Les

1. HOSPITAL RAUL LEONI OTERO
SAN FELIX - EDO. BOLÍVAR
SERVICIO MEDICINA INTERNA
Paciente:Karelys Marrón fechade ingreso:18-052020
F/L nacimiento:03-05-1980 Edad: 40 años
Cedula:14669889 Ocupación:del hogar. H.C.: 40-98-95
Motivode Consulta:Edemageneralizado -Dificultadrespiratoria
ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente femenino de 40 años de edad, natural y procedente de la localidad, con
antecedente de LES diagnosticado en el año 2006 con tratamiento de base micofenolato sódico
750mg diarios, prednisona 50mg diarios e hidroxicloroquina 400mg quien acude por presentar
edema generalizado y dificultad respiratoria. Refiere inicio de la enfermedad actual el dia 01-05-
2020 cuando comienza a presentar edema de miembro inferiores bilaterales, ascendente, que
progresa a miembros superiores , región facial sin llegar a la anasarca el día 10-05-2020 se anexa al
cuadro clínico disnea a los medianos a grandes esfuerzos sin limitación funcional de sus
actividades cotidianas , acude a centro médico privado donde es evaluada y solicitan exámenes de
laboratorios evidenciando anemia moderada 7.5g/dl normocitica normocromica ,
hipoalbuminemia moderada 2.5g/dl e hiperazoemia discreta, examen de orina patológico por
resultados de paclinicos y exacerbación de clínica antes mencionada acude a este centroel día 18-
05-2020 donde esevaluadayse decide suingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES:
• Inmunológicos: LES diagnosticado en el año 2006 con tratamiento descrito en la E/A
refiere hospitalización durante 30 días por actividad lupica en el año 2011. menciona
además suspensión del tratamiento inmunosupresor hace 9 meses por dificultad para su
obtención.niegaotrasconectivopatias.
• Antecedentes infectocontagiosos:Niegamalaria, dengue, ETSu otro.
• Alérgicos:Niegaalergiaaainessulfasuotro.
• Exantemáticas de lainfancia:Niegavaricela, sarampión uotra.
• Crónicos:Niegadiabetesmellitus,hipertensiónarterial,asma, epocuotras.

2. • Quirúrgicos:niegaintervenciones
• Ginecobstetricos:G:0 P: 0 C: 0 A: 0 Menarquia:12 años sexarquia:noprecisa
Ciclomenstrual:5 días de duración,abundante cuantía,indoloroFM:Variable 26/5
Niega DIU. Citología: no precisa fecha de última realización, sin hallazgos
anatomopatologicosrelevantesni ETS. Mamografía: no precisa
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Padre:76 añosdiabetesmellitustipo2
• Madre: 72 años hipertensiónarterial.
• Hermanos:4 Niegaantecedentesinmunológicosrelevantes
Niegapatologíasreumáticasenfamiliarescercanos.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
• Cigarrillos:niega.
• Alcohol:niega.
• Café:desde lainfancia1 taza diaria50ml tipoguayoyo.
• Alimentación: a predominio carbohidratos (harina de maíz, pasta) presencia de carne y
pollo en el plato pero no diario. 3 comidas principales, niega intolerancia o alergia a
alimentos.
• Sueño:8 horas reparadoras.
• Religión:
• Ocupación:del hogar
EXAMEN FUNCIONALPERTINENTE +

3. • General: refiere astenia de tipo orgánica con inicio de enfermedad actual. niega pérdida
de peso,fiebre.Niegarash,niegaartralgiamialgiasoalopecia.
• Edema inicio en miembros inferiores, ascendente, bilaterales progresivo sin llegar a la
anasarca con inicioenfermedadactual
• Disneaa losmedianosygrandesesfuerzossinlimitaciónde actividadescotidianas
• Refiere orinas espumosas con inicio de la enfermedad actual habito miccional: 4 veces al
día
EXAMEN FISICO INGRESOPERTINENTE + DATOS TOMADOS TEXTUALMENTE DE LA HC
Paciente en regulares condiciones clínicas generales, afebril, hidratada, llenado capilar - 3 s
tolerando vía oral y oxigeno ambiente TA: 198/125mmhg Tam 173mmhg Fc: 80lpm palidez
cutáneomucosa.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico hipoexpansible, ruidos respiratorios disminuidos en ambas
bases pulmonares se auscultan agregados tipo crepitantes bibasales ruidos cardiacos rítmicos
regulares nosoplonogalope.
Abdomen:blando,deprimible,nodolorosoala palpaciónsuperficialni profundaRsHsAs+
Extremidades: Asimétricas, edema grado III/IV en ambos miembros inferiores no signos
inflamatorios
Neurológico: paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, sin signos de
focalizaciónni meníngeos,F/M5/5.
PARACLINICOSDE INGRESO
PARACLINICOS 18-05-2020
WBC 6.5
Neutrófilos 75.4 %
Linfocitos 16.2
Hb 7.5gr/dl
HCT 23.3%
PLT 184
Urea 85
Creatinina 2.74
Proteínastotales 5.1
albumina 2.5
globulinas 2.6

4. creatinina enorina 35.20
proteinasen orina parcial 198.4 mg/dl
Examen de orina
ORINA 18-05-2020
Hemoglobina negativo
Proteínas ++
Leucocitos 16-18x campo
Hematíes 5 -7 xC
Bacterias moderadas
pH 6
Células Planas moderadas 3-5 x campo
Morfología 100 eumorficos
PLANTEAMIENTOS DIAGNÓSTICOSDE INGRESOTOMADOS TEXTUALMENTE HC
1-LUPUSERITEMATOSO SISTEMICO EN ACTIVIDAD
1.1 NEFRITIS LUPICA
PLAN DE TRABAJO DE TRABAJO DE INGRESO :
TERAPEUTICO:
-Restricciónhídricaal 50% volumenurinario
- Diuréticosde asafurosemida20vevc-12h
-antihipertensivos:nifedipino 30mg4;00 pm
-medidasantiproteinuricas:atorvastatina40mg
-Esteroides:prednisona50mgvía oral O.D
-Inmunosupresor:micofenolatomofetilo360mgcada 8 hrs
-control líquidosingeridosyeliminados
DIAGNOSTICO:

5. -laboratorios: hc, glucemia, urea, creatinina, electrolitos séricos, proteínas totales y fraccionadas
pt, ptt,HIV vdrl uroanalisis
- Rx de Tórax P.a.
-Ecosonogramarenal
-Valoraciónpornefrología,reumatología.
EVOLUCIONEN SALA
Paciente es evaluada por adjunto de sala el día 20-05-2020 con clínica respiratoria y agregados
pulmonares crepitantes en hemitorax derecho, es evaluado por nefrología quien decide ajuste
tratamiento aumentar dosis de furosemida 20mg anexar al tratamiento antihipertensivo
calcioantagonista tipo nifedipino 30mg 7:00 am 7:00 pm en vista de hipertensión refractaria se
decide iniciarantibioticoterapiaabase de levofloxacinoajustadoafuncionalismorenal.
Se recibenresultadosde paraclínicos
PARACLINICOS 21-05-2020
Sodio 135 meq/l
Potasio 3.9 meq/L
cloruros 100.6
proteinuria 144.8 mg
creatinuria 58 mg
Relación
proteinuriacreatinuria
2.49
HIV no reactivo
V.D.R.L no reactivo
calcio sérico 6.8 mg/dl
ácidoúrico 6.0mg/dl
Colesterol 155.4
triglicéridos 195.0mg
fosforo sérico 6.5 mg/dl
Conclusiones:Hipocalcemia -hiperfosfatemia- hiperuricemia-hipertrigliceridemia
ORINA 21-05-2020
Hemoglobina +
Proteínas ++
Leucocitos 12-14x c
Hematíes 5-7 x c 80% DISMORFICOS
Bacterias escasas

6. ph 5
Células Planas planas escasas
Es valorado paciente el día 22-05-2020 por la dra sifonte quien decide anexar ceftriaxona 2gr vev
cada 24 horas y tigeciclina50mgvevcada 12 horas para ampliarcobertura antimicrobiana.
Es valorado paciente por reumatología el día 25/05/2020/ quien para el momento de la evaluación
no presenta pertinente clínico y paraclínicos + positivo para actividad lupica se solicita
actualización de paclinicos e inmunológicos: proteinuria en 24 horas, proteínas totales y
fraccionada uroanalisis control perfil lipídico, renal, calcio y fosforo. Anti DNA de doble cadena, c3-
c4.
Plande tratamiento:micofenolato sódico360mgscada 8 horas
Hidroxicloroquina200 cada 12 horas
Prednisona:30 mg/diarios
PARACLINICOS 26-05-2020
glucemia 76.5 mg/dl
creatinina 3.1mg/dl
urea 141.6mg/dl
colesterol 195 mg/dl
triglicéridos 210mg/dl
fosforo 8.9
calcio 8
ácido úrico 6.4
leucocitos 10900 mm3 neutrofilos:80% linf 20%
plaquetas 239.000mm3
hemoglobina 8.7 normocitica-normocromica
bilirrubinatotal D-I T:0.49
D:0.10
I:0.39
Proteinastotales: 5.2
Albumina 2.2
Proteinuriaen 24 horas 7.8 gr/24horas volumen urinario 24horas
3500cc
Examen de orina

7. ORINA 26-05-2020
Hemoglobina +
Proteínas ++
Leucocitos 6-8x campo
Hematíes 14-16x campo 100%eumorficos
Bacterias escasas
pH 5
Células Planas planas escasas
26-05-2020
Hemoglobina +
Proteínas ++
Leucocitos 6-8x campo
Hematíes 14-16x campo 100%eumorficos
Bacterias escasas
pH 5
Células Planas planas escasas
Inmunológicos:
27-05-2020
ANTI DNA 0.86
C3 0.879
C4 1.120
El día 28-05-2020 se comenta resultados de paraclínicos vía telefónica con reumatólogo de la
institución quien en vista de ser sugestivo de actividad renal indica pulsos con metilprednisolona
1gr vev diario por 3 dosis y luego prednisona 50 mg vía oral se decide terapia de inducción con
micofenolato.
El día 29-05-2020 en revista médica con Dr. aguilera en vista de no contar con metilprednisolona
en la institución y familiares no refiere acceso al mismo se decide dosis equivalente de
hidrocortisona.2500mg vevpor diariospor3 dosis
Es valorado por reumatología el día 01-06-2020 y se decide que el caso sea asumido por medicina
interna ya que no se consultó la orden de cambiar pulsos de metilprednisolona por hidrocortisona
mencionan que el mecanismo de acción de ambos fármacos es distinto. Aunado a que la
conversión de 1gr de metilprednisolonaequivalena5000 mg de hidrocortisona.

8. Rx de tórax PA imagenenladiapositiva
Estudio radiológico de tórax en proyección P.A centrada, mal colimada, correctamente inspirada
impresiona muy penetrada no se evidencia lesiones de partes blandas, sin solución de
continuidad ósea silueta cardiaca con índice cardiotorácico - 0.5mm aorta no elongada sin
presencia de calcificaciones tráquea con discreta desviación a la derecha, parénquima pulmonar
indemne sin evidencia de proceso de consolidación, ángulos costo frénicos y cardiofrenicos libres
bilateralmente.
Es valorado por nefrología Dra. pulido el día 03/06/2020/ realiza ecosonograma renal
evidenciando trastorno severo de parénquima renal bilateral con perdida relación cortico medular
se recibe resultados creatinina 1.4mg/dl urea 40mg/dl se solicita nuevo control en vista de
probable error de laboratorio. Es revalorado el día 05-06-2020 paciente se rehúsa a realizar
control de paraclínicos por temora terapiasustitutivarenal.
PARACLINICOS 03-06-2020
WBC 15.000
Neutrófilos 72%
Linfocitos 20
Hb 9.3
HCT 30
PLT 220
Urea 47
Creatinina 1.4
El día 08-05-2020 es valorada ´por adjunto de sala Dra. Martha montes quien indica pulsos de
metilprednisolona500mgvevpor 3 dosis
12-06-20 se valora paciente en conjunto con nefrología paciente con mejoría clínica posterior a
pulsos con metilprednisolona afebril eupneica con volumen urinario 2000cc en 24 horas gasto
urinario 1.3ml kg hora TFG:20ml/min x 1.73 m2 se solicita uroanalisis control , urea creatinina
control indice proteina/creatinina
El día 13-06-2020 paciente comienza a presentar disminución del volumen urinario no precisado y
disneaprogresivase solicitanuevamenteestudiode imagenrx de tórax control.
Examen físicode sala 15-06-2020
Se evalúa paciente en malas condiciones clínicas generales disneica, con presencia de tiraje
intercostal con palidez cutáneo mucosa acentuada recibiendo 02 por catéter nasal a 3 litros por
mincon fascie de lunallenacushingoide

9. Fc: 140lpm fr: 26 rpm sat: 90% TA: 180/100lpm peso:60kg Temperatura:37 c
*Cardiorespiratorio: Tórax simétrico, hipoexpansible ruidos cardiacos taquicardicos hiperfoneticos
no soplo de regurgitación mitral o tricúspide ruidos respiratorios audible con abolición bibasal
agregadoscrepitantesdispersosbilaterales.
*Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda no visceromegalia
RS HS AS
*extremidades:edemagradoIII/IV se ambosmiembrosinferiores
*Neurológico: consiente orientada en tiempo espacio y persona no signos meníngeos ni
focalización neurológicaGlasgow 15/15puntos
Se evalúa paciente en conjunto con nefrología y reumatología en vista de condiciones clinicas
indican para clínicos de urgencia. Control hc, glucemia urea creatinina electrolitos séricos
proteínas totalesy fraccionadas, gases arteriales Rx de Tórax control + ecocardiografía
Electrocardiograma: 15-06-2020 RS/150LPM/0.10S/0.08s/0.28S/QTC 0.57/-30
Trazo: onda t altas y picudas sugerente de hiperkalemia+ HBSARIHH
PARACLINICOS 15-06-2020
WBC 29600 mm3
Neutrófilos 87
hemoglobina 6.1gr/dl
plaquetas 79000
proteinastotales 4.9 albumina 1.8
Urea 135.28
Creatinina 2.63
k + 6.7meq
Na+ 147
Plande trabajo:
a- se decide aumentardosis diuréticode asa40mg cada 8 horas
b- medidasantihiperkalemicas:nebulizaciones conb2agonista
Solución polarizante 250cc dextrosaal 10% + 10 Uds. cristalina
Prevención de trastornos de ritmo asociado a hiperkalemia: Gluconato de ca+ al 10%: 10 cc en 10
cc sol 0.9 cada 8horas

10. c-ampliarcoberturaantimicrobiana se asociameropenem+fluconazol ajustadoa función renal
D-inicio de terapia sustitutiva renal urgente para manejo de hiperkalemia y estado hipovolémico
agudo
e-colocación de concentradoglobulardurante la sesiónde hemodiálisis
F-concentradoplaquetario:6udsvevstat
g- albuminahumana1 frascovec cada 12 horas+ 20 Uds. de furosemidaencadafrasco
h- hemocultivo, urocultivo triglicéridos colesterol, urea creatinina, serología para hepatitis b y c
calcio proteínas totales y fraccionas control electrolitos séricos Coombs directo gases arteriales
fosforotiemposde coagulación.
Examen físicode sala 16-06-2020
Se evalúa paciente en malas condiciones clinicas generales disneica , respirando a través de
mascarilla nasal conectada alto flujo , con dificultad para el lenguaje por distress respiratorio
afebril conbalance hídrico- oligoanuricacon gasto urinario en12 horas - 0.1 ml x kg x hora
Sat o2 70% T.A 170/100 mmhg fc: 79lmp Fr: 24 con palidez cutáneo mucosa acentuada y facie
cushingoide yabotagada
Cardiopulmonar: Tórax simétrico hipoexpansible ruidos cardiaco rítmicos regulares taquicardicos
hiperfoneticos soplo funcional sistólico mitral III/VI ruidos respiratorios disminuidos en ambas
basespulmonares,se auscultanagregadoscrepitantesdispersos
Abdomen: Blando depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda no megalias Rs Hs
As +
Genitourinario: se evidencia sonda Foley #16 conectada a bolsa recolectora con aproximadamente
30cc de orinascoluricas
Extremidades: edema grado III/IV en miembros inferiores con presencia de hematomas dispersos
bilaterales
Neurológico: somnolienta lenguaje y orientación no evaluable por distress respiratorio y conexión
altoflujonosignos meníngeos ni focalización sinalteraciónsensitivas.
Se recibenresultadosde paclinicosPTPTTsin alternacionesK+4.1 NA+139 Coombsdirecto -
Diagnósticos de sala16-05-2020
1-LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO EN ACTIVIDAD RENAL SEVERA: SLEDAI: 14PUNTOS
PROTEINURIA 4PTS HEMATURIA 4PTS PLEURITIS 2PTS PIURIA 4PTS

11. 2-SINDROME NEFROTICO: ENFERMEDAD RENAL CRONICA G4 SEGUN KDIGO SECUNDARIA A
NEFRITISLUPICA REAGUDIZADA EN INJURIA RENALAGUDA AKIN III
3-SEPSIPUNTO PARTIDA RESPIRATORIOYURINARIO?
4-ANEMIA SEVERA NORMOCITICA NORMOCROMICA
4.1MULTIFACTORIAL a- ASOCIADA ACTIVIDADLUPICA
5-SINDROME DE CUSHING IATROGENICO
6-DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO:A- HIPERKALEMIA SUPERADA
7-TRASTORNODE LA CONDUCCION CARDIACA:HBSARIHH
16-06-2020 1:00pm Paciente en malas condiciones clinicas generales saturación o2 % TA: 80/40
Agregados pulmonares tipo crepitantes en marea montante se inicia apoyo vasoactivo tipo
dopaminadosisbeta. Se realizamonitorización continuayajuste de dosisparaTam + 60mmhg
16-06-2020 2:00 pm paciente fallece.
Causa probable de fallecimiento: Edema agudo de pulmón sobrecarga de volumen asociado a falla
renal
Discusion: