Il nostro Sistema Sanitario garantisce prestazioni in maniera uniforme in tutta la penisola? Cosa c'è che non va nella Sanità regionale? Cerchiamo di capirlo nel concreto prendendo tre esempi: Campania, Piemonte ed Emilia Romagna. Successivamente ci soffermeremo su quello che si può fare per migliorare la situazione attuale.
La sanità integrativa in italia - White Paper - Associazione Europa2020
Qual è la condizione della Sanità Regionale?
1. Qual è la condizione della Sanità Regionale?
Federico Tremoloso, Fabio Cassanelli
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2. Il Federalismo e la Sanità Regionale
Con il Decreto Legislativo 56 del 2000 e leggi
successive la Sanità è diventata di
competenza regionale.
Questo passaggio rientra in quello che viene
chiamato “Federalismo fiscale”, secondo cui
“I Comuni, le Province, le Città metropolitane e
le Regioni hanno autonomia finanziaria di
entrata e di spesa”, come sancito dall'articolo
119 della costituzione, modificato nel 2001.
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3. I Servizi Sanitari Regionali
Strutture che garantiscono l'assistenza primaria al cittadino:
- Aziende Sanitarie Locali (ASL) operano prevenzione, coordinano i medici di base,
offrono attività di consultorio e servizi di specialistica ambulatoriale
Strutture di assistenza ospedaliera:
- Presidi ospedalieri (PO), ospedali a bassa specialità con autonomia direttiva ma
contabilità interna al bilancio dell'ASL di appartenenza
- Aziende Ospedaliere (AO), ospedali ad alta specializzazione completamente
indipendenti dalle ASL
- Aziende Ospedaziere Universitarie (AOU), ospedali ad alta frequentazione
universitaria costituiti in azienda con le Università di Medicina e Chirurgia
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4. La qualità della prestazione sanitaria è uniforme
tra tutte le Regioni?
Per analizzare questo punto ci rifacciamo ai Livelli
Essenziali di Assistenza (LEA) affrontati nella
prima puntata. Attraverso l’utilizzo di un set di
21 indicatori è possibile definire il punteggio di una
regione rispetto al mantenimento dei LEA:
(Regioni in bianco non sottoposte a verifica)
- “adempiente” > 160
- “adempiente con impegno” 130 - 160
- “critica” < 130
Le differenze sono notevoli, in particolare è
evidente un grosso divario tra nord e sud.
Fonte: Ministero
della salute,
Comitato LEA
Anno 2010
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5. La qualità del Servizio dipende solo dalla spesa?
Come vediamo i tre gruppi di Regioni hanno spese sanitarie pro capite molto simili, ma
il livello di qualità sanitaria è ben diverso.
Ciò è dovuto al fatto che il servizio è meno efficiente, ovvero esistono più sprechi e
forse corruzione.
Punteggio LEA 2010 (Fonte: Ministero della Salute)
220
200
180
160
140
120
100
1700
1750
1800
1850
1900
1950
2000
Spesa sanitaria pro capite 2010 (Fonte: ISTAT)
2050
2100
2150
2200
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6. Sprechi ed inefficienze nel concreto:
3 Regioni in esame
Sotto il profilo sanitario le Regioni italiane possono essere suddivise sommariamente in 3
gruppi, ovvero:
- Regioni con debito importante e servizio erogato di bassa qualità
- Regioni con debito rilevante e servizio erogato di buona qualità
- Regioni “virtuose” con debito contenuto ed ottima qualità
dei servizi erogati
Prendiamo ora in esame una Regione per ogni gruppo:
Campania, Piemonte, Emilia Romagna.
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7. 1) Campania - quale situazione?
La Campania, dopo diversi anni di bilancio sanitario in deficit, ha adottato il Piano di
rientro nel 2007 assieme a Liguria, Lazio, Abruzzo, Molise, Sicilia e Sardegna.
Ma cosa vuol dire?
Sono tenute ad adottare un Piano di rientro le Regioni che presentano un deficit nella
spesa pari al 5% delle risorse stanziate per la Sanità regionale o che non abbiano le
risorse fiscali o di bilancio sufficienti a coprire il deficit.
Le Regioni che adottano il piano hanno l’obbligo di attivare a livello massimo
consentito dalla legislazione le leve fiscali regionali come IRAP, IRPEF, accise e ticket
in modo da recuperare risorse aggiuntive da destinare alla copertura dei disavanzi.
Nel caso in cui il Piano venga ritenuto inadeguato e/o i programmi previsti non siano
attuati, si procede al commissariamento della Regione.
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8. Campania - Il Piano di rientro
A causa del forte debito la Campania è stata commissariata nel 2010 e dovrebbe
rimanere tale fino a fine 2013.
Nel grafico vediamo che il saldo del bilancio sanitario sta migliorando ed è stato
annunciato il raggiungimento del pareggio di bilancio per il 2012.
Il debito accumulato negli anni tuttavia continua ad essere elevato, perciò il risanamento
completo è ancora lontano dall'essere raggiunto.
Saldo bilancio sanitario % Spesa sanitaria pubblica corrente 2001 - 2011
0
2001
-2
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-16
-18
-20
Fonti: Istat; elaborazioni uneba su dati RGSEP
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9. Campania – Le condizioni della Sanità
Un indice utile per l'analisi della prestazione sanitaria è la mobilità sanitaria
interregionale, ovvero quanto le persone si spostano per curarsi.
In questo caso si tratta delle prestazioni sanitarie erogate a persone che dalla Campania
vanno a curarsi in un'altra Regione in rapporto a quelle erogate dalla Campania per
pazienti di altre Regioni.
In base al costo delle prestazioni sostenuto vengono calcolate la mobilità passiva (il totale
che la Campania deve ad altre regioni) e la mobilità attiva (il totale dovuto dalle altre
regioni alla Campania). La differenza costituisce il saldo di mobilità, che per il 2011 risulta
in passivo di 311.540.728€ (fonte: il Sole 24 Ore)
450
400
350
300
Mln€
250
200
Mobilità attiva 2011
Mobilità passiva 2011
150
100
50
0
Fonte: il Sole 24 Ore
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10. Campania - Cosa non funziona?
Il piano di rientro ha richiesto buona parte dei proventi della tassazione regionale incidendo
negativamente sui livelli essenziali di assistenza; il solo blocco del turnover, ovvero la
mancata assunzione del personale in base ai pensionamenti, ha provocato una riduzione del
5% sul costo del personale, già pesantemente sotto organico in precedenza.
Il risultato è che per contenere l'indebitamento sono stati tagliati i servizi. Ma da dove
derivano tutti i debiti? Malagestione, truffe e corruzione hanno avuto un ruolo importante.
Facciamo alcuni esempi, tutti riscontrabili dall'audizione della Corte dei Conti del 30/10/2012.
• L'Ospedale del Mare di Ponticelli, opera faraonica la cui consegna era prevista per il 2009, si
trova ancora in stato di abbandono con possibile ripresa dei lavori a settembre 2013; i danni
erariali legati alla sua costruzione sono stimati intorno ai 28 Mln€.
• Falsi ricoveri (esempio all'Ospedale Moscati di Avellino) con richiesta di rimborsi al sistema
sanitario regionale da parte di strutture private
• L'acquisto di farmaci a prezzi maggiorati (AO Cardarelli di Napoli)
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11. Campania – Quali prospettive?
Le difficoltà del Sistema Sanitario campano si inseriscono in un contesto in cui debito
complessivo della Regione Campania raggiunge i 13 Mld€.
Si stima che tra indebitamenti ed interessi relativi saranno richiesti 808 Mln€ l'anno per i
prossimi trent'anni affinché tale debito venga sanato (Clicca qui per approfondire).
- I margini di manovra sono praticamente inesistenti, sarà dunque molto difficile rimediare
alle carenze del Servizio Sanitario Regionale senza che vi siano stanziamenti straordinari da
parte del Fondo nazionale.
- Qualora venissero stanziati nuovi fondi, gli investimenti andrebbero comunque affiancati
ad interventi strutturali di riorganizzazione del Sistema Sanitario.
- Sarebbe molto importante trarre vantaggio dall'applicazione delle recenti norme
anti-corruzione e per la trasparenza al fine di ridurre gli sprechi.
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12. 2) Piemonte – Quale situazione?
Anche il Piemonte ha adottato il Piano di rientro nel 2010, tuttavia questo è legato in
buona parte al buco di 865Mln€ generatosi nel 2007 quando parte dei fondi destinati
alle ASL furono dirottati per ripianare il bilancio regionale (Clicca qui per approfondire)
La Corte dei Conti ha recentemente stabilito che tale somma rientra di fatto nel deficit
sanitario per l'anno 2012 e verrà coperto dal Piano di rientro 2013 – 2015.
Saldo bilancio sanitario % Spesa sanitaria pubblica corrente 2001 - 2011
2
0
2001
-2
2002
2003
2004
2005
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2007
2008
2009
2010
2011
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-6
-8
-10
-12
considerando buco
Fonti: Istat; elaborazione uneba su dati RGSEP
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13. Piemonte – Quale strategia?
Nel Luglio 2013 è stato approvato il nuovo piano di rientro 2013-2015 in cui sono stati
inseriti alcuni provvedimenti di natura economica:
- La definizione dei tetti di spesa per il personale impiegato dalle Aziende Sanitarie per
gli anni 2013 – 2015 con l'obiettivo di risparmiare mediamente il 2,7% sul suo costo
- Il blocco per il secondo semestre 2013 del turn-over per il personale.
- La copertura del buco del 2007-08 attraverso un'anticipazione da parte dello Stato,
tagli alle spese e l’aumento dell’addizionale Irpef
È stato inoltre decretato il superamento delle Federazioni sanitarie, ovvero consorzi di
ASL che suddividevano il Piemonte in 6 aree consortili.
Tali enti avevano ruoli nell'acquisto del materiale, nella gestione immobiliare e del
patrimonio tecnologico e nell'organizzazione informatica, costituendo così una
sovrastruttura che in parte ricopriva delle funzioni già di competenza regionale.
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14. Piemonte – Quale strategia?
Una delle possibilità che sono state discusse riguarda lo sfruttamento del patrimonio
immobiliare del Sistema Sanitario piemontese.
Tra i provvedimenti proposti dall'ex assessore alla Sanità Monferino figurava infatti
l'istituzione di un fondo immobiliare a partecipazione mista pubblica delle ASL (67%) e
privata (33%) in cui sarebbero dovuti confluire tutti i beni immobili, disponibili
(strutture dismesse) ed indisponibili (strutture attualmente in funzione) per un valore
stimato di circa 1Mld€.
Cosa avrebbe significato?
Le ASL sarebbero rimaste titolari delle proprietà dovendo corrispondere un canone di
locazione al socio privato, ovvero una sorta di affitto che avrebbe compreso anche
la manutenzione e la gestione del patrimonio tecnologico.
Questa proposta, che ha sollevato molte polemiche, è stata scartata.
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15. 3) Emilia Romagna – Quale situazione?
Ora passiamo all'Emilia Romagna. Questa Regione ha i conti in buono stato e pertanto
non ha dovuto adottare alcun Piano di rientro.
Il saldo di mobilità del 2011 è in attivo di €342.487.528
Sostanzialmente la Sanità in questa Regione gode di buona salute!
Saldo bilancio sanitario % Spesa sanitaria pubblica corrente 2001 - 2011
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2001
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-4
-5
-6
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Fonti: Istat; elaborazione uneba su dati RGSEP
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16. Emilia Romagna – Come fa?
L'attuale condizione del Sistema Sanitario dell'Emilia Romagna è dovuto a decenni di
investimenti e ad una politica sanitaria assai lungimirante e stabile che ha
permesso di costruire un modello basato su alcuni principi cardine:
- Prevenzione
- Potenziamento della medicina territoriale
- Aumento delle prestazioni erogate a domicilio
- Riduzione del tasso di ospedalizzazione (ricovero) e dell'accesso in pronto soccorso
- Edilizia ospedaliera e costruzione di strutture moderne ed efficienti
- Integrazione dei centri diagnostici e di analisi
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17. Emilia Romagna – Alcuni esempi
• Il costo sanitario della scarsa attività fisica è stato calcolato per l'Italia attorno ai 60
Mld€ annui (AIFA) ed è possibile risparmiare circa 1500€ per persona attiva.
Il programma sanitario regionale dell'Emilia Romagna promuove appuntamenti
bisettimanali di corsa (ASL Modena, Ferrara, Cesena) ed attività di palestra per anziani.
• Gli infortuni come la rottura della testa del femore sono un enorme problema per
l'anziano, che spesso non si rimette del tutto.
Il servizio di assistenza domiciliare per anziani (AUsl Parma) prevede visite domiciliari
da parte di tecnici delle ASL per individuare i pericoli e proporre soluzioni sicure.
• I centri analisi richiedono macchinari costosi e non danno sempre risultati identici se
confrontati tra centri diversi.
L'Emilia Romagna ha un unico centro analisi all'avanguardia, ottenendo analisi accurate
e standardizzate a costi contenuti. Analizzando i dati è anche possibile avviare indagini
statistiche per ridurre gli sprechi ed individuare correlazioni tra i risultati ed il territorio. 17
18. Conclusioni – Quale direzione?
Gli ambiti di intervento per la Sanità sono approssimativamente:
• La gestione del debito e degli sprechi
• La coordinazione di ASL ed Aziende Ospedaliere
Per quanto riguarda questo secondo punto è necessario intraprendere due direzioni:
1) Delocalizzazione, dando maggiore appoggio alla popolazione sul proprio territorio in
modo da ridurre gli accessi in ospedale:
- garantendo l'apertura 24h/24h degli ambulatori medici di base attraverso il consorzio,
offrendo così un servizio migliore senza ingolfare gli ospedali
- erogando più servizi a domicilio, soprattutto per persone anziane che possono essere
raggiunte a casa per prestazioni semplici evitandone il ricovero
- lavorando sulla prevenzione
2) Centralizzazione dei servizi ospedalieri e dei centri analisi, puntando ad avere:
- strutture efficienti con dotazioni all'avanguardia che lavorino a pieno regime
- erogazione di servizi standardizzati di buona qualità a costi contenuti.
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19. Conclusioni – In che modo?
• Come in ogni processo di ristrutturazione anche per il Servizio Sanitario sono necessari
degli investimenti iniziali in strutture e prevenzione per poter avere un risparmio sul
lungo termine. Attualmente tuttavia non si parla che di ulteriori tagli al budget.
• È necessario combattere gli sprechi; questa battaglia non necessita di molti
stanziamenti ma di una normativa efficace ed una sua applicazione rigorosa. Le leggi
della pubblica amministrazione anticorruzione 190/2012 e sulla trasparenza 33/2013
vanno nella giusta direzione.
• Un'altra necessità è la stabilità politica. Dal momento che queste pianificazioni vanno
elaborate sul lungo termine bisogna individuare degli obiettivi e puntare a perseguirli nel
modo più stabile possibile. In questo senso si sono riuniti 10 tavoli di lavoro per discutere
un nuovo “Patto della Salute” con le Regioni
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20. Bibliografia
1. Libro bianco sui principi fondamentali del SSN, Centro di ricerca sulle amministrazioni pubbliche “V. Bachelet”,
Luiss, http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_808_allegato.pdf
2. Noi Italia 2013 – ISTAT
http://noi-italia.istat.it/index.php?id=7&user_100ind_pi1[id_pagina]=432&cHash=e92dffa8e3b7988b531609bbc6fdcd
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3. Monitoraggio LEA – Ministero della Salute
http://www.salute.gov.it/programmazioneSanitariaELea/paginaInternaMenuProgrammazioneSanitariaELea.jsp?
menu=lea&id=1302&lingua=italiano
3. Piano di rientro Piemonte 2013
http://pdpiemonte.cdn.fluidworks.it/wp/wp-content/uploads/2013/07/piano_rientro_PO_2013.pdf
4. Audizione del Procuratore regionale della Corte dei conti per la Campania 30/10/2012
http://documenti.camera.it/_dati/leg16/lavori/stenbic/60/2012/1030/s030.htm
5. Delibera della corte dei conti su Piemonte 2013
http://www.corteconti.it/export/sites/portalecdc/_documenti/controllo/piemonte/delibere/2013/delibera_276_201
3_relazione.pdf
PER APPROFONDIRE:
- Quaderni di monitor – la mobilità sanitaria agenas
- L190/2012
- L33/2013
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