1.
Enrique Galban
Junio - 2007

2.
Círculo Vicioso de las ITS
No prioridad
No recursos
No servicios
No datos

3.
0
50
100
150
200
250
300
350
1990 1995 1999
250 333 340 386
2005
Tendencia de los estimados globales de
ITS curables. OMS (millones)

4.
Estimado de Casos Nuevos de ITS
curables entre adultos, 1999
Incidencia de ITS curables ~340 millones
16 M
18 M
23 M
150 M
1 M
10 M
65 M
36 M
14 M

5.
ITS: Iceberg Epidemiológico
Sintomáticos
Asintomaticos

6.
Ro = B x c x D
Tasa básica de reproducción
Eficiencia de la
transmisión
Tasa de cambio
de parejas
sexuales
Duración
del
período de
infección
Como se diseminan las ITS?

7.
Ro = B x c x D
Diminuyendo la tasa de
reproducción!
Barreras y
vacunas
Promoción
da salud
Manejo
de casos
y parejas
Como controlar las ITS ?
Aumentando la
resistencia
y reduciendo
susceptibilidad
Diminuyendo
duración
de la
infección
Modificar
Conductas
y comportamientos
de risco

8.
8
ITS: COMPLICACIONES Y
SECUELAS
ENFERMEDAD INFLAMATÓRIA PÉLVICA
gravidez ectópica
infertilidad
dolor pélvico crónico
INFECCIONES PERINATALES
(pneumonia y oftalmia)
MALFORMACIONES CONGENITAS
CANCER GENITAL
AUMENTO DEL RIESGO DE INFECCION POR
VIH/SIDA

9.
EPI severa: en la laparotomia. Abscessos tubo-ovarianos
bilaterales.
(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATÓRIA

10.
EMBARAZO ECTÓPICO
Laparoscópia : trompa edematosa
(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

11.
INFECCIONES PERINATALES
• Oftalmia neonatal

12.
Sífilis Congénita
Sífilis Congénita Precoz: recién-nacido com hepato-esplenomegalia, lesiones
cutâneo-mucosas, coriza sero-sanguinolenta, icterícia.

13.
MALFORMACIONES CONGENITAS
• Lesiones óseas de sífilis congénita: necrosis de epífisis.
(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

14.
INFECCIONES PERINATALES: HSV2
• Herpes neonatal: lesiones grandes vesiculares y pustulosas; encefalitis
(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

15.
15
ITS: COSTOS
COMPLICACIONES: IP EN LOS
EUA= US $ 4 BILLONES/AÑO
CONSECUENCIAS: SÍFILIS
CONGENITA=US $ 1 MIL / DIA
UTI NEONATAL

16.
16
US$ 15,00 PARA TRATAR UN CASO
HIPOTÉTICO (TODAS LAS ITS
CURABLES)
ITS: COSTOS MANEJO
DEL INFECTADO

17.
17
ITS: COSTOS
SOCIALES:
REDUCION DE LA PRODUCTIVIDAD
CONSECUENCIAS PSICOLOGICAS Y
FAMILIARES

18.
IMPACTO DE LAS ITS EN LA
TRANSMISIBILIDAD DEL VIH
• ITS : ALTERACIONES EN LAS BARRERAS EPITELIALES = MAYOR
SUSCETIBILIDAD AL VIH
• ITS Y VIH+ : MAS VÍRUS EN LOS FLUIDOS GENITALES = MAYOR
INFECTIVIDAD DEL VIH
• VIH+: MAYOR SEVERIDAD Y DURAÇION DE ALGUNAS ITS (HSV2 Y HPV
ADEMAS DE LA PROGRESION MAS RAPIDA PARA DISPLASIA CERVICAL),
SÍFILIS (?) Y CHANCROIDE (?)
Fleming & Wasserheit. Sex Transm Inf 1999;75:3-17

19.
IMPACTO DE LAS ITS EN LA CONCENTRACION DE
VIH EN LOS FLUIDOS GENITALES
LAS PERSONAS HIV+ CON ITS:
• AUMENTA LA CONCENTRACION DE LINFÓCITOS EN EL ESPERMA,
SECRECION VAGINAL Y URETRAL
• AUMENTA LA CONCENTRACION DE VIH EN EL ESPERMA,
SECRECION VAGINAL Y URETRAL
• EL VIH PUEDE SER AISLADO DIRECTAMENTE DE UNA ULCERA
GENITAL

20.
RIESGOS RELATIVOS DE INFECCION POR
VIH SEGUN TIPO DE ITS
18.2
9.9
8.9
8.5
5.7
4.1
2.7
FONTE: WASSERHEIT, 1994
0 5 10 15 20
ULCERAS GENITALES
SÍFILIS
GONORREIA
HERPES GENITAL
CLAMIDIA
VERRUGAS GENITALES
TRICOMONIASIS

21.
0
20
40
60
% con excreción de VIH
GC CT Úlcera TV
Presente
Ausente
De Ghys et al., AIDS, 1997
ASOCIACIÓN ENTRE ITS Y PRESENCIA
CERVICO-VAGINAL DO VIH

22.
NUMERO DE NUEVOS CASOS DE VIH EVITADOS AL
CURAR 100 CASOS DE ITS, POR TIPO, POR AÑO.
43 36
121
28
4 3
11
2
0
20
40
60
80
100
120
140
GONORREA CLAMÍDIA SÍFILIS CHANCROIDE
NUEVOS
CASOS
DE
VIH
EVITADOS
GRUPOS DE ALTO RIESGO POBLACION GERAL
FUENTE: OVER AND PIOT, 1990

23.
INTERACCIONES ENTRE ITS Y VIH
ITS VIH
FACILITA TRANSMISION
FACILITA PROGRESION
PARA ENFERMEDAD
CLÍNICA
IMUNIDAD COMPROMETIDA
COMPORTAMIENTO DE RIESGO
ALTERA:HISTORIA NATURAL,
FRECUENCIA Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO

24.
Población con ITS
Conocida y preocupada
Buscan asistencia
Diagnostico correcto
Tratamiento correcto
Curado
Tratamiento completado
• Manejo sindrómico
• Incluir drogas para ITS en la
lista de medicamentos
esenciales
• Prescribir dosis unica
• Aconsejamiento sobre la
adesión al tratamiento
MODELO OPERACIONAL: PAPEL DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN
EL MANEJO DE CASOS DE ITS

25.
• Notificación de parejas
• Rastreo
Población con ITS
Conocida y preocupada
Busca asistencia
Diagnostico correcto
Tratamiento correcto
Curado
Tratamiento completado
DST asintomaticas
MODELO OPERACIONAL: PAPEL DE LOS SERVICIOS DE
SALUD EN EL MANEJO DE CASOS DE ITS

26.
Población con ITS
Conocida y preocupada
Busca asistencia
Diagnostico correcto
Tratamiento correcto
Curado
Tratamiento completado
• Educación en Salud
• Mejoría de la calidad de la
assistencia y de la actitud de los
profesionales
MODELO OPERACIONAL: PAPEL DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN
EL MANEJO DE CASOS DE ITS

27.
ITS: DIAGNOSTICO CLINICO
Identifica las ITS por los síntomas
basado en la experiencia clínica
• Algunos profesionales con
experiencia en ITS se pueden
equivocar en el diagnóstico
• Olvido de las infecciones mixtas
• Dificultad para la vigilancia

28.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
SUSPEITA CLÍNICA DIAGNÓSTICO
GONORRÉIA
GONORRÉIA

29.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
SUSPEITA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
CLAMÍDIA
CLAMÍDIA

30.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SUSPEITA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
GONORRÉIA
CLAMÍDIA

31.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SUSPEITA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
CLAMÍDIA
GONORRÉIA

32.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SUSPEITA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
TRICHOMONAS
CLAMÍDIA

33.
Cambio en la tendencia de la gonorrea desde
finales del siglo XX

34.
Gonococo: % de cepas resistentes a novos antibióticos
22,5
4
azitromicina
14,4
B.Desh 2002
90
California
2000
10
Hawai 2001
12
Brasil 2002
7,3
Jamaica
8
90
Japón 2002
79,3
9,8
11
R.Unido
Escocia
2002 Francia 2001
7,5
33,4
Austria 2002
quinolonas
India 2002
China 2001
3,6
9
27
Ceftriaxone
49
H.Kong
1998
5,6
1997
4

35.
ITS: DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Identifica el microorganismo causante de los sintoma
utilizando microscopia y pruebas de laboratorio.
•Los exámenes consumen tiempo y muchos son caros
•Dependen de la experiencia del técnico y de la exactitud del
laboratorio

36.
Açción
açción
açción
açción
Síndrome
Decisión
ITS: DIAGNOSTICO SINDROMICO
Identifica todas las posíbles ITS que pueden causar
un síndrome y dá recomendacione y tratamiento
basado em datos epidemiológicos y de laboratorio
• Tratamiento inmediato
• diminuye transmisión
• diminuye complicaciones
• Se puede hacer vigilancia de los síndromes
• Brinda la capacidad de tratar a tantos
infectados cuanto son posibles (sensibilidad)
con el riesgo de sobretratamento
(especificidad)
• No estigmatiza

37.
PACIENTE COM QUEJA DE
SECRECIÓN URETRAL
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
BACTERIOSCOPIA? TRATAR GONORREA
Y CLAMIDIA
NO
SI
SECRECION URETRAL
•ACONSEJAR
•OFRECER ANTI-VIH Y
HACER VDRL
•ADESION AL TRATAMIENTO
•NOTIFICAR
•CONVOCAR PAREJAS
AGENDAR RETORNO
DIPLOCOCO GRAM NEGATIVOS
TRATAR GONORREA
Y CLAMÍDIA
SI NO
TRATAR
CLAMÍDIA

38.
PACIENTE COM QUEJA DE CORRIMENTO VAGINAL
ANAMNESIS COM ESCORE DE RIESGO* Y EXAMEN FÍSICO(especulo y toque)
DOLOR PÉLVICO AL MOVILIZAR CUELLO?
BACTERIOSCOPIA/GRAM/EXAME FRESCO/TESTE DA AMINA Y PH
NO
NO
SI
CORRIMENTO VAGINAL
SI
TRATAR VAGINOSIS BACTERIANA
TRATAR TRICOMONAS
*Evaluación de riesgo adaptada a situación social, comportamental
y epidemiologia
**La determinación del nivel de prevalencia necesita ser hecha localmente
WHO STI meeting, Nov 2001
Guidelines for Management of Sexually
Transmitted Infections WHO 2003
MUCOPUS CERVICAL O ALTA PREVALENCIA**
DE CG/CC O ESCORE DE RIESGO POSITIVO*
USAR FLUJOGRAMA ESPECÍFICO
TRATAR CG/CC Y INFECCION VAGINAL DE
ACUERDO CON MICROSCOPIA
TRATAR CANDIDA
ACONSEJAR, NOTIFICAR PAREJAS,OFRECER HIV Y RPR/VDRL Y AGENDAR RETORNO

39.
PRUEBA NG THERMO BIOSTAR-USA PARA GONORRÉIA
EM RELACION AL RESULTADO DEL CULTIVO
Cultivo e medio de Thayer Martin modificado
GcBiostar Positivo Negativo Total
n % n %
Positivo 22 6,7 24 12,8 46
Negativo 11 33,3 160 85,1 171
Indeterminado 4 2,1 4
Total 33 21,1 188 78,9 247
Sensibilidade : 66,7 IC95% (48,1 ; 81,4) ; Concordância : 83,9%
Especificidade : 87,0 IC95% (81,0 ; 91,3) ; Coeficiente Kappa : 46,2%
.
Obs: Os cálculos das estatísticas foram feitos apenas para os resultados
positivos e negativos dos dois testes excluindo os indeterminados

40.
MOTIVO NÚMERO % %CULTIVO POSITIVO
CORRIMENTO
VAGINAL
172* 33.1 8.2
45 8.7 35.6
142 27.3 0.7
OTRAS DST 153 29.4 0
ESTUPRO 8 1.5 8.7
TOTAL 520 100 6.1
ASINTOMATICAS
(REFERIDA POR PARCEIRO)
* 41 TENIAN PAREJAS SINTOMÁTICAS
PREVENTIVO
MUJERES ATENDIDAS SEGUN MOTIVO DE LA
CONSULTA Y POSITIVIDAD EN EL CULTIVO
PARA GONOCOCO
FUAM-OCTUBRE A DICIEMBRE DEL 2000

41.
LO IMPORTANTE EN LA DETECÇION DE LA INFECCION GONOCOCICA ES
SER CONTACTO DE UNA PAREJA CON SECRECION URETRAL Y NO
QUE PRESENTEN SINTOMAS
POSITIVAS
29,4%
NEGATIVAS
70,6%
POSITIVAS
35,6%
NEGATIVAS
64,4%
SINTOMÁTICAS
GRUPO DE SECRECION
VAGINAL
ASINTOMATICAS
GRUPO CONTACTO
p=0,16
N=45
N=41
FONTE: GERÊNCIA DE DST E DE EPIDEMIOLOGIA/FUAM
MUJERES CONTACTO DE PAREJAS CON SECRECION URETRAL
SEGUN SINTOMATOLOGIA Y POSITIVIDAD PARA GONOCOCO
FUAM-OCTUBRE A DICIEMBRE DEL 2000

42.
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTOS SINDROMICO
1º CONSULTA: TRATAR GONORREA Y CLAMIDIA
Esquema para CLAMÍDIA
 Azitromicina 1g, VO, dosis única
 Doxiciclina 100mg, VO, de 12/12 horas, 7 dias
 Eritromicina (estearato) 500mg, VO de 6/6 horas, 7 dias
Esquema para GONORREA
 Ofloxacina 400mg,VO, dosis única
 Cefixima 400mg, VO, dosis única
 Ciprofloxacina 500mg, VO, dosis única
 Ceftriaxona 250mg, IM,dosis única

43.
PACIENTE COM QUEJA DE ÚLCERA GENITAL
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
VESICULAS
PRESENTES O
ULCERAS CON
HIST0RIA DE
RECURRÊNCIA?
ACONSEJAR
OFRECER HIV,VDRL/ RPR
SI
NO
NO
ULCERA GENITAL
SI
EMPEORA CLINICA O SIN
MEJORIA DESPUES DE 1
SEMANA?
TRATAR HERPES GENITAL Y SÍFILIS SI
INDICADO
ACONSEJAR Y OFRECER HIV
* Incluir tratamiento para HG se la
prevalencia es igual o mayor de 30%
WHO STI meeting, Nov 2001
Guidelines for Management of Sexually Transmitted Infections
WHO 2003
RPR / TESTES RÁPIDOS
PARA SÍFILIS?
ULCERA
PRESENTE?
TRATAR PARA SÍFILIS,
CHANCROIDE Y HERPES
GENITAL *
ACONSEJAR Y OFRECER HIV
TRATAR HERPES
GENITAL POR 7 DIAS
MAS
o

44.
Fleming DT, et al. N Engl J Med
1997;337(16):1105-1111
Iceberg
representa
personas con
VHS-2 (60 M
en 2000)

45.
Tanzania 67%
Kenya 68%
Rwanda 51%
Uganda 68%
Zimbabwe 40%
Zambia 55%
Congo 40%
Congo 71%
CAR 82%
Cameroon 51%
Benin 30%
ESTUDIOS DE SERO-PREVALENCIA DE HVS-2 PUBLICADOS
EM POBLACIONES ADULTAS EN ÁFRICA

46.
45
15
35
35 30
8
10
8
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Antes de 1990 Despues de 1990
INDETERMINADA
DONOVANOSIS
LGV
CANCRO MOLE
SÍFILIS
VHS
AGENTES ETIOLOGICOS DE LAS ULCERAS
GENITALES EN AFRICA ANTES Y DESPUES
DE LOS AÑOS 90

47.
ETIOLOGIA DE LAS
ULCERAS GENITALES
CLINICA DST,
SUDÁFRICA
0
10
20
30
40
50
60
1986 1990 1994 1998
Cancro Mole
Herpes Genital
RPR +
LGV
%
Htun et al 2001
CASOS NOTIFICADOS
DE CHANCROIDE
EUA
5000 En 1987 a 143 en 1999
CHANCROFD

48.
IMPACTO DE ALGUNAS ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LAS ITS EN LA
PREVALENCIA DE VIH: MODELO DE SIMULACION
0
5
10
15
20
25
30
1990 1995 2000 2005 2010
PREVALÊNCIA
DO
HIV
(POR
100
MIL)
NADA 30% DE CONTACTOS TRATADOS
40% USANDO PRESERVATIVOS 20% ASSINTOMÁTICAS DETECTADAS
TODAS JUNTAS
FUENTE: PAHO, 1994

49.
CUIDANDO A LAS PERSONAS CON ITS
En la primera consulta:
• Diagnosticar correctamente
• Promover tratamiento eficaz
• Reducir y prevenir futuros comportamientos de riesgo
• Adherir el tratamiento
• Promover y proveer preservativos
• Notificar parejas sexuales

50.
•Mejorar acceso a servicios que presten atención a las
ITS con calidad
•Promover el comportamiento de búsqueda, precoz y
efectiva, de los servicios de salud
•Establecer sistemas de vigilancia epidemiológica
CUIDANDO A LAS PERSONAS CON ITS

51.
Intervenciones en la lucha contra el VIH
Población Modalidad de Medida
Diana intervención salida
• Individual
• Grupo
• Comunidad
• Conducta
• Tratamiento
• Vacuna
• Microbicidas
• Circuncisión
• Control ITS
• Adquisición
• Transmisión
Mortalidad
Incidencia
Prevalencia
infeccion

52.
Circuncision
Masculina
 VIH
Incidencia y/o
Prevalencia
Reduccion
de riesgo
Intervenciones
en cambio
de conducta
Impacto en la Incidencia & Prevalencia of HIV de de
diferentes intervenciones
Probado en
multiplesRCTs
No probado en
multiple RCTs
Intervenciones
ITS
 ITS
Incidencia &
Prevalencia

53.
Obrigado
Gracias
Merci
Thank you
Danke