dr. Ratna_KLARIFIKASI TELAAH DOKUMEN 25.12.2020.RS TK IV Pekan baru (1).pptx

SURVEI AKREDITASI
RS Tk. IV Pekanbaru
Rumah Sakit Umum / D
KLARIFIKASI TELAAH DOKUMEN
25 Desember 2022
BAB
KPS-AKP-HPK-PP-PAP-PAB-KE-SKP
DR.dr.Ratna Indrawati, DK, Mkes, CIQnR, FIHFAA, FRSPH
Surveior
Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP 2
Kepala unit telah merencanakan dan
menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di
unitnya sesuai peraturan dan
perundang-undangan.
Sudah ada dokumen berupa perencanaan
dan penetapan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di
unitnya sesuai peraturan dan perundang-
undangan, namun proses penetapan
melalui rapat dengan staf terkait belum
disampaikan.
RS memastikan jadwal program
pertemuan manajemen dalam hal
perencanaan SDM pada program kerja
Manajemen RS dan didokumentasikan
dengan baik. (UMAN harus lengkap)
4
EP 1
Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses untuk
menyesuaikan kompetensi PPA
dengan kebutuhan pasien.
Sudah tertuang Panduan, SPO dan evaluasi
kinerja klinis namun Juknis untuk
kredensialing Kompetensi dan evaluasi
belum disampaikan/di dokumentasikan
Belum ada laporan hasil evaluasi
dalam prosesnya untuk menyesuaikan
kompetensi PPA dengan kebutuhan
pasien.
BAB KPS
BAB AKP
Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP2
Rumah sakit telah menerapkan proses
skrining baik di dalam maupun di luar
rumah sakit dan terdokumentasi.
Yang diupload hanya SPO skrining
belum ada terdokumentasi dalam
RM untuk skrining di rawat jalan,
rawat inap dan skrining di luar
rumah sakit.
Sampaikan dengan bukti dalam RM
untuk proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit dan
terdokumentasi dengan benar.
1
EP 3
Ada proses untuk memberikan hasil
pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
kesehatan yang kompeten/terlatih untuk
bertanggung jawab menentukan apakah
pasien akan diterima, ditransfer, atau
dirujuk.
Sudah ada dokumentasi form transfer,
hasil laporan penunjang, tapi tulisan tidak
jelas dan belum menggambarkan
kronologis apakah pasien akan diterima,
ditransfer atau dirujuk.
Evaluasi untuk penulisan yang
terbaca jelas pada rekam medis dan
SPO yang lengkap tentang kriteria
pasien yang akan ditransfer,
diterima dan dirujuk
1.2 EP 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining
pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif.
Hanya disampaikan SOP tentang
kebutuhan pelayanan IGD
Perlu dibuatkan Panduan dan SPO
yang lengkap dan mendalam
tentang kebutuhan Pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif.
BAB HPK
Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP 2
Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi siapa yang
diinginkan pasien untuk
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait perawatannya.
sudah terdapat dalam general consent,
menetapkan keluarganya yang boleh untuk
mengetahui informasi dari pasien, Namun
tidak ada keterangan status keluarga sebagai
apa; apakah istri, orang tua atau wali. dan
belum ada keterangan keluarga yang ikut
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
atau memberi persetujuan untuk mengambil
keputusan terkait perawatan.
Perlu didokumentasikan dengan
jelas status keluarga pasien di GC
dan informasi tambahan di GC
tentang keluarga yang bisa
mengambil keputusan terkait
perawatan, terkait Hak pasien dan
keluarga
1
EP 3
Rumah sakit memiliki proses untuk
menentukan preferensi pasien, dan
pada beberapa keadaan preferensi
keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan
pasien yang dapat diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan dalam
situasi apa.
Sudah terdapat dalam general consent,
menetapkan keluarganya yang boleh untuk
mengetahui informasi dari pasien, Namun
tidak ada keterangan status keluarga sebagai
apa; apakah istri, orang tua atau wali. dan
belum ada keterangan keluarga yang ikut
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
atau memberi persetujuan untuk mengambil
keputusan terkait perawatan
Perlu didokumentasikan dengan
jelas status keluarga pasien di GC
dan informasi tambahan di GC
tentang keluarga yang bisa
mengambil keputusan terkait
perawatan.
BAB PP
Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP 4
Perencanaanan pulang yang
mencakup identifikasi kebutuhan
khusus dan rencana untuk
memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
Pada form discharge planing hanya terdapat
keterangan obat yang dibawa pulang saja.
Perlu diperhatikan dalam panduan
tentang regulasi Rekam medis, hal-
hal yang harus tertuang dalam
dokumentasi pada dischrge
planning.
1.1
EP 1
Pengkajian awal medis dan
keperawatan dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau lebih awal
bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
Pengkajian awal Medis di dalam rekam
medis, belum ada panduan atau SPO untuk
pengkajian awal medis
Perlu dibuatkan pengkajian awal
medis secara lengkap dalm bentuk
panduan dan SPO
1.1
EP 2
Pengkajian awal medis menghasilkan
diagnosis medis yang mencakup
kondisi utama dan kondisi lainnya
yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
Sudah dibuat kajian awal medis namun
belum ada pengkajian untuk fungsional,
nutrisional/diet, dan kebutuhan edukasi.
resiko jatuh adalah sedang perlu dibuatkan
intervensi untuk risiko jatuh
Perlu dibuat lengkap dari kajian
awal medis dalam tata laksana dan
pemantauan di semua pengkajian
dala asuhan keperawatan
BAB PAP
Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang Pelayanan dan Asuhan
Pasien (PAP) yang meliputi poin a) –
e) dalam gambaran umum.
Sudah terdapat panduan pelayanan dan
asuhan pasien
RS perlu membuat kebijakan
secara khusus/ terfokus agar
mudah langsung
diimplementasikan tentang
pelayanan dan asuhan Pasien.
1.1
EP 1
Rumah sakit telah melakukan
pelayanan dan asuhan yang
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.
1. belum terdapat regulasi dalam proses
pelayanan dan asuhan terintegrasi dan
terkoordinasi.
2. pada form CPPT ditampilkan form
dengan 2 kasus OS yang berbeda, jadi
tidak bisa menganalisa proses asuhan
teintegrasinya.
Perlu dibuatkan kebijakan dari
RS untuk proses asuhanyang
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien. dan RS
memastikan menyampaikan
RM yang tepat yang
menggambarkan asuhan pasien
terintegrasi
Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP 2
Pelayanan anestesi dan sedasi yang
telah diberikan dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
Belum ada bukti dalam dokumentasi dlm RM
tentang proses pelayanan anestesi dan sedasi
RS perlu membuat hasil survei
kepuasan pelanggan terhadap
proses pelayanan operasi
pembedahan sebagai proses
peningkatan mutu pelayanan.
1
EP 3
Pelayanan anestesi dan sedasi
tersedia selama 24 (dua puluh
empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Belum ada bukti dalam dokumentasi dlm RM
tentang proses pelayanan anestesi dan sedasi
Perlu disampaikan bukti
dokumentasi dalam RM tentang
pelaksanaan Pelayanan anestesi
dan sedasi tersedia selama 24 (dua
puluh empat) jam 7 (tujuh) hari
sesuai dengan kebutuhan pasien.
2
EP 1
Rumah sakit telah menerapkan
pelayanan anestesi dan sedasi secara
seragam di seluruh area seusai
regulasi yang ditetapkan.
Sudah ada SPO untuk pelayanan seragam
setiap unit secara general tapi belum
menjelaskan secara detail dan mendalam
tentang pelayanan anestesi
Perlu dibuatkan regulasi atau
panduan secara khusus untuk
penerapan pelayanan anestesi dan
sedasi secara seragam
BAB PAB
Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP 2
Terdapat penetapan tim atau unit
Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Sudah terdapat Susunan tim PKRS namun
belum dibutkan uraian tugas dan
kewewenangan.
Susunan tim PKRS juga diikuti
dengan uraian tugas yang jelas dan
jadwal pelaksanaan program.
1
EP 3
Tim atau unit PKRS menyusun
program kegiatan promosi kesehatan
rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin
sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
Sudah terdapat program kerja, pelaksanaan,
jadwal, laporan dan evaluasi pelaksanaan
PKRS, tetapi belum ada dokumentasi foto
kegiatan salah satu program PKRS dan belum
dibuat feedback dari peserta yang mengikuti
PKRS.
Agar RS mengdokumentasikan
dengan baik tentang foto kegiatan
salah satu program PKRS dan
membuat feedback dari kegiatan
PKRS sebagai bahan evaluasi dan
perbaikkan.
BAB KE
Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
2
EP 1
Rumah sakit telah menerapkan
komunikasi saat menerima instruksi
melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer - membacakan -
konfirmasi kembali (writedown, read
back, confirmation) dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP serta didokumentasikan dalam
rekam medik.
Sudah terdapat kebijakan dan panduan
komunikasi efektif, tetapi dokumen bukti
dalam rekam medis belum ditemukan, ada
stempel komunikasi SBAR dan TBK, tapi tdk
akurat dan jelas terbaca
Terapkan komunikasi efektif baik
berupa TBK dn SBAR saat
melaporkan dlm kondisi pasien dan
didokumentasikan dalam RM
4
EP 2
Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan tanda yang seragam,
mudah dikenali dan tidak bermakna
ganda untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan invasif.
Di Rekam Medis yg diupload pada elemen ini
belum di tandai area operasinya.
Lakukan dokumentasi dengan baik
di RM sebelum melakukan tindakan
operasi dan di cek ulang, time in,
time out dan sign in
5
EP 1
Rumah sakit telah menerapkan
kebersihan tangan (hand hygiene)
yang mengacu pada standar WHO
terkini.
Sudah ada panduan dan kebijakan
kebersihan tangan, tapi belum ada
dokumentasi penerapan kebersihan tangan
di area apa saja dan alat kebersihan tangan
Tambahkan di panduan untuk area-
area kebersihan tangan, poster
kebersihan tangan dan alat
kebersihan tangan dan SPO
mencuci tangan
BAB SKP
🌹PUNYA ANAK SEMUANYA LELAKI
YANG SANGAT GEMAR BERMAIN KASTI
MARI BERJUANG BERSAMA LAFKI
DEMI SURVEI KESEHATAN YANG LEBIH PASTI 🌹
TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA
1 von 11

Recomendados

Bab I APK (Akreditasi RS) von
Bab I APK (Akreditasi RS)Bab I APK (Akreditasi RS)
Bab I APK (Akreditasi RS)Singgih Pudjirahardjo
17.4K views8 Folien
I. bab 4 pp von
I. bab 4 ppI. bab 4 pp
I. bab 4 ppVän Dèr Bèçks
473 views15 Folien
1-AKP.pdf von
1-AKP.pdf1-AKP.pdf
1-AKP.pdfRsudKualaPembuang
381 views83 Folien
pres HPK.pptx von
pres HPK.pptxpres HPK.pptx
pres HPK.pptxkangmasdodik
12 views32 Folien
PPT KEL 2 BARU.pptx von
PPT KEL 2 BARU.pptxPPT KEL 2 BARU.pptx
PPT KEL 2 BARU.pptxMuhammadNurRayhan1
151 views14 Folien
Kebijakan ppi-kemenkes von
Kebijakan ppi-kemenkesKebijakan ppi-kemenkes
Kebijakan ppi-kemenkesFikri Jafar
56.6K views46 Folien

Más contenido relacionado

Similar a dr. Ratna_KLARIFIKASI TELAAH DOKUMEN 25.12.2020.RS TK IV Pekan baru (1).pptx

Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012 von
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012Agus Suwarni
2K views350 Folien
EP Standar Akreditasi PP 1 & 2.pptx von
EP Standar Akreditasi PP 1 & 2.pptxEP Standar Akreditasi PP 1 & 2.pptx
EP Standar Akreditasi PP 1 & 2.pptxarifhidayat248021
110 views22 Folien
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libre von
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libreInstrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libre
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libreHousten de Costa
4.4K views350 Folien
AKP-1 edit.pdf von
AKP-1 edit.pdfAKP-1 edit.pdf
AKP-1 edit.pdfssuser653061
9 views57 Folien
Ark von
ArkArk
Arksantosobroto
375 views85 Folien
SOP PELAYANAN MEDIS.docx von
SOP PELAYANAN MEDIS.docxSOP PELAYANAN MEDIS.docx
SOP PELAYANAN MEDIS.docxAgungAbadi1
16 views5 Folien

Similar a dr. Ratna_KLARIFIKASI TELAAH DOKUMEN 25.12.2020.RS TK IV Pekan baru (1).pptx(20)

Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012 von Agus Suwarni
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012
Agus Suwarni2K views
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libre von Housten de Costa
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libreInstrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libre
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libre
Housten de Costa4.4K views
SOP PELAYANAN MEDIS.docx von AgungAbadi1
SOP PELAYANAN MEDIS.docxSOP PELAYANAN MEDIS.docx
SOP PELAYANAN MEDIS.docx
AgungAbadi116 views
Telusur PPK & Prognas.pdf von devi767750
Telusur PPK & Prognas.pdfTelusur PPK & Prognas.pdf
Telusur PPK & Prognas.pdf
devi767750493 views
adoc.pub_instrumen-akreditasi-puskesmas.pdf von ernisolikhati
adoc.pub_instrumen-akreditasi-puskesmas.pdfadoc.pub_instrumen-akreditasi-puskesmas.pdf
adoc.pub_instrumen-akreditasi-puskesmas.pdf
ernisolikhati604 views
INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT - Standar Akreditasi 2012 - KARS Des' 2012.pdf von Ahmad Fauzi
INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT - Standar Akreditasi 2012 - KARS Des' 2012.pdfINSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT - Standar Akreditasi 2012 - KARS Des' 2012.pdf
INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT - Standar Akreditasi 2012 - KARS Des' 2012.pdf
Ahmad Fauzi7 views
PENERAPAN_BAB_5_DRAFT_SIAP_REVISI_PASCA_UJI_PUBLIK.pptx von MYusufFikri
PENERAPAN_BAB_5_DRAFT_SIAP_REVISI_PASCA_UJI_PUBLIK.pptxPENERAPAN_BAB_5_DRAFT_SIAP_REVISI_PASCA_UJI_PUBLIK.pptx
PENERAPAN_BAB_5_DRAFT_SIAP_REVISI_PASCA_UJI_PUBLIK.pptx
MYusufFikri282 views
2022 Unit Kerja dan Pelayanan dalam Akreditasi.pptx von Galih Endradita M
2022 Unit Kerja dan Pelayanan dalam Akreditasi.pptx2022 Unit Kerja dan Pelayanan dalam Akreditasi.pptx
2022 Unit Kerja dan Pelayanan dalam Akreditasi.pptx
Instrumen LAFKI (1).pdf von windyarlin
Instrumen LAFKI (1).pdfInstrumen LAFKI (1).pdf
Instrumen LAFKI (1).pdf
windyarlin827 views

Último

Aksi Nyata Melakukan Refleksi Perencanaan (Guru).pptx von
Aksi Nyata Melakukan Refleksi Perencanaan (Guru).pptxAksi Nyata Melakukan Refleksi Perencanaan (Guru).pptx
Aksi Nyata Melakukan Refleksi Perencanaan (Guru).pptxidaparidah56
150 views13 Folien
Produk Bahan refleksi siklus 1 dan 2.docx von
Produk Bahan refleksi siklus 1 dan 2.docxProduk Bahan refleksi siklus 1 dan 2.docx
Produk Bahan refleksi siklus 1 dan 2.docxdiahprameswari1986
16 views4 Folien
Kisi PTS I IPA IX 2023-2024_032723.doc von
Kisi PTS I IPA IX 2023-2024_032723.docKisi PTS I IPA IX 2023-2024_032723.doc
Kisi PTS I IPA IX 2023-2024_032723.docRiski Andho Firdian
17 views2 Folien
STORYBOARD.docx von
STORYBOARD.docxSTORYBOARD.docx
STORYBOARD.docxJUMADAPUTRA
10 views5 Folien
RAGAM BAHASA INDONESIA von
RAGAM BAHASA INDONESIARAGAM BAHASA INDONESIA
RAGAM BAHASA INDONESIAAzmiMustafa4
12 views6 Folien
Unggah Rencana Kerja Pengembangan Program.pdf von
Unggah Rencana Kerja Pengembangan Program.pdfUnggah Rencana Kerja Pengembangan Program.pdf
Unggah Rencana Kerja Pengembangan Program.pdfMayaKurniawati6
19 views9 Folien

Último(20)

Aksi Nyata Melakukan Refleksi Perencanaan (Guru).pptx von idaparidah56
Aksi Nyata Melakukan Refleksi Perencanaan (Guru).pptxAksi Nyata Melakukan Refleksi Perencanaan (Guru).pptx
Aksi Nyata Melakukan Refleksi Perencanaan (Guru).pptx
idaparidah56150 views
Unggah Rencana Kerja Pengembangan Program.pdf von MayaKurniawati6
Unggah Rencana Kerja Pengembangan Program.pdfUnggah Rencana Kerja Pengembangan Program.pdf
Unggah Rencana Kerja Pengembangan Program.pdf
MayaKurniawati619 views
LATIHAN7_RENATA ROSERIA SARAGIH_E1G022041.pptx von RenataRoseria
LATIHAN7_RENATA ROSERIA SARAGIH_E1G022041.pptxLATIHAN7_RENATA ROSERIA SARAGIH_E1G022041.pptx
LATIHAN7_RENATA ROSERIA SARAGIH_E1G022041.pptx
RenataRoseria17 views
PELAKSANAAN & Link2 MATERI Training_"Effective INVENTORY CONTROL & WAREHOUSIN... von Kanaidi ken
PELAKSANAAN & Link2 MATERI Training_"Effective INVENTORY CONTROL & WAREHOUSIN...PELAKSANAAN & Link2 MATERI Training_"Effective INVENTORY CONTROL & WAREHOUSIN...
PELAKSANAAN & Link2 MATERI Training_"Effective INVENTORY CONTROL & WAREHOUSIN...
Kanaidi ken23 views
Pembahasan Soal Stoikiometri.pdf von Tias Mutiara
Pembahasan Soal Stoikiometri.pdfPembahasan Soal Stoikiometri.pdf
Pembahasan Soal Stoikiometri.pdf
Tias Mutiara 16 views
LK 2.1 Eksplorasi Alternatif Solusi .docx von randalesmana
LK 2.1 Eksplorasi Alternatif Solusi .docxLK 2.1 Eksplorasi Alternatif Solusi .docx
LK 2.1 Eksplorasi Alternatif Solusi .docx
randalesmana14 views
Motivasi Meningkatkan Diri von KemindoGroup
Motivasi Meningkatkan DiriMotivasi Meningkatkan Diri
Motivasi Meningkatkan Diri
KemindoGroup13 views
LATIHAN7_DWIHANA GRACE MARSHELLA_E1G021095.pptx von gracemarsela01
LATIHAN7_DWIHANA GRACE MARSHELLA_E1G021095.pptxLATIHAN7_DWIHANA GRACE MARSHELLA_E1G021095.pptx
LATIHAN7_DWIHANA GRACE MARSHELLA_E1G021095.pptx
gracemarsela0117 views
Siklus PDCA pada TPM _Training "TOTAL PRODUCTIVE MAINTENANCE (TPM)". von Kanaidi ken
Siklus  PDCA pada TPM _Training "TOTAL PRODUCTIVE MAINTENANCE (TPM)".Siklus  PDCA pada TPM _Training "TOTAL PRODUCTIVE MAINTENANCE (TPM)".
Siklus PDCA pada TPM _Training "TOTAL PRODUCTIVE MAINTENANCE (TPM)".
Kanaidi ken9 views

dr. Ratna_KLARIFIKASI TELAAH DOKUMEN 25.12.2020.RS TK IV Pekan baru (1).pptx

  • 1. SURVEI AKREDITASI RS Tk. IV Pekanbaru Rumah Sakit Umum / D KLARIFIKASI TELAAH DOKUMEN 25 Desember 2022
  • 3. Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi 1 EP 2 Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-undangan. Sudah ada dokumen berupa perencanaan dan penetapan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang- undangan, namun proses penetapan melalui rapat dengan staf terkait belum disampaikan. RS memastikan jadwal program pertemuan manajemen dalam hal perencanaan SDM pada program kerja Manajemen RS dan didokumentasikan dengan baik. (UMAN harus lengkap) 4 EP 1 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien. Sudah tertuang Panduan, SPO dan evaluasi kinerja klinis namun Juknis untuk kredensialing Kompetensi dan evaluasi belum disampaikan/di dokumentasikan Belum ada laporan hasil evaluasi dalam prosesnya untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien. BAB KPS
  • 4. BAB AKP Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi 1 EP2 Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan terdokumentasi. Yang diupload hanya SPO skrining belum ada terdokumentasi dalam RM untuk skrining di rawat jalan, rawat inap dan skrining di luar rumah sakit. Sampaikan dengan bukti dalam RM untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan terdokumentasi dengan benar. 1 EP 3 Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga kesehatan yang kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab menentukan apakah pasien akan diterima, ditransfer, atau dirujuk. Sudah ada dokumentasi form transfer, hasil laporan penunjang, tapi tulisan tidak jelas dan belum menggambarkan kronologis apakah pasien akan diterima, ditransfer atau dirujuk. Evaluasi untuk penulisan yang terbaca jelas pada rekam medis dan SPO yang lengkap tentang kriteria pasien yang akan ditransfer, diterima dan dirujuk 1.2 EP 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif. Hanya disampaikan SOP tentang kebutuhan pelayanan IGD Perlu dibuatkan Panduan dan SPO yang lengkap dan mendalam tentang kebutuhan Pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
  • 5. BAB HPK Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi 1 EP 2 Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya. sudah terdapat dalam general consent, menetapkan keluarganya yang boleh untuk mengetahui informasi dari pasien, Namun tidak ada keterangan status keluarga sebagai apa; apakah istri, orang tua atau wali. dan belum ada keterangan keluarga yang ikut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan atau memberi persetujuan untuk mengambil keputusan terkait perawatan. Perlu didokumentasikan dengan jelas status keluarga pasien di GC dan informasi tambahan di GC tentang keluarga yang bisa mengambil keputusan terkait perawatan, terkait Hak pasien dan keluarga 1 EP 3 Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan dalam situasi apa. Sudah terdapat dalam general consent, menetapkan keluarganya yang boleh untuk mengetahui informasi dari pasien, Namun tidak ada keterangan status keluarga sebagai apa; apakah istri, orang tua atau wali. dan belum ada keterangan keluarga yang ikut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan atau memberi persetujuan untuk mengambil keputusan terkait perawatan Perlu didokumentasikan dengan jelas status keluarga pasien di GC dan informasi tambahan di GC tentang keluarga yang bisa mengambil keputusan terkait perawatan.
  • 6. BAB PP Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi 1 EP 4 Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal. Pada form discharge planing hanya terdapat keterangan obat yang dibawa pulang saja. Perlu diperhatikan dalam panduan tentang regulasi Rekam medis, hal- hal yang harus tertuang dalam dokumentasi pada dischrge planning. 1.1 EP 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. Pengkajian awal Medis di dalam rekam medis, belum ada panduan atau SPO untuk pengkajian awal medis Perlu dibuatkan pengkajian awal medis secara lengkap dalm bentuk panduan dan SPO 1.1 EP 2 Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan. Sudah dibuat kajian awal medis namun belum ada pengkajian untuk fungsional, nutrisional/diet, dan kebutuhan edukasi. resiko jatuh adalah sedang perlu dibuatkan intervensi untuk risiko jatuh Perlu dibuat lengkap dari kajian awal medis dalam tata laksana dan pemantauan di semua pengkajian dala asuhan keperawatan
  • 7. BAB PAP Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi 1 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi poin a) – e) dalam gambaran umum. Sudah terdapat panduan pelayanan dan asuhan pasien RS perlu membuat kebijakan secara khusus/ terfokus agar mudah langsung diimplementasikan tentang pelayanan dan asuhan Pasien. 1.1 EP 1 Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien. 1. belum terdapat regulasi dalam proses pelayanan dan asuhan terintegrasi dan terkoordinasi. 2. pada form CPPT ditampilkan form dengan 2 kasus OS yang berbeda, jadi tidak bisa menganalisa proses asuhan teintegrasinya. Perlu dibuatkan kebijakan dari RS untuk proses asuhanyang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien. dan RS memastikan menyampaikan RM yang tepat yang menggambarkan asuhan pasien terintegrasi
  • 8. Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi 1 EP 2 Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien. Belum ada bukti dalam dokumentasi dlm RM tentang proses pelayanan anestesi dan sedasi RS perlu membuat hasil survei kepuasan pelanggan terhadap proses pelayanan operasi pembedahan sebagai proses peningkatan mutu pelayanan. 1 EP 3 Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24 (dua puluh empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan kebutuhan pasien. Belum ada bukti dalam dokumentasi dlm RM tentang proses pelayanan anestesi dan sedasi Perlu disampaikan bukti dokumentasi dalam RM tentang pelaksanaan Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24 (dua puluh empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan kebutuhan pasien. 2 EP 1 Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan. Sudah ada SPO untuk pelayanan seragam setiap unit secara general tapi belum menjelaskan secara detail dan mendalam tentang pelayanan anestesi Perlu dibuatkan regulasi atau panduan secara khusus untuk penerapan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam BAB PAB
  • 9. Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi 1 EP 2 Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan. Sudah terdapat Susunan tim PKRS namun belum dibutkan uraian tugas dan kewewenangan. Susunan tim PKRS juga diikuti dengan uraian tugas yang jelas dan jadwal pelaksanaan program. 1 EP 3 Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya. Sudah terdapat program kerja, pelaksanaan, jadwal, laporan dan evaluasi pelaksanaan PKRS, tetapi belum ada dokumentasi foto kegiatan salah satu program PKRS dan belum dibuat feedback dari peserta yang mengikuti PKRS. Agar RS mengdokumentasikan dengan baik tentang foto kegiatan salah satu program PKRS dan membuat feedback dari kegiatan PKRS sebagai bahan evaluasi dan perbaikkan. BAB KE
  • 10. Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi 2 EP 1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi kembali (writedown, read back, confirmation) dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta didokumentasikan dalam rekam medik. Sudah terdapat kebijakan dan panduan komunikasi efektif, tetapi dokumen bukti dalam rekam medis belum ditemukan, ada stempel komunikasi SBAR dan TBK, tapi tdk akurat dan jelas terbaca Terapkan komunikasi efektif baik berupa TBK dn SBAR saat melaporkan dlm kondisi pasien dan didokumentasikan dalam RM 4 EP 2 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif. Di Rekam Medis yg diupload pada elemen ini belum di tandai area operasinya. Lakukan dokumentasi dengan baik di RM sebelum melakukan tindakan operasi dan di cek ulang, time in, time out dan sign in 5 EP 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini. Sudah ada panduan dan kebijakan kebersihan tangan, tapi belum ada dokumentasi penerapan kebersihan tangan di area apa saja dan alat kebersihan tangan Tambahkan di panduan untuk area- area kebersihan tangan, poster kebersihan tangan dan alat kebersihan tangan dan SPO mencuci tangan BAB SKP
  • 11. 🌹PUNYA ANAK SEMUANYA LELAKI YANG SANGAT GEMAR BERMAIN KASTI MARI BERJUANG BERSAMA LAFKI DEMI SURVEI KESEHATAN YANG LEBIH PASTI 🌹 TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA