la

1. SURVEI AKREDITASI
RS Tk. IV Pekanbaru
Rumah Sakit Umum / D
KLARIFIKASI TELAAH DOKUMEN
25 Desember 2022

2. BAB
KPS-AKP-HPK-PP-PAP-PAB-KE-SKP
DR.dr.Ratna Indrawati, DK, Mkes, CIQnR, FIHFAA, FRSPH
Surveior

3. Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP 2
Kepala unit telah merencanakan dan
menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di
unitnya sesuai peraturan dan
perundang-undangan.
Sudah ada dokumen berupa perencanaan
dan penetapan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di
unitnya sesuai peraturan dan perundang-
undangan, namun proses penetapan
melalui rapat dengan staf terkait belum
disampaikan.
RS memastikan jadwal program
pertemuan manajemen dalam hal
perencanaan SDM pada program kerja
Manajemen RS dan didokumentasikan
dengan baik. (UMAN harus lengkap)
4
EP 1
Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses untuk
menyesuaikan kompetensi PPA
dengan kebutuhan pasien.
Sudah tertuang Panduan, SPO dan evaluasi
kinerja klinis namun Juknis untuk
kredensialing Kompetensi dan evaluasi
belum disampaikan/di dokumentasikan
Belum ada laporan hasil evaluasi
dalam prosesnya untuk menyesuaikan
kompetensi PPA dengan kebutuhan
pasien.
BAB KPS

4. BAB AKP
Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP2
Rumah sakit telah menerapkan proses
skrining baik di dalam maupun di luar
rumah sakit dan terdokumentasi.
Yang diupload hanya SPO skrining
belum ada terdokumentasi dalam
RM untuk skrining di rawat jalan,
rawat inap dan skrining di luar
rumah sakit.
Sampaikan dengan bukti dalam RM
untuk proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit dan
terdokumentasi dengan benar.
1
EP 3
Ada proses untuk memberikan hasil
pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
kesehatan yang kompeten/terlatih untuk
bertanggung jawab menentukan apakah
pasien akan diterima, ditransfer, atau
dirujuk.
Sudah ada dokumentasi form transfer,
hasil laporan penunjang, tapi tulisan tidak
jelas dan belum menggambarkan
kronologis apakah pasien akan diterima,
ditransfer atau dirujuk.
Evaluasi untuk penulisan yang
terbaca jelas pada rekam medis dan
SPO yang lengkap tentang kriteria
pasien yang akan ditransfer,
diterima dan dirujuk
1.2 EP 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining
pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif.
Hanya disampaikan SOP tentang
kebutuhan pelayanan IGD
Perlu dibuatkan Panduan dan SPO
yang lengkap dan mendalam
tentang kebutuhan Pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif.

5. BAB HPK
Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP 2
Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi siapa yang
diinginkan pasien untuk
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait perawatannya.
sudah terdapat dalam general consent,
menetapkan keluarganya yang boleh untuk
mengetahui informasi dari pasien, Namun
tidak ada keterangan status keluarga sebagai
apa; apakah istri, orang tua atau wali. dan
belum ada keterangan keluarga yang ikut
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
atau memberi persetujuan untuk mengambil
keputusan terkait perawatan.
Perlu didokumentasikan dengan
jelas status keluarga pasien di GC
dan informasi tambahan di GC
tentang keluarga yang bisa
mengambil keputusan terkait
perawatan, terkait Hak pasien dan
keluarga
1
EP 3
Rumah sakit memiliki proses untuk
menentukan preferensi pasien, dan
pada beberapa keadaan preferensi
keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan
pasien yang dapat diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan dalam
situasi apa.
Sudah terdapat dalam general consent,
menetapkan keluarganya yang boleh untuk
mengetahui informasi dari pasien, Namun
tidak ada keterangan status keluarga sebagai
apa; apakah istri, orang tua atau wali. dan
belum ada keterangan keluarga yang ikut
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
atau memberi persetujuan untuk mengambil
keputusan terkait perawatan
Perlu didokumentasikan dengan
jelas status keluarga pasien di GC
dan informasi tambahan di GC
tentang keluarga yang bisa
mengambil keputusan terkait
perawatan.

6. BAB PP
Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP 4
Perencanaanan pulang yang
mencakup identifikasi kebutuhan
khusus dan rencana untuk
memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
Pada form discharge planing hanya terdapat
keterangan obat yang dibawa pulang saja.
Perlu diperhatikan dalam panduan
tentang regulasi Rekam medis, hal-
hal yang harus tertuang dalam
dokumentasi pada dischrge
planning.
1.1
EP 1
Pengkajian awal medis dan
keperawatan dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau lebih awal
bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
Pengkajian awal Medis di dalam rekam
medis, belum ada panduan atau SPO untuk
pengkajian awal medis
Perlu dibuatkan pengkajian awal
medis secara lengkap dalm bentuk
panduan dan SPO
1.1
EP 2
Pengkajian awal medis menghasilkan
diagnosis medis yang mencakup
kondisi utama dan kondisi lainnya
yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
Sudah dibuat kajian awal medis namun
belum ada pengkajian untuk fungsional,
nutrisional/diet, dan kebutuhan edukasi.
resiko jatuh adalah sedang perlu dibuatkan
intervensi untuk risiko jatuh
Perlu dibuat lengkap dari kajian
awal medis dalam tata laksana dan
pemantauan di semua pengkajian
dala asuhan keperawatan

7. BAB PAP
Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang Pelayanan dan Asuhan
Pasien (PAP) yang meliputi poin a) –
e) dalam gambaran umum.
Sudah terdapat panduan pelayanan dan
asuhan pasien
RS perlu membuat kebijakan
secara khusus/ terfokus agar
mudah langsung
diimplementasikan tentang
pelayanan dan asuhan Pasien.
1.1
EP 1
Rumah sakit telah melakukan
pelayanan dan asuhan yang
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.
1. belum terdapat regulasi dalam proses
pelayanan dan asuhan terintegrasi dan
terkoordinasi.
2. pada form CPPT ditampilkan form
dengan 2 kasus OS yang berbeda, jadi
tidak bisa menganalisa proses asuhan
teintegrasinya.
Perlu dibuatkan kebijakan dari
RS untuk proses asuhanyang
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien. dan RS
memastikan menyampaikan
RM yang tepat yang
menggambarkan asuhan pasien
terintegrasi

8. Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP 2
Pelayanan anestesi dan sedasi yang
telah diberikan dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
Belum ada bukti dalam dokumentasi dlm RM
tentang proses pelayanan anestesi dan sedasi
RS perlu membuat hasil survei
kepuasan pelanggan terhadap
proses pelayanan operasi
pembedahan sebagai proses
peningkatan mutu pelayanan.
1
EP 3
Pelayanan anestesi dan sedasi
tersedia selama 24 (dua puluh
empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Belum ada bukti dalam dokumentasi dlm RM
tentang proses pelayanan anestesi dan sedasi
Perlu disampaikan bukti
dokumentasi dalam RM tentang
pelaksanaan Pelayanan anestesi
dan sedasi tersedia selama 24 (dua
puluh empat) jam 7 (tujuh) hari
sesuai dengan kebutuhan pasien.
2
EP 1
Rumah sakit telah menerapkan
pelayanan anestesi dan sedasi secara
seragam di seluruh area seusai
regulasi yang ditetapkan.
Sudah ada SPO untuk pelayanan seragam
setiap unit secara general tapi belum
menjelaskan secara detail dan mendalam
tentang pelayanan anestesi
Perlu dibuatkan regulasi atau
panduan secara khusus untuk
penerapan pelayanan anestesi dan
sedasi secara seragam
BAB PAB

9. Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
1
EP 2
Terdapat penetapan tim atau unit
Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Sudah terdapat Susunan tim PKRS namun
belum dibutkan uraian tugas dan
kewewenangan.
Susunan tim PKRS juga diikuti
dengan uraian tugas yang jelas dan
jadwal pelaksanaan program.
1
EP 3
Tim atau unit PKRS menyusun
program kegiatan promosi kesehatan
rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin
sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
Sudah terdapat program kerja, pelaksanaan,
jadwal, laporan dan evaluasi pelaksanaan
PKRS, tetapi belum ada dokumentasi foto
kegiatan salah satu program PKRS dan belum
dibuat feedback dari peserta yang mengikuti
PKRS.
Agar RS mengdokumentasikan
dengan baik tentang foto kegiatan
salah satu program PKRS dan
membuat feedback dari kegiatan
PKRS sebagai bahan evaluasi dan
perbaikkan.
BAB KE

10. Standar Elemen penilaian Fakta dan analisa Rekomendasi
2
EP 1
Rumah sakit telah menerapkan
komunikasi saat menerima instruksi
melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer - membacakan -
konfirmasi kembali (writedown, read
back, confirmation) dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP serta didokumentasikan dalam
rekam medik.
Sudah terdapat kebijakan dan panduan
komunikasi efektif, tetapi dokumen bukti
dalam rekam medis belum ditemukan, ada
stempel komunikasi SBAR dan TBK, tapi tdk
akurat dan jelas terbaca
Terapkan komunikasi efektif baik
berupa TBK dn SBAR saat
melaporkan dlm kondisi pasien dan
didokumentasikan dalam RM
4
EP 2
Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan tanda yang seragam,
mudah dikenali dan tidak bermakna
ganda untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan invasif.
Di Rekam Medis yg diupload pada elemen ini
belum di tandai area operasinya.
Lakukan dokumentasi dengan baik
di RM sebelum melakukan tindakan
operasi dan di cek ulang, time in,
time out dan sign in
5
EP 1
Rumah sakit telah menerapkan
kebersihan tangan (hand hygiene)
yang mengacu pada standar WHO
terkini.
Sudah ada panduan dan kebijakan
kebersihan tangan, tapi belum ada
dokumentasi penerapan kebersihan tangan
di area apa saja dan alat kebersihan tangan
Tambahkan di panduan untuk area-
area kebersihan tangan, poster
kebersihan tangan dan alat
kebersihan tangan dan SPO
mencuci tangan
BAB SKP

11. 🌹PUNYA ANAK SEMUANYA LELAKI
YANG SANGAT GEMAR BERMAIN KASTI
MARI BERJUANG BERSAMA LAFKI
DEMI SURVEI KESEHATAN YANG LEBIH PASTI 🌹
TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA