revisión de un caso y serie de casos

1. VIH Y LACTANCIA
MATERNA
RAÚL ZÚÑIGA VILLANUEVA
ACTIVIDAD 3 DE LA UNIDAD 3

2. PRESENTACIÓN CASO.
Adolescente masculino de 14 años de edad quien fue referido al hospital de una
organización no gubernamental cuatro días antes de su muerte por presentar
dificultad respiratoria. (Originario y residente de Tlalnepantla, estado de México)
Entre sus antecedentes se refiere que el padre falleció a los 24 años de edad por
virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(VIH/SIDA) y la madre, de 18 años de edad, abandonó al paciente cuando tenía
seis meses de vida.

3. ANTECEDENTE PERINATAL Y PRENATAL
La madre adoptiva refirió que fue producto de gesta I y que nació por parto
eutócico; desconocía otros datos del período prenatal y perinatal. No conocía los
datos de la alimentación previa, pero inició la ablactación a los seis meses de
edad con papillas de frutas y verduras, y se integró a la dieta familiar al año de
edad. Aunque no mostró la cartilla de vacunación, refirió que se le habían
aplicado todas las vacunas

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Entre sus antecedentes patológicos se refirió que a los seis meses de edad la
prueba de ELISA fue positiva, se repitió al año de edad resultando negativa. A los
ocho años padeció varicela y a los 13 años presentó una dermatitis por herpes,
acudió a un médico particular, quien solicitó nuevamente ELISA que fue positiva
para VIH. No se refirió el haber realizado prueba confirmatoria. Nunca recibió
tratamiento con antirretrovirales

5. PADECIMIENTO ACTUAL
Inició su padecimiento final cuatro días antes de ingresar al hospital con tos
disneizante, cianosante y emetizante, de predominio nocturno, dificultad
respiratoria progresiva de tres días de evolución manifestada por tiraje intercostal
y posteriormente aleteo nasal; tenía además dolor abdominal en hipocondrio
izquierdo de intensidad moderada, que remitía con paracetamol, asociado a los
accesos de tos. Había sido tratado con ranitidina a dosis no especificada. Fue
referido a este hospital de un albergue para niños.

6. EVOLUCIÓN
Presenta deterioro respiratorio por lo que fue necesario intubar. Al día siguiente
de su hospitalización continuaba inestable a pesar del manejo con aminas y
cargas de cristaloides. Se le transfundió concentrado de eritrocitos sin que se
observaran cambios hemodinámicos. Se inició tratamiento antirretroviral con
lopinavir/ritonavir, zidovudina y lamivudina.
A la exploración física se observa paciente caquéctico en mal estado general que
evoluciona con falla multiorgánica sistémica.

7. DESENLACE
Al tercer día de estancia hospitalaria tras múltiples tratamientos de sostén
hemodinámico y a pesar del manejo presentó paro cardiorrespiratorio irreversible
a maniobras de reanimación.
Causa directa de muerte: choque séptico con foco pulmonar.

8. CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES DEL CASO
Suponemos que este paciente adquirió la infección por VIH de la madre. El riesgo
de transmisión vertical del VIH de una madre infectada al recién nacido es de
13-40% por parto natural. La administración de antirretrovirales pre, trans y
postparto, el nacimiento por cesárea, así como evitar la lactancia materna, han
logrado disminuir el riesgo de infección en el recién nacido a menos de 2%.

9. ANÁLISIS
EL RECIÉN NACIDO EN UN INICIO SALIÓ CON PRUEBA ELISA POSITIVO A
LOS 6 MESES Y POSTERIORMENTE AL AÑO RESULTÓ NEGATIVA.
NO OLVIDEMOS QUE LA PRUEBA POSITIVA INDICA SOLAMENTE LA
PRESENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA EL VIRUS VIH.
LOS ANTICUERPOS PUDIERAN SER DE ORIGEN MATERNO EN EL RECIÉN
NACIDO SIN NECESARIAMENTE TENER EL VIRUS.
EL RESULTADO NEGATIVO POSTERIOR SE PODRÍA EXPLICAR A QUE
HUBO CESE DE ANTICUERPOS MATERNOS AL RECIÉN NACIDO Y EL
SISTEMA INMUNE ERA INMADURO PARA DESARROLLAR UNA RESPUESTA
INMUNOLÓGICA

10. LA PRUEBA DE DETECCIÓN EN RECIÉN
NACIDOS
LA IDEAL DEBERÍA IDENTIFICAR DIRECTAMENTE AL VIRUS DE VIH DEBIDO
A LAS CONDICIONES INMUNOLÓGICAS DEL RECIÉN NACIDO
PCR/TR. REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA
bDNA. PRUEBA DE ADN BINARIO PARA VIH

11. ANÁLISIS
SE REFIERE QUE LA ABLACTACIÓN INICIO A LOS 6 MESES POR LO QUE SE
INFIERE QUE HUBO LACTANCIA MATERNA DURANTE ESE PERIODO.
EL ORIGEN DE LA INFECCIÓN PUDIESE ATRIBUIRSE AL PARTO EUTÓCICO
O A LA LECHE MATERNA SEGUN LAS ESTADISTICAS Y DE ACUERDO A LA
CARGA VIRAL DE LA MADRE DURANTE EL PARTO Y LACTANCIA
ALCANZANDO HASTA UN 40% DE POSIBILIDAD.
LA MAYORÍA DE LOS RECIÉN NACIDOS CON VIH FALLECEN LOS
PRIMEROS 5 AÑOS DE VIDA POR LO QUE ESTE CASO ES PECULIAR AL
HABER LLEGADO EL PACIENTE A LA ADOLESCENCIA Y SIN TRATAMIENTO
PARA VIH.

12. VIH-1 LENTIVIRUS
AUNQUE HAY CEPAS VIRALES DE VIH QUE TIENDEN A LA CRONICIDAD ES
MUY POCO PROBABLE QUE ESTE SEA EL CASO YA QUE HAY
ANTECEDENTE DE QUE EL PADRE FALLECIÓ DE VIH A LOS 24 AÑOS DE
EDAD.
EN ESTE CASO PODRÍA ANALIZARSE LA VENTAJA DE LA LACTANCIA
MATERNA COMO ATENUADOR DEL VIH YA QUE EL PACIENTE NO RECIBIÓ
TRATAMIENTO ANTIVIRAL Y SOLO RECIBO COMO TRATAMIENTO
INMUNOGÉNICO LA LACTANCIA MATERNA, AUNQUE LA LIMITACIÓN DE
ESTA OBSERVACIÓN ES QUE FUE EN UN CORTO PERIODO DE TIEMPO.

14. REVISIÓN DE CASOS EN CUBA
EN UN ESTUDIO REALIZADO EN CUBA EN EL AÑO 2000 (Rev Cubana Med Trop v.52 n.3
Ciudad de la Habana sep.-dic. 2000)
SE OBSERVÓ QUE SOLO LOS HIJOS DE MADRES VIH + QUE RESULTABAN
SEROLOGÍA NEGATIVA A VIH ALCANZABAN CON TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO LLEGAR A LA ADOLESCENCIA Y LOS HIJOS
SEROPOSITIVOS EN SU MAYORÍA FALLECÍAN ANTES DE LOS 5 AÑOS A
PESAR DE HABER RECIBIDO TRATAMIENTO A TIEMPO, POR LO QUE ESTE
CASO COBRA IMPORTANCIA YA QUE LLEGÓ A LA ADOLESCENCIA SIN
TRATAMIENTO.
CUBA ES UNO DE LOS PAÍSES CON MAYOR CONTROL DE INFECCIÓN
VERTICAL DE VIH.

15. LA LACTANCIA MATERNA PUEDE SER LA
RESPUESTA
CABE RESALTAR QUE HAY ESTUDIOS QUE APOYAN QUE LA LACTANCIA
MATERNA TIENE UN EFECTO INHIBIDOR EN LA TRANSMISIÓN Y
REPLICACIÓN DE VIH, AUNQUE NO HAN PODIDO REALIZAR ENSAYOS
CLÍNICOS DEBIDO A QUE GENERALMENTE SE SUSPENDE LA LACTANCIA
MATERNA AL HABER DIAGNOSTICO DE VIH, DE ACUERDO A LA
NORMATIVA NACIONAL NO SIENDO ETICA SU REALIZACIÓN POR EL
FACTOR RIESGO.

17. IMPORTANCIA DEL CASO
ESTE CASO PODRÍA APOYAR ESTA TESIS AUNQUE TIENE MUCHAS
DEBILIDADES COMO EL CORTO PERIODO DE LACTANCIA MATERNA QUE
SE RECIBIÓ, Y LA AUSENCIA DE LA MADRE QUE PODRÍA OTORGAR MÁS
DATOS QUE NOS ORIENTEN AL DESARROLLO DEL PRESENTE CASO
CLÍNICO.

18. INDICACIONES GENERALES DE LACTANCIA EN
MADRES CON VIH
La indicación MÁS DIFUNDIDA es que no se debe recomendar lactancia materna
en madres VIH + y mucho menos en caso de que el recién nacido sea negativo a
VIH. (actualmente completamente debatible)
También se contempla que en situaciones donde la mortalidad infantil es muy alta
por infecciones y desnutrición se recomienda continuar con la lactancia materna.
La OMS determinó los criterios AFASS: Aceptable, Factible, Asequible,
Sostenible, Segura, para ofrecer la alternativa de alimentación con fórmula y de
no cumplirse se contempla continuar con la lactancia materna.

19. LAS COSAS HAN CAMBIADO
Los riesgos inherentes a suprimir la lactancia materna a un lactante deben ser
cuidadosamente sopesados, teniendo muy en cuenta las directrices OMS-OPS,
máxime en un escenario en el que la efectividad de los TARGA (Tratamientos
Antirretrovirales de Gran Actividad ) está consiguiendo que los % de TV
(transmisión vertical) con lactancia y con sustitución por fórmula se aproximen e
igualen, por lo que hay que poner siempre en la balanza los riesgos derivados de
la no lactancia.

20. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS A Y B
Opción A:
Embarazo: AZT diario desde 14ª semana
Parto: Inicio: Una dosis de NVP
Dilatación y expulsivo: dosis AZT + 3TC
1ª semana: AZT + 3TC / diario
Lactante amamantado: NVP hasta 1 semana sin LM
Lactante NO amamantado: NVP diaria 4 – 6 semana
Opción B:
· Madre (independiente de CD4): Diariamente desde la 14ª semana hasta 1 semana tras el
cese de la Lactancia materna (o del parto si no LM)
TDF + (3TC o FTC)+ EFV
· Lactante (Independiente de tipo de lactancia) Diariamente durante 4 a 6 semanas
NVP o AZT
TDF Tenofovir 300, 3TC Lamivudina, FTC Emtricitabina 200
EFV Efavirenz 600, NVP Nevirapina, AZT Zidovudina

21. LA TERCERA OPCIÓN B+
Una tercera opción denominada B+, está demostrando ser la más eficaz en el
control de la TV del VIH. Consiste en administrar tratamiento de por vida a todas
las embarazadas diagnosticadas de VIH independientemente de sus CD4, es
decir es la opción B, pero sin interrumpir al final de la lactancia.
En la actualidad la mayoría de países han adoptado la opción B+

22. CON LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO TARGA
LA DIFERENCIA DE TRANSMISIÓN VERTICAL DIFIEREN SOLO POR UN 3%
Opciones A o B con lactancia: < 5%
Opciones A o B sin lactancia: < 2%
Por lo que con Tratamientos Antirretrovirales de Gran Actividad (TARGA), la lactancia materna podría
continuar teniendo casi el mismo riesgo de transmisión vertical que los que no tiene lactancia segun los
datos del APILAM.

23. La eficacia del TARGA en las opciones A, B y sobre todo en la B+ consigue
que, desde 2010 y por primera vez, la OMS tenga suficientes pruebas para
recomendar como una opción el mantener la lactancia con antirretrovirales. En
seguimientos en los que se logra máxima adherencia al tratamiento con lactancia
materna exclusiva se logran TV menores de 4% con 0 casos atribuibles a la
LM los primeros 6 meses (Zambia, JIAS 2015). La opción B+ bien reforzada
consigue tasas nulas de TV a los 18 meses con lactancia exclusiva los
primeros 6 y complementada posteriormente (Nigeria, An Med Health Sci Res
2014).

24. Los grupos asesores sobre SIDA del Reino Unido reconocieron en 2004 y
posteriormente en 2011 la necesidad de apoyar a una madre VIH que desee
amamantar siempre que está bien controlada con TARGA efectivo y carga viral
negativa (Taylor, UK, HIV Med 2011).

25. En caso de que el recién nacido sea vih positivo por MÉTODO DIRECTO DE
DETECCIÓN, desde el parto no se debe suspender la lactancia materna ya que
en ese estado inmunológico la leche materna funciona como terapia inmunológica
que protege al recién nacido de infecciones, mejorando su calidad de vida,
además claro de su valor afectivo y nutricional inherente.
El tratamiento farmacológico según la normatividad vigente se inicia para VIH
desde el primer momento como profilaxis o tratamiento en el recién nacido.

26. OTRAS ALTERNATIVAS

27. Es evidente que la opción de leche de donante sana/banco de leche va a ser la
más segura, pero no siempre estará disponible.

28. LECHE PROCESADA
Otra opción a no desestimar dado el grado de seguridad que proporciona es la
leche materna extraída y tratada por calor, la cual por diversos métodos
aseguran la desaparición completa de VIH sin deterioro grave de las propiedades
nutritivas e inmunológicas. Estos métodos de calentamiento de leche materna
también son llamados de pasteurización..

29. CONCLUSIÓN
ES MUY IMPORTANTE EL TIPO DE INFORMACIÓN QUE SE DIFUNDE DE
APARIENCIA CIENTÍFICA O MAL FUNDAMENTADA, LA CUAL ES LA MÁS
VISTA POR LA POBLACIÓN GENERAL QUE PUEDEN LLEGAR A TOMAR
DECISIONES O RECOMENDAR ERRÓNEAMENTE CIERTAS MEDIDAS
ABSOLUTISTAS Y OBSOLETAS.
LA CONTINUA EDUCACIÓN Y LA DUDA DE LO QUE YA SE SABE O ESTÁ
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS MÉDICAS, NOS LLEVARÁ A TOMAR
FUTURAS Y MEJORES DECISIONES MÉDICAS POR EL BIEN DEL
PACIENTE.

30. la lactancia materna debe preservarse y protegerse, y de
no lograrlo por alguna condición, se buscará la
alternativa que otorgue leche materna al recién nacido,
con el fin último de cumplir con el principio ético de la
máxima beneficencia.
GRACIAS

31. BIBLIOGRAFÍA
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07602000000300012
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-114620090004
00011
https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/casosvih/CASO5_GESTACION.pdf
https://apilam.org/lactancia/lactancia-materna-y-vihsida/