Evolución e innovación de la anticoncepción oral. Ponentes: Dra. María Terán y Dr. Carlos Calle. Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid

1. I Reunión científica ginep
ginecólogos privados
Toledo 2012

2. Evolución e innovación de la
anticoncepción oral
María Terán
Carlos Calle

3. Recuerdo histórico
• El 7 de octubre de 1978 se firmaba el Real
Decreto 2275/78 que modificaba los artículos
del código penal, en los que se establecía que:
“vender, prescribir, divulgar, ofrecer cualquier
cosa destinada a evitar la procreación era
delito”
• Hasta ese momento España era el único país
europeo en el que la anticoncepción era ilegal
• En 1983 se despenaliza la esterilización

4. Recuerdo histórico
• La primera píldora que se conoció en
España fue el Anovlar en el año 1964,
que se presentaba como “ovulístico:
reposo del ovario por indicación médica”
• En los años 80 aparecen los centros de
planificación familiar
• Desde su legalización el uso de anticoncepción
ha ido en aumento

5. Epidemiología
• En 1996 se forma el equipo
Daphne, sensibilizado ante la
importancia de facilitar a la
población española datos
reales de la utilización de
anticonceptivos
• No obstante se estima que 1.950.000 españolas siguen manteniendo una
elevada exposición al riesgo (según la VII edición de la encuesta Bayer de
anticoncepción)

6. Epidemiología

7. Epidemiología
• El preservativo y la píldora: los más utilizados (37 y 18%)
pero su uso se ha estabilizado en los últimos años
• El uso mayoritario del preservativo diferencia a España del
resto de Europa
• Falsas creencias impiden un uso más normalizado de la píldora
• Uso inconsistente del preservativo (no en todas las relaciones)
• 16,7% de embarazo no deseado

8. Epidemiología
I. P. Teórico I. P. REAL
Met. Naturales Ogino- Knaus
Ogino- 10-14
10- 20-40
20-
Temperatura 2-10 20
Moco cervical 0.06-2.8
0.06- 20
Lactancia 2 4-10
C. Interrumpido 5 18-40
18-
BARRERA Diafragma 2,6-3,8
2,6- 18
Preservat 2 12-14
12-
Mascul 2,6 13-18
13-
Preservat. Fem
Preservat. 5 21
Espermicida
DIU Iones 0,6-2
0,6- 0,6-2
0,6-
LNG <0.1 0.8
HORMONALES ACO 0,1-0.3
0,1- 3-8
POPS 0,5 3
Intramusc 1 2-16
Implantes 0,05 0.05
Anilos,parches 0,3 8
QUIRÚRGICOS
QUIRÚ ET, Essure 0,4; 0,2 0,4; 0,2
Vasectomía
Vasectomí <0,1 <0,1

9. Epidemiología
28/09/12 Noticias y comunicados
Preservativo (56%), píldora (22%), vasectomía (12%) y anillo vaginal
(6%), son los métodos más usados por las españolas
Aumenta la valoración positiva de la anticoncepción hormonal
VI Día Mundial de la Anticoncepción, se ha presentado la
encuesta sobre la percepción de los anticonceptivos entre las
mujeres españolas (2012). Realizada por la Sociedad
Española de Contracepción con la colaboración de la
empresa farmacéutica Janssen.
Se trata de los resultados de un amplio estudio hecho el
pasado verano entre un millar de mujeres españolas
de 18 a 49 años

10. Epidemiología

11. Epidemiología
El uso de anticoncepción
hormonal se acompaña de
más beneficios que riesgos
Ha sido uno de los fármacos
que más ha evolucionado
Inversión en I+D
Ranking of industrial sectors by overall R&D
intensity for the EU, US and Japanese companies in the 2011

12. Beneficios de la anticoncepción hormonal
ANTICONCEPCIÓN REDUCCIÓN
- Cáncer de ovario
BENEFICIOS RELACIONADOS - Cáncer de endometrio
CON EL CICLO - Cáncer colorrectal
- Dismenorrea
- Control del ciclo PATOLOGÍA GINECOLÓGICA
- Anemia - Acné e hiperandrogenismo
- Sintomatología estrogénica
relacionada con la retención hídrica
PREVENCIÓN
- Síntomas premestruales
- Enfermedad inflamatoria pélvica
- Sangrado menstrual abundante
- Patología mamaria benigna
- DMO

13. Beneficios de la anticoncepción hormonal
AHO combinados
El uso 1-4 años reduce en
Dosis ≥20mcg de estrógeno 50% el riesgo de cáncer
No diferencias entre gestágenos endometrio. Efecto
• Grimbizis GF, Tarlatzis BC. The use of hormonal
contraception and its protective role against endometrial and permanece 20 años
ovarian cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010
Feb;24(1):29-38.
• Collaborative Group on Epidemiological Studies of
Ovarian Cancer .Ovarian cancer and oral contraceptives:
collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological
studies including 23 257 women with ovarian cancer and 87
303 controls. Lancet 2008 Jan. 371:303 – 314.
Disminuye riesgo
Disminuye riesgo cáncer de cáncer colorrectal
de ovario: en 18% frente a no
20% en usuarias 5 años usuarias
57% usuarias >15 años
El efecto permanece 20
años

14. Evolución de la anticoncepción
1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
1960 Enovid 1961 Anovlar, la primera
“píldora“ en USA y Europa respectivamente Reducción
en la dosis
1972 Primera “Microdosis”
1973 Primera “Minipíldora”
Régimen
1974 Primera “Bifásica” diferente
1979 Primera “Trifásica” Nuevos
1970 Levonorgestrel
gestágenos
1978 Acetato de ciproterona
2000 Drospirenona
1987 monofásicos 1987 Gestodeno, 2010s estrógenos
2001 Dienogest,
con nuevos desogestrel, naturales
nomegestrol acetato
gestágenos norgestimato
2000s Pautas 24/4, 84/7
Anillo, Parche

15. Evolución de la anticoncepción
Nuevos usos
Nuevas
Indicaciones
Más beneficios
adicionales a la AC

16. Evolución de la anticoncepción
Los primeros ACO contenían 100-150 mcg de estrógeno y 5-
10 mgr de gestágeno
Reducción de dosis: por debajo de 50 mcg de estrógeno (lo
habitual 15-30 mcg), reducción de dosis de gestágeno hasta 10
veces la inicial

17. Evolución de los estrógenos
Reducción de efectos
secundarios como nauseas
vómitos, cefalea y mastalgia
Lopez de CastroF, Lombardía Prieto J. Novedades en
anticoncepcióm hormonal.Información Terapeútica del
Sistema Nacional de Salud 2005; 29(3):57-68

18. Evolución de los estrógenos
• Etinilestradiol
Riesgo de TEV en no usuarias de AHC 5/100.000 mujeres año
Riesgo de TEV en usuarias de AHC de baja dosis(<50 mcg de EE) 15-25/100000 mujeres año
Riesgo de TEV en gestación 60 /100000 embarazos
Sin embargo incluso con dosis bajas los ACO que contienen EE se asocian a
un aumento de 3-6 veces el riesgo de TEV en comparación con el no uso.
Límites asociados a baja estrogenicidad en términos de control de ciclo y
tolerabilidad
Parámetros subrogados
• Estrógenos naturales Son necesarios estudios
epidemiologicos para
Valerato de estradiol determinar el efecto sobre
el TEV
Estradiol micronizado
Mejoría de los efectos secundarios a nivel cardiovascular, hepático,
hemostático y metabólico
En ficha técnica mismas contraindicaciones

19. Evolución de los estrógenos
• Valerato de estradiol y dienogest
Cuatrifásico en régimen 28
NAS-SCORE: International Active Surveillance Study – Safety of
Contraceptives (proyectado su fin para 2015, podría tener mejor perfil de seguridad)
• Estradiol micronizado y acetato de nomegestrol
Monofásico en régimen 24/4
Estudios SAMBA Y RUMBA (compara con Drospirenona3mg/30mcg deEE en
régimen 21/7)

20. Evolución de los gestágenos
Gestágenos
Relacionados Relacionados Relacionados con
con progesterona con testosterona espirinolactona
Pregnano derivados 19 nomegestrol Drospirenona
derivados Etinilados No etinilados
A.Medroxiprogest
A. de ciproterona Nomegestrol acetato
A.de clormadinona
Dienogest
Derivados del gonano
Derivados del estrano
A. noretisterona
Levonorgestrel
Desogestrel
2º generación Norgestimato
3ª generación Norelgestromina
Gestodeno
Etonogestrel

21. Evolución de los gestágenos
• El efecto de evitar la gestación del ACO se debe al gestágeno por su triple
mecanismo de acción:
Inhibición de la ovulación
Espesamiento del moco cervical
Supresión de la maduración cíclica del endometrio
• La acción del estrógeno acompañante es el control del ciclo menstrual
• Aunque todos se unen al receptor de progesterona y tienen actividad
progestagénica, antiestrogénica y antigonadotrófica, difieren en la unión a los
receptores androgénicos, estrogénicos, gluco y mineralcorticoide y en la
capacidad de unión a la SHBG
• Se sintetizan nuevos gestágenos con un perfil más similar a la progesterona,
para minimizar efectos androgénicos y obtener efectos beneficiosos
específicos

22. Evolución de los gestágenos:
Gestágenos de 3º generación
• Desogestrel y Gestodeno.
• Mejor perfil lipoproteico e hidrocarbonado que
levonorgestrel y más antiguos
• Etonogestrel en lugar de desogestrel en el anillo e implante

23. Evolución de los gestágenos:
Gestágenos de 3ª generación
• 75 mcg Desogestrel tiene el único AC con solo
gestágenos comercializado en España
Puerperio inmediato
Lactancia (la OMS recomienda esperar 6 sem
postparto)
Intolerancia o contraindicación al estrógeno
Categoría 2 para mujeres con factor de riesgo
El efecto de la
cardiovascular
Categoría 2 para HTA y diabetes con o sin minipíldora es mínimo
enfermedad vascular sobre los factores de
Categoría 2 en inicio de tto para cardiopátía coagulación, TA,
isquémica, ACV, migraña con aura lípidos y carbohidratos
Categoría 2 para mujeres con trombofilia ( factor V
leiden, mutación protrombina, deficiencias proteínas C
y S y antitrombina)
Categoría 2 para mujeres con historia de TVP/EP o El impacto sobre TEV es
actual con tratamiento anticoagulante controvertido
Mujeres fumadoras>35a
Criterios médicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos. 4ª edición. Ed. OMS, Ginebra 2009

24. Evolución de los gestágenos:
Drosperinona
• Acción antiandrogénica (el 3º en potencia tras acetato de
ciproterona y dienogest)
• Acción antimineralocorticoide, menor retención hidrosalina
• Recomendado como tratamiento de 1º elección junto medidas
higiénico dietéticas del SPM , en especial aquellos en pauta
24+4
• Documentos de Consenso S.E.GO. 2010. Recomendación grado A.
• López LM, Kaptein AA, Hekmerhorst FM.
Oral contraceptive containing drosperinona for premestrual syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2009; Apr15;(2): CD006586
• Recomendado en pacientes que se
quejan de aumento de peso

25. Evolución de los gestágenos:
Drosperinona
• Eficacia similar a otros ACOC de baja dosis
• Impacto sobre metabolismo lipídico e hidrocrabonado similar
a ACOC con gestágenos de 3º generación
• Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35:75-87

26. Evolución de los gestágenos:
Dienogest
• Acción antiandrogénica (sólo más potente el acetato de
ciproterona)
• Idóneo para situaciones de hiperandrogenismo
• Pérfil metabólico altamente favorable
DONABEL
Effik
Acetato de
ciproterona Valerato de
Etinilestradiol estradiol
Dienogest
Drosperinona
AYLIN
Acetato clormadinona
Bial

27. Evolución de los gestágenos:
Dienogest
• Potente acción antiproliferativa sobre el endometrio, excelente
control ciclo y menos días de manchado
• De elección para alteraciones del ciclo menstrual y menorragia
(aprobado en ficha técnica: valerato de estradiol+dienogest)
Ahrendt et al. Contraception 2009;80:436-444
Efecto sobre el endometrio de diversos
gestágenos
ovulación/Dosis transformación
18
16
16.7
Índice Uterotrópico
endometrial x 100
14
Dosis inhibición
12
10
8
6.8
6 5.0
4 2.9 3.0
1.3 1.5
2 0.4
0
na o el at
o l na a st
ro en str tre ro on ge
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sto norg
e tim oges te ad
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tis es s ro ien
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N L e N A c . C
Ac

28. Evolución de los gestágenos:
TIPOS DE PROGESTÁGENOS EN LA ANTICONCEPCIÓN ORAL COMBINADA: EFICACIA Y
EFECTOS SECUNDARIOS
Autores:Theresa A Lawrie, Frans M Helmerhorst, Nandita K. Maitra, Regina Kulier,
Kitty Bloemenkamp, A Metin Gülmezoglu
Database of Systematic Reviews 2011 Issue 5. Art. No.: CD004861. DOI:
10.1002/14651858.CD004861
En general la calidad de los ensayos examinados aquí es
deficiente y, a falta de cegamiento del tratamiento, proporcionan
poca luz sobre las diferencias clínicas, si las
hubiera, entre los diversos progestágenos en los
AOC. Sin un cegamiento con respecto al grupo de tratamiento
no es posible hacer comparaciones entre las diversas
"generaciones" de progestágenos utilizados en los AOC. Hasta
que este defecto metodológico generalizado se supere en
ensayos mejor realizados no es posible establecer conclusiones

29. Nuevas pautas de administración
• Pauta 21/7 (convencional)
• Pauta 28 (facilitar cumplimiento)
- Minimizar síntomas que aparecen en el
• Pauta 24/4 intervalo libre de hormonas
- Aprovechar 3 días más de efecto beneficioso
(antimineralocorticoide/antiandrogénico en caso de DRSP)
- Mayor estabilidad hormonal
• ACO en ciclo prolongado - En USA está disponible un preparado
- Útil en dismenorrea severa, mastalgia
o continuo (84/7)
Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35:75-87
Rev. Cochrane 2005 no encuentra diferencias
entre pauta normal y prolongada o continua
en satisfacción, cumplimiento, tasa de
embarazo y seguridad

30. Efectos adversos:
Riesgo cardiovascular
• El RR de TEV aumenta con el uso de ACO(> el 1º año)(3-4,5)
• Los ACO que contienen levonorgestrel y noretisterona se asocian a menor
riesgo de TEV que los que contienen desogestrel o gestodeno
• Norgestimato perfil lipídico como GST pero riesgo TEV como LNG
• El tabaquismo, la obesidad y trombofilia aumentan riesgo de TEV
• El uso de ACO aumenta el riesgo de trombosis arterial
• El uso actual de ACO aumenta el riesgo de IAM (mayor en
fumadoras o con historia de HTA)
• Hay una asociación positiva entre tabaco, ACO y riesgo de
ACV
• La evidencia de menos eventos arteriales isquémicos con gestodeno o
desogestrel frente a levonorgestrel no es concluyente
Oral Contraceptives and Venous Thromboembolism:
A Systematic Review and Meta-Analysis
Drug Safety 2012 March; 35(15) :191-205

31. Efectos adversos:
Riesgo oncogénico
• Cáncer de mama (cualquier aumento es pequeño, y
desaparece a los 10 años) Protocolo SEGO 2006
• ACO pueden actuar como cofactores en la carcinogénesis del
cáncer cervical y neoplasia intraepitelial en presencia de
HPV, de modo que pueden incrementar su riesgo tras 5 años de
uso. No existe contraindicación de su uso en mujeres que tuvieron neoplasia
cervical intraepitelial aunque se realizara conización
- Hannaford PC, Selvaraj S.Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from de
Royal College og General Practitioner`s oral contraception study. BMJ 2007,335(7621):651-659
- Applebay P. Beral V. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of
individual data from 16573 women with cervical cancer and 35509 women without cervical cancer
from 24 epidemiological studies. Lancet 2007; 370:1609-1621
- Ronald et al. Contraception 2011;84:19-34

32. Consejos de uso
• Realizar anamnesis orientada
• Toma TA, IMC.
• No está justificados períodos de descanso
• Se deben utilizar de forma inicial dosis ≤35 mcg de EE
• En nuevas usuarias recomendable iniciar con gestágenos de 2ª generación por
el riesgo de TEV con los de 3ª
• No hay diferencias en seguridad ni efectos secundarios entre monofásicos y
multifásicos
• No ofrece ventajas cambiar un preparado bien aceptado salvo que contenga >
35 mcg de EE
• Diane 35 no está indicado solamente como anticonceptivo.Es una opción
para el acné severo. Debería retirarse a los 3-4 meses de que se haya resuelto
• No se recomienda el cribado rutinario de trombofilia (OMS, SEGO)
• No existe límite superior de edad para su uso (FDA)

33. Muchas gracias