1. Plan de Pagos a Plazo
(Installment Agreement)
Nombre y dirección del contribuyente(s) Número de seguro social ó numero de identificación patronal
(primario) (secundario)
Número telefónico
(residencia) (negocio o trabajo)
Clase de impuestos (números de las formas) Períodos de impuestos
Cantidad adeudada del _______________________ CSED que se expire primero
(Earliest CSED)
$
Empleador/Patrón (nombre y dirección) Instituciones financieras (nombres y direcciones) Para ayuda:
Llame 1-800-829-1040 o escriba a:
_________________________ Service Center
(Centro de Servicios)
_______________________________________
Ciudad, Estado y Zona postal
Yo/Nosotros estamos de acuerdo en pagar los impuestos federales indicados arriba, MAS TODAS LAS MULTAS E INTERESES
PROVEIDOS POR LA LEY, como sigue:
:
$ _______________________ en __________________________________________ y $ ____________________________________________ no más
tardedel________________________decadamessiguientehastaquelacantidadtotal queyo/nostrosadeudanosestépagadaporcompleto.
Yo/Nosotros estamos de acuerdo que el plan de pagos a plazo será aumentado o rebajado tal como sigue:
Fecha del aumento
(o rebaja)
Cantidad del aumento $
(o rebaja)
El nuevo pago $
mensual
Forma 433-D (SP)
(Rev. March 1998)
CAT. NO. 20664S Part 1 — IRS Copy/Copia del IRS Forma 433-D (SP) (Rev. 3-98)
..................................................................................................................................................................
UD. PUEDE TENER SUS PAGOS A PLAZOS RETIRADOS DIRECTAMENTE DE SU CUENTA BANCARIA DE CHEQUES CADA
MES; SI UD. ELIGE ESTE MÉTODO DE PAGAR, SIGA LAS DIRECCIONES AL REVÉS DE SU COPIA DE ESTA FORMA.
• Yo autorizo (Nosotros autorizamos) que el Servicio de Impuestos Internos (IRS) y el depositario (banco) identificado en el
cheque “VOIDED” a retirar pagos (debit) de mi (nuestra) cuenta bancaria de cheques o corregir errores en la cuenta. Esta
autorización se queda en efecto hasta que Yo (ó cualquiera de nosotros) notifique el Servicio de Impuestos Internos (IRS) a
suspender por escrito o hasta que la deuda cubierta por este plan esté satisfecha.
• Yo entiendo (Nosotros entendemos) que si el depositario (banco) no puede honrar el pedido del Servicio de Impuestos
Internos (IRS) para el pago por causa de insuficientes fondos en mi (nuestra) cuenta en la fecha en que se debe el pago, se
cobrará una multa de $15 o dos porciento del pago pedido, cualquiera que sea mayor. Si el pago pedido es menos de $15,
la multa es la cantidad pedida.
Si ud. está de acuerdo con
tener retiros directos, ponga
sus iniciales aquí:
_________________________
incluya un cheque con la
palabra “VOID”.
AGREEMENT LOCATOR NUMBER: ____ ____ ____ ____
(circle)
0 No future action is required
5 Financial review date: ___ ___ / ___ ___
m m y y
6 SCCB — Monitor ES compliance:
Amount per quarter $ ________________________
(If amount(s)/quarters will vary, provide details.)
Unicamente para el uso del Servicio de Impuestos Internos (For IRS Use Only)
Su firma Título (si es funcionario de una corporación o socio) Fecha Nombre del originador, título, y
número de asignación (ó distrito)
Firma del cónyuge (si es una deuda conjunta) Fecha
Este plan ha sido examinado ó aprobado por (firma, título y división) Fecha Código del
Originador
Condiciones Adicionales: (Para ser completado por el IRS
• Si no cumple con los términos y condiciones de este plan, lo
cancelaremos, y se podrá coleccionar la cantidad entera que adeuda
embargando su ingreso, cuentas bancarias, u otros bienes y
propiedades.
• Podemos cancelar este plan en cualquier momento si encontramos
que hay riesgo de no poder coleccionar el impuesto.
• Aplicaremos todos los pagos recibidos como resultado de este plan
en el mejor interés de los Estados Unidos.
• Este plan tiene que ser aprovado por un supervisor. Nosotros le
notificaremos si no es aprovado.
• UN AVISO DE GRAVAMEN SOBRE IMPUESTOS FEDERALES
(Marque Una Casilla)
YA HA SIDO RADICADO
SERÁ RADICADO INMEDIATAMENTE
SERÁ RADICADO CUANDO SE DETERMINEN SUS
IMPUESTOS
PODRÁ SER RADICADO SI NO SE CUMPLE LOS
TÉRMINOS DE ESTE PLAN
Condiciones de este plan:
• Debemos recibir cada pago en nuestras oficinas en o antes de la fecha
indicadaarriba;siusted.tienealgúnproblema,comuníqueseconnosotros
inmediatamente.
• Este plan está basado en su condición financiera actual. Podemos
cambiarlo o cancelarlo si nuestra información muestra que su abilidad
de pagar ha cambiado grandemente.
• Podemos cancelar este plan si usted no nos dá informes sobre su
condición financiera cuando se lo pedimos.
• Mientrasesteplanestéenefecto,serequierequetodaslasdeclaraciones
de impuestos federales estén radicadas y pagadas a tiempo.
• Todos los reembolsos de los impuestos federales y estatales que reciba,
serán retenidos para pagar la cantidad que debe hasta que esté
completamente pagada. (Esto incluye dividendos recibidos del Fondo
Permanente de Alaska para residentes de Alaska.)
• Usted tiene que pagar un cargo para el plan de pagos a plazo, el cual
nosotros tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s).
• Si hay incumplimiento en el acuerdo, usted tiene que pagar para
reinstalar el plan de pagos de ser reinstalado, el cual nosotros
tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s).
• Pregúntele al empleado del IRS que está trabajando con usted par el
plan de pagos actual y cuánto es el cargo por reinstalario.
Marque esta casilla
si el cargo del plan
de pagos a plazo fué
pagado
check box if
presessed
modules included

2. Plan de Pagos a Plazo
(Installment Agreement)
Nombre y dirección del contribuyente(s) Número de seguro social ó numero de identificación patronal
(primario) (secundario)
Número telefónico
(residencia) (negocio o trabajo)
Clase de impuestos (números de las formas) Períodos de impuestos
Cantidad adeudada del _______________________ CSED que se expire primero
(Earliest CSED)
$
Empleador/Patrón (nombre y dirección) Instituciones financieras (nombres y direcciones) Para ayuda:
Llame 1-800-829-1040 o escriba a:
_________________________ Service Center
(Centro de Servicios)
_______________________________________
Ciudad, Estado y Zona postal
Yo/Nosotros estamos de acuerdo en pagar los impuestos federales indicados arriba, MAS TODAS LAS MULTAS E INTERESES
PROVEIDOS POR LA LEY, como sigue:
:
$ _______________________ en __________________________________________ y $ ____________________________________________ no más
tardedel________________________decadamessiguientehastaquelacantidadtotal queyo/nostrosadeudanosestépagadaporcompleto.
Yo/Nosotros estamos de acuerdo que el plan de pagos a plazo será aumentado o rebajado tal como sigue:
Fecha del aumento
(o rebaja)
Cantidad del aumento $
(o rebaja)
El nuevo pago $
mensual
Forma 433-D (SP)
(Rev. March 1998)
CAT. NO. 20664S Part 2 — Taxpayer’s Copy/Copia del Contribuyente Forma 433-D (SP) (Rev. 3-98)
UD. PUEDE TENER SUS PAGOS A PLAZOS RETIRADOS DIRECTAMENTE DE SU CUENTA BANCARIA DE CHEQUES CADA
MES; SI UD. ELIGE ESTE MÉTODO DE PAGAR, SIGA LAS DIRECCIONES AL REVÉS DE SU COPIA DE ESTA FORMA.
• Yo autorizo (Nosotros autorizamos) que el Servicio de Impuestos Internos (IRS) y el depositario (banco) identificado en el
cheque “VOIDED” a retirar pagos (debit) de mi (nuestra) cuenta bancaria de cheques o corregir errores en la cuenta. Esta
autorización se queda en efecto hasta que Yo (ó cualquiera de nosotros) notifique el Servicio de Impuestos Internos (IRS) a
suspender por escrito o hasta que la deuda cubierta por este plan esté satisfecha.
• Yo entiendo (Nosotros entendemos) que si el depositario (banco) no puede honrar el pedido del Servicio de Impuestos
Internos (IRS) para el pago por causa de insuficientes fondos en mi (nuestra) cuenta en la fecha en que se debe el pago, se
cobrará una multa de $15 o dos porciento del pago pedido, cualquiera que sea mayor. Si el pago pedido es menos de $15,
la multa es la cantidad pedida.
Si ud. está de acuerdo con
tener retiros directos, ponga
sus iniciales aquí:
_________________________
incluya un cheque con la
palabra “VOID”.
AGREEMENT LOCATOR NUMBER: ____ ____ ____ ____
(circle)
0 No future action is required
5 Financial review date: ___ ___ / ___ ___
m m y y
6 SCCB — Monitor ES compliance:
Amount per quarter $ ________________________
(If amount(s)/quarters will vary, provide details.)
Unicamente para el uso del Servicio de Impuestos Internos (For IRS Use Only)
Su firma Título (si es funcionario de una corporación o socio) Fecha Nombre del originador, título, y
número de asignación (ó distrito)
Firma del cónyuge (si es una deuda conjunta) Fecha
Este plan ha sido examinado ó aprobado por (firma, título y división) Fecha Código del
Originador
Condiciones Adicionales: (Para ser completado por el IRS
• Si no cumple con los términos y condiciones de este plan, lo
cancelaremos, y se podrá coleccionar la cantidad entera que adeuda
embargando su ingreso, cuentas bancarias, u otros bienes y
propiedades.
• Podemos cancelar este plan en cualquier momento si encontramos
que hay riesgo de no poder coleccionar el impuesto.
• Aplicaremos todos los pagos recibidos como resultado de este plan
en el mejor interés de los Estados Unidos.
• Este plan tiene que ser aprovado por un supervisor. Nosotros le
notificaremos si no es aprovado.
• UN AVISO DE GRAVAMEN SOBRE IMPUESTOS FEDERALES
(Marque Una Casilla)
YA HA SIDO RADICADO
SERÁ RADICADO INMEDIATAMENTE
SERÁ RADICADO CUANDO SE DETERMINEN SUS
IMPUESTOS
PODRÁ SER RADICADO SI NO SE CUMPLE LOS
TÉRMINOS DE ESTE PLAN
Condiciones de este plan:
• Debemos recibir cada pago en nuestras oficinas en o antes de la fecha
indicadaarriba;siusted.tienealgúnproblema,comuníqueseconnosotros
inmediatamente.
• Este plan está basado en su condición financiera actual. Podemos
cambiarlo o cancelarlo si nuestra información muestra que su abilidad
de pagar ha cambiado grandemente.
• Podemos cancelar este plan si usted no nos dá informes sobre su
condición financiera cuando se lo pedimos.
• Mientrasesteplanestéenefecto,serequierequetodaslasdeclaraciones
de impuestos federales estén radicadas y pagadas a tiempo.
• Todos los reembolsos de los impuestos federales y estatales que reciba,
serán retenidos para pagar la cantidad que debe hasta que esté
completamente pagada. (Esto incluye dividendos recibidos del Fondo
Permanente de Alaska para residentes de Alaska.)
• Usted tiene que pagar un cargo para el plan de pagos a plazo, el cual
nosotros tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s).
• Si hay incumplimiento en el acuerdo, usted tiene que pagar para
reinstalar el plan de pagos de ser reinstalado, el cual nosotros
tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s).
• Pregúntele al empleado del IRS que está trabajando con usted par el
plan de pagos actual y cuánto es el cargo por reinstalario.
Marque esta casilla
si el cargo del plan
de pagos a plazo fué
pagado
check box if
presessed
modules included

3. Plan de Pagos a Plazo
(Installment Agreement)
Nombre y dirección del contribuyente(s) Número de seguro social ó numero de identificación patronal
(primario) (secundario)
Número telefónico
(residencia) (negocio o trabajo)
Clase de impuestos (números de las formas) Períodos de impuestos
Cantidad adeudada del _______________________ CSED que se expire primero
(Earliest CSED)
$
Empleador/Patrón (nombre y dirección) Instituciones financieras (nombres y direcciones) Para ayuda:
Llame 1-800-829-1040 o escriba a:
_________________________ Service Center
(Centro de Servicios)
_______________________________________
Ciudad, Estado y Zona postal
Yo/Nosotros estamos de acuerdo en pagar los impuestos federales indicados arriba, MAS TODAS LAS MULTAS E INTERESES
PROVEIDOS POR LA LEY, como sigue:
:
$ _______________________ en __________________________________________ y $ ____________________________________________ no más
tardedel________________________decadamessiguientehastaquelacantidadtotal queyo/nostrosadeudanosestépagadaporcompleto.
Yo/Nosotros estamos de acuerdo que el plan de pagos a plazo será aumentado o rebajado tal como sigue:
Fecha del aumento
(o rebaja)
Cantidad del aumento $
(o rebaja)
El nuevo pago $
mensual
Forma 433-D (SP)
(Rev. March 1998)
CAT. NO. 20664S Part 3 — Bank Copy (Direct Debit Only)/Copia del Banco Forma 433-D (SP) (Rev.
UD. PUEDE TENER SUS PAGOS A PLAZOS RETIRADOS DIRECTAMENTE DE SU CUENTA BANCARIA DE CHEQUES CADA
MES; SI UD. ELIGE ESTE MÉTODO DE PAGAR, SIGA LAS DIRECCIONES AL REVÉS DE SU COPIA DE ESTA FORMA.
• Yo autorizo (Nosotros autorizamos) que el Servicio de Impuestos Internos (IRS) y el depositario (banco) identificado en el
cheque “VOIDED” a retirar pagos (debit) de mi (nuestra) cuenta bancaria de cheques o corregir errores en la cuenta. Esta
autorización se queda en efecto hasta que Yo (ó cualquiera de nosotros) notifique el Servicio de Impuestos Internos (IRS) a
suspender por escrito o hasta que la deuda cubierta por este plan esté satisfecha.
• Yo entiendo (Nosotros entendemos) que si el depositario (banco) no puede honrar el pedido del Servicio de Impuestos
Internos (IRS) para el pago por causa de insuficientes fondos en mi (nuestra) cuenta en la fecha en que se debe el pago, se
cobrará una multa de $15 o dos porciento del pago pedido, cualquiera que sea mayor. Si el pago pedido es menos de $15,
la multa es la cantidad pedida.
Si ud. está de acuerdo con
tener retiros directos, ponga
sus iniciales aquí:
_________________________
incluya un cheque con la
palabra “VOID”.
AGREEMENT LOCATOR NUMBER: ____ ____ ____ ____
(circle)
0 No future action is required
5 Financial review date: ___ ___ / ___ ___
m m y y
6 SCCB — Monitor ES compliance:
Amount per quarter $ ________________________
(If amount(s)/quarters will vary, provide details.)
Unicamente para el uso del Servicio de Impuestos Internos (For IRS Use Only)
Su firma Título (si es funcionario de una corporación o socio) Fecha Nombre del originador, título, y
número de asignación (ó distrito)
Firma del cónyuge (si es una deuda conjunta) Fecha
Este plan ha sido examinado ó aprobado por (firma, título y división) Fecha Código del
Originador
Condiciones Adicionales: (Para ser completado por el IRS
• Si no cumple con los términos y condiciones de este plan, lo
cancelaremos, y se podrá coleccionar la cantidad entera que adeuda
embargando su ingreso, cuentas bancarias, u otros bienes y
propiedades.
• Podemos cancelar este plan en cualquier momento si encontramos
que hay riesgo de no poder coleccionar el impuesto.
• Aplicaremos todos los pagos recibidos como resultado de este plan
en el mejor interés de los Estados Unidos.
• Este plan tiene que ser aprovado por un supervisor. Nosotros le
notificaremos si no es aprovado.
• UN AVISO DE GRAVAMEN SOBRE IMPUESTOS FEDERALES
(Marque Una Casilla)
YA HA SIDO RADICADO
SERÁ RADICADO INMEDIATAMENTE
SERÁ RADICADO CUANDO SE DETERMINEN SUS
IMPUESTOS
PODRÁ SER RADICADO SI NO SE CUMPLE LOS
TÉRMINOS DE ESTE PLAN
Condiciones de este plan:
• Debemos recibir cada pago en nuestras oficinas en o antes de la fecha
indicadaarriba;siusted.tienealgúnproblema,comuníqueseconnosotros
inmediatamente.
• Este plan está basado en su condición financiera actual. Podemos
cambiarlo o cancelarlo si nuestra información muestra que su abilidad
de pagar ha cambiado grandemente.
• Podemos cancelar este plan si usted no nos dá informes sobre su
condición financiera cuando se lo pedimos.
• Mientrasesteplanestéenefecto,serequierequetodaslasdeclaraciones
de impuestos federales estén radicadas y pagadas a tiempo.
• Todos los reembolsos de los impuestos federales y estatales que reciba,
serán retenidos para pagar la cantidad que debe hasta que esté
completamente pagada. (Esto incluye dividendos recibidos del Fondo
Permanente de Alaska para residentes de Alaska.)
• Usted tiene que pagar un cargo para el plan de pagos a plazo, el cual
nosotros tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s).
• Si hay incumplimiento en el acuerdo, usted tiene que pagar para
reinstalar el plan de pagos de ser reinstalado, el cual nosotros
tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s).
• Pregúntele al empleado del IRS que está trabajando con usted par el
plan de pagos actual y cuánto es el cargo por reinstalario.
Marque esta casilla
si el cargo del plan
de pagos a plazo fué
pagado
check box if
presessed
modules included

4. Instrucciones al Contribuyente
Si no ha sido completado por el empleado del (IRS), en los espacios proveídos, entre:
Su nombre y su dirección actual;
su número de seguro social y/o su número de identificación patronal (cualquiera que aplique al impuesto por paga);
el nombre completo y la dirección de su(s) patrón(es) y su(s) banco(s);
su(s) número(s) telefónico(s) de su hogar y de su trabajo/negocio;
la cantidad que usted puede pagar ahora como un pago parcial;
la cantidad que usted puede pagar cada mes (ó la cantidad determinada por el empleado del IRS); y
la fecha que usted prefiere hacer este pago (este tiene que ser el mismo día todos los meses, desde el 1 hasta el 28). Se tiene que
recibir su pago en nuestras oficinas en o antes de esta fecha. Si elige hacer retiros directos, este día es el día en que usted quiere
que se retire el pago de su cuenta.
Si escoge el hacer sus pagos mensuales retirados automáticamente de su cuenta bancaria de cheques (direct debit), ponga sus
iniciales en el espacio indicado en la esquina de abajo del lado izquierdo de la forma (encima del cupón pago)
Si usted escoge el plan de pagos mensuales retirados automáticamente, le va a tomar por lo menos siete semanas para deducir su
primer pago de su cuenta de cheque. Usted tiene que hacer los primeros dos pagos mensuales par correo. (Vea la nota en la parte de
abajo para las instrucciones de como hacer sus pagos del plan de pagos a plazo). Después de los primeros dos meses, nosotros
automáticamente retiramos el pago mensual de su cuenta de cheque el mismo día de cada mes, y su cuenta tendrá un débito por ésa
cantidad. Esté seguro de mantener su chequera al día. El IRS no le va ha enviar un aviso de recordatorío.
Firme y ponga la fecha en el acuerdo del plan de pagos a plazo. Regrese la primera parte al IRS a la dirección que tiene la carta que
vino con la forma del acuerdo, ó a la dirección mostrada en la primera página de esta forma. Esté seguro de completar el Cupón de
Pago e incluya el cargo administrativo para el plan de pagos a plazo (si no lo ha pagado ) con su pago.
Si usted escoge hacer retiros directo, adjunte un cheque en blanco con la palabra “VOID” de su cuenta de cheque en la Parte 1, y
provea la Parte 3 a su banco. Retenga ia Parte 2 para sus archivos.
Si ud. tiene cualquier pregunta con relación al proceso de los retiros directos o quiere saber como llenar esta forma, favor de llamar el
número telefónico gratis que se encuentra en la primera hoja de esta forma.
NOTA: Cuando haga sus pagos, favor de asegurarse:
1. Escribir su número de seguro social ó su número de identificación patronal en cada pago.
2. Hacer el cheque o giro al “Internal Revenue Service” (Servicio de Impuestos Internos).
3. Hacer cada pago en una cantidad por lo menos igual a la que está especificada en éste plan.
4. No hacer pagos dobles y no pagar el próximo sin comunicarse con nosotros antes de hacerlo.
5. Devolver con cada pago una copia del aviso de recordatorio (si recibe uno), en el sobre proveído.
6. Mandar por correo su pago a tiempo a la oficina correcta del Servicio de Impuestos Internos (IRS), aún cuando no haya recibido
un aviso de recordatorio. (Nota: Sus pagos se tienen que recibir en nuestras oficinas en o antes de la fecha acordada.)
7. Comuníquese con nosotros inmediatamente si no puede cumplir con los términos y condiciones de este plan.
Este plan de pagos a plazo no efecta la retención de impuestos (si está sujeto a ello) tal como está escrito en La Ley Pública 98-67, El Acto
de la Sumisión de Impuestos Sobre Intereses y Dividendos de 1983 (Public Law 98-67, the Interest and Dividend Compliance Act of 1983).
CAT. NO. 20664S Part 2 — Taxpayer’s Copy/Copia del Contribuyente Forma 433-D (SP) (Rev. 3-98)

5. Part 1 — IRS Copy
AGREEMENT LOCATOR NUMBER DESIGNATIONS
XX Position Denotes Initiator/Type of Agreement
For XX Use: 00 Form 433-D Initiated by DO on an ACS Case
01 TPS Initiated Agreements
02 DO Field Branch (RO) Initiated 433-D Agreements
03 Direct Debit Agreements Initiated by any Function
06 Exam Initiated Agreements
07 Returns Processing Initiated Agreements
08 Agreements Initiated by Other Functions
11 Form 2159 Agreement Initiated by DO or ACS
12 DO or ACS Agreement With Multiple Conditions
20 ACS Initiated Agreement—Action Request
90 SCCB Initiated Agreements
91 Form 2159 Agreement Initiated by SCCB
92 SCCB Agreement With Multiple Conditions
99 Deferral Level Notice Account
YY Position Denotes Conditions Affecting The Agreement
For YY Use: 08 Continuous Wage Levy (from ACS and RO)
09 All Other Conditions
15 ES Monitoring Required
27 Restricted Interest/Penalty Condition Present
32 Unassessed Modules to be Included in Agreement
41 BMF In-Business Deferral Level (SCCB USE ONLY)
53 Report CNC in Event Agreement Defaults
99 Deferral Level Notice Account
When an agreement has more than one condition, use either 12 or 92 in the “XX” position and assign the primary condition
(YY) based on the following priorities:
#1-53
#2-08
#3-27
#4-15
The remaining multiple conditions will be input as a history item on IDRS by SCCB. For example, to construct a history item
to record an unassessed module use the following format:
UM309312 (Unassessed module, MFT 30, 9312 Tax Period); or
UMFILE LIEN (Unassessed module, file Lien, if appropriate)
INSTALLMENT AGREEMENT ORIGINATOR CODES
10 Collection Support function (CSf) regular agreement
11 CSf streamlined agreement
20 Collection Field function (CFf) regular agreement
21 CFf streamlined agreement
30 Service Center Collection Branch (SCCB) regular agreement
31 SCCB streamlined agreement
40 Automated Collection System (ACS) regular agreement
41 ACS streamlined agreement
42 ACS Voice Response Unit streamlined agreement
45 ACS streamlined agreement initiated by SCCB
46 ACS regular agreement initiated by SCCB
50 Taxpayer Service (TPS) regular agreement
51 TPS streamlined agreement
60 Examination Division regular agreement
61 Examination Division streamlined agreement
70 Returns Processing regular agreement
71 Returns Processing streamlined agreement
80 Other function regular agreement
81 Other function streamlined agreement
Form 433-D (SP) (Rev. 3-98)

6. Cupón de Pago
Favor de no grapar o juntar su pago a éste cupon de pago.
Vea las instrucciones al dorso en la parte 2.
1 Escriba su número de identificación de 2 Escriba las primeras cuatro letras de 3 Escriba el año contributivo
contribuyente su apellido ó las primeras cuatro letras por el cual usted esta
del nombre de su negocio haciendo esta petición
4 Si es una declaración conjunta, escriba el 5 Escriba su nombre(s)
número del seguro social de su cónyuge
Escriba la ciudad, estado y zona postal
6 Cargo. Anote el plan
de pagos a plazo
appropiado ó el cargo
de reinstalación . . . . . . $ .00
7 Cantidad del primer
pago que usted esta
haciendo, si alguno $ .
8 El total que adeuda
con esta petición.
Sume las lineas 6 y 7 $ .
123456789
123456789
123456789
123456789
123456789
1234567890123
1234567890123
1234567890123
1234567890123
1234567890123
12345678
12345678
12345678
12345678
12345678
1234567890123
1234567890123
1234567890123
1234567890123
1234567890123
Forma 433-D-V
(March 1998)
Departamento del Tesoro
Servicio de Impuestos Internos
123456789012345678901234567890121234567890123456789
123456789012345678901234567890121234567890123456789
123456789012345678901234567890121234567890123456789
123456789012345678901234567890121234567890123456789123456789012345678901234567890121234567890123456789
123456789012345678901234567890121234567890123456789
123456789012345678901234567890121234567890123456789
123456789012345678901234567890121234567890123456789
......
......
Escriba su dirección
vv