1. RIO DE JANEIRO, 18 DE OUTUBRO DE 2010.
CURSO AVANÇADO SOBRE TRATAMENTO DE FERIDAS.
Razão social: BuscAtiva Consultoria de Enfermagem em Feridas.
CNPJ: 12618472/001/91
Endereço: Rua Teixeira de Azevedo
Tel. / Fax: 3371 79 48
E-mail: buscativa@gmail.com
Blog: cefbuscativa.blogspot.com
Contatos: Marta ( 92928297), Patrícia( 99775059), Adriana ( 77060033), Cleuza(
94714801).

2. O CURSO SERÁ APLICADO EM TRÊS MÓDULOS, COM TESTE DE
CONHECIMENTO AO FINAL DE CADA MÓDULO.
1º MÓDULO
 Desenvolvimento da pele
 Fisiologia do processo cicatricial
 Processo de limpeza da ferida.

 Coleta de material para cultura
 Protocolos
3º MÓDULO
●Soluções anti-sépticas
●Coberturas
2º MÓDULO
● O uso de Equipamento de Proteção Individual ( EPI )
● Normas de Biossegurança

3. Introdução

5. A Estrutura da Pele e a Composição do Sangue
A Pele
A pele é o órgão atingido pelas feridas e quando lesada requer reparação, constitui a
maior estrutura que reveste a superfície exterior do corpo e que se continua com as
membranas dos orifícios e cavidades (mucosas). É considerada fundamental para a
estabilidade do corpo humano, atingindo cerca de 16% do peso corporal, sendo
indispensável para a vida, pois forma uma barreira entre os órgãos internos, o
ambiente externo e participa de muitas funções vitais do organismo. As principais
estruturas da pele podem ser encontradas na derme. A pele também é chamada de
tegumento.
A pele é composta de duas camadas principais: epiderme (camada externa) e derme
(camada intermediária). Há autores que citam a existência de três camadas,
subdividindo a derme em subcutâneo/hipoderme.
1.1- Derme - é um epitélio estratificado composto por queratinócitos e formado por
quatro camadas distintas.
Queratinócitos ou ceratinócitos - são os principais constituintes da epiderme,
durando o seu ciclo de vida em torno de 15 a 20 dias. Essas células se dispõem na
epiderme, formando camadas. Em cada uma delas os ceratinócitos apresentam

6. aspectos morfológicos distintos, caracterizando os seus vários estágios de maturação.
O número de camadas pode variar de acordo com a região do corpo, sendo a pele da
região plantar a mais espessa e a da face a mais delgada.
Camada basal: essa é a camada mais profunda e também chamada de germinativa,
apresenta intensa atividade mitótica, sendo responsável pela constante renovação
celular. Nesta camada também encontramos os melanócitos, que se constituem nas
células produtoras de melanina (principal protetor contra radiações solares).
Camada espinhosa: é a camada mais espessa. Nessa camada se observa uma
substância denominada de “glicocálix’’ que aumenta a aderência intercelular e serve
de meio condutor de substâncias hidrossolúveis para o meio externo.
Camada granulosa: é constituída por células granulosas, que se caracterizam pela
presença de uma grande quantidade de grânulos de queratoialina, que expressam a
queratinização (impermeabilização) da epiderme.
Camada córnea: é formada por células epidérmicas anucleadas, constituídas de
queratina. Essa camada é mais espessa nas regiões palmo plantares, onde mais uma
camada compõe a epiderme, o estrato lúcido, localizado entre a camada córnea e a
granulosa.
►Outras Células Presentes na Epiderme
Melanócitos
São as células responsáveis pela produção de melanina. A melanina protege as
células em mitose da camada basal contra os efeitos lesivos dos raios ultravioletas
sobre o DNA. Além disso, a melanina influencia o metabolismo da vitamina D e a
termorregulação.

7. Células de Merckel
Estão localizadas na camada basal e tem função sensorial, associadas a terminações
nervosas intra epidérmicas. Dessa forma, são mais numerosas em áreas de mãos,
planta dos pés e lábios.
Células de Langerhans
As células de Langerhans são derivadas da medula óssea e fazem parte da linhagem
de macrófago histiocitária. Estão localizadas na camada basal e a sua função é de
processar e apresentar antígenos ao sistema imunológico. Essa função pode ser
reduzida pela ação ultravioleta.
Anexos Cutâneos
Na derme, encontramos os anexos cutâneos que são: o folículo piloso, a glândula
sebácea e as glândulas sudoríparas dos tipos apócrino e écrino.
O folículo piloso é constituído por um canal no qual o pelo é produzido e conduzido ao
exterior. Ao folículo piloso estão conectadas a glândula sebácea e a glândula
sudorípara do tipo apócrino.
As glândulas sebáceas estão em toda pele, exceto nas regiões palmo plantares.
Caracterizadas por um aglomerado de células, cujo produto da secreção (sebo) é
drenado para dentro do canal do pelo.
O sebo protege contra proliferação de bactérias e fungos, e juntamente com o suor
origina no córneo a película ou manto hidrolipídico que desempenha valioso papel na
retenção de água pela pele.
Glândulas sudoríparas do tipo apócrino, encontrada nas regiões axilares,
perimamilares, anoperineal, desembocam nos folículos pilossebáceos; produzem
secreção em pequena quantidade, tem aspecto leitoso e produz odor, decorrente de
bactérias próprias das regiões em que são encontradas.
Glândulas sudoríparas do tipo écrino encontram-se por toda pele, predominando nas
regiões axilares e palmo plantar. A secreção sudoral écrina é inodora, incolor e
compreende 99% de água. Desempenham papel fundamental na regulação da
temperatura corporal.

8. 1.2- Derme - a derme ou córion (do latim corium, couro) sustenta a epiderme, e
envolve anexos cutâneos, vasos, nervos e músculos eretores do pêlo, protegendo-os.
Mas a derme não é apenas um envoltório. Ela participa ativamente da nutrição
cutânea, do sistema imune pelo transporte seletivo de células inflamatórias, e regula o
tônus vascular, contribuindo para a hemostasia.
Na derme evidenciam-se duas regiões, uma mais superficial com menor quantidade
de fibras colágenas, chamada derme papilar, e uma mais profunda com grande
quantidade dessas fibras chamada de derme reticular, localizada entre a derme
papilar e subcutâneo.
Ao redor dos vasos sanguíneos dérmicos, encontram-se alguns elementos de defesa
da pele que são:
*O tecido linfóide associado à pele, constituído por esparsos linfócitos situados ao
redor dos vasos mais superficiais.
*Mastócitos
*Macrófagos perivasculares
*Células dendríticas perivasculares (ação semelhante à dos macrófagos)
Elementos encontrados na Derme
●Fibroblastos e Colágeno
Na derme, o colágeno é o elemento mais abundante, sendo fabricado principalmente
pelo fibroblasto. Os fibroblastos também produzem as fibras elásticas e a substância
de fundo.
●Fibras Elásticas
Elas são responsáveis pela elasticidade da pele. Elas são produzidas pelos
fibroblastos e são compostas de elastina.

9. ●Substância de Fundo
A substância de fundo é comum a todos os tecidos do corpo, formando o meio para
os elementos celulares e as fibras. Além disso, transporta água e eletrólitos. É
composta principalmente por fibronectina e glicosaminoglicanos (ácido hialurônico,
sulfato de condroitina e sulfato de dermatan) sintetizados pelos fibroblastos.
●Vasos Sanguíneos
A partir dos vasos perfurantes do músculo esquelético e subcutâneo se forma dois
plexos vasculares: o plexo vascular profundo e o plexo vascular superficial .
●Vasos Linfáticos
Os vasos linfáticos desempenham funções variadas e importantes, incluindo a
drenagem de linfa, células e macromoléculas, participam da defesa contra
microorganismos e são canais de tráfego para as células de Langerhans entre a pele
e os linfonodos.
●Células Inflamatórias
Várias células de defesa como os linfócitos B e T, mastócitos, histiócitos e outras
estão presentes na pele normal. A presença dessas células é importante uma vez que
a pele está em contato constante com antígenos e agentes infecciosos. Elas estão
presentes na resposta imunológica normal da pele e em reações de
hipersensibilidade.
●Nervos
A pele é importante meio de troca sensorial com o mundo exterior, sendo para isso
ricamente inervada.
●Músculo Liso e Esquelético
Fibra de músculo liso é representada na pele, essencialmente pelo músculo eretor do
pêlo. Além disso, fibras isoladas podem ser encontradas na genitália externa e na
aréola mamária.

10. 1.3-Tecido Subcutâneo ou Hipoderme
A pele se apóia sobre o tecido adiposo maduro, conhecido como hipoderme ou tecido
subcutâneo que forma a camada mais profunda da pele, de espessura variável e
constituída exclusivamente de tecido adiposo. Geralmente, em sua porção superior
são encontradas as áreas secretoras das glândulas sudoríparas, além de vasos
sanguíneos, pelos e terminações nervosas. A hipoderme presta uma grande
contribuição ao isolamento térmico, na proteção mecânica do organismo à pressão e
traumas, além de constituir um depósito nutritivo de reserva e facilitar a mobilidade da
pele em relação às estruturas subjacentes.
Funções da Pele
* Proteção das estruturas internas
* Termorreguladora
* Proteção Imunológica
* Perceptora
* Secretora
* Absortiva
* Sintetizadora de vitaminas
Composição do sangue
O sangue, para além de fornecer oxigênio e nutrientes aos órgãos e tecidos e de
transportar os mensageiros endógenos e enzimas, tem ainda duas funções
importantes associadas ao processo de cicatrização; contém células do sistema
imunológico que reconhecem e removem partículas estranhas que invadiram o
organismo e, adicionalmente, contém componentes do sistema de coagulação que
são responsáveis por coagular as rupturas dos vasos sanguíneos resultantes de
lesões.

11. http://www.columbiaphytotechnology.com/images/about/immune-cells.jpg
Componentes dissolvidos
O plasma sanguíneo é um fluído ligeiramente amarelado contendo 90% de água.
Existem várias proteínas dissolvidas no plasma (7-8%), tal como as albuminas, que
são responsáveis por manter a pressão osmótica no sangue e atuam como
transportadoras de materiais insolúveis na água e globulinas que desempenham o
papel de anticorpos (ex.: IgG, IgA, IgM) na imunidade humoral. O plasma contém
ainda:
Nutrientes (proteínas, gorduras e açúcares)
Sais inorgânicos
Produtos resultantes da metabolização (especialmente uréia)
Enzimas
Hormônios
O fibrinogênio é um componente do plasma essencial para a coagulação sanguínea.
É uma ß2-globulina que se encontra normalmente presente em uma concentração de
2-4 g/l.
Componentes celulares
Eritrócitos (glóbulos vermelhos) - contêm hemoglobina, são os que existem em
maior número, numa concentração aproximada de 4-5 milhões / µ1. Eles tomam a

12. forma de discos achatados, bicôncavos com um diâmetro de 7-8 µm (1µm=1/1000
mm), são anucleados e muito flexíveis.
http://cnaturais9.files.wordpress.com/2008/05/cosntituicao-do-sangue.jpg
Os glóbulos vermelhos contêm o pigmento sanguíneo hemoglobina que é responsável
pelo transporte do oxigênio e do CO2. São produzidos na medula óssea e são
degradados no baço e no fígado. O seu tempo de semivida é de cerca de 120 dias.
Leucócitos
Os leucócitos (também conhecidos como glóbulos brancos) estão presentes no
sangue em quantidades muito inferiores, 4000 - 11000 / µ1. O seu diâmetro
corresponde a mais do dobro dos eritrócitos. Os glóbulos brancos são sempre
nucleados e apresentam um movimento amebóide. Eles são produzidos na medula
óssea e amadurecem nos diferentes órgãos linfáticos (baço, nódulos linfáticos,
amígdalas, medula óssea, timo), transformando-se em células com uma variedade de
funções e aparências estruturais.
A defesa não específica é fornecida por células conhecidas como fagócitos. Estas
células podem reconhecer, envolver e digerir organismos estranhos tais como fungos,
bactérias e vírus. Elas incluem:
• Granulócitos;
• Fagócitos mononucleares ou monócitos.

13. Os granulócitos (11-14 µm), também designados de leucócitos polimorfonucleares,
encontram-se em maior número do que as restantes células fagocitárias. Estes
circulam no sangue e o seu nome deve-se aos grânulos que apresentam e que são
facilmente observáveis ao microscópio. Quando o organismo é invadido por corpos
estranhos, os granulócitos abandonam os capilares sangüíneos, migram para a área
afetada e destroem o invasor através da fagocitose. Os fagócitos mononucleados
estão também envolvidos nos mecanismos gerais de defesa.
Dependendo da sua localização podemos fazer a distinção entre monócitos (no
sangue) e macrófagos (nos tecidos). Os macrófagos, tal como o seu nome indica, são
as maiores células fagocitárias com um diâmetro de 12-20 µm. Estas células
removem o invasor e também consomem tecidos endógenos que degeneraram ou
estão inativos. Os linfócitos fornecem uma forma mais sofisticada e desenvolvida do
nosso sistema imunológico (imunidade específica). Estas células fazem parte do
mecanismo de defesa específico, uma vez que possuem na sua membrana,
estruturas que lhes permitem reconhecer agentes patogênicos específicos (antígeno),
os quais são eliminados rápida e seletivamente após contato.
As células indiferenciadas dos linfócitos, tal como as de outros leucócitos, são
produzidas na medula óssea. Durante o desenvolvimento embrionário elas migram
para os órgãos linfáticos. A este nível vão amadurecer para dar origem a dois tipos de
linfócitos:
Linfócitos T - a maturação dos linfócitos T depende da glândula timo (daí o nome de
linfócito T), diferenciando-se nos seguintes agentes que medeiam os mecanismos de
defesa:
• Células citotóxicas (killer cells), que libertam toxinas, enzimas hidrolíticas ou
fatores complementares dissolventes, destruindo de modo seletivo os agentes
patogênicos invasores.
• Células auxiliares (helper cells) que, após o contato com o antígeno, ajudam a
produção de anticorpos nos linfócitos B e ativam as células fagocitárias através da
emissão de sinais químicos semelhantes a hormônios
• Células supressoras (supressor cells) que inibem a atividade de outros

14. linfócitos e como tal regulam a defesa imunológica.
Linfócitos B - amadurecem no tecido linfático do intestino e fígado. Nos pássaros
esta função é desencadeada por uma glândula retal, a Bolsa de Fabricius, daí o nome
linfócitos B. Os linfócitos B têm receptores específicos para antígenos na sua
superfície celular e, caso ocorra infecção, podem ser transformados em células de
memória (grandes células plasmáticas) após a estimulação pelo respectivo antígeno.
Estas células constituem a memória imunológica, uma vez que "memorizam" o
antígeno e, no caso de se repetir a infecção, desencadeiam de imediato a resposta
imunológica adequada. As células do plasma são "fábricas" altamente especializadas
que produzem anticorpos, libertando-os no sangue. Estes se ligam ao seu antígeno
alvo e, ou o inativam diretamente ou o marcam para ser posteriormente destruído
pelas células fagocitárias.
As plaquetas (150,000-450,000) não são verdadeiramente células. As plaquetas são
anucleadas, achatadas em forma de disco e têm um diâmetro de 2-3.5 µm. Elas
podem interligar-se, isto é, agregar, em resposta a estímulos específicos. Após a
agregação das plaquetas, libertam-se fatores plaquetários que iniciam a coagulação
sangüínea.
Ferida
Definição: uma ferida é definida, geralmente, como um estado patológico em que os
tecidos são separados uns dos outros e/ou destruídos. Este acontecimento está
associado com uma perda de substância e redução da funcionalidade.
As feridas podem ocorrer em quaisquer tecidos do corpo, mas freqüentemente afetam
a pele. O termo "ferida" é utilizado para descrever uma ruptura da camada exterior do
corpo, enquanto que o termo "lesão" aplica-se preferencialmente a danos ocorridos
nos órgãos internos. As feridas cicatrizam pelos mesmos mecanismos biomecânicos
em todos os tecidos. Seguidamente estão descritos exemplos de feridas na pele e
seus processos de cicatrização.
A perda tecidual pode atingir a derme completa ou incompleta, ou mesmo atingir todo

15. o órgão, chegando ao tecido subcutâneo. É daí que vem a definição de tipo de ferida.
Ferida de espessura parcial (derme incompleta) – ocorre após procedimentos
dermatológicos como a dermoabrasão, peelings químicos e também pode ser
causada por traumatismos. A reparação faz-se pela reepitelização dos anexos
epiteliais ou da pele adjacente não acometida. Como resultado final tem-se uma
cicatriz praticamente imperceptível.
Feridas de espessura total (derme completa) – necessitam da formação de um
novo tecido, o tecido de granulação; a epitelização nas feridas de espessura total,
acontece apenas nas margens da ferida. Nesse caso, a cicatriz é totalmente
perceptível e, muitas vezes, pronunciada.
A cicatriz também depende de vários fatores, locais e gerais, como: localização
anatômica, tipo de pele, raça, técnica cirúrgica utilizada.
Princípios básicos para avaliação de ferida
A avaliação das feridas direciona o planejamento dos cuidados, define a terapia
tópica e proporciona dados para monitorar o processo de cicatrização.Devemos
observar:
*Localização anatômica
*Tamanho: cm² / diâmetro
* Profundidade: cm
*Tipo / quantidade de tecido: granulação, epitelização, esfacelo e necrose.
*Bordas: aderida, macerada, descolada, fibrótica, hiperqueratose.
* Pele Peri-lesiona,: edema, coloração, temperatura, endurecimento, descamação,
flutuação.
* Exsudato: quantidade, aspecto, odor.

16. Classificação dos processos biológicos da cicatrização
Existem alguns autores que consideram três estágios no processo de cicatrização:
inicialmente um estágio inflamatório, seguido por um proliferativo e finalizando em um
estágio de remodelação. Outros autores classificam de uma forma mais completa
dividindo o processo em cinco fases principais:
Coagulação
O início é logo após o surgimento da ferida. Esta fase depende da atividade
plaquetária e da cascata de coagulação.
A formação do coágulo serve não apenas para coaptar as bordas das feridas, mas
também para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz provisória, em que os
fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam ingressar na ferida.
Inflamação
Intimamente ligada à fase anterior, a inflamação depende, além de inúmeros
mediadores químicos, das células inflamatórias, como os leucócitos
polimorfonucleares (PMN), macrófagos e linfócitos.
Os PMN chegam ao momento da injúria tissular e ficam por período que varia de três
a cinco dias; são eles os responsáveis pela fagocitose das bactérias.
O macrófago é a célula inflamatória mais importante desta fase, permanecendo do
terceiro ao décimo dia. Fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos e direciona o
desenvolvimento de tecido de granulação. Alta atividade fagocitária dos macrófagos é
observada após trauma.
A fase inflamatória conta ainda com o importante papel da fibronectina. Sintetizada
por uma variedade de células como fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais,
ela adere, simultaneamente à fibrina, ao colágeno e a outros tipos de células,
funcionando assim como uma cola para consolidar o coagula de fibrina, as células e
os componentes da matriz.

17. Proliferação
Dividida em três subfases, a proliferação é responsável pelo fechamento de lesão
propriamente dito.
A primeira fase da proliferação é a reepitelização. Sabe-se que o plano de
movimento dos queratinócitos é determinado também pelo conteúdo da água no leito
da ferida.
Feridas superficiais abertas e ressecadas reepitelizam mais lentamente do que as
ocluídas.
A segunda fase da proliferação inclui a fibroplasia e formação de matriz que é
extremamente importante na formação do tecido de granulação. A formação do tecido
de granulação depende do fibroblasto, célula crítica na formação da matriz. O
fibroblasto produz colágeno, elastina, clicosaminoglicana e proteases, estas são
responsáveis pelo desbridamento e remodelamento fisiológico.
A última fase da proliferação é a angiogênese, essencial para o suprimento de
oxigênio e nutrientes para a cicatrização.
Contração da ferida
É o movimento centrípeto das bordas da ferida (espessura total). As feridas de
espessura parcial não contam com esta fase. Em cicatrizes de segunda intenção a
contração pode reduzir 62% da área de superfície do defeito cutâneo.
Remodelação
Essa é a última das fases; ocorre no colágeno e na matriz; dura meses e é
responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da
cicatriz e do eritema.
Uma cicatriz normal tem aproximadamente 80% da força de tensão da pele normal,
não é volumosa e é plana.
São muitas as variáveis tanto de ordem geral como de ordem local que influenciam

18. esse longo e complexo processo.
Dos fatores gerais, interfere a idade, o estado nutricional do paciente, a existência de
doenças de base, como diabetes, alterações cardiocirculatórias e de coagulação,
aterosclerose, disfunção renal, quadros infecciosos sistêmicos e uso de drogas
sistêmicas.
Dos fatores locais interfere a técnica cirúrgica, formação de hematomas, infecção,
reação de corpos estranhos, uso de drogas tópicas, ressecamento durante a
cicatrização.

19. ÚLCERA DE PRESSÃO
Definição:
Segundo Dealey (2008), Úlceras por Pressão (UP) também são chamadas de
“feridas por pressão” e “úlceras de decúbito”, e representam um problema para os
serviços de saúde.
Uma úlcera de pressão é uma área de dano localizado na pele e estruturas
adjacentes devido à pressão ou fricção e/ou combinação destes.
As UP são causadas por uma combinação de fatores, tanto externos quanto
internos ao paciente. Além da pressão relacionada ao tempo (duração da pressão),
devemos considerar ainda dois outros fatores na etiogênese das UP que são: a
intensidade da pressão e a tolerância tissular.
Além da pressão relacionada à duração, intensidade e tolerância tissular,
outros fatores de risco contribuem direta ou indiretamente para o desenvolvimento
das UP. Diversos autores como Dealey (2008), apontam alguns dos fatores de risco
mais freqüentes e importantes na gênese da UP como: Perfusão tecidual diminuída
ou ausente; idade; mobilidade; nível de consciência; alguns medicamentos
utilizados; umidade excessiva; nutrição; algumas doenças crônicas (diabetes,
doenças cardiovasculares); cisalhamento e fricção.
Classificação das úlceras de pressão segundo a EPUAP( European Pressure
Ulcer Advisory Panel):
● Úlcera de pressão de grau ou estágio 1: eritema não branqueável
Eritema não branqueável em pele intancta. Descoloração da pele, calor, edema,
induração ou rigidez podem também ser utilizados como indicadores, particularmente
em indivíduos com pele escura.

20. ● Úlcera de grau 2: Flictena
Destruição da envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e
apresenta-se clinicamente como uma abrasão ou flictena.
● Úlcera de pressão de grau 3: úlcera superficial
Destruição total da pele envolvendo necrose do tecido subcutâneo que pode
estender-se até, mas não através da fáscia subjacente.

21. ● Úlcera de grau 4: úlcera profunda
Destruição extensa, necrose tecidual; ou dano muscular, ósseo ou das estruturas
de suporte com ou sem destruição total da pele.
A classificação das úlceras de pressão por graus é útil para definir a máxima
profundidade de tecido envolvido. Infelizmente as definições de úlceras de pressão
por graus perecem ser utilizadas erradamente no sentido, por ex. para descrever a
cicatrização implica assumir que as úlceras de pressão com destruição total da pele
cicatrizam por reposição das mesmas camadas estruturais de tecido corporal
perdidos. OS estudos clínicos indicam que à medida que as úlceras de pressão grau
4 cicatrizam para profundidades progressivamente mais superficiais , estas não
repõem o músculo, a gordura subcutânea e a derme antes de reepitelizarem.
Uma úlcera de pressão de grau 4 não pode progredir para uma úlcera grau3,
grau2 ou grau1.
A classificação inversa por graus nunca deve ser utilizada para descrever a
cicatrização de uma úlcera de pressão.
Os sistemas de classificação de úlceras de pressão devem apenas ser utilizados
para registrar a profundidade máxima anatômica de tecido envolvido na úlcera, após
ter sido removido o tecido necrosado. A cicatrização das úlceras de pressão deve ser
documentada com parâmetros objetivos tais como: tamanho, profundidade,
quantidade de tecido necrosado, quantidade de exsudato, presença de granulação,
etc...

22. O PUCLAS é um programa desenvolvido pelo EPUAP (European Pressure
Ulcer Advisory Panel), para servir de ferramenta de estudo ao tema úlcera de
pressão, especialmente no que diz respeito à sua classificação pelo grau de lesão
tissular.
Lesões por umidade são frequentemente confundidas com úlceras de
pressão. As lesões por umidade são lesões cutâneas e não causadas por pressão e
ou forças de deslizamento (cisalhamento). É importante distinguir uma úlcera de
pressão de uma lesão por incontinência.
São características de lesões por umidade:
Vários pontos superficiais e difusos;
Bordos irregulares;
Pele brilhosa, úmida e hiperemiada.
Classificação dos tipos de
tecidos

23. Regeneração X Reparação
O organismo espontaneamente tenta fechar uma ferida e restabelece as funções dos
tecidos danificados tão depressa quanto possível. Todos os tecidos do organismo são
capazes de cicatrizar com a exceção dos dentes. O estado original pode ser
restaurado por dois mecanismos diferentes: regeneração ou reparação.
Regeneração: diz respeito à reposição específica de tecido danificado de uma parte
do corpo ou órgão. O reino animal contém muitos exemplos deste processo, por
exemplo, a regeneração completa de uma minhoca a partir dos segmentos anteriores
do seu corpo ou a reposição completa da extremidade de uma salamandra. Entre os
mamíferos, e especialmente no homem, a regeneração completa só é possível no
tecido epitelial (epiderme, membranas mucosas do trato gastrointestinal e nos órgãos
genitais femininos) sendo igualmente possível, dentro de certos limites, nos órgãos
parenquimatosos tais como o fígado.
Deste modo, no homem, a recuperação de feridas ou lesões é feita, basicamente,
através da reparação.
Reparação: neste processo, o tecido eliminado ou danificado é substituído por
elementos inespecíficos dos tecidos conjuntivos e de suporte, formando uma cicatriz.
Apenas nos tecidos de suporte, como é o caso dos ossos, cartilagem e tendões, a
regeneração é feita com a estrutura própria dos tecidos. Podemos então definir a
cicatrização como o encerramento de uma ferida através de tecido de suporte à
formação da cicatriz, associado à regeneração epitelial, ou seja, epitelização. O seu
objetivo é restaurar a forma e funções do tecido danificado.
FIOSIOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL
Após décadas a fio, em que os enfermeiros sempre realizaram os tradicionais
“curativos” - ou delegaram tal atividade a outrem -, parece que ocorre um despertar,
uma tomada de consciência generalizada por parte destes profissionais sobre a
importância e a responsabilidade relativas ao tratamento das lesões de pele.

24. Este “acordar”, nada mais é que a conscientização gradativa de estar repetindo
procedimentos aprendidos e incorporados quase por “ritual e tradição”, muitos dos
quais sem qualquer base ou fundamentação fisiológicas.
Não é mais novidade o conceito de “curativo úmido” que se contrapõe à tradição
aprendida em aula, de se manter o curativo “sempre seco”. Por que será que se
manteve vivo durante décadas um procedimento tão absurdo como este, sendo
totalmente antifisiológico? As respostas podem ser várias. Talvez porque, mesmo
seca, a ferida ainda cicatriza, ou porque alguém mandou que se fizesse dessa ou
daquela forma. A causa mais provável deve-se certamente a dissociação entre teoria
e prática dos profissionais que se propõem a tal atividade. Como se pode manter o
leito de uma ferida totalmente seco, esperando que haja proliferação e migração
celular, quando se sabe, pela fisiologia, que a célula é basicamente “água cercada por
água por todos os lados”?
A responsabilidade do enfermeiro que se propõe a tratar lesões de pele implica em
conhecimento não apenas dos materiais de vanguarda, hoje disponíveis no mercado,
mas primeiramente do entendimento de fisiologia da cicatrização e de todas as etapas
do processo de reparo tissular. Sem esse entendimento é improvável que faça um
diagnóstico correto e selecione a cobertura adequada para o tratamento da lesão.
Muitos e variados tipos de traumatismos, bem como as incisões cirúrgicas, resultam
em danos da pele. O nosso organismo normalmente consegue cicatrizar
espontaneamente estas feridas, de forma a restaurar as funções originais da sua
camada protetora o mais rápido possível. Este processo envolve uma grande
variedade de mecanismos de reparação em cada uma das camadas da pele e
múltiplas células, algumas de origem sangüínea. Para compreender melhor estes
processos, vamos primeiro analisar a estrutura de uma pele saudável e dos
componentes do sangue.
A pele é um dos órgãos mais importantes do corpo e exerce múltiplas funções. Uma
pele saudável fornece barreira contra pressão ou fricção, substâncias químicas e
tóxicas, calor, frio, raios UV, radiações e microorganismos patogênicos.
Adicionalmente, a pele é um órgão essencial para a manutenção dos fluídos
corporais, proporciona termorregulação e comunica todos os estímulos externos
através de receptores para toque, pressão, temperatura e dor. Por outro lado,

25. exteriorizamos o nosso estado emocional através da pele, porque coramos,
empalidecemos, arrepiamo-nos e emitimos odores (feromonas).
O PROCESSO DE LIMPEZA DA FERIDA
A reparação de feridas, especialmente as crônicas, é um fenômeno complexo,
dinâmico e sistêmico. Por ser sistêmico, depende das condições gerais de saúde do
indivíduo, que pode ser interrompido por diversos fatores intrínsecos que devem ser
cuidadosamente avaliados e controlados para permitir a evolução natural deste
processo.
Embora a reparação tecidual tanto por regeneração quanto por substituição de tecido
seja sistêmica, é absolutamente necessário favorecer condições locais através de
terapia tópica adequada para dar suporte e viabilizar o processo fisiológico.
Entre os diversos princípios da terapia tópica, a remoção não somente da necrose
como também de corpos/partículas estranhos do leito da ferida constitui um dos
primeiros e mais importantes componentes a serem considerados na avaliação inicial
e subseqüentes da ferida.
O processo de limpeza é de fundamental importância para a reparação tecidual. A
reparação não poderá evoluir de modo adequado, enquanto todos os agentes
inflamatórios não forem removidos do leito da ferida.
A limpeza da ferida, no sentido restrito do termo wound cleansing, derivado da língua
inglesa, significa o uso de fluídos (soluções) para suavemente lavar e retirar bactérias,
detritos, exsudatos, corpos estranhos, resíduos de agentes tópicos e outros da
superfície da ferida.
Na bibliografia norte-americana, publicado no guia de prática clínica desenvolvido em
1994, pela Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) a limpeza da ferida
inclui o desbridamento, que é conceituado como a remoção de tecidos necrosados e
de corpos/partículas estranhos do leito da ferida, usando técnicas mecânicas e/ou
químicas.

26. Limpeza é a ação de limpar, limpar é tirar as sujidades com água, segundo dicionário
da língua portuguesa. Então a sujidade da ferida pode ser removida com água ou
através de outros métodos. Limpeza é um termo amplo e o que se modificam são a
forma de efetuá-la e as soluções utilizadas. Considerando ser este um processo
passa-se a denominá-lo “processo de limpeza”.
No processo de limpeza das feridas, cada etapa da trajetória de reparação tem uma
necessidade e, para atender essa demanda vários métodos e técnicas podem ser
utilizados, optando-se por aqueles mais suaves ou mais agressivos, dependendo da
condição do leito da ferida.
Quando o conteúdo estranho não puder ser removido apenas com a simples lavagem
da ferida, institui-se então, uma forma de limpeza mais agressiva, a qual é conhecida
como desbridamento. Não sendo este eficaz para remover a carga bacteriana e a
ferida apresentar sinais clínicos de infecção local, recomenda-se o uso criterioso de
antibióticos tópicos, que poderão ser associados a antibióticos sistêmicos conforme a
gravidade do caso.
TÉCNICA LIMPA X ESTÉRIL
De acordo com Rodeheaer (1997), ainda não existem publicações de pesquisas
científicas definitivas sobre como e com o que limpar as feridas, em especial as
abertas, e que as recomendações são baseadas à luz do conhecimento científico
atual e no senso comum.
Segundo Dantas (2003), além de ser senso comum, o bom senso de cada profissional
na escolha do método de limpeza, no momento em que está avaliando a pessoa com
ferida, é muito importante. Cada ferida avaliada é diferente uma da outra, exatamente
porque as pessoas são diferentes. Por essa razão, a escolha deve ser feita conforme
a necessidade de cada pessoa e não somente nas rotinas das instituições.
Cabe ao profissional de saúde, ao avaliar uma pessoa portadora de ferida, verificar a
eficácia de determinado tratamento, reconhecer os fatores de risco associados à
infecção, pois a sua conduta deve sempre levar em consideração a presença destes
fatores, que podem direta ou indiretamente, alterar o metabolismo corporal, e a

27. resposta imunológica, seja por mecanismos fisiológicos (idade) ou patológicos
(infecção provocada por procedimento de risco).
É bastante comum que, no dia-a-dia profissional, haja confusão quanto ao fato de
estar diante de uma ferida infectada, contaminada ou apenas colonizada. Diante
disso, é necessário relembrar a definição de infecção, colonização e contaminação.
►Contaminação – refere-se à presença de um microorganismo sobre a superfície
epitelial sem que haja invasão tecidual, reação fisiológica ou dependência metabólica
com o hospedeiro.
►Colonização – há uma relação de dependência metabólica com o hospedeiro e a
formação de colônias, mas sem a expressão clínica e reação imunológica.
►Infecção – Implica em parasitismo, com interação metabólica e reação inflamatória
e da imunidade.
Todo esse entendimento é fundamental para que seja possível controlar o
aparecimento das infecções. Todas as feridas, sejam elas agudas ou crônicas, estão
expostas a microorganismos. Cabe ao profissional de saúde adotar as medidas
adequadas para tratar uma infecção ou simplesmente monitorar um estado de
colonização e, acima de tudo, evitar a contaminação de uma ferida, o que aumenta
significativamente o risco de infecção.
É necessário limpar feridas abertas utilizando soluções e materiais esterilizados e
com técnica estéril? Devido à falta de estudos científicos que fundamentam essa
interrogação, a AHCPR (1994) e National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP,
2000) recomendam, para a limpeza de feridas crônicas: técnica limpa e coberturas
limpas, sendo necessário para tal prática o uso individualizado dos materiais e que os
mesmos, depois de abertos, sejam adequadamente armazenados.
Bates-Jansen e cols. (1997) em estudo piloto em deiscências cirúrgicas no ambiente
hospitalar, comparando técnica limpa e estéril não obtiveram diferença na
cicatrização, concluindo que curativos limpos e técnica limpa estão adequados para a
limpeza de feridas, além de ter um custo menor.

28. No entanto, existem situações na qual a técnica limpa não é recomendada, tais como:
se houver invasão da corrente sanguínea e em pacientes imunodeprimidos. Nesses
casos deve-se usar tudo estéril.
Em nossa experiência como especialistas nessa área, adotamos as recomendações
internacionais de procedimento limpo para a maioria das feridas crônicas, e nas
deiscências cirúrgicas. Entretanto, nas feridas cirúrgicas limpas, recomendamos o uso
de técnica estéril a fim de evitar a colonização/infecção da ferida operatória, e de
preservar e proteger o cliente/paciente de contaminações oriundas de técnicas
inadequadas e produtos contaminados.
RECOMENDAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DA LIMPEZA
A limpeza com o uso de fluidos deve ser realizada a cada troca de cobertura primária.
No entanto, quando a troca for realizada mais de uma vez ao dia, deve-se considerar
se há necessidade de lavar outra vez a lesão, ou simplesmente, retirar a cobertura
saturada e colocar uma nova. Segundo alguns pesquisadores, a lavagem frequente
da superfície da superfície é indesejada e a ferida terá melhor reparação se for menos
manipulada.
Ao ser realizada a limpeza, utiliza-se a solução aquecida para evitar a queda da
temperatura da ferida. Isso evita não somente o resfriamento da ferida, mas também
promove o conforto do cliente. Antes de utilizar o soro na ferida, deve-se testar a
temperatura na face interna na região do antebraço à semelhança do que se faz para
verificar a temperatura de leite de mamadeiras de recém-nascidos.
A forma mais segura de realizar a limpeza de feridas granuladas e limpas é através
da irrigação com seringa e agulha, a uma pressão suave para não causar danos
teciduais. Alguns autores sugerem que nessa situação, deve-se apenas limpar ao
redor da ferida, evitando o leito, para não remover o exsudato da superfície, pois o
mesmo contém fatores de crescimento, nutrientes e células proliferativas que
aumentam na reparação, e seriam retirados com a limpeza.

29. Há recomendação de quando uma ferida é tratada com coberturas que não deixam
resíduos, deve-se realizar a limpeza da área perilesional e o leito da ferida é apenas
umedecido, pois o mesmo fica tão limpo que não necessita de muita irrigação.
Nas feridas com resíduos, corpos estranhos, fragmentos e outros, realiza-se limpeza
cuidadosa e com baixa pressão. Nessa situação, a gaze deve ser umedecida e
suavemente pressionada ou friccionada sobre a ferida. Essa prática é importante,
principalmente, em feridas que apresentam espaços mortos.
Para feridas mais profundas estreitas ou com espaços mortos, a limpeza torna-se
mais efetiva e adequada, quando se faz a irrigação com solução salina. Pode-se
utilizar um cateter uretral ou retal acoplado a seringa de 20ml, o qual deve ser
cuidadosamente introduzido para evitar traumas.
Em feridas extremamente sujas, com aderência no leito ou infectadas, são indicadas
soluções não tóxicas, antissépticas e maior força mecânica. Ao ser realizada a
limpeza utilizando pressões maiores, recomenda-se o uso de máscara, óculos,
avental e luvas para proteção do profissional devido à ocorrência de acidentes
biológicos.
DESBRIDAMENTO
“O desbridamento é o começo da reparação. Essa técnica é usada quando a
prevenção falhou” (The Symposium on Advanced Wound Care, 2000).
Os mecanismos naturais favorecem o desbridamento, mas as feridas cicatrizam mais
rapidamente se este processo for acelerado.
O desbridamento promove limpeza da lesão, reduz a contaminação bacteriana,
promove um meio ótimo para cicatrização e prepara a lesão para intervenção
cirúrgica, como o enxerto ou rotação de retalho.
Segundo a Soc. Bras. de Enf. em Dermatologia - SOBENDE/2002, o desbridamento
tem por objetivo limpar a ferida, removendo tecidos desvitalizados e bactérias. O
desbridamento é essencial para o tratamento de feridas, pois “tecido necrótico e
cicatrização não ocupam o mesmo lugar ao mesmo tempo”.

30. Tecido necrótico é um meio de infecção e, como é avascular, não reage a
antibioticoterapia sistêmica, ele promove uma resposta inflamatória exacerbada,
retardando assim o processo de reparação tecidual.
A necrose deriva vários termos tais como: escara, tecido desvitalizado, tecido
morto, tecido necrótico, tecido inviável, e nada mais são do que sinônimos,
independentemente da palavra usada, todas tem o mesmo significado e
referem-se à morte celular.
Escara não é sinônimo de úlcera por pressão. Feridas de qualquer etiologia
podem apresentar escara.

31. O termo escara é descrito como uma capa/crosta de camadas de tecidos
dessecados e comprimidos, normalmente de consistência dura, seca; no
entanto, poderá ser mais macia dependendo do grau de hidratação da mesma.
Apresenta coloração preta, marrom ou cinza, e bem aderida no leito da ferida.
O termo esfacelos refere-se ao tecido necrosado de consistência fina,
amolecida, macia e de coloração amarela, ou cinza, é formada por bactérias,
fibrina, elastina, colágeno, leucócitos intactos, fragmentos celulares, exsudato e
grande quantidade de DNA. Quanto à aderência, os esfacelos podem estar firmes
ou frouxamente aderidos ao leito da ferida.
● INDICAÇÕES PARA O DESBRIDAMENTO
A Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) recomenda que qualquer
tecido observado necrosado observado durante a avaliação inicial e nas avaliações
subseqüentes da ferida deve ser removido, desde que a intervenção esteja de acordo
com os objetivos globais do tratamento e das condições clínicas do doente. As
indicações gerais para efetuar o desbridamento são:
→ purulência;
→ infecção local e sistêmica;
→ osteomielite;
→ presença de corpos estranhos;
→ esfacelos e grande área de necrose.

32. ● CONTRA INDICAÇÕES
Embora o desbridamento seja realmente vital para a reparação da ferida, existem
situações nas quais não é a melhor indicação terapêutica, tais como:
→ Feridas em membros inferiores com perfusão duvidosa ou ausente, com escara
seca e estável até que o estado vascular seja melhorado. Nessa situação a escara
representa menos risco, pois promove barreira para os tecidos vivos, e diminui o risco
de infecção. A recomendação é para efetuar diariamente limpeza simples, passar
antissépticos e cobrir com gaze seca, além de extrema vigilância para sinais de
infecção. Após a revascularização, o desbridamento deve ser instituído conforme os
critérios de seleção.
→ Úlcera por pressão no calcanhar com presença de escara seca. A razão pela qual
não desbridar, deve-se o risco de osteomielite. No entanto, se o paciente for bem
assistido, o desbridamento poderá ser efetuado com segurança.
► MÉTODOS DE DEBRIDAMENTO
Existem vários métodos de desbridamento que poderão ser utilizados para a limpeza
das feridas com presença de necrose e corpos estranhos, cuja escolha depende do
conhecimento do profissional e das condições gerais do paciente.
Estes métodos são classificados em seletivo e não seletivo. O primeiro remove
apenas o tecido inviável sem afetar o tecido vivo, o segundo pode remover ambos. Os
métodos de desbridamento agrupam-se em cinco categorias: instrumental, mecânico,
enzimático, autolítico, e biológico. Em alguns casos utilizar mais de um método é
apropriado, dependendo das circunstâncias clínicas.

33. Os critérios para a escolha são variados, e a seleção deve observar:
1º) As condições clínicas do paciente – essa é a primeira condição a ser
ponderada.
2º) A urgência – em situações como infecção, sepse, celulite avançada, osteomielite,
é imperativa a escolha de métodos mais rápidos. Uma boa conduta é a associação de
métodos.
3º) O tipo de tecido necrosado – a aderência e a consistência são parâmetros
importantes de escolha do método.
* Necrose coagulativa ou de coagulação – Caracterizada pela presença de crosta
preta e/ou bem escura.
* Necrose liquefativa ou de liquefação – Caracterizada pelo tecido amarelo-
esverdeado desvitalizado resultante da infecção bacteriana.
●Habilidade e competência – esse aspecto é extremamente importante,
especialmente quando a escolha é pelo método instrumental, onde aspectos éticos,
também devem ser considerados.
● Desbridamento Instrumental
Esse método é realizado com a utilização de objetos cortantes, tais como tesoura,
lâminas bisturi e outros instrumentos necessários dependendo da agressividade do
procedimento, e por isso é dividido em dois tipos: Conservador e Cirúrgico.
● Desbridamento instrumental conservador ( DIC)
É definido como um método seletivo de remoção de tecidos necrosados, sem
ocasionar dor e sangramento, ou seja, sem atingir tecidos viáveis. É o método mais
agressivo feito por enfermeiros capacitados.
As vantagens deste método são: ser seletivo; remover imediatamente uma
quantidade maior de necrose; pode ser usado sozinho ou ser usado com outros
métodos (p.ex.: autolítico ou enzimático) e pode ser realizado na beira do leito tanto
em ambiente hospitalar como clínicas e domicílio.

34. As contra indicações para a realização desta técnica são: o uso de terapia
anticoagulante ou pacientes com coagulopatias: pacientes que não conseguem ficar
quietos durante o procedimento; quando a escara estiver muito aderida, dificultando a
sua remoção do tecido viável e em feridas isquêmicas com a escara seca e estável.
Classificamos as técnicas de desbridamento instrumental conservador em:
*Técnica de Cover – Após o descolamento completo das bordas e melhor visão do
comprometimento tecidual, inicia-se a retirada da área comprometida separando-a do
tecido íntegro até que a necrose saia em forma de uma “tampa¨. Mais indicada para
necrose de coagulação.
* Técnica de Square – Utiliza-se uma lâmina de bisturi ou agulha 40x12 para
realização, no tecido necrótico, de pequenos quadradinhos (2mm a 0,5cm). Esta
técnica poderá ser utilizada para facilitar a penetração de substâncias desbridantes.
* Técnica de Slice – Utiliza-se uma lâmina de bisturi ou tesoura de Aris a fim de
remover a necrose que se apresenta na ferida de forma desorganizada.
● Desbridamento Instrumental Cirúrgico (DIC)
Este é o tipo conhecido como desbridamento cirúrgico. Geralmente é utilizado em
situações que exigem a remoção maciça de tecidos ou em extrema emergência,
como em casos de processos infecciosos graves. É realizado por cirurgiões,
preferencialmente em centro cirúrgico, sob anestesia e com técnica asséptica.
A principal vantagem é a rapidez e a efetividade na remoção da necrose.
As desvantagens incluem: a necessidade de submeter o paciente a anestesia; risco
de sangramento e bacteremia transitória, podendo evoluir para sepse em feridas
infectadas; não ser seletivo; ter custo alto e, também exigir hospitalização.
● Desbridamento mecânico
Consiste na aplicação de força mecânica diretamente sobre o tecido necrótico a fim
de facilitar a sua remoção. Dentre estes procedimentos temos:

35. *Fricção com gaze ou esponja – Indicado em pequenas lesões com necrose de
liquefação. Esta técnica pode ser dolorosa e geralmente deve ser associada a outras
técnicas.
* Irrigação com jato de soro – Indicado para lesões com necrose de liquefação e
infecção com drenagem de exsudato purulento. Lavar a ferida até que esteja
aparentemente limpa. Também deve ser associada a outros métodos.
* Irrigação pulsátil – Utilizada em lesões extensas com muito exsudato, áreas com
aderências e de difícil acesso. Muitas vezes deverá ser aplicada em conjunto com
aspiração contínua. Pode provocar maceração tecidual.
* Curativo úmido-seco – Utilizado em lesões pequenas, com pequenas áreas de
necrose de liquefação. A prática desta técnica tem sido abandonada, pois o processo
não é seletivo, traumatizando o tec.de granulação e de epitelização e por ser muito
dolorida.
● Desbridamento enzimático
É praticado com a aplicação tópica de enzimas proteolíticas diretamente sobre a
necrose de coagulação ou liquefação. O desbridamento enzimático é o método mais
seletivo, utilizando enzimas proteolíticas exógenas que trabalham conjuntamente com
as enzimas naturais para degradar o tecido necrótico. Estas enzimas degradam o
colágeno existente na necrose. É um método prático e seguro. Enzimas que podem
ser utilizadas: papaína, colagenase, bromalina e estreptoquinase.
Contra indicações: Úlceras isquêmicas, fúngicas e neoplásica e em pacientes com
distúrbio de coagulação.
● Desbridamento autolítico
O desbridamento autolítico é um processo que, até certo nível, ocorre naturalmente
em todas as feridas. As células fagocíticas (tais como os macrófagos) e enzimas
proteolíticas no leito da ferida, liquificam e separam o tecido necrótico do tecido são.
Os curativos para tratamento de feridas, que mantêm um leito da ferida úmido,
podem proporcionar um ambiente ótimo para o desbridamento, uma vez que limpam
a ferida ao permitirem que as células fagocíticas liqüefaçam o tecido necrótico e
deste modo promovem a granulação. Deste modo, o processo de desbridamento

36. autolítico pode resultar em níveis significativos de exsudato, os quais devem ser
considerados na seleção da terapia apropriada.
O desbridamento autolítico é fácil de realizar e não danifica o tecido adjacente à
ferida. Adicionalmente, a dor sentida pelo paciente quando é utilizado este método é
mínima. Uma vez que o desbridamento autolítico ocorre naturalmente o processo
requer um conhecimento técnico. É considerado o método mais lento.
Contra indicações – Úlceras isquêmicas e fúngicas.
● Desbridamento biológico (Larval)
A terapia larval, usando especialmente magoots estéreis, oferece uma alternativa
efetiva no desbridamento de feridas e na remoção de bactérias. Estas larvas
destroem e liquefazem o tecido morto através de enzimas proteolíticas potentes. Este
tratamento parece não apresentar efeitos adversos. Apesar de visto inicialmente pelos
clínicos como um tratamento de última escolha, os casos de sucesso estão sendo
divulgados e ganham cada vez mais aceitação.
Porque um desbridamento contínuo é benéfico?
É pouco provável que um único método de desbridamento seja adequado para a
preparação do leito de uma ferida crônica para o estágio de reparação seguinte. Nas
feridas crônicas geralmente não é possível remover as condições associadas
sistêmicas e, conseqüentemente, a carga necrótica continua a acumular-se. Deste
modo, uma parte importante da preparação do leito da ferida é o reconhecimento de
que a contínua remoção de tecido necrótico é necessária ao longo do tratamento e de
que o desbridamento deve ser visto como um processo longo, muitas vezes referido
como desbridamento de manutenção. Os métodos de desbridamento autolítico e
enzimático, em comparação com outros métodos, são mais seletivos e geralmente
menos dolorosos para o doente. Dentro do contexto do desbridamento de
manutenção, os agentes autolíticos e enzimáticos podem ser usados por períodos
longos de tempo e ser extremamente benéficos (Falanga V. 2002).

37. ►PREPARO DO LEITO DA FERIDA
A preparação do leito da ferida diz também respeito à carga bacteriana na
ferida. Durante a preparação do leito da ferida é fundamental avaliar a natureza
e extensão da carga bacteriana, de modo a que as condições sejam ótimas para
a cicatrização.
As bactérias presentes na ferida podem evitar a cicatrização, mesmo quando
não há sinais evidentes de infecção. O profissional deve identificar quando há
carga bacteriana, e quando atinge um nível em que as bactérias contribuem
para impedir a cicatrização deficiente.
Carga bacteriana normal
As bactérias estão presentes na pele intacta, mas a infecção é raramente
problemática porque os seguintes mecanismos controlam a carga biológica.
A camada externa da pele é uma barreira física à invasão;
A pele possui um pH ligeiramente ácido, o qual não é favorável ao
crescimento bacteriano;
A pele normalmente secreta ácidos graxos e polipeptídeos
antibacterianos, os quais inibem o crescimento bacteriano;
A flora normal da pele ajuda a prevenir a colonização por
microorganismos patogênicos.
Apesar de a ferida criar uma porta de entrada para as bactérias, um fluxo
sangüíneo inadequado é um dos fatores predisponentes mais significativos
para o desenvolvimento de uma ferida infectada (por ex. em úlceras por
pressão ou em úlceras de perna isquêmicas).

38. Contaminação - infecção contínua
As feridas crônicas existem juntamente com um continuum bacteriano, variando de
ferida contaminada para ferida infectada (ver figura abaixo). O desafio consiste em
estabelecer onde a ferida se encontra posicionada nesse continuum e que
estratégias clínicas são apropriadas nesse ponto. A carga bacteriana presente numa
ferida pode dividir-se em quatros categorias distintas:
Contaminação;
Colonização;
Colonização crítica;
Infecção.
Contaminação: define-se como a presença de bactérias que não se reproduzem. É
uma condição normal das feridas crônicas e não impedem a cicatrização.
Colonização: define-se como a presença de bactérias em fase de reprodução, sem
uma reação do hospedeiro. Essas bactérias colonizam e contaminam todas as feridas
crônicas, mas isso não significa que essas feridas se encontrem infectadas. A
colonização bacteriana não contribui para uma cicatrização deficiente.
Feridas colonizadas criticamente: define-se como a presença de microorganismos
em fase de reprodução, os quais iniciam um processo de dano do tecido local. Pode

39. haver sinais locais de que uma mudança no equilíbrio, ou carga bacteriana elevada,
possa contribuir para um retardo na cicatrização.
Infecção: ocorre quando a cicatrização é afetada, pois as bactérias invadiram os
tecidos, estão se multiplicando e causam uma reação no hospedeiro.
Quando a carga bacteriana se torna um problema?
A carga bacteriana pode ser definida como a carga metabólica imposta pelas
bactérias no leito da ferida. As bactérias competem com as células normais pelo
oxigênio e nutrientes e as bactérias e os seus subprodutos (ex. endotoxinas) podem
causar distúrbios em todas as fases do processo de cicatrização. Uma carga
bacteriana elevada pode causar o seguinte:
Carga metabólica elevada;
Produção de endotoxinas e proteases;
Estimulação de um ambiente da ferida pró-inflamatório;
Cicatrização retardada ou deficiente.
OBS: As feridas crônicas estão sempre contaminadas ou colonizadas com
bactérias, o que pode dificultar a identificação dos níveis de carga bacteriana
em que a cicatrização fique comprometida. Apesar de não existirem orientações
em como quantificar os níveis bacterianos numa ferida, o profissional deve ter
em conta a resistência do hospedeiro, as características da ferida e as
características do exsudato, durante a avaliação da carga bacteriana.
Estudos têm demonstrado (Robson MC 1997, Dow G 2001) que existe um efeito
negativo na cicatrização quando a quantidade de bactérias na ferida atinge níveis
superiores a 1x105. Este efeito tem sido observado em feridas agudas traumáticas,
enxertos de pele, feridas cirúrgicas e feridas crônicas.

40. Sinais e sintomas da ferida infectada
A infecção de feridas agudas e freqüentemente a infecção da ferida crônica,
demonstra os seguintes sinais e sintomas:
Purulência;
Eritema em progressão;
Calor;
Edema perilesão;
Dor;
Febre;
Leucocitose.
Tornou-se aparente que os sinais e sintomas tradicionais da ferida aguda podem ser
diminuídos ou alterados numa ferida crônica, apesar de uma carga bacteriana
elevada. Os mecanismos exatos da infecção na ferida crônica ainda não são claros, a
apresentação clínica e impacto da carga bacteriana nas feridas crônicas continua a
ser um dos focos principais para a investigação. No entanto, os seguintes sinais
secundários podem alertar o profissional para a possibilidade da ferida crônica possuir
uma carga bacteriana elevada, que retarde a cicatrização. Isto é por vezes referido
como colonização crítica. Alguns destes sinais secundários são enumerados abaixo:
Atraso na cicatrização;
Alteração da cor do tecido de granulação. Aspecto anormal do tecido de
granulação (torna-se friável). O tecido é muitas vezes descrito como

41. anormal/irregular;
Odor aumentado ou anormal;
Drenagem serosa aumentada.
Efeitos da infecção na ferida crônica
Quando a ferida crônica se torna infectada, o progresso até à cicatrização é
gravemente retardado uma vez que a infecção pode:
Prolongar a fase inflamatória da cicatrização;
Interromper os mecanismos normais da coagulação;
Levar a desordem na função leucocitária;
Levar a uma diminuição de angiogênese;
Alterar a formação de tecido de granulação (os fibroblastos nas feridas crônicas
infectadas apresentam um número reduzido, possuem atividade metabólica
reduzida e sintetizam um colágeno enfraquecido, em padrões desorganizados).
Pode ser apropriado para o clínico efetuar a monitorização dos valores sanguíneos e
efetuar raios-x num paciente com uma ferida crônica infectada, para investigar a
possível existência de osteomielite.
Equilíbrio bacteriano: relação entre a resistência do hospedeiro e a quantidade
e virulência bacterianas
As bactérias encontram-se presentes em todas as feridas crônicas, mas para a
cicatrização ocorrer, o equilíbrio entre as resistências do hospedeiro e a quantidade e
virulência das bactérias deve ser mantido.
Resistência do hospedeiro: esta é uma variável importante na determinação do
risco de infecção nas feridas crônicas, uma vez que os fatores locais e sistêmicos
podem afetar a cicatrização.
A perfusão é um fator importante que está associado com a fisiopatologia das feridas
crônicas e pode aumentar o risco de infecção.
A seguinte equação demonstra que apesar da quantidade de bactérias e virulência
serem significativas na determinação do risco de infecção numa ferida, os fatores do

42. hospedeiro são de importância extrema.
Risco de infecção =
carga bacteriana x virulência
Resistência do hospedeiro
Outros fatores tais como imunossupressão, diabetes e medicação concomitante
podem influenciar a forma como as bactérias presentes irão afetar a cicatrização.
Quantidade bacteriana e virulência: Os fatores listados abaixo podem comprometer
o equilíbrio, levando ao aumento da carga bacteriana.
Adesina – as bactérias contêm proteínas heterólogas na sua superfície, as
quais medeiam à adesão celular e a invasão do hospedeiro;
Cápsulas celulares – estes polissacarídeos da superfície celular, presentes na
superfície das bactérias, conferem proteção contra a fagocitose pelas células imune
do hospedeiro;
Biofilmes – a importância dos biofilmes como elementos da ferida infectada
tornou-se recentemente aparente (Sibbald RG et al, 2000). Quando as bactérias
proliferam nas feridas formam micro-colônias, as quais se ligam ao leito da ferida e
secretam um glicocálix ou biofilme que protege os microorganismos. Estas colônias
bacterianas sofrem diversas alterações, as quais podem alterar a sensibilidade
antimicrobiana destes organismos. Os microorganismos podem existir como
aglomerados de bactérias de um só tipo ou como colônias bacterianas mistas, tais
como Pseudomonas e Staphylococcus sp. A liberação periódica de bactérias móveis
destas colônias pode resultar em infecção. Os biofilmes constituem focos
protegidos de infecção e resistência bacteriana na ferida, protegendo as
bactérias dos efeitos de agentes antimicrobianos tais como antibióticos e
antissépticos (Davey ME and O’Toole GA, 2000);
Resistência antibiótica – o uso excessivo de antibióticos contribui para o
desenvolvimento de cepas de bactérias resistentes aos antibióticos.
Por que manejar o exsudato?
O aumento do exsudato numa ferida crônica encontra-se muitas vezes associado a
outras complicações subjacentes no paciente. Por exemplo, quando a carga
bacteriana aumenta, a drenagem da ferida também aumenta. Tanto o edema
(particularmente nas extremidades inferiores) quanto à destruição de tecido necrótico

43. podem produzir um aumento nas quantidades de exsudato. O manejo do exsudato
deve ter em conta fatores subjacentes e assegurar que o ambiente da ferida se
mantém úmido. Um ambiente de cicatrização ideal é aquele em que o nível ótimo de
umidade é mantido de modo a permitir uma divisão e migração celulares eficientes,
enquanto garante que o leito da ferida resseque ou permaneça úmido. Num ambiente
úmido a síntese de colágeno e de tecido de granulação encontra-se elevada; a
migração celular e a epitelização ocorrem mais rapidamente e não se formam crostas
nem cicatrizes.
A manutenção de um ambiente úmido da ferida possui vários benefícios adicionais,
tais como os que são apresentados em seguida:
Tempo de cicatrização reduzido;
Capacidade de autólise;
Taxas de infecção reduzidas;
Trauma reduzido;
Redução da dor;
Menos trocas de curativo;
Maior custo-efetividade (definido como o custo total do tratamento para atingir
os resultados desejados e não simplesmente como o custo dos curativos).
Como manejar o exsudato?
O manejo do exsudato deve iniciar-se com a determinação dos fatores que
contribuem para o aumento dos seus níveis. Uma vez preparado o leito da ferida, o
profissional deve decidir que terapia tópica é mais adequada. Esta decisão deve
basear-se em vários fatores, incluindo os níveis de exsudato, o aspecto e odor
presentes na ferida.

44. Coleta de material
Finalidade:
Identificar o agente etiológico e determinar sua sensibilidade aos
antimicrobianos, mas também definir a extensão da infecção nos diferentes tecidos.
Indicação:
O mais precoce possível, assim que feita a suspeita diagnóstica de infecção.
Instruções de coleta em geral:
Coletar material antes da antibioticoterapia, quando possível. No caso de úlceras
crônicas, recomenda-se que haja interrupção do uso do antibiótico para coleta do
material (caso em uso do antibiótico sem resposta adequada, porém clinicamente
estável).
Processar a limpeza da lesão com soro fisiológica estéril e compressa, retirando o
material tecidual desvitalizado e secreções superficiais. Esse procedimento é
extremamente importante. O objetivo é minimizar a colonização por organismos
superficiais, que levariam a antibioticoterapia inadequada casos recuperados em
cultura.
Na úlcera superficial e na úlcera profunda sem coleção deve-se realizar a
limpeza com soro fisiológico, fazer a curetagem de material do fundo da úlcera,
colocar em recipiente estéril, com solução salina estéril e transporte imediato ao
laboratório, em meio microbiológico que promova o crescimento bacteriano, inclusive
com a preservação de bactérias anaeróbias.
Na úlcera profunda com coleção, deve-se aspirar com agulha e enviar o
material para o laboratório. Podendo ser enviado na mesma seringa, sem ar e
fechada, para favorecer o crescimento das bactérias anaeróbias e anaeróbias
facultativas, ou pode-se colocar o aspirado em frasco ou tubo com meio de cultura.
Importante: Os swabs devem ser definitivamente evitados, devido à maior
possibilidade de recuperação????? de microrganismos colonizantes, que
podem confundir a interpretação etiológica.
O grande vilão no laboratório, em casos de feridas é a utilização de swabs, pois
não permitem uma quantidade adequada de material para os exames, também
aumentando a probabilidade de falsos negativos.

45. Caso o swab seja a única opção de coleta, somente devem ser utilizados os
swabs que possuam meio de transporte AMIES ou STUARBS, que são
disponíveis comercialmente. Os swabs não permitem realizar cultura anaeróbia.
Biópsias: Realizar limpeza criteriosa, com soro fisiológico e compressas estéreis,
realizar desbridamento, se necessário. Em partes moles deve ser sempre de tecido
profundo.
Biópsia óssea percutânea: Não se deve puncionar através da ferida, pois assim
há chance de cultivar a flora que está sendo transpassada pela agulha. Recomenda-
se então fazer uma incisão lateral após rigorosa antissepsia de pele (como
anteriormente descrito). O fragmento deve ser colocado em recipiente estéril, com
solução salina ou meio líquido conforme descrito anteriormente. O material deve ser
enviado ao laboratório em um prazo máximo de duas, identificando-se a embalagem e
observando-se todas as normas de biossegurança.
Solicitação de exames: Deve constar cultura aeróbia e antibiograma. A
cultura anaeróbia somente deve ser solicitada em aspirados e ou biópsia, nunca
em material coletado através de swabs.
Deve-se enfatizar que o diagnóstico etiológico individualizado deve ser uma meta
para melhor atendimento do paciente.
Protocolos para curativos de acordo com as características da ferida.
CURATIVOS EM FERIDAS CIRÚRGICAS:
*Ferida limpa e fechada – O curativo deve ser realizado com soro fisiológico 0,9% e
mantido fechado nas primeiras 24 horas após a cirurgia, passado este período a
incisão pode ficar exposta. Se houver secreção(sangue ou seroma) manter curativo
semi-oclusivo.
* Ferida com dreno aberto – O curativo do dreno deve ser realizado separado da
incisão, e o primeiro a ser feito será sempre o do local menos contaminado. O
curativo deve ser mantido limpo e seco, isto significa que o número de trocas deve ser
diretamente relacionado com a quantidade de drenagem.
Feridas com drenagem de moderada a grande , quando possível deve-se aplicar
uma bolsa para coletar o excesso de secreção, permitindo medir a quantidade do
exsudato drenado e proporciona maior conforto ao paciente.
*Feridas com sistema de drenos fechados (torácico, hemovac), cateter venoso
central (intracath, duplo lúmem) e o mesmo princípio é valido para os introdutores
(p.ex.: introdutores de marcapasso e Swan-Ganz) - antes de iniciar o curativo,

46. inspecionar o local de inserção por meio de palpação. Realizar a troca a cada 24
horas ou sempre que estiver úmido, solto ou sujo.
*Feridas abertas sem infecção - Podem apresentar perda ou não de substâncias.
Por estarem abertas estas lesões são altamente susceptíveis as contaminações
exógenas. O curativo deve ser oclusivo e trocado quando necessário.
*Feridas abertas contaminadas – Normalmente apresentam secreção purulenta e
tecido desvitalizado. O curativo deve ser realizado com solução anti-séptica e
aplicado tópicamente pomada ou cobertura com ação antimicrobiana. Se o curativo
for realizado com pomada, a troca deverá ser feita a cada 12 horas ou 24 horas. Com
o uso de coberturas antimicrobianas a troca deverá ser efetuada conforme a
saturação ou de acordo com tempo de vida útil do produto. Lembramos que também é
necessário seguir a prescrição médica de antibiótico por via sistêmica.
*Feridas com fístula ou deiscência de paredes – Quando ocorre uma fístula ou
deiscência de parede ou tunelização, torna-se difícil a realização de limpeza no
interior da ferida proporcionando um ambiente altamente contaminado. Deve ser
realizado limpeza exaustiva de toda cavidade com soro fisiológico 0,9% em jato com
auxílio de seringa ou sonda, se necessário. Usar pomada ou cobertura
antimicrobiana, se houver necessidade e sempre preencher as cavidades. A troca do
curativo deverá ser feita conforme saturação da cobertura ou no máximo a cada 24
horas se for feito com pomadas.
*Curativos em fixadores externos
PROCEDIMENTOS
 Lavar as mãos;
 Limpeza diária com soro fisiológico, álcool 70% ou solução de polihexanidada na pele
e no pino;
 Manter os pinos envolvidos com gaze estéril;
 Manter os fixadores cobertos por atadura somente nos primeiros dias após a cirurgia.

47. TESTE DE CONHECIMENTO
1. Assinale a alternativa falsa:
a) A cicatrização é um evento complexo e dinâmico
b) A cicatrização final depende da tecidual inicial
c) Muitos eventos dermatológicos contam com a cicatrização em
derme incompleta
d) As fases da cicatrização são bem determinadas e
individualizadas.
e) A cicatrização depende de vários fatores como: localização
anatômica, tipo da pele, raça, e técnica cirúrgica utilizada.
2. Qual das alternativas abai xo não corresponde à
cicatrização em derme completa?
a) A cicatriz é perceptível
b) Muitas vezes a cicatriz é pronunciada
c) A reparação se faz basicamente pela reepitelização
d) Necessita de formação de um novo tecido
e) Pode se estender até tecido celular subcutâneo
3. Em relação à coagulação, podemos afirmar:
a) O início é imediato após o surgimento da ferida
b) Independe de outras atividades como a plaquetária e cascata
de coagulação.

48. c) Inúmeros produtos como substâncias vasoativas são
liberadas, e são importantes apenas para esta fase.
d) É a única fase individual, sendo bem individual sendo bem
particularizada das subseqüentes.
e) O coágulo é imprescindível para coaptar as bordas das
feridas, e imediatamente fagocitado por não ter mais nenhum
papel relevante nesta fase.
4. As células mais importantes da fase inflamatória são:
a) Leucócitos polimorfonucleares
b) Eosinófilos
c) Linfócitos
d) Plasmócitos
e) Macrófagos
5. As primeiras células a chegar à ferida são:
a) Macrófagos
b) Plasmócitos
c) Linfócitos
d) Eosinófilos
e) Leucócitos polimorfonucleares
6. Em relação à contração da ferida, é errado afirmar:
a) Movimento centrípeto das bordas

49. b) Ocorre em todas as feridas de espessura parcial
c) Ocorre mesmo quando há enxertos
d) Pode passar de 50% em cicatrizes por segunda intenção
e) Facilita por diminuição da área o reparo do defeito
cutâneo
7. A remodelação ocorre:
a) Rapidamente e logo após a coagulação
b) Aumento a quantidade de água, para melhor efeito final
da cicatriz.
c) No colágeno e na matriz
d) Para aumentar a espessura da cicatriz e diminuir a sua
força de tensão
e) Visando aumentar a vascularização da cicatriz
8. Existem muitas variáveis que podem modificar o efeito
final da cicatriz:
a) Uso de drogas sistêmicas
b) Uso de drogas tópicas
c) Técnica cirúrgica respeitando unidades estéticas,
evitando o pinçamento, e promovendo uma aproximação
natural das bordas.
d) Material cirúrgico utilizado em feridas provocadas
e) Todas acima são variáveis importantes e devem ser
considerados em cirurgia dermatológica.

50. 9. Dentre os fatores abaixo, identifique aqueles que retardam
ou impedem a cicatrização de lesões abertas, de forma
mais imperativa:
a) Idade e utilização de antibióticos sistêmicos
b) Pressão contínua sobre o local e manutenção da lesão em
meio seco
c) Doenças pré existentes e uso de anti -sépticos
d) Estado nutricional e uso de curat ivos não industri-
alisados.
e) Presença de infecção e técnica de limpeza utilizada

51. 2º MÓDULO – BIOSSEGURANÇA E EPI
BIOSSEGURANÇA E EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
BIOSSEGURANÇA
“É o conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de
riscos inesperados às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento
tecnológico e prestação de serviços; riscos que podem comprometer a saúde do
homem, dos animais, do meio ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos”
(Comissão de Biossegurança - FIOCRUZ).
Risco X Perigo
Risco é o perigo mediado pelo conhecimento que se tem da situação. É o que temos
como prevenir.
Perigo existe quando não se conhece a situação. É o desconhecido ou mal
conhecido. (Costa, M.F. Biossegurança. Segurança Química Básica em
Biotecnologia e Ambientes Hospitalares. S. Paulo. Santos Ed., 1996.1ª ed.)
EXPOSIÇÕES A MATERIAL BIOLÓGICO
O uso de equipamento de proteção individual nos ambientes hospitalares teve origem
em 1982, mesmo antes da etiologia da Aids, os CDC (EUA) recomendaram que os
profissionais de saúde deveriam prevenir o contato direto da pele ou membranas
mucosas com sangue, secreções, excreções e tecidos de pacientes com suspeita ou
diagnóstico de Aids baseados nas observações iniciais sugestivas de que a doença
era causada por uma agente transmissível.
Essas precauções recomendadas, denominadas Precauções contra Sangue e Fluidos
corporais, incluíam principalmente: a manipulação cuidadosa de instrumentos perfuro
cortantes contaminados com materiais biológicos; uso de coletor resistente para o
descarte de agulhas e lâminas; o não reencapamento de agulhas por causa dos
freqüentes acidentes; o uso de luvas e de capotes sempre que existir a possibilidade

52. de contato com sangue; fluidos corporais, excreções e secreções; a lavagem das
mãos antes e após o contato direto e indireto com o paciente; o uso de hipoclorito
para a limpeza de utensílios e superfícies; o transporte de sangue e fluidos biológicos
em embalagens impermeáveis e resistentes.
Em 1987 os CDC fizeram uma atualização a partir documentação sobre a
possibilidade de transmissão do HIV por contato mucocutâneo e da constatação de a
infecção pelo HIV poderia ser desconhecida na maioria dos pacientes com risco de
exposição dos profissionais de saúde. Foi com base nessas conclusões que os CDC
implementaram o conceito de Precauções Universais.
O termo “Universais” refere-se à necessidade de instituição das medidas de
prevenção na assistência a todo e qualquer paciente, independentemente da
suspeita ou confirmação diagnóstica de infecção pelo HIV ou qualquer outra
doença infectocontagiosa como a Hepatite.
As Precauções Universais recomendam o uso de rotineiro de barreiras de proteção
(luvas, capotes, óculos de proteção ou protetores faciais). Englobam ainda as
precauções necessárias na manipulação de agulhas e outros materiais cortantes para
prevenir exposições percutâneas e os cuidados necessários de desinfecção e
esterilização na reutilização de instrumentos de procedimentos invasivos.
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
A utilização de equipamentos de proteção individual (EPI) e de proteção coletiva
(EPC) é sem sombra de dúvida uma medida fundamental na proteção dos
trabalhadores de saúde, ou seja, uma medida de biossegurança.
Os profissionais que trabalham em hospitais estão potencialmente expostos a uma
grande diversidade de agentes desencadeadores de doenças, tais como:
a) Agentes físicos (radiação e temperatura);
b) Químicos (substâncias tóxicas);
c) Biológicos (agentes infecciosos) – O profissional de saúde pode ser visto
como suscetível de adquirir infecção ou como fonte de transmissão de infecção;

53. d) Ergonômicos (postura);
e) Psicológicos (estresse).
No Brasil existe a portaria nº 485, de 11 de novembro de 2005, que aprova a Norma
Regulamentadora nº32 (NR 32), que regulamenta a segurança e saúde do
trabalhador nos estabelecimentos de saúde do país.
Tanto o exagero quanto o desprezo em relação às medidas de biossegurança devem
ser evitados.
A disseminação de infecção dentro do hospital depende de três elementos:
a) Uma fonte de microorganismo infectante;
b) Um hospedeiro suscetível;
c) Um meio de transmissão de microorganismo. A transmissão ocorre
principalmente por:
CONTATO
*Contato direto com a superfície corporal, com transferência do microrganismo entre
cliente infectado ou colonizado e o indivíduo suscetível.
*Contato indireto por meio da transferência do microrganismo de um objeto
contaminado para um indivíduo suscetível.
GOTÍCULAS
São produzidas pela fala, tosse, espirro e durante a realização de alguns
procedimentos, tais como aspiração traqueal e broncoscopia. A transmissão ocorre
pela deposição dessas gotículas na mucosa nasal ou oral, por meio de um contato
muito próximo entre a fonte de infecção e o indivíduo suscetível.
PELO AR
Ocorre por meio da disseminação de micro partículas infectantes, geradas pela fala,
tosse, espirro ou procedimentos como aspiração traqueal e broncoscopia. Essas
partículas alcançam rápida dispersão no ar e a maioria permanece em suspensão por
períodos prolongados, podendo ser inaladas por um hospedeiro suscetível.

54. VEÍCULOS COMUNS
Os microrganismos são transmitidos por veículos contaminados como alimentos,
água, soluções endovenosas, medicamentos ou dispositivos invasivos.
VETORES
Ocorre quando vetores, tais como mosquitos, pássaros, ratos e outros transmitem os
microorganismos.
BARREIRAS DE PROTEÇÃO
● LUVAS
Utilizadas para impedir a contaminação das mãos e para reduzir a transmissão de
patógenos de profissionais de saúde para clientes e também entre clientes.
As luvas devem ser trocadas após a manipulação de cada cliente e as mãos lavadas
após a retirada. O uso de luvas não substitui a lavagem das mãos.
● MÁSCARAS
As máscaras devem ser usadas durante atividades com risco de respingos de
material orgânico em mucosas nasal, oral e durante o contato com clientes portadores
de doenças transmitidas por gotículas ou pelo ar.
● ÓCULOS
Os óculos são utilizados em procedimentos que possam gerar respingos de material
orgânico e atingir a conjuntiva ocular.
● CAPOTE
São utilizados para prevenir a contaminação das roupas e da pele dos profissionais
de saúde (tecido impermeável e manga longa).
PREVENÇÃO PRÉ - EXPOSIÇÃO
Sem dúvida evitar acidentes é a melhor medida a ser adotada.
Um ambiente de trabalho bem montado e uma equipe bem treinada são fundamentais
neste aspecto, enfatizando a necessidade de se implementar ações educativas

55. permanentes, que familiarizem os profissionais de saúde com as precauções
universais e os conscientizem da necessidade de empregá-las adequadamente, como
medida mais eficaz para a redução do risco de infecção pelo HIV ou hepatite em
ambiente ocupacional. É importante ressaltar que as medidas profiláticas pós
exposição não são totalmente eficazes.
A prevenção pré exposição envolve a atenção aos seguintes quesitos:
a) Boa qualificação técnica dos profissionais;
b) Domínio das técnicas utilizadas;
c) Boas condições de trabalho;
d) Uso de equipamentos de proteção individual;
e) Conhecimento das precauções básicas em biossegurança;
f) Imunização.
* A questão da imunização sempre deve ser considerada prioritária.
PRECAUÇÕES PADRÃO
Denominadas anteriormente Precauções Universais, as Precauções Padrão são
indicadas para todos os tipos de clientes, independente do seu diagnóstico
suspeito ou confirmado, inclusive aqueles imunodeprimidos. Aplicam-se ao
contato com pele não íntegra e mucosa, sangue e todos os fluidos corporais,
secreções e excreções e compreendem:
1) Lavagem das mãos;
2) O uso de luvas, capotes, máscaras e óculos de proteção.
PRECAUÇÕES ESPECÍFICAS
As precauções específicas são baseadas no mecanismo de transmissão das doenças
e devem ser adotadas a partir da suspeita ou confirmação diagnóstica.
As medidas de precauções específicas (aérea, por gotículas e por contato) devem
ser utilizadas sempre em associação com as precauções básicas.
No que diz respeito à manipulação de feridas, fica claro que o uso de equipamentos
de proteção individual é fundamental para prevenção de acidentes biológicos, não

56. devendo os profissionais de saúde realizar qualquer procedimento que envolva o
contato direto ou indireto com sangue e outros materiais biológicos sem as devida
proteção.
MÓDULO 4 – PROTOCOLOS DE TRATAMENTOS
Úlcera venosa e arterial
Localização Venosa Arterial
Evolução Lenta Rápida
Profundidade Superficial Profunda
Leito Vermelho vivo Pálido
Tamanho Grande
Pequena e
arredondada

57. Úlcera venosa e arterial
Indicador Venosa Arterial
Alterações na
perna
Manchas varicosas Pele lustrosa, fria.
Edema Presente, piora no
final do dia
Pode estar presente
Dor Variável Muito dolorosa
Pulsos Presente Diminuído/ausente
Pé diabético
• É uma das complicações no paciente
diabético. As complicações mais
graves são infecções, gangrena ou
amputação.
• Pé diabético = neuropatia diabética +
doença vascular periférica.
ARTICLE JOURNAL DEASES INFECTION

58. 3º MÓDULO - COBERTURAS
ANTISSÉPTICOS
● ANTIMICROBIANO – descreve a substância usada para tratar infecções e inclui
antibióticos, desinfetantes e antissépticos.
● ANTISSÉPTICO – descreve um conjunto de soluções químicas de limpeza que
limitam a infecção nos tecidos vivos; alguns tem de ser usados em altas
concentrações para poderem destruir os agentes patogênicos.
● ANTIBIÓTICO – refere-se a substâncias derivadas de microorganismos ou
sinteticamente manufaturadas para atingir as bactérias seletivamente. Destroem ou
inibem o crescimento de outros microorganismos.
O primeiro cuidado com as feridas inicia-se com a limpeza. Durante muito tempo,
utilizaram-se produtos com este propósito, porém estudos demonstraram que a
maioria desses antissépticos apresenta efeitos citotóxicos, retardando o processo de
cicatrização.
O antisséptico tópico ideal deveria preencher os seguintes critérios:
1) Ter ampla atividade antimicrobiana e persistente;
2) Ter toxidade mínima;
3) Não ter efeitos adversos.
Os antissépticos deveriam ser usados por períodos limitados de tempo e o seu uso
deveria ser revisto regularmente; contudo não deveriam ser usados em feridas limpas
e com tecido de granulação.

59. Antisséptico Formulação Considerações
Ácido acético Solução.
Efeitos contra pseudomas aeruginosa. Deve-se
proteger ao redor da ferida, altera a cor do
exsudato tóxico para fibroblastos em diluição
padrão. Tóxico para os fibroblastos.
Clorexidina
Solução, pó,
curativos
impregnados.
Podem ser usados como alternativa em pacientes
alérgicos ao iodo. Apresenta interação com
sulfadiazina de prata. É bacteriostática para
Gram+
Eficácia rapidamente reduzida na presença de
matéria orgânica. É altamente agressiva ao
processo de cicatrização.
Mel
Aplicação
direta ou em
curativos
impregnados.
Efeitos antimicrobianos são atribuídos a alguns
componentes e propriedades físicas. No entanto,
sua composição é altamente variável, dificultando
os estudos clínicos.
Peróxido de
hidrogênio
Solução,
creme.
Tem efeito oxidante que destrói a bactéria
anaeróbica. Ajuda na remoção de tecidos
desvitalizados. Risco de embolia gasosa, quando
utilizado em fístulas. Pode provocar enfisema
subcutâneo se usando em irrigações forçadas.
Iodo
PVP-I: solução
creme,
pomada,
spray,
curativos
impregnados.
Iodo
cadexomer:
pomada,
Produtos modernos de liberação lenta e gradual
de iodo. Reduz a probabilidade de toxicidade e
coloração. É um complexo surfactante iodado.
Cadexomer iodo: são esferas de iodo altamente
absorventes. Citotóxico para os fibroblastos,
retarda a epitelização e diminui a força tensil da
ferida. Prejudica a microcirculação da ferida em
processo de cicatrização.

60. pasta, pó,
gazes
impregnadas.
Permaganato
de potássio
Solução,
tabletes para
dissolução em
água.
Usado como sabão para reduzir a carga
bacteriana. Tem efeito adstringente: pode ser útil
em feridas com odor. É fotossensível.
Polyhexametul
- biguanida
PHMB
Solução,
curativos
impregnados.
Conhecido também como polihexamida e
poliaminopropil biguanida; relacionado com
clorhexidina. Usado principalmente em
queimaduras.
Polihexanida
0,1%
(Aquasept) Solução
aquosa e
Aquasept gel.
Indicado para descontaminar e estimular a
cicatrização; retira a camada de fibrina; elimina o
odor; combate a colonização crítica ou infecção;
elevada capacidade tensoativa; tolerância na pele
ou mucosas; sem risco de toxicidade; ausência de
resistência.
Prata
Sulfadiazina
de prata:
creme,
curativos
impregnados.
Prata iônica:
curativos
impregnados,
prata
nanocristalina.
Disponíveis em várias formas, incluindo
sulfadiazina de prata impregnada (combinação de
prata e antibióticos). Há curativos que liberam
átomos de prata carregados, em contato com o
fluido da ferida. A proporção de prata liberada é
variável nos curativos. Liberação de altos níveis,
seguida por liberação sustentada, parece
contribuir na redução bacteriana e no amplo
espectro de atividade. Colorações pela prata
iônica no leito da ferida e ao redor podem ocorrer
e são usualmente reversíveis.
Hipoclorito de
sódio
Solução
Usualmente não recomendado, a menos que
outras opções estejam indisponíveis.Tóxico para

61. os fibroblastos.
Triclosan
Solução,
curativos
impregnados.
Usado comumente como desinfetante da pele ou
sabão cirúrgico.
Soro
fisiológico
0,9%
Solução
Único agente de limpeza totalmente seguro.
Indicado para limpeza de todos os tipos de
feridas. Mantém a umidade.
Polihexanida e
betaina
(Prontosan)
Solução
É ideal para limpar e hidratar feridas; proporcionar
ao leito da ferida umidade ideal para o processo
de cicatrização; realizar a remoção segura de
crostas de fibrina do leito da ferida; possui o poder
de penetrar e desprender o biofilme, resultando
em um ambiente ideal para o processo de
cicatrização.
Polihexanida
betaina
(Prontosan)
Gel
Limpeza e hidratação de feridas crônicas; não
inibe o processo de granulação ou epitelização;
absorve e reduz os odores da ferida; reduz o
tempo de cicatrização; compatível com os
curativos disponíveis no mercado; pode ser
mantido na ferida durante a permanência do
curativo.
Álcool 70% Solução
Utilizado em sistemas de drenos fechados e
catéter venoso central. Remove a flora bacteriana
local. Contra-indicado em feridas abertas.

62. SELEÇÃO DE COBERTURAS
Os profissionais de saúde atualmente têm uma escolha maior de curativos ou
coberturas do que qualquer outra época na história. Embora isso traga benefícios
potenciais para os pacientes, a vasta possibilidade de produtos significa que os
profissionais podem achar difícil saber qual é a melhor opção a selecionar. Tornou-se
um desafio selecionar o curativo adequado para cada lesão. Agora há muitas
variações e combinações de tecnologias de curativo disponíveis que os profissionais
podem ficar inseguros com relação ao por que, quando e o que usar. Desta forma
deveremos considerar esses três pilares na escolha da cobertura ideal.
POR QUE
QUANDO O QUE
Vários aspectos devem ser considerados na avaliação da cobertura:
● Conforto do paciente – é de fundamental importância para qualquer produto
utilizado em feridas. Produtos que provocam desconforto, dor, odores desagradáveis
ou qualquer relato de irritação cutânea, devem ter sua aplicação reavaliada.
● Facilidade de aplicação – a tranqüilidade na aplicação significa que a cobertura
pode ser aplicada facilmente e que permanecerá no local. As enfermeiras devem
estar preparadas para realizar curativo em vários tipos de feridas e em diferentes
partes do corpo.
● Eficiência – é o mais importante. Quando um produto não promove cicatrização não
adianta ser confortável ou da fácil aplicação. Ao avaliarem qualquer produto que
utilizam, é interessante que as enfermeiras conheçam pesquisas publicadas e/ou
relatos de caso sistemáticos.

63. ● Custo – é um fator importante em todos os aspectos do cuidado e deve ser
considerado quando se avalia qualquer cobertura. Os custos gerais como a
quantidade do produto necessário, o tempo de uso do produto se comparado a
outros, a disponibilidade do produto por determinado tempo de uso, entre outros,
também devem ser considerados.
Antes de quaisquer problemas com relação à ferida serem abordados, é importante
que o paciente seja avaliado e tratado. Isso deve ser considerado mesmo nos casos
de trauma extremo em uma situação de emergência, onde as vias aéreas e a
circulação são abordados antes do tratamento da ferida ser realizado.
Nos casos de feridas crônicas, o profissional só foca na ferida. Fazendo isso, há um
perigo de se desviar de problemas maiores que interferem e muitas vezes impedem a
cicatrização. A avaliação e tratamento de fatores de saúde subjacentes e etiologias de
ferida específicas são muitas vezes fundamentais para permitir que haja cicatrização.
Há alguns exemplos óbvios que podem ser citados. Úlceras por pressão resultam
parcialmente de uma falha de movimentação. Se não houver maior mobilidade do
paciente, então, o tratamento da ferida local é improvável de ser bem sucedido. Uma
das causas comuns de úlceras de pé diabético é o ajuste inadequado do calçado. Se
isso não for considerado, então, o tratamento da ferida local provavelmente falhará.
Úlceras venosas resultam de distúrbios no sistema do retorno venoso. Se este
problema não for tratado com terapia compressiva eficaz, não haverá sucesso no
tratamento da ferida.
Existem muitos problemas de saúde mais amplos que são considerados como tendo
um impacto na cicatrização. Estes incluem:
● Idade;
● Nutrição;
● Fatores sociais;
● Fatores psicológicos;
●Terapia medicamentosa;
● Outros processos de doenças;

64. ● O ambiente de cuidados.
Uma vez que a saúde geral do paciente tenha sido totalmente avaliada, e as medidas
relevantes exigidas para solucionar problemas identificados tiverem sido
implementadas, então a própria ferida pode ser tratada. O processo de tratamento
envolverá decidir qual curativo será benéfico em termos de cicatrização melhorada.
Há muitas abordagens diferentes para escolher um curativo. A busca pelo curativo
adequado não deve excluir uma avaliação criteriosa da ferida. É essencial que o
enfermeiro descreva o aspecto da lesão na primeira avaliação e nas avaliações
subseqüentes e a partir de então, ela poderá escolher a cobertura mais adequada
para facilitar o processo de cicatrização. Por exemplo, uma ferida que apresente
necrose, isso estreitará a quantidade de categorias de curativos adequada das quais
será preciso escolher entre agentes enzimáticos ou hidrogéis. Isso torna a tarefa de
escolher o produto muito mais fácil, qual dos dois grupos escolher e que produto
selecionar do grupo escolhido.
Frequentemente a associação de curativos tem sido empregada e representa um
desafio para o enfermeiro a seleção da cobertura mais adequada. Por exemplo, uma
ferida pode estar infectada e precisar de desbridamento. A ferida pode também ser

65. uma cavidade que produz uma alta quantidade de exsudato. Em casos como estes, é
quase inevitável que mais de um curativo seja necessário. Isso não será um problema
desde que as recomendações do fabricante sejam atendidas.
COBERTURAS E SIMILARES
CURATIVO COM ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE)
Atualmente há comercialização de produtos à base de ácidos graxos essenciais
(ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, melaleuca), vitaminas A e E, e lecitina
de soja. Esses produtos podem ser utilizados tanto no tratamento de lesões como na
profilaxia de úlceras por pressão.
A vitamina A no organismo favorece a integridade da pele e sua cicatrização. A
vitamina E tem função antioxidante e protege a membrana celular do ataque de
radicais livres. O ácido linoléico é importante no transporte de gorduras, manutenção
da função e integridade das membranas celulares e age como imunógeno local. A
lecitina de soja protege, hidrata e auxilia na restauração da pele.
Os ácidos graxos essenciais são precursores de substâncias farmacologicamente
ativas envolvidas no processo de divisão celular e diferenciação epidérmica e

66. possuem capacidade de modificar reações inflamatórias e imunológicas e acelerando
o processo de granulação tecidual.
● Composição
Óleo vegetal composto por ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, lecitina de
soja, vitaminas A e E.
● Mecanismo de ação
-Promove quimiotaxia de leucócitos e angiogênese;
- Mantém o meio úmido e acelera o processo de granulação;
- Aplicação em pele íntegra forma uma película protetora;
- Previne escoriações devido a sua alta capacidade de hidratação;
- Proporciona nutrição celular local.
● Indicação
- Prevenção de úlcera por pressão;
- Tratamento de ferida abertas;
- Lesões cavitárias ou superficiais com tecido de granulação.
● Tipos de feridas
- Lesões abertas.
● Contra indicações
- Feridas com cicatrização por primeira intenção;
- Feridas neoplásicas.
● Periodicidade de troca
- A cada 24 horas ou sempre que a cobertura secundária estiver saturada.

67. Nomes Comerciais
Derivados do ácido linoléico: Dersani, Ativoderm, GE Derm, Ativo Derm, AGE;
Derivados do ácido linoleico com lanolina: Sommacare, Saniskin;
Derivados do ácido ricínoleico da mamona: Hig Med
CURATIVO COM PLACA DE HIDROCOLÓIDE
São curativos que tem a finalidade de tratamento de feridas limpas e prevenção de
úlceras por pressão. A camada externa destes curativos serve como barreira térmica
aos gases, líquidos, microbiana e mecânica. A camada interna externa destes
curativos tem as propriedades de absorção de exsudato (gel), manutenção do pH
ácido e manutenção de ambientes úmidos, estimulando a angiogênese e o
desbridamento autolítico. Alivia a dor através da proteção das terminações nervosas
e não-aderência ao leito da ferida e é auto-aderente, dispensando a utilização de
curativos secundários.
● Composição
- Camada externa: Espuma de poliuretano;
- Camada interna: Gelatina, Pectina, Carboximetilcelulose sódica.
● Mecanismos de ação
- Estimula a angiogênese e o desbridamento autolítico;
- Acelera o processo de granulação tecidual;
- Em contato com o exsudato forma um gel hidrofílico que mantém o meio úmido.
● Indicações
É indicado na prevenção e tratamento de feridas crônicas, abertas e úlceras de
pressão não infectadas, com leve a moderada exsudação.
● Tipos de feridas
- Feridas abertas não infectadas, com leve a moderado exsudato;

68. - Prevenção ou tratamento de úlceras por pressão não infectadas;
- Feridas secas com pouco ou médio exsudato;
- Lesões em fase de granulação;
- Feridas com dano parcial de tecido;
- Feridas com ou sem necrose.
● Contra Indicações
- Não deve ser usado em feridas fúngicas ou infectadas;
- Feridas muito exsudativas, pois diminui a vida média do curativo necessitando de
trocas mais freqüentes;
- Em feridas com necrose de liquefação;
- Feridas cavitárias;
- Queimaduras de 3º grau.
●Periodicidade de troca
Sempre que o gel extravasar ou o curativo descolar ou no máximo a cada 7dias.
Nomes Comerciais
DuoDerm, Comfeel, Hydrocol, Tegasorb, Restore, Replicare, Askina Biofilme,
Suprasorb H.
CURATIVO DE ALGINATO DE CÁLCIO COM COLÁGENO
É um curativo composto de colágeno e alginato que fornece apoio estrutural para o
crescimento celular favorecendo a condição ideal de meio úmido. É altamente
absorvente para feridas com moderada a intensa exsudação, mantém um micro
ambiente fisiologicamente úmido na superfície da ferida que é condutivo à formação
de tecido de granulação e faz com que a cicatrização ocorra mais rapidamente.

69. Composição
●Partículas hidrofílicas de colágeno de origem bovina;
●90% de colágeno;
●10% de alginato.
Mecanismo de ação
● O colágeno promove granulação e epitelização;
● Quimiotáxico para macrófagos e fibroblastos;
●O colágeno favorece o crescimento interno dos tecidos e dos vasos sanguíneos;
●O alginato absorvente forma um gel que mantém o meio úmido e controla o
exsudato.
Indicações
- Feridas abertas, com exsudato de moderado a intenso;
- Feridas em qualquer fase do processo de cicatrização;
O colágeno simples pode ser usado em todo tipo de ferida, e o colágeno com alginato
nas feridas exsudativas.
Tipos de feridas
● Úlceras de etiologia vascular;
● Úlceras diabéticas;
● Queimaduras de 2º grau;
● Abrasões e feridas traumáticas cicatrizadas por segunda intenção;
● Incisões cirúrgicas deiscentes;
● Sítios doadores;
● Úlceras por pressão.

70. Contra Indicação
● Para pessoas com hipersensibilidade a derivados bovinos;
● Feridas secas devem ser irrigadas previamente com soro fisiológico;
● Para feridas com tecido necrosado;
● Em feridas muito exsudativas.
Periodicidade de troca
● Deve ser trocado a cada 48horas em lesões limpas;
● Em feridas muito exsudativas deve ser feita quando ocorrer saturação da
cobertura secundária;
● Trocar a cobertura secundária sempre estiver saturada;
● Trocar o curativo de alginato com colágeno entre 2 a 4 dias, dependendo da
quantidade de exsudato.
Nomes comerciais:
Fibracol Plus, Promogran, Hy cure.
COBERTURAS IMPREGNADAS COM PRATA
CURATIVO COM CARVÃO ATIVADO
É um curativo estéril composto de carvão e prata, indicado principalmente para lesões
infectadas e com odor fétido devido ao alto poder de filtração de odores de carvão. A
prata exerce função bactericida tópica.
Composição
● Cobertura de contato de baixa aderência, envolta por camada de tecido não
tecido e almofada impregnada por carvão ativado e prata a 0,15%. O curativo não
pode ser cortado para não ocorrer liberação do carvão ou da prata na lesão.

71. Mecanismo de ação
Absorve o exsudato da ferida e filtra o odor;
A prata exerce ação bactericida;
● Diminui a colonização e ou infecção da ferida.
Indicações:
● Usados em feridas infectadas exsudativas com ou sem dor;
● É um curativo com ação microbicida tópica que não desenvolve resistência, o
que é comum no uso de antibióticos;
● Pode ser usado com outros agentes como o AGE e Alginato.
Tipos de feridas
● Neoplásicas fétidas e demais feridas infectadas.
Contra Indicação
● Feridas limpas e lesões de queimadura;
● A cobertura não pode ser recortada.
Periodicidade de Troca
Trocar a cobertura secundária sempre que estiver saturada;
Trocar o curativo de carvão ativado inicialmente a cada 48 ou 72 horas, dependendo
da capacidade de absorção;
Quando a ferida estiver sem infecção, a troca deverá ser feita de 3 a 7 dias.
Obs.: Quando reduzir o exsudato e o odor e houver granulação da ferida, substituir o
carvão ativado por outro tipo de curativo que promova a manutenção do meio úmido.
Não é indicado a pratica de lavagem da cobertura de carvão, quando a cobertura
estiver saturada deverá ser descartada.