KUMPULAN BLANKO KEPEGAWAIAN

1. LAMPIRAN XXX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983
LAPORAN KEHILANGAN KARTU ISTRI ( KARIS ) PNS
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
.a N a m a : ..............................................................................................................................
.b A l a m a t : ..............................................................................................................................
.c Isteri/Suami dari PNS :
N am a : ..............................................................................................................................
N I P : ..............................................................................................................................
Pangkat/Golongan ruang : ..............................................................................................................................
Jabatan/Pekerjaan : ..............................................................................................................................
Satuan organisasi : ..............................................................................................................................
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS Nomor Seri
.................................................. berdasarkan surat laporan dari kepolisian nomor
............................................................................................................. pada tanggal ................................................................................... .
2. Keterangan tentang sebab-sebab kehilangan KARIS saya itu adalah sebagai berikut :
a. ........................................................................................................................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................................................................................................................
d. dst.
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar Bapak/Ibu dapat hendaknya
menyelesaikan penggantian KARIS saya yang hilang itu dengan pejabat yang bewenang dan
segala resiko yang timbul sebagai akibat hilangnya KARIS itu akan saya pikul.
4. Atas perhatian Bapak/Ibu lebih dahulu saya ucapkan banyak terima kasih.
Bekasi, .........................................................................................
Kepada
Yth. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KOTA BEKASI
di

2. Hormat saya,
…………………………………….
NIP.
Mengetahui :
Atasan Langsung
…………………………………….
NIP.

3. LAMPIRAN XXXI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Permintaan Penggantian Kartu
Istri (KARIS)
1. Bersama ini kami beritahukan KARIS :
.a Atas nama : ..............................................................................................................................
.b N I P : ..............................................................................................................................
.c Isterii dari PNS :
N am a : .............................................................................................................................................
N I P : .............................................................................................................................................
Pangkat/Golongan ruang : .............................................................................................................................................
Jabatan/Pekerjaan : .............................................................................................................................................
Satuan organisasi : .............................................................................................................................................
dengan surat laporan dari Kepolisian Nomor
tanggal dilaporkan telah hilang.
2. Setelah diteliti ternyata bahwa hilangnya KARIS tersebut adalah di luar/atas *) kelalaian
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Untuk jelasnya tembusan dari laporan kehilangan
KARIS tersebut dilampirkan pada surat ini.
3. Sesuai dengan petunjuk yang tercantum dalam Surat Edaran Saudara Nomor 08/SE/1983
tanggal 26 April 1983 maka diminta agar kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
dapat diberikan KARIS pengganti.
4. Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Kepada
Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL III
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Jl. Surapati No. 10 Bandung
di
B A N D U N G

4. Bekasi, .........................................................................................
Tembusan :
1. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan;
2. Pertinggal.
*) Coret yang tidak perlu
A.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KOTA BEKASI
KEPALA BIDANG ADMINISTRASI PEGAWAI
Dra. Hj. R.rr. YOEWATI, M.Si

5. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : .............................................................................................................................................................................................
N I P : ............................................................................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................................................................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................................................................
Unit Kerja : ............................................................................................................................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya telah kehilangan Kartu Istri / Kartu Suami *) Nomor seri
.................................................... atas nama .......................................................................................................................................................... berdasarkan surat
laporan dari kepolisian nomor .................................................................................................................................................... tanggal
................................................................................... .
Adapun tentang sebab-sebab hilangnya kartu tersebut karena :
1. ........................................................................................................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bekasi, ....................................................................................
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu/sesuai.
Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000
( …………………………………………… )
NIP. ………………………..
MENGETAHUI :
Istri / Suami dari PNS *)
( …………………………………………… )

6. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : .............................................................................................................................................................................................
N I P : ............................................................................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................................................................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................................................................
Unit Kerja : ............................................................................................................................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya telah kehilangan Kartu Istri / Kartu Suami *) Nomor seri
.................................................... atas nama .......................................................................................................................................................... berdasarkan surat
laporan dari kepolisian nomor .................................................................................................................................................... tanggal
................................................................................... .
Adapun tentang sebab-sebab hilangnya kartu tersebut karena :
1. ........................................................................................................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bekasi, ....................................................................................
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu/sesuai.
Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000
( …………………………………………… )
NIP. ………………………..
MENGETAHUI :
Istri / Suami dari PNS *)
( …………………………………………… )