat in praotica de ru-
tina.
SI}{DROMUL T{EPATOPRIV
I. TULBUIiARIE,E MNTABOI,ISMULUI PNOTIDTC
Ficatul define un rol esential in metabolismul..pr"otidic (p. la)
panticipintd il'a si,nteza seirurnalbuminelor, gl,o,burlinelor (alfa qi beba),
factoril'or de coagul,are etc., eeea oe jrustificd pe deplin studiul ex-
plonanii acesltui ,mertabo,Iisrm in di,agnosti'cul afecliuniilorr hepatic,e.
7, Serumalbumine,l,e reprnezintd 55_.650/e din pr,otei,nele plas-
nr,atice (cru o ,conoentralie abs,orlrutd. de pes,te 4 g1,700 rnl ser), astfel
incit irrapo,rrturl albuimine/gLoibuline es,te srJpraunitar (1,2-2,5, dup6
tehnica f,olorsirtd).
In hep,atopa,tii,le croni,ce (hepratite ,cronice gi ciroze hepatice)
sinteza ,a'lb,urminelon este d'eprirnatd Ei ca ,unrmar,e a,liburnine,mia scade
la cifre v'apiabile ; in g,enenal, cu cit valo,a'rera albuminrermiei este mai
scdzuta, cu atit leziunilre hepa'torcita,ne sint mai severe si in cons,e-
cinld, prrrognotsticrul m'ai surnbrru. O,biqnuit, scd,derea ailbumine]on ,este
asociatd unei cregteri a globulinelor serice (p. 21b).
2. Factorii de coagulare. Fricaturl joacd ,un roll e,s,entiarl in co,agu_
Ian:e dato'ri'td sinteze,i unmdto,rilor faotoni : ,fiibrinogenul,'prot,r.o,mbilna,
proacceienirnra, p,roconverrtina, f,ac,tornul IX chni,stmas, factorul xStu,ant, f'adto,r'ul XI gi fac,ttorul XII H,agernan.
Fibrinoge'nrul" orr€ o co'ncentrrafie plasmralticd normald de
2-5 goloo; scade in stadiile avansate ale cirozelor hepatice atit dato-
ritd deprrirndrii sin,tezei sale herpa'tice cit qi posibili,ta,lii creqterii acti-
vi talii f i,brrinorlitice.
P n,o 't n o rn b i n,a qi oeifi,arl{i facto,ri de coagutrane sre deterrmind
in practi'ca de ,rnrtind prin erfectu'area timrpului de proirrorm,bina (tes-
tul Quick) (TP) oare ,arpreciazd gXoba pr,ott'ornbina, pro,accelerina,
36
procronverrtina gi faicto'rul X Stuarrt. Varlonrea n'orma'ld a TP este de
12 secunde (1009/o) c,u lienitd initne 16 securxd'e (800/o) Ei 11 seounde
07A0701. TP este redus in pelslte 2/3 din cazu'rile de hepatitd cronica
agresivd qi cirozd hepaticd, existind o br.rnd co,reta;lie intre ,aitera-
rea TP Ei g,rad,u'I de sevenitate a leziunilor hepatoci'tare, red'u'cerea
lui s'u;b 25070 avind un p ogrrosrtic deois'ebit de grav.
Pe lingd valoa,rea sa d,iiagnosticd qi pr,ognorsticd, derter'minarea
TP e;ste .abs'orl,ut n,ecesard penhru avizarLera s,au irnterzircer'ea efe,ct,ud,rii
aitor explorari hepati'ce, in speciai morfologi,ce (lapiaroscop,ie, punclie
biorpsie hepatica) Ei vasculiar,e (splenopontografie etlc.), car'e implicd
un risc hemoragic rnare.
Distri'nclia in,tre o hipopr,otno,rnbinemie dato,r,atS unei leziuni
hepatocelulare (deci sintezei) gi una secundard trnui oibstiaco,l o,b-
structiv (icter) pe cdil'e bi!.i'a,re (a senla sdruriilo'r bitiar,e in intestirn
d,etermind o ins,ufi,c,ientd abso,rblie a vitrami,nei K ne,cetsard sintezei
prortrrombinei) se face prin t e s't u I Ko ,l rl ,e r cane cronistd in deter-
minarea ?P inainte qi dupa ad,ministrar,ea inrtramrusc,utrard de vita-
mind K1 70 mgf zi, 3 z1e; daca TP rdnnine nermodifircat se po,ate de-
duce ca eslte volba de o sintezl deficitard: p,rin leziuni hepatocelu-
la're ; daca Ttr se no,rrrnaliz.erazd sanr se amelirofieazl, cu cel p,u;fin 15Q/,e
se poate afinma cd deficiiul de p,rortrrornbimd ,este sre'crundar unei ca-
renle d,e vitami'nd K prin tutlbundri 'de aibso,r,bti,e infe,stinala.
3. Pseudocoli.nesteraza (colinesteraza sericd.) este o enz,irnd sin-
Letiz'atd in ribozomii hepatoci,terl,or Ei elirrninata in ci,rou,l,alie prin
re,ticurlurl endopl,as,mic. Pserudo'co,lineste,r,aza ,are o sintezd hepaticd
paralela crl cea a a1'b'r.r'mine1or, existind o co,r,ela,,tie lnlr,e conc'entr,a-
{ia plasmaticd a acestei enzime qi valoarea albuminemiei, ceea ce
semnificd ca f,unclia ei este strins legatd de metao-oli,smtul proteic.
De Ia ,o concenitralie n'orraia de 180-200 mircr,o M/rn'otl/or5. pseu-
docolinesteraza sc,ade de obicei ,sub 100 micr,o M/mofond in hepati-
tele cronice ,ag, ,esive Ei cirozele hep'ati,ce. C'on-cen]btalia ace,stei en-
zime variinrd p,anail.,el cu cera a a1'bu,rni,nemiei Ei ,p'rotnoimbine,miei, re-
zulta ca derterrninarea ei es'te utiid gi din punct de vedere aI prog-
nosticului, ea fiind cu atiit mai scdzu,ta ou cit grtavitatea Leziuni' or
he,patice este mai mare. De'terrrminare,a pseuriocoilinretsfierazei a.re im-
po'rtanla qi in diagnoisticuL difen,en;fial a[. ioterrel,on, valo,a.rea ei fiind
no,rmald (sau chiar c'rescutd) ln i,c'ter,elre rpnin ob,strruclie Ei scdzutd
in ceie prin hepati,ti vira'la.
II. TULBIiRARILE ]IIBTA,BOLISMULUI LIPIDIC
Rol'ul f[tcaturl;r-ri in m'e,tabolis,mul lipidic eslte tratat initr-un capi-
tol separat (p. 15).
I. Colesterolal. Ficatul realizeazd sirr-tezn (srurs'a majord a co-
lesterolujui end,ogen), esterificar,ea gi exc'refia co,l'ets,te'r'otl,utru'i. Coiles-
DN

terolermia variazi in ,mod norrtrnal intre 180-250 mgoTo @upa uneie
sLudii varialiile sint mai mari) qi intrucit aceastd va'loa,r',e depinde
gi cie a1!i facto,ri decit ficatrurl (apo,rt a,li,mentar, virst5, tehnicd de
d'ozaj etc.), d'et'e,rmi,narea ei nu are o iirnp,orr,tra rild rp[,€r& 1n3,r'€ oa test
de explorare f,utnclionald he'patica. De u,n inie,res mrai derorserbit se
bucura rap,ottul de e,s'teri.ficare (cotlerste,r,orl esterifi'clat/rco,leste,rot to-
tal) ca.re in mo'd norrrmarl e'ste de 0,7-0,8, intr'ucit el explorreazd o
iunclie srpeLci,fircd a helpato,citul'ui Ei ,astfel, scdrd,e,lea c,o1'eslie,r,o,lu,1rui
esterifica't (gi deci a raportulrui de este,rific,are) est,e un seimn de in-
su{icienla hepatoceLul'ard.
Creqiterea co[es'teroilemiei 'se
intilne'qte in icterul obstr,uctiv, ciroza
biliala primitiva Ei in pe,rioad,a de co,nvalescen{5 a herpatitei virarlre.
2. Lipidele totale. Doz,area lo,r izorlatd, fa,ra estirnane,a alto,r
f,racfi,uni lipidi'ce, f,urnize'a26, p'uline date. De la valoarea norrnalS
de 6-8 goToo lipidele totale scad in hepatita virald, hepatitele cronice
qi c,iroze la cifre cu alit mai scdzute c'r-l 'cit treziu,nil,e hepatice s,int
m,ai seve,re. CreEtrerea lipirismi'gi se intilneg,t'e in ic'terul orbstnuctiv
9i cit'oza bilia,ra p,rimitiva.
3. Trigl.iceridele sertce (valori no,nmale : 0,5-1,50 goToo) crersc in
i,c,te'rul oibstrru,ctiv Ei scard in insuficiemla herpatocelulard (herpatite
cronice gi cir,oze helpratice). !:r: '
4. Fosfotipidete serice (valori normale : 150-250 mg%) sint
cres;c'ute in icte,rul colers'uartic cronic gi un'eorri in hepatita vinald.
5. Lipoproteinele serice cresc in icterul ,corlersttatic, in special
datori,td prez,enlei unei lipopr'o,teine nurmitd LP-X care poat'e fi do-
zata pe cale im,unochimi'ca.
6. Acizii gra;i liberi. Co,ncentrafia lor pl'asm,alica es,te cresicutd
in ap,ro,apg tioate afectiunile hepatice, prrob,abil dat'orita creqterii mo-
bilizdrii ,lor din d'epozitele perirferi'ce.
Reac!ia Ji,rg1. Ser-.u,I bo'inavilor cu icter col,esrtatic se t,ul-
bura si di un prrecipit'at in p'rezenrta reactivulrui Folin-Ciocditeu ;
aceastd ,r'e,ac!ie ,nu ,sie .pnordruce in ictererle priin hepati'ta.
IiI. TUI,BURAIIILE METIi,FOLIS]I{U{,UI GT"UCIDIC
Ficatrul deline un ro,1 de p'rimd impo,rtanfd in me,tahotismul glu-
cidic (p. 13), ceea ce explicd perturbdrile acestui metabolism in
afecliunile herpatice.
Prent'ru slurdiu[ metabolis[nuitrri glucidic s-.a .m,ai rrecurs $i la
teste de glicogenolizd" prouocatd ou a'drenailirnd sau glulcago,n, urmd-
rindru-sre n'ivelurl. gi durata hipergl cerniei seaundard glicogen,olizei
he'patioe indrus,e ,de ace,Eti hormoni. La bo'}navii cu hep,ati,te c,ronice
agrcsive si ci,roze he'patice .liprs,egte rd,spunlsrul hip'ergli,cernic datoritd
d.iminua'rii rnasit'e a t:ezerveLor glic,ogenice a,le ficatu[ui.
IV. TESTE DE TRAVERSARI $[ EPURARE HEPATICA
7. Testul galactozuriei prouocate. Galactoza, a,bs'orrbitd la nirre-
lu,I intes,tlnu,lui subtir'e, ajung,e pe ca,iea venei port,e I'a ficart und,e
este mertabolizatd in excX,usivitate qi tr,ansf,onmatd in giioogen ; re-
zulld, cit i'n an'umi,te aferc{iun'i hepatice, o p,ar,te d,in gala,ctozd nu va
putea fi m,ertaLr,o'Iizata qi in felul acetsta se vra erliminra in ,urind.
M e t,o d a. Dirmineata pe n,erninc,ate Ei drupa e,viacuarea vezicii
urinrare, bo,lnavul inge,rd 40 g galactozd in 200 mtl apd, du,pa car,e
se resolteazd separat u'rina la 2, 4, 7A Ei 24 de ore ; p'r,oba poate fi
co'mpletatA Ei prin p'r'e'l,evard de singe la 30, 60, 90 gi 1120 de mi-
nute d,uLpa adrmiinis,+,r,area gala^tozei.
, In,t'erpretat'e. ln m'oid no,r'm,arl, galactozu-ria ersrte sub 6 go7i,o
la 2 ,orre gi sub 1 go/oo la 4 o,re de Ia ad,mi,nlsttnarera gal.ac'tozei ; in
ultimele doua egantioanie (la 10 gi 24 de ore) galactozuri;a este ab-
sentd. In singe, concentra{ia galactozemiei nu depagegte B0 mgo/6.
In hepati,terle cronice gi c,irozele hepatice, testul este pozi,tiv in af,ro-
ximativ 213 din caz,uni.
A v a n t a j e. Testrul e,s'te sirnplu de execut,at, ieflti,n gi ia in-
demina oricanui l,arborator.
D'e z,a v a n t a j,e : a) lipsa de specificitate prin,int,erve,nti,a
unor fa,ct,ori extrahepatici (intestinali, rena'Ii), ce,e'a c,e a determina't
mu(Ite labonarto,a,re sA rtrenunte la acest test ; b) d,u,rata lunga (24 de
olre) ; c) inutilizabil in caz de d'iabe,t zah,a,rat ;i mailabso,rblie intes-
tinala.
2. Testul acidului hipuric explonerazd f,urnclia antirt'oxicd a fic,a-
tu1ui. Acidul hipur.ic rezultd din conjugarea acird,u,l,ui benzoic cu gli-
co,cu rul, ultirnu,l fiind sinte,tizeit la nivelul ficatr.rjlrui. Rez,ulta ca in
in,srufi'ci'en$a hepato,oeh"ll,ard sinteza acid,ului hirptric este di,minrua,td
gi deci erliminare,a lui urin,ard va fi scd.zuta.
M e tt
'o d d. Testul se poate execu,ta fie I a) prin aldrministrarea
oralS a 6 g de benzoat de sodiu qi u,rrndrir,ea eliiimind,rii urinale a
acidu'lui hipuric in urmdrtoane:le 4 orre, fie b) prin ad,mi'nistrarea
intr.aveno,as6. a 1,77 g benzo,at de sodiu Ei dreternminairera eliminerii
urinane de acid h,i,puric ti'm,p de o ori d,e la injeclie.
Inte'rpretare. In rnord no,rmail efirrninarea u,rinard de acid
hipuric ir,ebuie sd fie : a) 'egald sau ,superioard a 3,5 g la 4 orre diupa
adminis,trrarea o,r'arl5 ; b) pe,ste I g la o ord dupd ad,mini,strarea int,ra-
Glicemia poate fi no,nmal5 salr ugor
patii croni'ce. In rlrecr'oza herpa,tici ac,utd
de obicei o hitpoglicemie severi. Teisturl de
sau inltrraven'o's) ,este pedtu,rbat destrul de
oronice,
Testul de toleran,td, la galactozd
aiecli,unile hepato,celulare.
co
cr.escrutd in iun'etre hepa,No-
fulmin'antd se in'biineEte
totleranld la glucozd (orail
fr,e,cvent in hepa,tropatiiie
(p. 39) este adesea modificat in
39

venoas5. ln insi.lfi,ciernla herpatocej}-r,1ard de ori.ae o'rigine, eliminarea
,u,r'inara d'e acid hirpu,ric scade smhr ciLfretre de mai sus'
3- Proba diurezei, prouocate a foslt pararsita de mdlli autori in-
tnrcit in me,tabolirsrmul hidric, pe linga ficat, inte'nv'in alli numerogi
factori (endorcrrni, rrc'na1i etc.). Si'ng'urul sdu avantaj erste marea sa
sin'rplicitate, p,utin{d fi ,eferctulata tra nivelul oricarei circu,mscriplii.
M e t o d d. Dlmineafa pe nemincalte qi d'upd go[ire,a vezicii uri-
nare, bolnavul ingerd 1 000 mL apd in decurs de 10 minute ; se 1-e-
co,lte'aza ap,oi urina d,in 112 in 112 o,ri timrp de 'tr'ei o,re. In rnod
normal, in p,rime'le tr'ei p,165u d,e urind s'e eliiminS. poste juimdtate
din cantit'a'tea de lichid ingerata. In hepatite{e acute Ei ci'roze se
intilnegte o intirziere a erlimindrii apei (opsiurie).
4. Testul cu bronzsulftaleind (BSP) (broms,ul,phalein, BSF,
sulfobromophtalein sodium) reprezintd cea mai completd probd de
explo'rare a funcliilorr hepatocitului gi astfel, un :best cheie in ciiag-
nosticul uno'r afec;liurni he,paii,ce.
Testdle de epu'rare se bazaaz6, pe c,apacitatea ficatutlui de a
e,pura plasrna de suibstan{e (naturale sau de sintezd) inject'ate in,tra-
venos in cantitate ounosrcrutd. Dintr'e aceste su,bstanfe (coilor,anli),
cea mai utilizati este BSP, al cdrrei meta;b,olisrn fiind asemandtor ou
cel al bililubinei, oferd ace,stei subStanle avantaje nete fafa de
aitele.
Metaibolismul BSP. BSP injectat intravenos, difuzeazd
rapid (in citevra minute) in pl,asma qi lichidul extrracetrulgr und,e este
fixat pe serurmalbumine. A'iunsd la ficat, se pnord'u,ce decupiare d,e
Iegatur',a sa al,buminica qi es,te ,preluata de hqpatociit in inte,riorul
caruia sufe,rl un pr:oices de conjrugare (esen!ia,J" cu glutation), fiind
apoi depozitata in hepato,ci't du,pa c,a,re urrneazd faza d,e exLcrelie bi-
liard printr--un pro'ces actjlv. Eiirminairea renal5 a BSP se face prin-
tr-un prcces de excrelie tu,bl-r1a,rd ,activa.
M e t o d a de d,ozare estre s'irnipld gi se baze,az. pe md'su'rarea
fotorre,tt'i'cd a co'ioraliei vi'otrace,e o,blinutd prin alcaiinizarea se,r'u'irui
gi co,mrpararea ei c'u o curbd s,tandarci.
Se folosesc doud. prro,cerdee, ,a;mbe[e ne,cesitind o pre,leva,re a
proibei 0 de singe (inainteia ad,minis,tr6,rii BSP) qi adminis,trrarea in-
travenoasd a 5 mg BSP/kg conp (1 ml de BSP 5c pentru fieoare
10 kg):
a) prcce,deul c{asic, prrin cane sre dete,rmind rebe,nlia de BSP la
45 cie minute (rec,oi,tanea de singe s'e face de 1a bralr.ll oontraftateral
injectd.rii). In mod normial, retenli,a de B'SP ta 45 d.e minute nu de-
piEegte 5070. P,r.erlevar,e,a de singe gi determinarea rete'nfiei de BSF
se poate face Ei la 5 min,ute (norrntal s,ub 3507s), 15 'm.-inute
(normal
sub 250/o) sau 30 minu,te (norrrmal zurb 100/o).
b) mai mulle proibe de singe (lra 5, 10, 75, 20 d'e minute ciupi
timpr-rl 0) Ei calculare,a ct1 ea,rance-,ului BSP. Prin cle,arrance
40
se infelege vorlu,mul virbual de pl,asrnd pe care fircatul irl poate epura
cornpiet de col.or,ant intr-un minrut. In practicd se folosegte curent
dete,rnninare,a cleatranrc'e-',u'1ui f'rardionrart (K) sau rdlativ al BSP
a cdrui valo,are la ilonrnail. este de 14070*0,8,2 (K:0,145+0,035) cu
'un timp d'e injumdtdli,re a conce'ntrialiei iniliatre a siuibs't'anlei de- 5
minu,te. C'erce,t5,ri m,ai xecente ,atr d'ernonsrtr,at cd eiSt'e ,mai conclu-
dentd ou,riba de epu,rafie pl'asrnaltilcd a BSP unmbritd ti'mp de 90 sau
120 de minrute,
-exprrimir,ea
rezultate or fdioindu-rse pe 'un grafic
semilogaritmic. Astfei, dacd se noteazd pe dbscisd timpul in minute
'la ea,re s-au efectu,at pre[evdrnile s'u'ccesive 'd'e singe (tirnp'ul 0 oores-
purlde inje,ctarii BSP), iar pe ordonata conc,efltra{ia plasmaticd a
bse iitt mg) in prrolbete de sing's r,espe'c'tive, se o'bline o c'u'rbi cu
caracte,r exponenfl,dl, drar care pcate fi transfo,rm'atd, prin repre-
zentare semiloga'ri'frni:cd, intrr-o dre,aptd (fig. 5) a cdnreri pa'ntd (tan-
genta unghiului pe care aceastd dreaptd iI face cu o linie orizon-
tala) poaie fi uqor cal,outrata. La no|mali se oblin'e o s'irrgurrd dreaptd
a cdrei paartd (P1) erste mai miare d'ecit 0,05'0 ; ea ar corcspu:nde
captdrii rapi,de a colorantului de cd'trre he'p'ato'c'irte' Aparitia celei de
a do'ua pante (P2) in ,colest,azd corespunde elirninarii biliare a co-
Iolantului.
.E
Srtlae-i
_8[i--
-t.:€s.Q-
s
,J6
$
fr
9. '
t.rts-,
'ra'.n
s6- trl
$*q.
fi
,
f
0
ts
Fig. 5
Epuratia plasmatici a BSP:
curba cil c:incler exponenliai{ (A)U"rfll?:.o.iit"rifft";i:t"." Eemilogaritmic5, se trans-
In sfi,r'git, amiratirn cd pe'nrtrru atpne,ciere,a capaciltifiii de depozit
3 lig'patocitu,lui (D) in BSP Ei de serc'r,e;fie activd de BSP in bilS
(transpo,r,t maxi,m Trr"r) s,e utilizeaza tehnica Whee[er : mdsurarea
con,ce,nirafi,irlon de BSP in ptrarsrmd in timrpuil perrf,uzi'ei intr'avenoase
constante de BSP in diferrite c'oncentratii. La nor,mati D:60,6*
47

13,9 mgfmin/l00 ml plasmd, iarr Tm:8,2+1,5 mg/rmin. Aceastd me-
todd este folo,sitd mai mult in ceircetare d,ecit in practic,a crlinlcd.
Modif icdri patologice. O retenlie anormald d,e BSp ia
45 rnin'ute e,ste intirlnita in pesle ZIZ din cazu,riil,e de herpatite cno-
nice ;i cilroze heparfice, gradul de retenlie corelirndru-se in gener,al
dels'tul de bine cu alte teste 'de explorare f,u,ncfionali hepatici. La
bolnavii ." hs,parti'td cronicd qi cilozi. hepaticd se c,blin cifre _ccd-
zute pent,ra; ciearance (in medi,e g0/o si, rerspectiv, 60/o) gi cres-
cute pentru timpul d'e ini'umdtitire al concentra{iei iniliale a co,1o-
rantul'ui (B minute Ei, resperctiv, 10 minute).
Deterrminare,a c I erB r,an c e-u'lui fra,cliona,t p,rez,in'ta impo,rtanld
Ei in caz de o,bstaco pe cdile biiliare excreton;ii ; in ace;asta situa-
tie, pe trinrgd o panti no,rmafid (P1), apare o pan,ti (Pz) a cdrei va-
Ioare este cu atil mai micd cu oit retentia este mai mar.e (in caz
de o'bslt'aco1 cormprle,t, eiimin,area este nuld, iar P2:Q (fig. 6).
Fig. 6
Clearancc-ul frac{ionat al BSP:
"4 =- nornal ; n:. obsirilol pe cdiie bilifr3 : p€ ling5 panta nor.rnali (l)r) apare o
:iiti panLe (P2) :i cir o: .:i:oafc csie cu ari,lt mai mir.ir cu cit te:ilrLia est: riai rtare
(1n c:rz de obstacol coliirlat, e:lminaret e:;te nt-tie, iai .i.t .: 6;.
O b s e,r v a,t i i ' 1) retenfia de BSP este mai mare 'la obez,i,
pro,babiil datorita u,nmatorirlo,r' fac,to,ri : a) volumul pl,asmatic al obe-
zului este infe,rior celui ideal (50 mlikg); b) m,asa funclionala hEpa-
tica nu cneEte prorporrlional cu cregte,roa in gneultate ; 2) du,pd unerle
studii retenlia de BSP este crescutd la persoanele in virstd (aite studii
nu confirrma insd acest luc'r.u) ; 3) tesiu,l es,te ,anornm'al Ia bolnavii
febrili ; 4) testul nu se efectueazd in timpul tratamentului cu rifampi-
cin (ac,li,urnie com,p,etitroare p,r,ivind prdl,uarea hsrpatti,ca) ; 5) teistu,l tt"e-
buie efectuat inainte (sau la citeva zile mai tirziu) de colecisto-
grafi,e (comrpu,gii forlosili ,au acli;une competitiva ou BSP pe,n,tru me-
canismu,l de tr'antsport hepatitc); 6) BSP trdbuieinjeotatstri,ct,intnave-
42
n'os (al,tfel dd reaclii ]s,cale, uneori serriss5g; ; 7) reacliitre alergi'c,e
gi toxice dupa ad,ministr-ar.e,a BSP s-'au ci'tat, d6r aparili,a lor este
in g'eneral rarisimS.
5. Testul cu uerde c7e indocianind. are o sens,ibili'tatre, ca test
de exp,iorare f,unlctionald hepatic6, cornparabild cu cea a BSP. Ver-
de,le de inidoci,anini iniectat intravernots s,e fixeaza rapiid pe al'bumi-
nele plasmati,ce de runcie este p,r'e'ltta't in totali'telte de hepafo,cite,
de,pozitat la n,lveiul aceslto,ra (dar spr,e de,os,ebire de BSP, nu este
co,njugatl) qi apoi eliminat in bitla.
M e,t o d a co,nstd in in'iectare'a intraven'otasd de co orant in d'oza
de 0,5 mg/kg corr1p, recoltareta probe'Ior de singe qi cafl,eu,larea c l'e a-
r a n c e-ull,ui (si,mila,ra ou cea a BSP). Vailo,rirle no,rrma'le qi modifi-
carile patologice s'int ace'leraqi ca qi pentnu BSP.
6. Clearance-ul cu roz bengal 1131. M,e,t o d a est'e as'emdndtoat:e
cu c,eia descrisd la BSP. Se ini'ect'eazd inltrravern'ors rroz benga'l I13r in
dozi de 0,5 r.lc/kg cor.p (dupd ,unii, doze rmai mici, de 0;1-0,2pc[<g
corp, 1 mI de substan{a conlininrd 10 mg co,}orant Ei 10 prc 1131; Ei se
mdsoarir radio,activit6'1'g,a h'e,Patiica (cu aj'u,to,rrul ulnui detector 'de
scintilalie) la intenvarle regulate pen'tru prirn'erl'e 45 d'e mi'nute, apoi
a 2-4-24 de ore de l,a iadrninisrtyarea s'ubsltan-tei, 'ca'lrcutind'u-se
curba de fixare hepaticd qi culba de elpu,ratie pl'asrrnaticd a crolotan-
tului.
Timpul de iniumitdlire a roz bengalului 1131 este de B*2 mi-
nute, iar ce[ de exicnelie de 93*13 rninute.
7. Cleara,nce-ul Au1e8. L)acA cteaa:anceiul B,SP, ve,rd'e dein-
docianind gi roz benga,l I1?1 erau cl,e a r a nrc e-uri hetp'ato,cifare,
c I e a r,a n c e-u,l Au1e8 est,e kup,fferian (mezenchirmal).
M e t o d a. Se iniecteazd intravenos 50 p,c A,u1e8 Ei se masoa'rd
ladiLoactivitatea fie prin pl'as,a,rea unui detector de scin'tilafie pe re-
giunera herpati'ca, fie p,rin prerl,evari d,e singe Ia 7-2-4-6-8-10
mirnute dupd a'dmin;i,strar,ea suib,stanlei.
Norrrna,l, crlearance-ul Aures este 12-18olo; e1 e,s,te diminuat
in hepatita croni'cd qi ciroza hepatica.
SINDROMUL
DE HIPERACTIVITATE IMEZBNCHTMALA
MezenchimuL hepatic eslte sitiim,ufiat, in graid variabil, de agrc-
siuni infl,arn,atoarr.e sau irm'urr,o&og'ioe, i,ar cerCertar.ea .ac,tivi,tdlii sale
rnetabo'lice are deosebitd innportanld pent'nr diagnostieul afecfi,unilor
hepa'to'bi'Iia're.
7. Electroforeza proteinelor (proteinogrorza) pe'rmitre rdozare:a
serumail-buminelor Si a f,r,ac$iurn'ilon glohu'Iinioo, r,dprezenlf,imd o me-
tod6 de urutind in exp[orale'a funailionalS hetpaticS. Dacd: s,cdder,ea
43

ser-'umalburminelor e:qprrirmd des'iu[. de fide4 insuficienla hepafo,celu-
lar5, c,re$rt'erea Y-gl,obutl inelor ne dd inrdicalii valo,roase
asurpra I'r,aduilui de reactivare a rnezenichimului hepatic.
Norm,al, el-etc,troforreza plo'teinelrot' are urmdLtoarea config,u,ralie,
valo,rile fiind exprirrnate pentru fiepare f,racliune in pro'cente la 1{.X)
din proleinele totale (valori relative) sau in valori a,b,sorlttte 1* goio
(fig. 7 Ei tatberlu,l I).
6/fiyninefi;e;pi f i
u_ ____J
globu/lne
Fiq. 7
Electroforeza proteinelor :
asnect normal.
Tabel tr
ELECTROFOREZA PROTEINtrLOR (PROTEINOGRAMA),
VALORI NORMALE ,.
In hepa'tita ac'utd vir,atrd, se,rumalbu,mindle scald $i gto,bu,linele
cres'c mai ales pe se,arna r-gloibrulirne,lo'r. Existd aenceitdrri ca.r,e s,Llge-
reazd, cd o cregterre imrpontantd a r-g,lorbudindlor concorni,te,ntd cu c
scddeie narrcatd a senu,malburnine,lo,r, ,r'erprezintd un srermn de prog-
nostic rlefavorabil in hepatita viratld in sensu'l cI ,afecti'unea evolu-
eazi spre herpa,titi ,crronitci activd ; inverrs, cneEterea doar moderatd
a v-gloibul ndlon Ei scdtde,re,a dilscr'eita a serumlalburnineilon ar fi o
dovaria in favoarera unrui prognositic bu,n.
I{ipoaltl,urn'inemia $i hi.lpergarnagil,o'b,ulinrernr:ia sint cons,tant in-
tilnite in hepartita crroni,cd evo'lutivd gi ,ciroza herpaticS, af,ecliruni in
care cretSterea v-gloibullinelor realizeazd ,o crur",bi inralti Ei ,ldngita,ca,re
se continui cu un pod pin5 in zona B, realizind aq,a-numitul blo,c
beta-gaima.
Compo,rtairea u-glorb,r:lintellon in afercliunile hepatobiliare este di-
feritd, ele pu,tind rdmine in lirmite n.o,nm,ale, sd scatdd s,au sd cre,asc5.
Alfal globulinele cresc in cancerul secundar al ficatului qi amiloi-
doza hepatici. Alfa2 gloibu'line'le arersc in icrternul ,orbstrurctiv (rli'tiazd
sau. ne,oplas,m) irn ca.e v-g)lo,bulirne'1e ndmin obign-uil in ,lirni,tele nor'-
malului.
Beta-glorbuli,nele cresc in oibrstnr,clia biliard extrahepaticd gi ci-
roza biliard. priml'tivi.
In concluzie, ,eftectrroforr.e'za pro,tein,elon rerprezintd" o netodd im-
portanti pen'tru oib;finerrea u,nor date prr[vitoare la eNtinrdeirea si
grad'u'i 'lezarrii herpatocel,ulare ; in plru,s, e,a ne frurnizeazd. une e date
asupra pr,ogno,sticulrui (comhirnarea unei hipoatllb,urminermii suib 3 go4
Ei hipergamaglo,bulin'ermii d'e p,esrte 4 go/o p],odeazd p,en-r,tru un prog-
nostic sever). Cu to,ate acestea, val,oa,re'a efierdfpsloo""ei proteinelor
in diagnoisti,c'ui afecliunitron hepiatobiliare este lirmitatd de doi fac-
tori : 1) modificdrile electro,forret.iroe destcrise niu sint, spercifice pen-
tru afecliunil,e herpatice (hipora,libiuminennia qi hip'ergramragloitrulinemia
intiinirn'd'u-se in mru,lite allte afec,li'uni ,extrahetpatice) ; 2) intrrucit rno-
dificarile etercrtr'oforetiae sint in genena4. ,asemdndrtoa,re in mai mujte
tip'u,ri de afecli'uni hepatoibilia'r,e, rezul,td cd rnertorda an:e o valoar.e
re,dusA in diagnorsticu,l diferen{ial ral ac'estora.
2" ImunoelectroJoreza ersrte o m'eitodd fotositd tot ,mai frecvent
in ultimii ani, c'are ne permite d'ife,re,nlieirea p,r:o,teine1on plasrn*atirce
pe baza rnobilitdlii elerc,trrice gi a stnucturfii r1,o,r ,arntigenice. Din,tre
irnuno,gl,obutiinetle cru irnp'6rrfsn{5 mai d,eorsehiltd in diag,trosticul afe,c-
liunilor hgrpatice srin,t f,racfiunile IgA, IgM gi IgG.
Valoarea normal5 a IgA ,e,ste cruprinSd intre 150-400 mgo/o i
cregterl peste aceastd cifnd se in,tllnesc in hepatita cronicd agresivd,
ctraza alooolica qi uneori in cirnoza biliani prinn,itiv5.
IgM (valoarre'a noirmale : 100--150 m,golo) enesrte in s,pecial in
ciroza biliand primitivd qi inlco,nsitant in ciroza alco,olli,cd gi criptoge-
net,icd.
r:ilori
relative 0,,'o
Valori
absolule go/l
Albilmine
,alfar globuline
alfa2 gtrobuline
beta globuline
gama globuline
58,6+3
5,4+0,9
7,5+ 1,5
12.5+ 1,6
16,0+2,8
4,0-5,0
0,3
0,5
1,0
I,2
Modificdrile cele mai frecvent intilnite la electroforeza protei-
nelor in afeicliunile helpatoibiliare consta,u in scdlde,re'a s,e,rumalbu-
mine,lor Ei cr,e.Eterreta gama-g+oibu,linerlor, astfell inLcit rapo,lrtul albu-
,minefglobulin'e devine subunitarr (norma,I,1,'2-1,5).
44 45

Stanciu C - Gastro enterologie practica (vol 2) patologia ficatului

Stanciu C - Gastro enterologie practica (vol 2) patologia ficatului

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Stanciu C - Gastro enterologie practica (vol 2) patologia ficatului

Similar to Stanciu C - Gastro enterologie practica (vol 2) patologia ficatului (9)

More from Robin Cruise Jr.

More from Robin Cruise Jr. (20)

Stanciu C - Gastro enterologie practica (vol 2) patologia ficatului