1. Curs d’atenció al
pacient geriàtric i
pluripatològic crònic
Dr. Ramon Morera i Castell
Vilanova, 7 de novembre de 2012
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2. Objectiu del curs
Situació i Dades
Impacte al sistema
Estratègies i oportunitats de l’Atenció Primària
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3. objectius
 Compartir coneixement amb l’objectiu d’avançar en el
gran repte dels serveis sanitaris: donar resposta a les
necessitats del ciutadans.
 Qui té més necessitats són les persones amb
pluripatologia crònica i especialment la gent gran, i
consumeixen bona part dels costos dels serveis (hospital)
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4. Dr. Ramon Morera i Castell

5. Dr. Ramon Morera i Castell

6. Model de Dever
Diferents estratègies per disminuir la mortalitat d’un país amb una distribució de recursos
econòmics destinats a cadascuna d’aquestes estratègies
Contribución potencial a la
Recursos
reducción de la mortalidad
%
% 6.9
Biologia 1.6
27 humana
1.5
19 Entorno
90
43
Estilo de vida
11 Sistema de Salud
Font: Dever GEA: An epidemiological model for the analysis of health policies. Soc Ind Res 1976; 2:465
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7. DADES
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8. Tendència Diabetis als EEUU
1990 1995 2001
No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%
Mokdad AH, et al. JAMA 282:16, 1999, and 286:10, 2001.
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9. Atlas mundial de diabetes www.idf.org
o Al món, a la població entre 20 i 79 anys, la
prevalença és de 8,3%
o Es calcula que hi ha un 4% més sense diagnosticar
o La prevalença a Espanya és del 8,1%
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10. Dr. Ramon Morera i Castell

11. “En los EEUU, en las próximas 24 horas, habrá 4.100
personas más diagnosticadas con diabetes, 230
amputaciones, 120 pacientes que empiezan con fallo renal y
55 nuevos ciegos debidos a su diabetes 2”
Empantanados- Rafael Bengoa*
Article disponible a www.RISAI.org
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12. “Tindrem major proporció de persones
grans que a altres països desenvolupats”
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13. Països amb major envelliment
Población mayor 65 años
%
40 37.7
2050
35 33.2 32.6
30.2 2005
30 27.6
25.9
25 24.1 23.8 23.7
21.2 21.0
19.4 19.2 18.6
20
19.7 19.7
18.8
14.5 13.6
15 16.8 16.1 16.3 16.1
11.7 10.8
13.8
10 12.3
5.9
7.7
5 5.8 6.1 5.6 5.5 5.0 4.8
3.5 3.9 2.9
0
Pasaremos del 1% al 11% población mayor 80 a. entre el año 1950 y 2050
Fuente: N.U.: World Population Prospects: The 2006 Revision. N.U., consulta en mayo 2008
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14. Impacte al sistema
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15. Relación comorbilidad y costes hospitalarios
Personas con 5 ó más enfermedades crónicas tiene un coste
25 veces mayor que si no tuviese ninguna enfermedad crónica
Gasto hospitalario por cápita
X 25
Número enfermedades crónicas
Fuente: Medical Expenditure Panel Survey. EE.UU. 2004
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16. Análisis situación en el NHS británico
“Algunos pacientes consumen gran parte recursos”
Proporción días hospitalitzación acumulados
1.00
5% pacientes ingresados suman un 42% días hospitalitzación
0.90
0.80
0.70
10% pacientes ingresados suman un 55% días hospitalitzación
0.60
0.50
0.40
0.30 50% pacientes ingresados suman un 10% días hospitalitzación
0.20
0.10
0.00
0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
Proporción de pacientes ingresados
Fuente: Analysis of British Household Panel Survey
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17. Cálculo hospitalizaciones urgentes por
problema salud x 100.000 hab.
Insuficiencia Cardiaca
EPOC
Asma
HTA
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18. Oportunitats de l’Atenció
Comunitaria
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19. Els professionals de la Xarxa Sanitària
d’Utilització Pública en l’àmbit del GTS
Comissió Entitats Proveïdores del GTS
Especialistes Salut Mental
Especialistes clínics Especialistes Salut Pública
Odontòlegs
Metge de Família
Odontòlegs Fisioterapeutes
Professionals transport
Infermera sanitari
Equip PADES
Pediatres Auxiliar d’infermeria
Administratiu sanitari Farmacèutics comunitaris
Òptics - Optometristes
Equip de salut
Especialistes Salut Laboral
Llevadores
Treballadors Socials
Logopedes
Podòlegs
Dietistes - Nutricionistes
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20. Longitudinalitat versus
especialització
Starfield B. Is primary care
esential? Lancet. 1994:
344(8930):1129-33.
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21. Longitudinalitat versus
especialització
La longitudinalidad es el
seguimiento de los
distintos problemas de
salud de un paciente por
el mismo profesional.
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22. Es una de las cuatro características
básicas de la atención primaria de
salud, junto con la accesibilidad, la
coordinación, y la integralidad.
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23. Longitudinalitat versus
especialització
 Este término tiende a confundirse con la continuidad, que
es el seguimiento por el mismo profesional de un
problema específico del paciente. En sentido estricto la
continuidad no es un elemento característico de la
medicina familiar ni exige una relación personal médico-
paciente estable, pues con buenos registros (historia
clínica, informes) se pueden concatenar los eventos de
atención de un episodio de enfermedad.
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24. Longitudinalitat versus
especialització
 Sin embargo, la longitudinalidad
precisa, además de registros de
calidad, mantener una estabilidad personal en el
tiempo y en el espacio de la interrelación
médico-paciente en el seguimiento de sus
problemas de salud, que difícilmente pueden
ofrecer la atención especializada o los servicios
de urgencia
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25. Estratègies per fer-ne
front.
“El món es mou”
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26. Las primeras evidencias: Castlefields al NHS
Personas > 65 años con las siguientes condiciones:
• 4 ó más enf. crónicas
• 2 ó más ingresos hospitalarios durante el último año
• 2 ó más visitas a Urgencias
• Más de 4 prescripciones crónicas
• Déficit autonomia personal en AVD
Resultados primer año
• 15 % disminución número ingresos
• Estancia media diminuye 31% (de 6.2 a 4.3 días)
• Se ha estimado que el projecte ha ahorrado al NHS
britànico £300,000 en ingresos hospitalarios
Fuente: Modernisation Agency. Learning distillation of chronic disease
management programmes in the UK. July 2004
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27. Pàg.
Dr. Ramon Morera i Castell 28

28. Model predictiu combinat
(HealthDialog, King’sFund, NewYorkUniversity)
- Estratificar el risc oferint
una atenció proactiva:
-Gestió de casos
-Gestió de malalties
-Auto cura
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29. Sistema de Salud
Comunidad Organizacion atención sanitaria
Recursos y Fomento Diseño Soporte Sistemas
Políticas auto sistema en la información
cuidado prestación decisión clínica
servicios clínica
Paciente Interaccions Equipo de
Informado salud
Productives
Activado Proactivo
Resultados Clínicos y Funcionales
Fuente: Ed Wagner. Mac Coll Institute
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30. Atenció als crònics: reflexions de
Wennberg
Professor of Community and Family Medicine
Professor of The Dartmouth Institute
Dr. Ramon Morera i Castell

31. Dr. Ramon Morera i Castell
http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/

32. Atenció als crònics: reflexions de Wennberg
 El cuidado de las personas con enfermedades
crónicas representa más del 75% del gasto en
salud. Como las enfermedades crónica
progresan, la cantidad de atención prestada y los
costos asociados con este cuidado aumentará
dramáticamente.
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33. La confiança cega en la medicina hospitalària
no funciona per als malalts crònics
 Es considera que Medicare gasta el 32 % del seu
pressupost en les factures dels ingressos hospitalaris
repetits, durant els dos darrers anys de vida dels
pacients crònics. Si bé és cert que aquesta
sobreactuació dels hospitals pot afegir alguns dies de
vida als pacients crònics, la pregunta és amb quina
qualitat i amb quin patiment... i a quin cost.
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34.  Si no es fa res, la tendència a augmentar els
ingressos hospitalaris és imparable
 Cal arrenglerar objectius assistencials entre
hospitals i serveis comunitaris, i això només es pot
aconseguir mitjançant la coordinació o la
integració de serveis
Dr. Ramon Morera i Castell

35. Rafael Bengoa
Conseller de Sanitat i Consum del País Basc, Ex-
Director de l'Observatori Kroniker, expert en
sistemes sanitaris i responsable del programa
mundial de malalties cròniques de l'OMS)
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36. HOY
• El paciente aparece
• El paciente es tratado
• El paciente es dado de alta
• El paciente desaparece de la pantalla del radar
CÓMO HA DE SER
• El paciente aparece o se busca
• El paciente es tratado por equipo multidisciplinar
• El paciente es dado de alta con un tratamiento y plan preventivo
• El paciente es activo y recibe apoyo continuo del sistema
• El paciente es socio-sanitario
• El paciente continua en la pantalla del radar con monitorización
remota y su historia clínica electrónica
Fuente: R. Bengoa (Observatorio Kroniker)
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37. En ciertos estudios recientes se indica que el
75% de los re-ingresos hospitalarios son
evitables 12 (dentro de los 30 días de alta). Esto
significa un 13% de los ingresos en un hospital
actual siendo un alto porcentaje de estos
pacientes enfermos crónicos que reingresan
continuamente.
Dr. Ramon Morera i Castell

38. La evidencia científica indica que esta situación se puede
corregir con una serie de mejoras:
o Disminuyendo las complicaciones durante la estancia
hospitalaria
o Mejorando la comunicación en el proceso de alta
hospitalaria
o Promoviendo una monitorización estrecha con el paciente
o Ejerciendo una participación activa por los pacientes
o Mejorando la comunicación y colaboración con la atención
primaria después del alta
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39. Dr. Ramon Morera i Castell

40. Conclusio
Dr. Ramon Morera i Castell

41.  Els que treballem a l’ AP hem de ser valents i fer un nou pas
endavant, i assumir més part del procés d’atenció i de tenir
cura d’aquest pacient.
 El centre de salut i l’EAP ha de convertir-se en el CENTRE
de referència per aquests pacients.
 L’experiència acumulada fins ara ens indica que els millors
resultats s’aconsegueixen quan hi ha projectes locals de
treball en xarxa entre tots els dispositius d’Atenció
Comunitària, amb els hospitals de referència i els
dispositius socials.
Dr. Ramon Morera i Castell

42. Gràcies !
www.ramonmorera.com
dr.rmorera@gmail.com
Twitter @ramonmorera
Dr. Ramon Morera i Castell