Medicina Baseada em Evidências, Prescrição e Desprescrição

1. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIA E A
RESPONSABILIDADE DA
PRESCRIÇÃO
Ricardo Alexandre de Souza
Universidade Federal de São João Del-Rei

2. Plano didático
• Discutir Medicina Baseada em Evidência (MBE)
• Revisar os conceitos da BEM
• Compreender os passos do “PICO”
• Avançar sobre os conceitos da Prescrição médica
• Compreender a importância de como Desprescrever, sob
o olhar da MCCP

3. MBE

4. Sobre a situação atual
São 50.000.000 de artigos presentes no mundo, até julho
de 2010
A PUBMED publica uma média de um artigo por minuto
Ao final desse encontro devem ser publicados 120 artigos,
salvo algum atraso...

5. Rule 31 – Reveja a literatura médica durante a noite*
*”Mateo menornúmerodepacientes"-OscarLondon
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?
MedicalArticlesperYear
5.000?
Por dia
1.500
por dia
95 por
dia
MedicalArticlesPerYear

6. 15%
21%
47%
4%
5%
8%
Qualificando os tipos de estudo
Benéfico
Provavelmente benéfico
Efetividade desconhecida
Provavelmente inefectivo
ou que causa danos
Pouco provavelmente
benéfico
Contrabalanço entre
benefícos e danos

7. "If you can’t measure it, it doesn’t exist."
”Se você não pode medir, não existe."

9. O que é preciso compreender primeiro?
• O tipo de estudo envolvido
• A execução do desenho de estudo
• A qualidade da revista

10. Tipos de estudo científico
• Podem ser divididos de diversas formas, mas melhor
maneira de compreendê-los é de forma contínua.
Observe...

11. Tipos de estudo científico
Estudo descritivo limita-se em descrever a
ocorrência de uma doença em uma população.
Estimulam a realização de estudos mais
detalhados.
Estudo analítico aborda com mais profundidade as
relações entre o estado de saúde e suas variáveis.
Envolvem uma tentativa de mudar um determinante
da doença. Estão sujeitos a maiores
restrições, uma vez que, a saúde das pessoas pode
estar em risco.

12. Estudos ecológicos
A unidade de análise são populações ou
grupos de pessoas.

13. Estudos transversais
Medem a prevalência das doenças.
Medida de exposição e da doença são
feitas ao mesmo tempo.
Em surtos epidêmico de doenças, um
estudo de prevalência é o primeiro passo
na investigação da causa.

14. Estudos de casos e controles
Foca na doença e não doença.
Úteis na investigação nas causas de
doenças, especialmente das raras.
A ocorrência de uma possível causa é
comparada entre casos e controles. Dados a
respeito de mais de um ponto no tempo são
coletados. São portanto longitudinais. Pode
ser tanto retrospectivo e prospectivo.

15. Estudos de coorte
Foca na causa.
Iniciam com um grupo de pessoas livre da
doença. Estudos de coorte são longitudinais..
Podem ser prospectivos ou longitudinais.
Como os estudos de coorte iniciam com
pessoas expostas e não expostas, as
dificuldades em medir as exposições
determinam a facilidade com que o estudo será
conduzido.

16. Ensaio clínico randomizado
Um ensaio controlado randomizado é um
experimento epidemiológico para estudar uma
nova forma terapêutica ou preventiva. Os pcts
são alocados aleatoriamente.

17. Ensaio de campo
Um ensaio de campo, em contraste com
os ensaios clínicos, envolvem pessoas
que estão livres da doença mas sob risco
de contraí-la. i.e.: vacinas.

18. Estudos epidemiológicos
Estudos descritivos
Descreve uma situação
Estudos analíticos
Analisa uma hipotése
Existe alocação aleatória do
fator de estudo?
Estudo observacional
Existe alocação aleatória
dos sujeitos do estudo?
Estudo
experimentais Estudo quasi-
experimentais Exposição ao
fator
Enfermidade
(efeito)
Existe história
de exposição?
Estudo de
coorte
Estudo de
prevalência
Estudo de
caso-controle
- Ensaio clínico.
- Ensaio de campo.
- Ensaio clínico cruzado
Estudo
Ecológico
Elenco dos sujeitos de
acordo com?
Populações

19. Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988).

20. Qual o nível de forças?
Estudo de
coorte
Estudo de
prevalência
Estudo de
caso-controle
- Ensaio clínico cruzado
- Ensaio clínico.
- Ensaio de campo.
Estudo
Ecológico

21. Execução do desenho é algo
delicado, mas que com algumas
características será possível responder.

22. Qualidade da revista pode ser
mensurado pelo impacto da revista e
pela sua classificação
Journal Citation Reports Fator de Impacto dos periódicos de acordo
com o Institute for Scientific Information (ISI)
Qualis – CAPES (A1-A2, B1-B5, C)
Classificação dos periódicos de acordo com a avaliação da CAPES

24. Medicina Baseada em Evidências
"O uso consciencioso, explícito e judicioso da
melhor evidência disponível para a tomada
de decisões sobre o cuidado aos pacientes"

25. "If you can’t measure it, it doesn’t exist."
”Se você não pode medir, não
existe."

27. Hierarquização de Oxford:
Nível 1: Revisão sistemática de estudos clínicos
randomizados ou estudos "N de 1"
Nível 2: Ensaios clínicos randomizados ou estudo
observacional com efeito dramático
Nível 3: Estudo com grupo não danromizado
controlado ou estudo de coorte
Nível 4: estudos caso-controle, série de
casos, estudo historicamente controlados
Nível 5: opinião baseada em experiência
limitada, não documentada ou baseada em
mecanismos

29. Os graus de recomendação e seus significados de
acordo com o "projeto diretrizes" do CFM e AMB:
A- Estudos experimentais ou observacionais de melhor
consistência
B- Estudos experimentais ou observacionais de menor
consistência
C- Relatos de casos e estudos não controlados
D- Opinião baseada em consensos, estudos fisiológicos
ou modelos animais.

30. Visão crítica do conceito de MBE

31. Ann Intern Med 126: 390, 1997
relação
médico-pacienteevidências
limites
P R O J E T O D IR E T R IZ E S

32. Ann Intern Med 126: 390, 1997
crenças culturais
valores pessoais
experiências anteriores
nível educacional
relação médico-paciente
P R O J E T O D IR E T R IZ E S

33. Ann Intern Med 126: 390, 1997
dados do paciente
pesquisa básica
pesquisa clínica
pesquisa epidemiológica
ensaios aleatorizados
revisões sistemáticas
evidências
P R O J E T O D IR E T R IZ E S

34. Ann Intern Med 126: 390, 1997
leis da sociedade civil
normas do plano de saúde
padrões da comunidade
tempo de atendimento
custo dos procedimentos
compensação financeira
limites
P R O J E T O D IR E T R IZ E S

35. limites
evidências
Ann Intern Med 126: 390, 1997
conhe
cimento
éticaconduta
padronizada
tomada de decisão
clínica
relação
médico-paciente
P R O J E T O D IR E T R IZ E S

36. Elemento Dicas Exemplo específico
Paciente ou problema Começa com a pergunta
do seu paciente “Como
eu poderia descreve um
grupo de pacientes
similar ao meu?”
“Em mulheres com mais
de 40 anos com ICC por
cardiomiopatia dilatada..."
Intervenção Pergunte “Quais das
principais intervenções
eu estou considerando?”
“...adicionaria anti-
coagulação com
Warfarina para terapia
padrão de ICC...”
Comparação de
intervenções
Pergunte ˜Qual a
principal alternativa
comparada com a
intervenção?”
“...quando compara com
a terapia isolada...”
Outcome (resultado) Pergunte “O que eu
posso esperar alcançar
"ou “O que poderia essa
exposição realmente
afetar?”
“...levar a diminuição da
mortalidade ou
morbidade por
tromboembolismo.”

37. Paciente ou problema
Intervenção
Comparação de
intervenções
Outcome (resultado)

38. Paciente ou problema
Intervenção
Comparação de
intervenções
Outcome (resultado)

39. Paciente ou problema

40. Intervenção

41. Comparação de intervenções

42. Outcome

43. “Conheça todas as
teorias, domine
todas as
técnicas, mas ao
tocar uma alma
humana, seja
apenas outra alma
humana.”

44. http://periodicos.saude.gov.br/
Onde procurar evidências

45. PRESCRIÇÃO

46. Quem pode
No Brasil só é permitido prescrever medicamentos aos:
• Médicos
• Cirurgiões dentistas (somente para uso odontológico – Lei
5081/66)
• Médicos veterinários (somente para uso veterinário – Lei
5517/68)
• Enfermeiros (medicamentos estabelecidos em programas de
saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde -
Lei 7498/86). 1
• Farmacêuticos: Medicamentos fitoterápicos não tarjados. rdc
546/2011.
• Nutricionistas (somente fitoterápicos, isentos de prescrição
médica e relacionados à prática do nutricionista - RE 402/2007
do Conselho Federal de Nutricionistas)

47. Quais os tipos
Grupo Exemplos
A1 Entorpecentes : analgésicos, opióides e não opióides, analgésicos gerais
A2 Entorpecentes : analgésicos, opióides e não opióides
A3 Psicotrópicos : estimulantes do sistema nervoso central
B1
Psicotrópicos : antiepiléticos, indutores do sono, ansiolíticos,
antidepressivos, tranquilizantes
B2 Psicotrópicos : anorexígenos
C1
Controle Especial : antidepressivos, antiparksonianos, anticonvulsivantes,
antiepiléticos, neurolépticos e anestésicos
C2 Retinóides : tratamento de acne cística severa
C3
Talidomida : reação leprótica (aquele medicamento que as gravidas
usavam contra enjoo e causava má formação do feto, fato que foi muito
discutido há algumas décadas)
C4 Antiretrovirais : infecções originadas do HIV
C5 Anabolizantes
D1 Precursores de Entorpecentes / Psicotrópicos
D2 Precursores de Síntese de Entorpecentes
E Plantas
F Produtos de uso proscrito no país

48. Sobre a receita
O Conselho Federal de Medicina do Brasil (CRM) publicou
a Resolução nº 1.601/2000 que, em seu artigo 39,
determina que as receitas médicas sejam escritas por
extenso e de forma legível. Além disso, tem-se ainda o
Código de Ética Médica, que em seu terceiro capítulo trata
da responsabilidade profissional, proibindo o médico de
receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível. Não são
raros os médicos multados por receitarem de forma ilegível

49. Sobre a receita
Carimbo na Receita Médica
– A alínea “c” do Artigo 35, da Lei Nº 5.991, de 17 de
dezembro de 1973, determina:
“Art. 35 – Somente será aviada a receita: que contém a
data e a assinatura do profissional, endereço do
consultório ou da residência, e o número de inscrição no
respectivo Conselho profissional”.
Como se vê, não há exigência legal do carimbo do médico
em receitas, e, sim, da assinatura com identificação clara
do profissional e seu respectivo CRM, sendo, pois opcional
a sua utilização. Sua finalidade é aperfeiçoar o trabalho
médico

50. Sobre erros
• De 15 a 21% das receitas contem algum erro.
• Há constatação de que 15% da população acumula 90%
da produção farmacêutica
• De 25 a 70% do gasto em saúde corresponde a
medicamentos
• 50 a 70% das consultas geram prescrições

51. ERROS MAIS COMUNS
• Uso de medicamentos que trazem mais riscos do que
benefícios
• Prescrição de medicamentos que interagem
• Prescrição inapropriadas (sub ou super)
• Prescrições incorretas (Interação
medicamentosa, medicamentos antagônicos, ausência de
via de administração)

52. http://www.hc.ufg.br/uploads/138/original_Guia_de_Interacoes_Medicamentosas.pdf

53. http://www.hc.ufg.br/uploads/138/original_Guia_de_Interacoes_Medicamentosas.pdf

54. ERROS MAIS COMUNS
• Uso de terapias não baseadas em evidências
• Ausência de informações verbais
• Não monitorizar o uso da nova medicação (e da antiga)

55. DESPRESCREVENDO

56. Conceito
É o processo de desmontagem da prescição de
medicamentos por meio de sua revisão e análise, levando
à modificação de dosagens, à substituição ou eliminaçao
de alguns fármacos e à adição de outros

57. Polifarmácia
Dois tipos de pessoa que é acometida por essa iatrogenia:
• Aquela que tem uma comorbidade complexa
• Aquela que tem multiplas comorbidades (mais comum)
• População de idosos é polifarmácia em 46,6%

58. Polifarmácia
Fatores de risco:
• Dependente do indivíduo
• Dependente do sistema

59. Fases
1. Revisar
2. Analisar
3. Agir
4. Ajustar
5. Monitorar

60. Revisar
1. Fazer lista completa de medicamentos
2. Considerar o estado físico e aspectos da pessoa e seu
contexto familiar

61. Analisar
1. Avaliar a interações e os efeitos adversos
2. Considerar metas da atenção, obetios do
tratamento, expectativa e vida e tempo até o benefício

62. Agir
1. Começar por fármoacos inadequados, que causam
dano ou não são usados
2. Passar do cenário preventivo ou modificador de doença
para o paliativo ou sintomático

63. Ajustar
1. Considerar expectativas, crenças, preferências
2. Adaptar o ritmo às possibilidades reais

64. Monitorar
1. Ressaltar os resultados, considerar a aderência a
prescrição, dar apoio
2. Detectar o reaparecimento de sintomas ou
agravamento da doença de base