Teza finala pdf

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA
ȘCOALA DOCTORALĂ
CLUJ-NAPOCA, 2019

2 Cecilia Năstase (căs. Bacali)

Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 3
TEZĂ DE DOCTORAT
Efectul antimicrobian al
rășinilor polimetacrilat de
metil pentru proteze dentare
îmbunătățite cu grafene și
nanoparticule de argint
Doctorand Cecilia Năstase (căs. Bacali)
Conducător de doctorat Prof. Univ. Dr. Mîndra Badea

Familiei mele

LISTA DE PUBLICAȚII
Articole publicate in extenso ca rezultat al cercetării doctorale
Prim autor
1. The Influence of Graphene in Improvement of Physico-Mechanical
Properties in PMMA Denture Base Resins. Cecilia Bacali, Mândra Badea, Marioara
Moldovan, Codruța Sarosi, Vivi Năstase, Ioana Baldea, Radu Ștefan Chiorean, Mariana
Constantiniuc. Materials, Special Issue "Selected Papers from BIOMMEDD 2018
Conference—Biomaterials", 2019 Jun, 12(14), 2335;
https://doi.org/10.3390/ma12142335. ISI IF = 2.972 (articol cuprins în studiul 4).
2. Solubility, ductility and resilience of a PMMA denture resin with graphene
and silver nanoparticles addition. Cecilia Bacali, Smaranda Buduru, Vivi Nastase,
Antarinia Crăciun, Doina Prodan, Mariana Constantiniuc, Mândra Badea, Marioara
Moldovan, Codruța Sarosi. Stud Chem. 2019 Jun; 64(2):471-481. ISI IF =0.305 (articol
cuprins în studiul 4).
3. Patients’ perception on wearing complete dentures. Cecilia Bacali, Mariana
Constantiniuc, Vivi Nastase, Annemarie Constantin, Mândra Eugenia Badea. Int J Med
Dent. 2019 Jun; 23:262-266. ISI (articol cuprins în studiul 1).
4. Particularities of CAD-CAM commercial systems with applicability in the
orofacial sphere; digital complete denture. Cecilia Bacali, Anca Stefania Mesaroș, Vivi
Năstase, Mariana Constantiniuc. Health, Sports and Rehabilitation Medicine 2019 Jan-
Mar;20:22-25. BDI (articol cuprins în capitolul 3-Stadiul actual al cunoașterii).
Autor principal
1. Reliability of three common methods for determining the vertical
dimension of occlusion in completely edentulous patients. Mariana Constantiniuc,
Alexandru Remeș, Ana Ispas, Daniela Popa, Sorana Baciu, Cecilia Bacali. Int J Med Dent
2019 Apr-Jun; 23(2):255-261. ISI (articol cuprins în capitolul 8-Contribuții personale).

CUPRINS
ABREVIERI 11
INTRODUCERE 13
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII 15
1. Edentația totală și protezele dentare totale 17
1.1. Epidemiologia edentației totale 17
1.2. Etiopatogenia edentației totale 18
1.3. Consecințele edentației totale 20
1.4. Tratamentul de reabilitare protetică 22
1.4.1. Factori care influențează tratamentul protetic 22
1.4.2. Tipuri de proteze totale 23
1.5. Percepția pacienților în legătură cu purtarea protezelor totale 25
1.5.1. Factorii psiho-sociali – satisfacția și calitatea vieții 25
1.5.2. Percepția legată de tehnicile moderne de protezare –
metoda CAD-CAM
27
2. Igiena orală, factorii favorizanți implicați în apariția
afecțiunilor orale inflamatorii și halitoza purtătorilor de proteze
dentare totale
29
2.1. Igiena orală a purtătorilor de proteze totale 29
2.2. Factorii favorizanți ai afecțiunilor orale inflamatorii ale purtătorilor de
proteze totale
30
2.3. Halitoza purtătorilor de proteze totale 31
3. Materiale și tehnici utilizate la fabricarea protezelor totale 33
3.1. Generalități 33
3.2. Metode de ranforsare a rășinilor acrilice 34
3.2.1. Ranforsarea cu macro și micromateriale: fire/benzi/
plăcuțe metalice, fibre, cauciucuri, filleri
34
3.2.2. Nano aditivi: nanofilleri, nanofibre 35
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ 37
1. Ipoteza de lucru. Obiective 39
2. Metodologie generală 41
3. Studiul 1. Percepția pacienților legată de purtarea protezelor
dentare totale
43
3.1. Introducere 43

3.2. Ipoteza de lucru. Obiective 43
3.3. Materiale și metode 43
3.4. Rezultate 44
3.5. Discuții 46
3.6. Concluzii 48
4. Studiul 2. Igiena orală a purtătorilor de proteze dentare totale 49
4.1. Introducere 49
4.4. Rezultate 51
4.5. Discuții 54
4.6. Concluzii 55
5. Studiul 3. Proprietățile antimicrobiene ale unei rășini PMMA
îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de Ag
57
5.1. Activitatea antibacteriană a G-AgNp-PMMA 57
5.1.1. Introducere 57
5.1.2. Ipoteza de lucru. Obiective 57
5.1.3. Materiale și metode 57
5.1.4. Rezultate 58
5.1.5. Discuții 61
5.1.6. Concluzii 61
5.2. Tehnici combinate 62
5.2.1. Introducere 62
5.2.2. Ipoteza de lucru. Obiective 63
5.2.3. Materiale și metode 64
5.2.4. Rezultate 65
5.2.5. Discuții 68
5.2.6. Concluzii 70
6. Studiul 4. Proprietățile fizico-chimice ale unei rășini PMMA
îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de Ag
71
6.1. Introducere 71
6.4. Rezultate 76
6.5. Discuții 86
6.6. Concluzii 90
7. Studiul 5. Biocompatibilitatea unei rășini PMMA îmbunătățite
cu grafene și nanoparticule de Ag
93
7.1. Introducere 93

7.4. Rezultate 97
7.5. Discuții 102
7.6. Concluzii 104
8. Discuţii generale 105
8.1. Percepția pacienților 105
8.2. Obiceiurile de igienă orală 105
8.3. Activitatea antimicrobiană 106
8.4. Proprietățile fizico-chimice 107
8.5. Biocompatibilitatea 108
9. Concluzii generale 111
10. Originalitatea și contribuţiile inovative ale tezei 113
REFERINŢE 115
ANEXE 135

ABREVIERI UTILIZATE în TEXT
AFM
ATM
microscopie electronică de forță atomică
articulatia temporo mandibulară
Ag argint
BHI brain heart infusion
CAD-CAM
CCD
CD
design și fabricație asistate de calculator
proteza totala conventională
proteza totală
CS rezistența la compresiune
FS rezistența la încovoiere
G-AgNp grafene și nanoparticule de argint
G-AgNP-PMMA polimetacrilat de metil cu grafene și nanoparticule de argint
GO oxizi de grafene
GOHAI indicele de igienă orală generală
IOD supraproteza pe implante
M
MI
martor, control
mini implante
MDA malondialdehida
MMA metacrilat de metil
NOS nitric oxid sintetaza
OHIP-14 indicele periodontal de igienă orală
OHRQoL calitatea vieții asociată igienei orale
P1 proba 1
P2 proba 2
PDT terapia fotodinamică
PMMA polimetacrilat de metil
QoL calitatea vieții
ROS specii reactive de oxigen
SEM microscopie electronică de baleiaj
SOD superoxid dismutaza
TNF-α factorul de necroză tumorală alfa

INTRODUCERE
Necesitatea unor performanțe tot mai înalte ale tratamentelor care vizează
refacerea funcțiilor aparatului dentomaxilar necesită atingerea unor standarde ridicate
în toate ramurile medicinei dentare.
Edentația totală reprezintă la ora actuală una dintre principalele solicitări
pentru tratament în cabinetele de medicină dentară, în pofida progreselor realizate în
prevenția dentară și a diversificării metodelor de tratament, datorită în principal
creșterii continue a speranței de viață a populației la nivel mondial.
Proteza totală acrilică continuă să dețină un loc important în tratamentul acestei
afecțiuni, datorită accesibilității, fiind, de asemenea, preferată în cazul unor pacienți de
vârstă înaintată sau cu patologii asociate, în defavoarea altor tratamente care implică
metode chirurgicale. Percepția pacienților legată de purtarea acestui tip de proteză,
obiceiurile lor de igienă orală, precum și evaluarea periodică a protezei și a stării de
igienă și sănătate orală sunt esențiale pentru succesul pe termen lung al tratamentului.
Tehnicile noi de fabricare ale protezelor totale, care utilizează metode asistate
de calculator CAD-CAM (computer-aided design, computer-aided manufacturing),
câștigă teren, datorită multiplelor avantaje, având însă anumite limitări. Nu în ultimul
rând, materialele utilizate în fabricarea protezelor dentare continuă să fie în centrul
preocupărilor cercetătorilor, în vederea obținerii unor rezultate cât mai bune în
tratamentul cu proteze acrilice al edentației totale. Deși rășinile acrilice pe bază de
polimetacrilat de metil (PMMA) sunt utilizate de mai bine de 80 de ani, datorită
numeroaselor caracteristici favorabile pentru construcția protezelor, ele au totuși
anumite dezavantaje, cum ar fi rezistența redusă la încovoiere, tracțiune și impact,
eliberarea de monomer rezidual (asociat cu diferite reacții adverse), precum și o
activitate antibacteriană redusă.
Scopul acestei teze a fost încercarea de îmbunătățire a proprietăților
antibacteriene și mecanice a rășinilor pe bază de PMMA, utilizate cel mai frecvent
pentru fabricarea bazelor protezelor. De asemenea, au fost analizate percepția
pacienților legată de purtarea protezelor și obiceiurile lor de igienă orală, cu ajutorul
unor chestionare, precum și starea de igienă a protezei printr-o examinare clinică
obiectivă. Cercetările efectuate în perioada 2015-2019 sunt cuantificate în prezenta
teză de doctorat, care este structurată în două părți. Prima parte, teoretică, reprezintă
un ”State of the Art” al literaturii de specialitate naționale și internaționale, cu privire
la starea de edentație și cauzele acesteia, posibilitățile de tratament, igiena orală a
purtătorilor de proteze, materialele și tehnicile utilizate pentru fabricarea protezelor.
Teza de față cuprinde 5 studii. In primele 2 studii, ”Studiul 1. Percepția
pacienților legată de purtarea protezelor dentare totale” și ”Studiul 2. Igiena orală a
purtătorilor de proteze dentare totale” am abordat cercetarea plecând de la cadrul

general al pacienților purtători de proteze dentare totale, caracteristicile lor socio-
demografice, cauza pierderii dinților, tipul de protezare (mono, bimaxilară),
importanța protezei pentru pacient, percepția legată de purtarea protezelor și
obiceiurile de igienă ale acestora. Studiile au respectat normele eticii cercetării
științifice, protocolul având acordul Comisiei de Etică din cadrul Universității de
Medicină și Farmacie ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca. Participarea a fost voluntară, a
fost respectat caracterul anonim al chestionarelor și s-a obținut acordul pentru
utilizarea doar în scopurile cercetării științifice a datelor personale ale participanților.
În “Studiul 2. Igiena orală a purtătorilor de proteze dentare totale” am realizat și
o examinare clinică obiectivă în vederea evaluării stării de igienă a protezei.
Următoarele 3 studii, ”Studiul 3. Proprietățile antimicrobiene ale unei rășini PMMA
îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de argint (Ag)”, ”Studiul 4. Proprietățile
fizico-chimice ale unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de Ag” și
”Studiul 5. Biocompatibilitatea unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și
nanoparticule de Ag” investighează caracteristicile unui nou material pentru proteze
dentare. Capitolul destinat discuțiilor generale subliniază rezultatele cercetărilor și le
evaluează prin comparație cu alte studii existente în literatură. Concluziile generale
prezintă cele mai semnificative concluzii ale fiecărui studiu în parte.
Elementele de originalitate, contribuțiile inovative ale tezei, limitele și direcțiile
viitoare de cercetare au fost descrise în capitolul 8, centrând atenția către fiecare
studiu prezentat. Capitolul destinat Anexelor cuprinde: Formularul pentru obținerea
consimțământului informat al participantului (Anexa 1) și Chestionarul utilizat în
cadrul studiilor pentru culegerea datelor (Anexa 2). Caracterul multidisciplinar
abordat aduce un plus de originalitate și consistență prezentei cercetări. Studiile
experimentale au fost efectuate în colaborare cu colegi și cercetători de la Institutul de
Cercetare în Chimie Raluca Ripan, Catedrele de Prevenție în Medicina Dentară și
Fiziologie a UMF ”Iuliu Hațieganu”, precum și din cadrul Departamentul de Biologie
Moleculară și Biotehnologii a Facultății de Biologie, UBB Cluj-Napoca și Institutul de
Lingvistică Computațională, Universitatea din Heidelberg, Germania.
Doresc să aduc calde mulțumiri mentorilor mei: Prof.dr. Mandra Badea, Prof.dr.
Liana Lascu și Conf.dr. Mariana Constantiniuc, alături de sentimentele mele de aleasă
recunoștință pentru susținerea constantă oferită de-a lungul timpului. Mulțumesc
doamnei Cerc.pp.dr. Marioara Moldovan, al cărei sprijin a fost esențial în realizarea
acestei teze și, de asemenea, colectivului de la Institutul de Cercetare în Chimie Raluca
Ripan pentru colaborare, sfaturi științifice și încurajări. De asemenea mulțumesc
colegelor mele Ioana Baldea de la Catedra de Fiziologie și Rahela Carpa de la Facultatea
de Biologie pentru colaborarea interdisciplinară. Nu în ultimul rând doresc să
mulțumesc doamnelor Conf. dr. Smaranda Buduru și Conf.dr. Alina Picoș și celorlalți
membri ai catedrei pentru colegialitate. Mulțumesc mult sorei mele pentru ajutorul
constant. Dedic această teză familiei mele și tuturor celor care m-au susținut.

STADIUL
ACTUAL
AL
CUNOAȘTERII

1. Edentația totală și protezele dentare totale
Starea de sănătate orală reprezintă o componentă fundamentală a sănătății și
bunăstării fizice și psihice. Elementele esențiale ale sănătății orale sunt următoarele: 1)
starea de boală - se referă la un prag de severitate sau un nivel de progresie a bolii, care
include durerea și disconfortul; 2) funcția fiziologică - se referă la capacitatea de a
efectua un set de acțiuni care includ în principal abilitatea de a vorbi, de a zâmbi, de a
mesteca și de a înghiți; și 3) funcția psihosocială - se referă la relația dintre starea de
sănătate orală și starea psihică și în mod deosebit la capacitatea de a vorbi, a zâmbi și
de a interacționa în situații sociale și de la locul de muncă fără a se simți inconfortabil
sau jenat. Factorii determinanți care afectează sănătatea orală pot fi incluși în
următoarele grupe principale: factorii genetici și biologici, mediul fizic și social,
comportamentele legate de sănătate și accesul la îngrijire 1.
Edentația totală sau pierderea completă a dinților reprezintă o dizabilitate
fizică comună și o problemă de sănătate orală, care afectează capacitatea de a mesteca,
vorbi și interacționa cu ceilalți, deci implicit calitatea vieții (QoL). O dentiție adecvată
este importantă pentru asigurarea bunăstării și calității vieții, însă în ciuda progreselor
în stomatologia preventivă, edentația totală reprezintă încă o problemă majoră de
sănătate publică la nivel mondial 2.
1.1. Epidemiologia edentației totale
Cu toate că, în mod evident, dezvoltarea tehnicilor de tratament în medicina
dentară și protetică au scăzut prevalența pierderii dinților și edentației totale, aceasta
din urmă nu a fost încă eliminată, persistând necesitatea de purtare a protezelor totale
și de instruire despre măsurile necesare întreținerii acesteia a pacienților purtători de
proteze totale 3.
În Statele Unite ale Americii, prevalența edentației totale la adulți cu vârsta de
peste 60 de ani a fost de 25% în anul 2002 4, în 2010, rata generală a edentației totale
în Canada a fost de 6,4%, iar în rândul adulților cu vârste cuprinse între 60 și 79 de ani,
a fost de 21,7% 5. Prevalența edentației totale tinde să varieze între diferitele regiuni
ale unei țări 2.
Există însă, la nivel mondial, variații intra- și inter-naționale ale prevalenței
edentației totale, dar compararea directă între eșantioanele naționale este dificilă din
cauza impactului diferiților factori cum ar fi educația, condiția economică, stilul de
viață, cunoștințele și convingerile despre sănătatea orală, precum și atitudinile față de
îngrijirea dentară 6, 7.
Rezultatele unei meta-analize, efectuată la nivel global, pe 68 de studii,
conținând datele adunate într-o perioadă de timp de 20 de ani (1990-2010), care a

inclus mai mult de 285 000 de persoane cu vârsta de peste 12 ani, din 26 de țări, și care
a studiat efectul a peste 290 de patologii, au indicat faptul că prevalența edentației
totale pare, de asemenea, să fie în scădere de la 4,4% la 4,1% 8.
Pe de altă parte însă, datorită creșterii continue a speranței de viață în ultimele
decade și, implicit, a persoanelor de vârstă înaintată, numărul global al pacienților cu
edentație totală continuă să crească, deși prevalența pe grupe de vârstă are o tendință
de scădere9. Într-un raport al Națiunilor Unite privitor la profilul demografic al
populației vârstnice pentru perioada 1950-2050, se arată că segmentul de vârstă de
peste 80 de ani înregistrează creșterea cea mai mare, 3,8% pe an, ceea ce reprezintă
dublul creșterii anuale a segmentului de vârstă de peste 60 de ani (1,9%) 10. Astfel,
pentru anul 2050 se estimează un număr de peste 10 milioane de persoane cu vârsta
de peste 80 de ani (o creștere de peste 18 ori mai mare pe parcursul perioadei
studiate), iar numărul celor peste 100 de ani la aproximativ 3,2 milioane; grupul de
vârstă de peste 65 de ani, reprezentând un procent de 8,5% din totalul populației, se va
dubla în 2050 (16,7%), dintre care 2/3 se vor regăsi în Asia, China și India înregistrând
printre cele mai rapide creșteri ale populației10,,11. În România, în Registrul Electoral din
5 octombrie 2015 erau înregistrați 5459 centenari .
Longevitatea în continuă creștere a populației duce la creșterea solicitărilor
pentru fabricarea de proteze noi sau înlocuirea celor existente.
1.2. Etiopatogenia edentației totale
Edentația totală rezultă dintr-o patologie complexă, care cuprinde în principal
caria dentară și boala parodontală. Înțelegerea mai bună a factorilor cauzatori, precum
și a celor favorizanți, permite stabilirea unei strategii solide, prin intermediul unui
sistem organizat de prevenție și sănătate orală, în vederea prevenirii și tratării acestei
morbidități cronice 12.
Factorii favorizanți care pot cauza pierderea totală a dinților pot fi grupați în:
– Factori socio-economici
– Factori demografici: sexul, vârsta, mediul rural sau urban
– Stilul de viață: nutriția, fumatul
– Factori psiho-sociali: educația, atitudinea și concepția despre îngrijirea
dentară
– Starea generală de sănătate
– Starea de sănătate orală
Factorii socio-economici au impactul cel mai complex asupra stării de edentație,
din cauza multiplelor modalități de impact: calitatea asistenței de sănătate orală,
motivația asociată tratamentului dentar, costul tratamentului, nutriția și durata de
viață a populației etc 13.
Procentul pacienților cu edentație totală din fiecare grup de vârstă a scăzut în
ultimii 20 de ani în majoritatea țărilor occidentale 14. În cazul țărilor mai puțin

dezvoltate, rata edentației totale este încă în creștere, deoarece dinții dureroși sunt
deseori extrași și nu tratați conservativ15. Pe de altă parte, se pare că prevalența
edentației totale este scăzută în mod artificial în țările în curs de dezvoltare, datorită
unei speranțe de viață mai scurte și a unui procent mult mai mic din populație
corespunzător persoanelor în vârstă 16.
Factori demografici: sexul, vârsta, mediul rural sau urban
Studiile arată că edentația totală este strâns asociată cu factorii socio-economici
și este mai răspândită în rândul populațiilor sărace și al femeilor 2. Pe de altă parte,
femeile au tendința de a-și subaprecia starea de sănătate orală și de asemenea de a
vizita mai des medicul stomatolog 17.
Odată cu înaintarea în vârstă, există o creștere a incidenței factorilor de risc
pentru edentația totală, mai ales a bolii parodontale și a afecțiunilor carioase. Astfel,
este deosebit de importantă menținerea unei bune igiene orale și a sănătății orale la
persoanele în vârstă 18.
Pe măsura progreselor din toate ramurile medicale, a crescut și procentul
populației vârstnice. Majoritatea edentaților total sunt persoane în vârstă, care poartă
proteze totale pe una sau ambele arcade dentare. Studiile au demonstrat că purtarea
de proteze continuă să crească datorită creșterii longevității populației; un număr
mare de oameni depinde încă de protezele mobilizabile pentru refacerea funcțiilor
orale2.
Disparitățile regionale ale prevalenței edentației totale sunt, de asemenea,
foarte evidente între zonele rurale și cele urbane. Ele se traduc prin posibilitățile
diferite de acces la îngrijirea dentară, raportul număr de stomatologi/ numărul
locuitori și sistemul de asigurare medicală 18.
Stilul de viață: nutriția, obiceiurile vicioase (fumatul)
Proporția de edentați totali tinde să varieze între diferitele regiuni ale unei țări,
datorită unor factori asociați, cum ar fi accesul la apa fluorurată; de asemenea fumatul
prezintă strânse asocieri cu edentația totală 2.
Factori psiho-sociali: educația, atitudinea și concepția despre îngrijirea dentară
Acești factori reprezintă, de asemenea, variabile complexe, confuze, care sunt
greu de evaluat din punctul de vedere al impactului pe care îl au asupra prevalenței
edentației. Atât educația, cât și comportamentul/atitudinea față de îngrijirea dentară
sunt variabile dificil de evaluat 2, 7.
Izolarea socială și lipsa vizitelor la medicul stomatolog sunt și ele asociate, în
mod semnificativ statistic, cu edentația totală și utilizarea protezelor totale 18.
Starea generală de sănătate
Corelația dintre edentația totală și sănătatea generală este complexă, multi-

factorială și bidirecțională. Edentația totală este rezultatul final al unui proces
patologic oral multi-factorial și al altor comorbidități. Au fost publicate numeroase
studii despre relația dintre edentația totală și o multitudine de boli sistemice:
malnutriția, obezitatea, bolile cardiovasculare, artrita reumatoidă, bolile pulmonare
(inclusiv boala pulmonară cronică obstructivă), cancerul și chiar mortalitatea 3.
De exemplu, diabetul zaharat poate crește riscul unui pacient adult de a dezvolta
boală parodontală și xerostomie. Insuficiența cognitivă poate crește riscul pierderii
dinților și a abilității de masticație 19, 20. Pe de altă parte, lipsa completă a dinților poate
duce la boli cardiovasculare sau accident vascular cerebral, care, la rândul lor, pot
agrava tulburările cognitive 21.
Starea de sănătate orală
Este vorba de intrarea într-un cerc vicios, în care o stare precară a igienei și a
sănătății orale favorizează pierderea dinților și invers, edentația afectând direct
sănătatea orală.
1.3. Consecințele edentației totale
Impactul edentației totale asupra stării generale de sănătate a fost descris prin
analizarea mai multor aspecte: funcția orală zilnică, interacțiunile sociale, nutriția,
calitatea vieții legată de sănătatea orală (Oral Health-Related Quality of Life, OHRQoL),
morbiditatea, mortalitatea.
Edentația totală duce la scăderea semnificativă a QoL și are un impact vizibil
asupra sănătății generale; ca o consecință a edentației pot rezulta afecțiuni ale
mucoasei orale, boli articulare, digestive și psihice. Edentația totală este direct legată
de problemele de masticație și nutriție, iar unii autori o consideră ca fiind un indicator
bun al mortalității 22.
Impactul edentației totale asupra sănătății orale
Modificarea fiziologiei și funcțiilor aparatului dentomaxilar
Edentația cauzează o pierdere de masă osoasă, un proces continuu de resorbție
a crestei alveolare, care afectează osul mandibular de patru ori mai mult decât pe cel
maxilar 23, în timp, acest fenomen conducând la reducerea înălțimii crestei alveolare și
a dimensiunii zonei de sprijin a protezei. Aceste modificări afectează înălțimea etajului
inferior și aspectul feței, în mod mai evident după pierderea totală a dinților: pierderea
înălțimii și lățimii osului alveolar conduce la modificări substanțiale în aspectul
țesutului moale și deficiențe estetice semnificative, cum ar fi proeminența buzei
inferioare și a bărbiei 24. Modificarea proporționalității etajelor feței, datorată
micșorării etajului inferior, pierderea suportului obrajilor și buzelor, cu diminuarea
consecutivă a roșului buzelor și accentuarea șanțurilor periorale conferă faciesului un
aspect îmbătrânit, caracteristic.

Schimbările din zona dinților frontali superiori determină o modificare
considerabilă a unghiului nazolabial și a distanței de la buza superioară la linia estetică,
în timp ce modificarea poziției buzei superioare este variabilă și strict individuală,
variația acestor schimbări degenerative anatomice depinde strict de factori locali și
sistemici individuali: vârsta, sexul, vechimea pierderii dinților, obiceiurile
parafuncționale, starea generală de sănătate și bolile asociate 24, 25.
Absența dinților și modificarea poziției buzelor și a limbii determină, de
asemenea, modificări importante ale funcției de fonație, datorită imposibilității
pronunțării corecte a fonemelor labiodentale și linguodentare.
Factor de risc pentru masticația defectuoasă și afecțiunile articulației
temporomandibulare
Numărul de unități dentare funcționale este un factor determinant al funcției și
al stării de sănătate orală și un indicator important al eficienței masticatorii. Conform
unei evaluări sistematice a relației dintre funcția orală și dentiție, un număr de dinți
sub 20, cu nouă până la zece perechi de unități de contact, este asociat cu o capacitate
și o eficiență masticatorie reduse din punct de vedere al percepției individuale asupra
abilității masticatorii 26.
În absența dinților și, implicit, a unităților masticatorii, triturarea alimentelor
nu mai poate fi realizată în mod corespunzător, ducând la insalivarea insuficientă a
bolului alimentar și, consecutiv, declanșarea sau agravarea unor afecțiuni digestive 27.
Deși procesul de atrofie musculară la vârstnici pare că ar avea un impact redus
asupra performanței masticatorii, la pacienții edentați s-a constatat în plus că și
grosimea mușchiului maseter este scăzută, ceea ce determină scăderea forței de
masticație 28. În comparație cu persoanele dentate, purtătorii de proteză prezintă doar
aproximativ 1/4 din forța de masticație și necesită de 7 ori mai multe cicluri
masticatorii decât cei cu dentiții naturale pentru a putea fragmenta alimentele la
jumătate din mărimea inițială 29. Astfel, persoanele care poartă proteze, mai ales totale,
întâmpină dificultăți în a tritura alimente dure, ceea ce influențează posibilitățile de
masticație și deglutiție și modifică opțiunile alimentare. Astfel, pierderea dinților are
un impact negativ asupra alimentației și a selecției alimentelor 30. Absența dinților este
asociată, de asemenea, cu afecțiuni ale articulației temporomandibulare, fiecare an de
edentație adăugat crescând riscul apariției acestora 23.
Determinant al sănătății orale
Edentația totală este însoțită de deficite funcționale și senzoriale ale mucoasei
orale, ale musculaturii orale și ale glandelor salivare. La pacienții edentați și protezați,
mai ales la cei protezați complet, apare și scăderea regenerării și imunității tisulare,
iar expunerea pacientului protezat la agenții patogeni interni și externi este crescută,
spre exemplu datorită acumulării plăcii bacteriene la nivelul protezei.
Prevalența afecțiunilor orale la vârstnici este un parametru important în

evaluarea sănătății orale. Cu toate că majoritatea afecțiunilor mucoasei orale la
vârstnici sunt benigne, unele pot deveni maligne, mai ales dacă funcția de apărare a
mucoasei bucale este afectată. Diverse afecțiuni orale, cum ar fi stomatita, cheilita
angulară, candidoza orală și ulcerele traumatice, pot fi de până la trei ori mai frecvente
31, 32.
Cu toate că nu a fost raportată o corelație directă între edentația totală și
pneumonia de aspirație, relația potențială dintre placa dentară și pneumonia de
aspirație a fost analizată în cazul persoanelor cu o imunitate scăzută 33.
Edentația totală poate induce o diskinezie orală, definită ca anormală,
involuntară, modelată sau stereotipată, și mișcări orofaciale fără scop. Factorii care
favorizează diskinezia orală la pacienții edentați sunt: protezele instabile și neadaptate
perfect, disconfortul oral și lipsa contactelor senzoriale. Diskinezia orală poate induce
deteriorarea țesuturilor moi și probleme protetice suplimentare. Edentația totală este,
de asemenea, asociată cu diskinezia tardivă, un tip de diskinezie care apare la pacienții
tratați cronic cu medicamente antipsihotice 34.
1.4. Tratamentul de reabilitare protetică
Proteza dentară totală este o variantă de tratament protetic în situația în care
lipsesc toți dinții naturali de pe o arcadă: dinții de pe arcada maxilară vor fi înlocuiți de
proteze dentare maxilare, iar dinții de pe arcada mandibulară vor fi înlocuiți de
proteze dentare mandibulare. Chiar dacă purtarea protezelor nu va oferi aceeaşi
senzație de confort ca dinții naturali, și va necesita o perioadă de adaptare, progresele
tehnologice și cele din domeniul materialelor dentare au condus la obținerea unui
aspect estetic îmbunătățit și al unui nivel crescut de confort.
1.4.1. Factori care influențează tratamentul protetic
Resorbția osoasă
În cazul edentației totale există mai mulți factori care se pot agrava în timp și pot
crea dificultăți în purtarea protezei 35, spre exemplu resorbția osoasă. O problemă
esențială în cazul protezei totale este faptul că aceasta exercită presiuni nefiziologice
pe osul și gingia de suport, ceea ce determină accelerarea resorbției și atrofiei osoase,
care oricum acompaniază pierderea dinților. Aplatizarea crestei alveolare cauzează și
pierderea adaptării sau stabilității protezei, care va deveni largă și instabilă. Proteza
totală maxilară, care are o zonă de suport mai întinsă, cu sprijin pe bolta palatină, tinde
să fie mult mai stabilă, în ciuda forțelor gravitaționale, în timp ce proteza totală
mandibulară, are o suprafață de sprijin mai mică, comparativ cu cea superioară și
poate să fie dislocată mai ușor la mișcările limbii și obrajilor.
Protezele care nu mai sunt perfect adaptate suprafeței de sprijin, datorită
resorbției și atrofiei crestelor alveolare, devenind instabile, trebuiesc căptușite cu
material acrilic sau rebazate. Rebazările repetate în timp indică pierderile
semnificative ale osului și determină îngroșări progresive ale bazei protezei. Proteza

incorect adaptată sau largă nu trebuie purtată, deoarece afectează grav gingia și osul 35.
Resorbția osoasă se accentuează, în timp, în special la nivelul maxilarului
inferior, reducându-se zona de sprijin pentru proteza mandibulară. Menținerea
protezei devine mai dificilă și cauzează probleme pentru pacient, determinând
dificultăți de masticație și fonație, care pot duce la o schimbare a stilului de viață,
deoarece persoanele afectate simt un disconfort în timpul socializării cu alte persoane
sau în timpul servirii mesei în grup. În plus, imposibilitatea realizării unei masticații
corespunzătoare cauzează, de asemenea, o schimbare în dieta alimentară, cu opțiuni
pentru alimente mai moi, cu valoare calorică ridicată, în detrimentul fructelor,
legumelor sau a altor alimente mai dure. Acest lucru afectează, fără îndoială, nutriția
și, prin urmare, starea generală de sănătate 36.
Obiceiurile de igienă și gradul de instruire al pacientului,
Deși o proteză totală are ca avantaje refacerea esteticii, masticației și a vorbirii,
cu un preț de cost redus, aceasta poate prezenta ca dezavantaje generarea de pierdere
osoasă, cu apariția în timp a instabilității, dar și tendința de a reține placa dentară.
Obiceiurile de igienă orală sunt importante pentru asigurarea în timp a
succesului cu protezele dentare. În acest sens, pacienții purtători de proteze totale
necesită o instruire adecvată în vederea întreținerii corespunzătoare a protezei la
domiciliu. Pacientul trebuie instruit să își aplice și să îndepărteze proteza în mod
corespunzător, să o curețe cu atenție după fiecare masă prin periaj cu săpun și apoi
clătire cu apă, să o îndepărteze pe timp de noapte și să o păstreze în apă sau soluții
antiseptice. De asemenea, sunt recomandate controalele regulate la fiecare șase luni 37.
1.4.2. Tipuri de proteze totale
Protezele totale convenționale din rășini acrilice
Protezele totale convenționale (conventional complete dentures, CCD),
proiectate exclusiv pentru pacienții cu edentație totală pentru a înlocui o întreagă
arcadă dentară, sunt recomandate pacienților care nu pot beneficia de implanturi din
cauza unor factori locali - boli ale mucoasei bucale, oferta osoasă deficitară calitativ și
cantitativ- sau generali - boli metabolice (diabet), boli hematologice, hipertensiune
arterială decompensată, afecțiuni hepatice (hepatita C, ciroză hepatică), boli psihice 35.
Baza acestui tip de proteză este fabricată de obicei din rășini acrilice; dinții
atașați bazei protezei pot fi realizați de asemenea din material acrilic, din materiale
compozite sau ceramice, pentru a avea un aspect cât mai natural și a rezista bine în
timp din punct de vedere al culorii și formei.
Protezele convenționale necesită căptușire sau rebazare, aproximativ la fiecare
doi ani, și este recomandat să fie schimbate, după cel mult 7 ani. Fără căptușire sau
rebazare, pe o perioadă mai mare de 7 ani, se produc modificări importante ale
fizionomiei, ocluziei, mușchilor și ATM.
O altă problemă obișnuită a protezelor convenționale este reprezentată de

fractura bazei acrilice. Cu toate acestea, tratamentul cu proteze totale acrilice este
accesibil financiar pentru persoanele în vârstă cu edentații totale, fiind mult solicitat în
prezent38.
Din motivele enumerate mai sus, se poate susține că, din punct de vedere
protetic, o proteză totală convențională poate restabili doar parțial funcția de
masticație 39. Deoarece edentația totală conduce inevitabil la un proces progresiv și
ireversibil de resorbție și atrofie al crestei alveolare, pacientul cu proteză va prezenta
în timp : creșterea dificultăților de masticație, în special datorită protezei mandibulare,
scăderea retenției și stabilității protezei și a forței de masticație cu peste 20% 40, cu
posibila apariție de hiperplazii și ulcerații ale mucoasei subiacente. Disconfortul și
durerea consecutive vor determina modificări ale funcției masticatorii și afectarea
funcțiilor psihosociale. Studiile clinice au dovedit deja, de aproape 20 de ani, că atunci
când se poate efectua un implant dentar, protezarea supraimplantară (IOD) este
metoda de elecție 41,42,43, iar numeroase review-uri sistematice au arătat că eficacitatea,
satisfacția și calitatea vieții sunt superioare în cazul protezării IOD față de CCD 41,,43,44,45,
în special la mandibulă în caz de resorbții accentuate.
Proteza totală supraimplantară pe 2 pilieri (2 implants overdenture, 2IOD)
Majoritatea pacienților raportează probleme de adaptare la proteza totală
mandibulară din cauza lipsei de confort, retenție, stabilitate și a incapacității de a
realiza o masticație corespunzătoare. O metodă superioară de fixare a protezei, cu
rezultate clinice bune este reprezentată de protezarea supraimplantară pe 2 pilieri (2
implants overdenture, 2IOD).
Utilizarea a cel puțin 2 pilieri oferă multiple avantaje practice față de protezele
totale convenționale și protezele parțiale amovibile. Acestea includ scăderea resorbției
osoase, reducerea mobilității protezelor, estetică, ocluzie și funcție masticatorie
îmbunătățite și menținerea dimensiunii verticale de ocluzie 37. Un minus al protezelor
dentare mobile de ultimă generație (pe implanturi) îl constituie necesitatea
îndepărtării lor zilnice din cavitatea bucală pentru igienizare.
Mai multe studii susțin ca ”standard de aur al tratamentului” edentației totale
metoda de realizare a două implanturi dentare la nivelul mandibulei pentru a fixa
proteza inferioară. Deși există un consens internațional că această modalitate de
tratament ar trebui să fie prima opțiune pentru pacienții edentați total mandibular și s-
a dovedit că metoda aduce îmbunătățiri semnificative ale calității vieții, ea nu se aplică
în mod universal, în mare parte din cauza constrângerilor financiare și, de asemenea, a
fricii pacientului36,46.
Supraviețuirea implantului în 2IOD a fost raportată ca fiind ridicată, variind
între 90,4% și 100% atât în protocoalele de încărcare precoce, cât și în cele
convenționale. Mai mult, edentații totali prezintă, de asemenea, un grad de satisfacție
mai mare în reabilitarea protetică cu 2IOD decât în metoda cu proteză totală
convențională (CCD). Satisfacția pacientului purtător de proteze mandibulare
convenționale depinde de factori cum ar fi confortul, stabilitatea, capacitatea de a

vorbi, funcția masticatorie și estetica. De asemenea, la purtătorii de 2IOD față de cei cu
CCD, s-a raportat o satisfacție statistic semnificativ mai mare față de capacitatea de
masticație, plăcerea de a mânca și menținerea protezelor 39, pe termen lung, de peste
20 de ani41.
S-a dovedit că este posibilă conversia unei proteze totale în varianta 2IOD,
această metodă putând îmbunătăți semnificativ calitatea vieții legată de sănătatea
orală (Oral Health-Related Quality of Life, OHRQoL), chiar și la persoanele cu edentație
totală care prezintă o resorbție osoasă mandibulară accentuată sau resorbție medie.
Inserturile de retenție trebuie schimbate mai frecvent în timpul primului an de
funcționare la pacienții cu o resorbție osoasă mandibulară accentuată 47. Supraviețuirea
implantului este importantă pentru pacienți și are un impact major asupra eficacității
clinice și a costurilor și, prin urmare, trebuie considerată ca o măsură primară de
evaluare a rezultatelor.
Mini-implanturile dentare
Restaurarea protetică cu implanturi dentare reprezintă totuși o metodă
costisitoare, atât pentru pacienți, cât și pentru asigurările de sănătate. În plus,
intervenția chirurgicală pentru plasarea implanturilor este invazivă, ceea ce poate
constitui o barieră în calea tratamentului, chiar și atunci când este oferită gratuit.
Pacienții cu edentație totală sunt adesea în vârstă (peste 65 de ani) și pot avea o
resorbție osoasă semnificativă la nivelul maxilarului inferior și antecedente medicale
complexe, ceea ce poate afecta eligibilitatea lor pentru tratamentul cu implante.
Metoda cu mini implanturi (Mini implants, MI) este mai ieftină și mai puțin
invazivă decât cea a implanturilor convenționale, însă nu conferă o longevitate
echivalentă; încă nu se cunoaște dacă reprezintă, în timp, o modalitate de tratament
eficientă din punct de vedere al costurilor 36.
1.5. Percepția pacienților în legătură cu purtarea protezelor
totale
Reabilitarea protetică cu ajutorul protezelor totale este percepută de pacienți
ca având un impact pozitiv asupra aspectelor psiho-sociale, cu o îmbunătățire marcată
a aspectului fizic, a stimei de sine și a interacțiunilor sociale. Proteza totală acrilică
contribuie la îmbunătățirea tuturor aspectelor funcționale (masticație, deglutiție,
vorbire, percepție gustativă), dar este posibil ca, uneori, pacienții să perceapă alterarea
gustului și prezența suprafețelor acrilice 1.
Timpul necesar de adaptare pentru a percepe o îmbunătățire a calității vieții
legate de sănătatea orală este cuprins între 6 și 12 luni după o reabilitare protetică
completă 1.

1.5.1. Factorii psiho-sociali – satisfacția și calitatea vieții
Edentația totală crează în primul rând limitări de ordin funcțional (masticație și
vorbire), dar și de ordin psihologic (aspectul fizic și stima de sine); ambele aspecte
putând determina disconfort psihologic (jenă), disconfort în relațiile sociale și
activitățile zilnice, precum și afectare emoțională (stigmate și temeri) 48.
O restaurare reușită are efecte importante: ajută la menținerea dimensiunii
verticale a înălțimii etajului inferior al feței și asigură suportul adecvat al buzelor și al
obrajilor, precum și menținerea la un nivel adecvat al tonusului muscular și poziției
limbii 49.
O bună metodă de evaluare a impactului restaurării protetice asupra QoL este
reprezentată de chestionarele OHIP-14 cu privire la profilul de impact asupra sănătății
orale (Oral Health Impact Profile-14 - OHIP-14) și GOHAI sau Indexul
Geriatric/General de evaluare a sănătății orale (Geriatric/General Oral Health
Assessment Index, GOHAI). Aceste chestionare sunt considerate cele mai cuprinzătoare
evaluări pentru măsurarea calității vieții legate de sănătatea orală (Oral Health-Related
Quality of Life , OHRQoL). OHIP14 este o versiune mai scurtă, care se referă la o
perioadă de un an, și care are ca scop evaluarea a șapte dimensiuni ale impactului
afecțiunilor din sfera orală asupra calității vieții asociate sănătății orale OHRQoL,
inclusiv limitarea funcțională, durerea fizică, disconfortul psihologic, în concluzie
dizabilitatea fizică, psihologică și socială. OHIP-14 poate fi completat prin intermediul
unor interviuri, care ajută la înțelegerea mai complexă și mai profundă a nivelului QoL,
pentru o practică clinică holistică, dar individualizată. Răspunsul la nevoile de bază ale
pacientului și o bună relație medic stomatolog-pacient pot conduce la un nivel crescut
de satisfacție și la definirea unui succes clinic, dincolo de aspectele tehnice ale
protezării 48.
Calitatea vieții și satisfacția asociate sănătății orale reprezintă două scopuri
distincte ale tratamentului, primul având în vedere influența terapiei asupra stării de
sănătate a unui pacient, în timp ce satisfacția reprezintă o percepție individuală a
pacientului, asociată direct cu terapia instituită 50.
Experiența medicală a pacientului include atât calitatea îngrijirii, cât și percepția
de satisfacție, două caracteristici interdependente. Percepțiile pacienților cu privire la
îngrijirea lor reflectă relația medic-pacient și includ aspecte holistice ale vindecării și
bunăstării emoționale 51.
La fel ca și în cazul bolilor cronice, pe lângă creșterea QoL, satisfacția pacientului
reprezintă un alt scop important al tratamentului. Este posibilă cuantificarea directă a
opiniilor pacienților cu privire la diferite aspecte ale unui anumit tratament, cu
ajutorul unor chestionare specifice. În timpul studiilor clinice, pacienții sunt evaluați cu
privire la satisfacția asociată tratamentului, alături de calitatea vieții 52. Utilizarea
acestor evaluări în protetica dentară este, de asemenea, justificată, deoarece s-a
demonstrat că instrumentele de evaluare a satisfacției pacientului sunt suficient de

sensibile pentru a sesiza diferențe semnificative între diferite tratamente protetice 53.
Unul dintre avantajele utilizării chestionarelor de evaluare a satisfacției pacienților,
consecutive tratamentului, este simplitatea și comprehensibilitatea pentru practicienii
clinici. Cu toate acestea, au fost menționate și unele dezavantaje asociate cu această
evaluare; spre exemplu, unii pacienții supraestimează sistematic gradul lor de
satisfacție față de tratamentul primit, creând astfel un efect de plafonare 54, 55.
Satisfacția pacientului asociată restaurării protetice este strâns legată de
așteptările inițiale și de experiențele din relația medic stomatolog - pacient; pacienții
care au avut experiențe negative raportând că nu au fost complet mulțumiți 1.
Efectul psihologic consecutiv restaurării protetice depinde însă de o multitudine
de factori: vârsta, sexul, indicii de sănătate orală, tipurile de protezare ale pacienților și
timpul scurs de la intervenția protetică. Datorită unor factori psihologici diferiți, un
efect pozitiv poate fi perceput mai intens în rândul femeilor (comparativ cu bărbații)
sau printre cei mai tineri (comparativ cu cei mai în vârstă) 56.
Utilizarea protezelor totale poate fi asociată cu diferite complicații ale stării de
sănătate orală, în special în cazul unei igiene necorespunzătoare. Astfel, epidemiologia
orală a utilizat ca indici adjuvanți la examinările clinice, pentru a evalua auto-
raportarea problemelor OHRQoL, examenul clinic al cavității orale, documentând astfel
impactul complet al tulburărilor orale la pacienții purtători de proteze totale 57.
Astfel, pacienții protezați, pe lângă un tratament propriu-zis necesită
dispensarizare prin control periodic în vederea unui tratament preventiv și al unei
îngrijirii ulterioare.
1.5.2. Percepția legată de tehnicile moderne de protezare – metoda
CAD-CAM
Din punct de vedere tehnic, evaluarea gradului de satisfacție al pacientului
purtător de proteză totală implică diverse aspecte, cum ar fi precizia dimensiunii
verticale de ocluzie și a relației centrice, poziționarea dinților artificiali sau extinderea
marginilor protezelor dentare. Cele mai obișnuite complicații sunt reprezentate de
pierderea retenției protezei și de ulcerații ale mucoasei. Protezele mandibulare cu
margini vestibulare lungi au prezentat o incidență semnificativ mai mare de epulis
fisurat, iar zonele dureroase provocate de proteze pot afecta capacitatea de vorbire și
masticație a pacienților. Controalele de rutină sunt importante pentru purtătorii
protezelor totale, deoarece se pot dezvolta mai multe complicații insidioase, care pot
provoca deteriorarea protezelor, dar și a țesuturilor orale și implicit a OHRQoL ale
pacienților 58.
Deși calitatea protezelor a crescut semnificativ în ultimii ani datorită
progreselor tehnologice, îmbunătățind în mod semnificativ calitatea vieții asociată cu
sănătatea orală (OHRQoL), este posibil ca, din cauza problemelor legate de tehnicile și
materialele utilizate, aplicarea protezelor noi să provoace anumite neplăceri 59.
Dezvoltarea tehnicilor asistate de calculator (CAD-CAM) a făcut posibilă

proiectarea și fabricarea digitală a protezelor totale utilizând tehnici de frezare. O
abordare digitală completă pentru fabricarea protezelor totale, utilizând tehnologia
CAD-CAM, are potențialul de a accelera procedura de reabilitare, începând de la
protezarea imediată până la proteza finală (inclusiv supraproteza pe implante
dentare), conducând la rezultate funcționale și estetice îmbunătățite și previzibile 49.
Recent, proiectarea asistată de calculator (CAD-CAM) a fost dezvoltată și pentru
protezarea supraimplantară, atât pentru mandibulă, cât și pentru maxilar, ceea ce ar
putea conduce la un nivel mai ridicat al calității vieții asociată cu sănătatea orală
OHRQoL și o incidență scăzută a complicațiilor legate de protezare 60. Reducerea
numărului de etape clinice și al timpului necesar tratamentului, precum și posibilitatea
de previzualizare a aspectului final, și nu în ultimul rând refacerea rapidă a pieselor
protetice în caz de deteriorare sau pierdere constituie argumente solide, care cresc
nivelul de satisfacție al pacientului, asociat acestui tip de terapie. Analizarea
particularităților diferitelor tehnici CAD-CAM de realizare a protezelor, poate să fie
utilă în vederea alegerii metodei optime de tratament.

2. Igiena orală, factorii favorizanți implicați în
apariția afecțiunilor orale inflamatorii și halitoza
purtătorilor de proteze dentare totale
2.1. Igiena orală a purtătorilor de proteze totale
Numărul pacienților edentați total este încă mare în perioada actuală, iar
protezele dentare totale sunt utilizate frecvent pentru restaurarea funcțiilor pierdute
și a esteticii alterate a pacienților.
Finalizarea și aplicarea protezelor totale nu ar trebui să fie considerată etapa
finală a tratamentului, ci începutul unei lungi relații între pacient și medicul
stomatolog, în vederea menținerii cât mai optime a stării de sănătate orală 61.
Dispensarizarea, controlul periodic pentru evaluarea suprafețelor dentare și a
mucoaselor, împreună cu accentul pus asupra instrucțiunilor de igienă a protezelor
dentare, pot contribui, în mare măsură, la obținerea unor beneficii maxime ale
pacienților prin purtarea protezelor62. Menținerea unei igiene orale corespunzătoare
contribuie la asigurarea unei mai bune stări de sănătate, orală și generală, dar
majoritatea purtătorilor de proteze au cunoștințe limitate privind curățarea protezelor
și practicile de igienă orală. Obiceiurile și practicile de igienă nu prezintă întotdeauna o
corelație pozitivă cu sexul, nivelul educațional și venitul subiecților.
Medicul stomatolog are datoria și obligația morală de a informa și motiva
pacienții în legătură cu tehnicile, produsele și programul de igienă 63 și dispensarizare,
conștientizând pacienții asupra riscurilor la care se expun prin nerespectarea
indicațiilor primite, în ceea ce privește apariția sau agravarea unor afecțiuni orale sau
sistemice. Diverse studii au evaluat gradul de informare al pacienților de către medic
cu privire la igienizarea protezei și au constatat că un procent mare din respondenți
(51,89% 61 , 77,5% 64 sau 82,9% 65) afirmă că nu au fost instruiți de medici cum să
curețe protezele, sau referitor la vizitele ulterioare 64. Pe de altă parte, medicul trebuie
să se informeze continuu cu privire la noi tehnici și materiale care pot să aducă
beneficii pacienților 66. Într-un studiu care urmărește evaluarea cunoștințelor,
atitudinii și mijloacelor de educare a pacienților purtători de proteze dentare realizat
în rândul unor medici stomatologi, Suresan și colab. 67 constată că 18% dintre
practicieni nu cunosc legătura dintre biofilmul oral și bolile sistemice, 32% consideră
că perierea suprafeței interne a protezei poate să ducă la scăderea retenției, iar 48%
dintre cei chestionați consideră că instruirea pacienților foarte vârstnici cu privire la
igienizarea protezei este consumatoare de timp, deși 83% dintre ei sunt conștienți de
importanța igienei orale în menținerea stării generale de sănătate.
Instruirea verbală a pacienților trebuie să fie însoțită de demonstrații practice 68

și eventual de înmânarea unor instrucțiuni scrise cu privire la utilizarea și îngrijirea
protezei. Astfel, depinde de medicul stomatolog să-și îndrume pacienții în mod
corespunzător cu privire la curățarea corectă a protezelor dentare și la produsele
adecvate care trebuie utilizate. Studiile au arătat că purtătorii de proteză totală, în
special cei vârstnici, au dificultăți în curățarea protezelor 69, iar pacienții nu se întorc în
general la medicul stomatolog pentru controlul și întreținerea protezelor, la intervale
adecvate. Programele de prevenție sunt necesare, fiind eficiente în promovarea
sănătății orale 64.
Evaluarea caracteristicilor purtătorilor de proteze totale, a metodelor și
obiceiurilor lor de igienă orală poate fi făcută cu ajutorul unui chestionar 61:
2.2. Factorii favorizanți ai afecțiunilor orale inflamatorii ale
purtătorilor de proteze totale
Utilizarea îndelungată a protezelor de către pacienți duce la acumularea de
biofilm pe suprafața lor, factorul etiologic principal al stomatitei induse de proteză 61, 64.
Pacienții care poartă protezele în mod continuu, zi și noapte, au o prevalență crescută a
stomatitei 70.
Aderența Candidei albicans la suprafețele acrilice ale protezelor este implicată
ca prim pas în patogeneza stomatitei asociate purtătorilor de proteză și este un motiv
pentru recomandarea îndepărtării protezelor pe timpul nopții 64. Din punct de vedere
al stării de sănătate a pacientului, tranziția de la bacterii comensale la agenți patogeni
este asociată cu factori generali predispozanți, cum ar fi: tulburările endocrine
(diabetul), afecțiunile imunologice (HIV, sindromul DiGeorge), afecțiunile renale
(frecvente la persoanele în vârstă), xerostomia (pacienți consumatori de etanol,
cafeină, cu afecțiuni metabolice, hepatită cronică C sau HIV), afecțiunile hematologice
maligne, tratamentul cu radiații, deficiențele de factori nutriționali (malnutriție,
niveluri ridicate de colesterol, deficiențe de fier, folați, vitamina C, vitamina B12),
terapiile medicamentoase (antibiotice cu spectru larg, medicamente imuno-
modulatoare și xerogene - corticosteroizi, antidepresive, antipsihotice, anticolinergice,
antihipertensive și antiadrenergice), vârsta avansată (reducerea fluxului salivar cu
înaintarea în vârstă) 71. Alți factori generali care țin de pacient sunt:
— fumatul - este un factor favorizant al inflamațiilor mucoasei orale și crește
prevalența candidozei eritematoase la purtătorii de proteze 72;
— grupa sanguină – pacienții cu grupa sanguină O pot prezenta un risc mai mare
de a dezvolta candidoză orală 73;
— sarcina – colonizarea cu Candida crește în timpul sarcinii 73;
— sexul – rămâne discutabil dacă colonizarea orală cu Candida este semnificativ
mai mare la femei decât la bărbați 74, 75.
Factorii locali care sunt legați de starea de purtător de proteză sunt:
— traumatismele mecanice locale – sunt cauzate de o proteză instabilă și cresc
riscul de penetrare și colonizare a țesuturilor 76;

— calitatea biochimică a salivei - scăderea sau absența completă a salivei
determină schimbări ale compoziției și dezechilibrul populației microbiene
normale, favorizând proliferarea bacteriilor ca Staphylococcus aureus, care
inhibă adaptarea normală a comensalilor 77;
— pH-ul cavității orale - un pH scăzut favorizează aderența și proliferarea
Candida; carbohidrații din dietă ajută la formarea biofilmului de Candida
albicans pe materialele acrilice ale protezei 78;
— permeabilitatea rășinilor acrilice - inițial, adeziunea Candidei depinde de
microporozitatea suprafeței protezei; neregularitățile de suprafață favorizează
incubarea drojdiilor, iar eliminarea bacteriilor devine foarte dificilă 77, 79;
— gradul de finisare al protezei
— prezența plăcii microbiene – obiceiurile de igienă a protezelor, precum și
frecvența curățării protezelor determină cantitatea de placă bacteriană
acumulată pe proteză, iar igiena orală slabă contribuie la virulența bacteriilor
și inflamație 80;
— vechimea protezei și calitatea materialului - este un factor important, care
crește semnificativ riscul apariției afecțiunilor orale, ca urmare a instabilității,
a rugozității, a igienei inadecvate și a acumulării plăcii bacteriene. În plus,
îmbătrânirea materialului protetic și eliberarea monomerului rezidual în timp
contribuie la scăderea stabilității și contaminarea protezei. Calitatea
materialului este foarte importantă, alături de vârsta protezei 75, 80;
— alergia la materialul protetic – dezvoltarea unei reacții alergice sau a unei
iritații la materialul bazei protezei joacă, de asemenea, un rol în modificarea
condiției orale și apariția unei maladii inflamatorii 75, 79, 81 ;
— purtarea neîntreruptă a protezelor – purtarea protezei pe timp de noapte ar
trebui considerată ca fiind unul dintre factorii predispozanți 74, 81.
Pacienții trebuie să fie motivați și instruiți cu privire la metodele și materialele
de curățare a protezei, și la efectele dăunătoare ale purtării lor pe timpul nopții și ale
acumulării plăcii microbiene și a resturilor alimentare de pe suprafețele protezelor și
a mucoasei 62.
2.3. Halitoza purtătorilor de proteze totale
Materialul inert al protezelor furnizează un suport pentru biofilmul plăcii
bacteriene, care cuprinde o gamă largă de specii care produc compuși odoriferi, și
anume patogeni oportuniști coliformi, stafilococi și alte microorganisme anaerobe
gram-negative. Stomatita indusă de proteză este asociată cu o igienă dentară slabă, o
placă mai acidogenă și prezența Candida albicans 82. Limba este un important rezervor
bacterian; partea dorsală a limbii adăpostește o nișă microbiologică complexă,
Enterobacteriaceae și Pseudomonadaceae,, care sunt asociate cu halitoza,
Enterobacteriaceae-le producând gaze de putrefacție 83, 84.
Halitoza (foetor oris) sau respirația urât mirositoare este un termen general

folosit pentru a defini mirosul neplăcut care provine din respirație, indiferent de sursa
de provenință orală sau non-orală 85.Halitoza poate fi un handicap social și/sau
psihologic semnificativ 86. Numeroși pacienți purtători de proteze dentare totale, mai
ales cei vârstnici, acuză cel mai frecvent disconfort, scăderea retenției protezei,
respirație urât mirositoare, restricționarea limbii și acumularea de resturi alimentare87.
Factorii cei mai puternic asociați cu halitoza auto-raportată și percepția
perturbării gustului sunt uscăciunea orală subiectivă, limba cu aspect încărcat, igiena
necorespunzătoare a cavității orale și a protezelor, uzura parțială sau completă a
protezelor dentare, obiceiul de a nu scoate proteza pe timpul nopții, dar și vârsta
înaintată și nivelurile scăzute de educație 86, 88.
Medicii stomatologi trebuie să acorde o atenție deosebită pacienților purtători
de proteze dentare totale, sfătuindu-i să mențină în mod corespunzător igiena orală și
a pieselor protetice, pentru rezultate optime, atât din punct de vedere clinic, cât și al
percepției subiective a pacienților. Curățarea chimică și periajul corect al protezei
reduc placa și numărul microbilor aerobi și anaerobi de pe bazele protezelor totale și
contribuie la reducerea halitozei 89.

3. Materiale și tehnici utilizate la fabricarea
protezelor totale
3.1. Generalități
Protezele dentare totale sunt compuse, în general, din două părți principale:
dinții artificiali prefabricați din acrilat, compozit sau ceramică și baza protezei.
Protezele totale sunt realizate din rășini acrilice (compozite), PMMA rămânând
încă un material popular și frecvent utilizat, versatil și fiabil, cu calități excelente de
biocompatibilitate, relativă ușurință de manipulare și toxicitate scăzută 90. Avantajele
evidente ale acestor tipuri de materiale sunt că sunt ieftine, ușor de fabricat și de
reparat. Polimerizarea rășinilor acrilice, utilizate în fabricarea protezelor, se poate
realiza prin mai multe metode: auto, termo, baro polimerizare91, 92, sau, mai recent,
polimerizare cu ajutorul microundelor.
Utilizarea tehnologiilor CAD-CAM pentru fabricarea bazelor protezelor prin
șlefuirea (frezarea) compozitelor acrilice utilizând sistemele computerizate face
posibilă reducerea etapelor de tratament, fiind necesare doar 2 ședințe la medicul
stomatolog, pentru ca pacienții să obțină protezele finale. Amprentele, relațiile
intermaxilare, orientarea planului ocluzal, selecția culorii și poziționarea dinților
anteriori maxilari pot să fie finalizate într-o singură vizită a pacientului pentru
fabricarea unei proteze totale, economisind atât materiale cât și mult timp atât pentru
pacienți, cât și pentru medicii stomatologi93, urmând ca în a doua ședință pacientul să
primească proteza finalizată.
Tehnologiile digitale cuprind procedee mai comode de amprentare, care
utilizează laser sau cone beam computer tomograf (CBCT) pentru culegerea datelor
necesare designului (CAD), în timp ce fabricația propriu-zisă se realizează utilizând
tehnici de frezare computerizată, simple sau în 5 axe sau tehnici de prototipare rapidă
(litografie laser, stereolitografie).
Materialele utilizate în tehnica CAD-CAM sunt polimerizate industrial, în condiții
de temperatură și presiune înaltă, care favorizează formarea de lanțuri mai lungi de
polimeri și, prin urmare, conduce la un grad mai mare de conversie a monomerilor și
valori mai scăzute ale monomerului rezidual 94. Astfel, proprietățile fizice ale rășinilor
utilizate, cum ar fi rezistența la încovoiere, rugozitatea suprafeței și hidrofobicitatea, se
îmbunătățesc comparativ cu tehnica convențională de polimerizare, cu PMMA
polimerizat în urma unui ciclu termic 95. Tehnica CAD-CAM permite astfel fabricarea de
proteze cu un volum și o greutate redusă, ambele caracteristici fiind dezirabile,
deoarece pot crește confortul pacientului. Protezele cu densitate mai mare se pare că
ar prezenta proprietăți mecanice mai bune94.

Rășinile convenționale pe bază de PMMA, deși folosite pe scară largă la
fabricarea bazei protezei, prezintă mai multe dezavantaje, incluzând un coeficient de
dilatare termică ridicat și o conductivitate termică scăzută, un coeficient de elasticitate
scăzut, o rezistență scăzută la impact și o rezistență scăzută în ceea ce privește
îmbătrânirea materialului 96. Rezistența mecanică redusă și îmbătrânirea în timp a
materialului, care deteriorează proprietățile acestuia, contribuie la scăderea
longevității protezelor totale. În vederea îmbunătățirii proprietăților mecanice ale
PMMA au fost investigate trei modalități: dezvoltarea unui material alternativ (de
exemplu rășinile flexibile); modificarea chimică a PMMA, prin grefarea de diverși
copolimeri (ex. cauciuc); și ranforsarea (armarea) PMMA cu alte materiale, cum ar fi
fibrele de carbon, de sticlă, de polietilenă cu modul ultra-ridicat, particulele metalice 97.
3.2. Metode de ranforsare a rășinilor acrilice
Utilizarea zilnică a protezelor totale este adesea asociată cu probleme mecanice,
cum ar fi fracturarea sau deformarea, care fac protezele inutilizabile și reduc calitatea
vieții purtătorului. Pentru a preveni astfel de probleme sunt folosite diferite metode de
ranforsare a materialului acrilic, asupra cărora, însă, nu s-a ajuns încă la un consens98.
3.2.1. Ranforsarea cu macro și micromateriale: fire/benzi/plăcuțe
metalice, fibre, cauciucuri, filleri
Firele metalice s-au dovedit a consolida PMMA, utilizarea lor poate îmbunătăți
unele proprietăți fizice și mecanice ale rășinilor acrilice, cum ar fi rezistența la
încovoiere și rezistența la tracțiune99, în timp ce plăcuțele metalice perforate au
determinat o rezistență la încovoiere și un modul de încovoiere crescute100.
Multe tipuri de fibre și filleri au fost utilizate pentru armarea PMMA, dar s-a
demonstrat că numai o adeziune adecvată între aditivi și matricea polimerului permite
transferul de stres din matrice către aditivi, altfel stresul se poate concentra în jurul
aditivilor, slăbind materialul.
Carbonul, fibrele de nylon și fibrele aramidice sunt foarte rezistente la forțele de
impact, în timp ce fibrele de sticlă prezintă o rezistență ridicată la încovoiere, fiind, de
asemenea, estetice și biocompatibile101. Ekstrand a evaluat efectele asupra
proprietăților flexurale ale PMMA determinate de fibrele de carbon cu diferite
tratamente de suprafață, în mediu uscat și umed 102.
PMMA armat cu fibre unidirecționale de sticlă a demonstrat o rezistență la
rupere mai bună decât fibrele de sticlă distribuite aleatoriu, cu valori comparabile cu
ce cele obținute pentru sârma din oțel inoxidabil, fiind o alegere mai bună decât
armarea PMMA cu metale în zonele care necesită estetică 103.
Deși utilizarea de poliamidă din nailon a fost introdusă în 1950 de Mc Gregor, ca
material alternativ pentru protezele dentare, mai rezilient și rezistent la abraziune, s-a
dovedit că se colorează rapid și prezintă o absorbție ridicată a apei104. PMMA întărit cu

fibră de sticlă, aramidă sau nailon a prezentat o rezistență la încovoiere mai bună decât
rășina acrilică convențională, fibrele de sticlă demonstrând cea mai mare rezistență la
încovoiere, urmate de fibrele de aramidă și nailon 105. În ceea ce privește fibrele
aramidice, celelalte tipuri de fibre de poliamidă, He și colab. au arătat că un sistem de
fibre de aramidă cu microsfere grefate îmbunătățește atât proprietățile mecanice, cât și
biocompatibilitatea rășinii, fără a modifica estetica 106.
Încărcarea cu 2% în greutate fibre de sticlă, polietilenă și polipropilenă a PMMA
a arătat o îmbunătățire semnificativă a rezistenței la impact, în special pentru fibrele
cu tratament de suprafață 107. Cauciucurile au fost de asemenea utilizate pentru
îmbunătățirea proprietăților mecanice ale rășinilor acrilice. PMMA întărit cu cauciuc
nitrilat butadienă NBR 7,5% și două tipuri de umpluturi ceramice - 2,5% Al2O3 și 2,5%
YSZ au arătat o rezistență sporită la impact și duritate la rupere, în timp ce 10% în
greutate NBR combinat cu 5% în greutate Al2O3 au determinat o densitate și
rezistență la impact și rupere optime. 108
Aditivii metalici pot îmbunătăți conductibilitatea, dar nu aderă de rășini 101,
astfel că s-au încercat diferite metode de îmbunătățire a aderenței: silanizare, sablare
și acoperiri adezive; Ag, Cu, Al adăugate la PMMA s-au dovedit a avea un efect bun
asupra conductivității termice, a contracției de polimerizare și absorbției de apă 109. În
ceea ce privește proprietățile mecanice ale rășinilor acrilice, Al2O3 poate avea un efect
favorabil, scăzând de asemenea cantitatea de monomer rezidual 110 .
3.2.2. Nano aditivi: nanofilleri, nanofibre
Progresul în nanoștiințe și nanotehnologii a condus la dezvoltarea de noi
materiale la scară nano, care au proprietăți diferite față de materialul original, datorită
unei suprafețe active mari comparativ cu dimensiunile lor mici.
Nanoparticulele adăugate la PMMA determină proprietăți mecanice mai bune
decât microparticulele; raportul extrem de ridicat dintre suprafață și volum al
aditivilor crește interacțiunile de interfață și poate îmbunătăți proprietățile mecanice,
fizice, chimice și biologice101,111. Cu toate acestea, concentrația mare de nanofilleri
poate duce la aglomerare, datorită energiei mari de suprafață și a interacțiunilor
chimice. Gradul de conversie poate fi de asemenea afectat de adaosul de umplutură,
mărind cantitatea de monomer rezidual.
Particulele de micro și nano alumină adăugate la PMMA au determinat o
rezistență mai mare la fractură, cea mai mare valoare fiind obținută pentru un
nanomaterial cu 0,5% în greutate alumină, în timp ce adaosul de micro-aditivi conduce
la o stabilitate termică mai mare 112.
Includerea de nanoparticule și nanotuburi de oxid de zirconiu ZrO
îmbunătățește rezistența la încovoiere, tracțiune, oboseală și impact, scade
porozitatea, iar solubilitatea și absorbția apei se îmbunătățesc. 113, 114. Nanocompozitul
obținut prin adăugarea de 4% nanoparticule de oxid de titan TiO2 a fost utilizat cu

succes în fabricarea protezelor totale prin tehnica stereolitografică 115.
Nanoparticulele de argint AgNp adăugate în 5% greutate reduc rezistența la
rupere a rășinilor acrilice 116, în timp ce adăugarea a 0,2% și 2% în greutate AgNp
crește rezistența la compresiune și are un efect redus asupra rezistenței la tracțiune
117.
Nanotuburile de carbon încorporate în PMMA au evidențiat proprietăți
mecanice, electrice îmbunătățite, conductivitate termică mărită și, de asemenea, efect
antimicrobian asupra E. coli 118.
Ranforsarea PMMA se poate face și cu grafene (G-PMMA) sau oxid de grafene
(GO-PMMA), sub formă de pulbere de dimensiuni nanometrice și asigură o rezistență
superioară la impact 96 și un comportament îmbunătățit la îmbătrânirea materialului
119. Pe deoparte, funcționalizarea ridicată a GO în comparație cu G a dus la îmbunătățiri
mai mari, deoarece a facilitat crearea unei interacțiuni de interfață mai puternice între
GO și PMMA. Un aspect negativ este însă creșterea monomerului rezidual observată
odată cu creșterea nivelului de G și GO adăugat; de asemenea reacția de polimerizare
întârzie la nivele ridicate de încărcare, prin interferarea grafenelor în reacția de
polimerizare 119.
Materiale hibride, cum este PMMA cu adaos de fibre de carbon acoperite cu oxid
de grafene a arătat, de asemenea, o performanță mecanică îmbunătățită față de
compozitul cu fibre de carbon120.

CONTRIBUȚIA
PERSONALĂ

1. Ipoteza de lucru. Obiective
Cu toate că edentații totali ar putea avea în față o perspectivă descurajantă, din
cauza handicapului dobândit odată cu pierderea tuturor dinților, milioane de purtători
de proteze reușesc să accepte funcțiile restabilite ale aparatului dentomaxilar și își
trăiesc viața perfect integrați social, în condițiile în care poartă proteze dentare totale.
Evaluarea percepției pacienților legată de purtarea protezelor dentare totale poate să
ajute la îmbunătățirea OHRQoL, creșterea complianței pacienților și a eficacității
tratamentului protetic.
Obiceiurile corecte de igienă orală ale pacienților purtători de proteze dentare
totale pot conduce, împreună cu eliminarea factorilor favorizanți asociați afecțiunilor
orale inflamatorii, la o durabilitate mai mare în timp a protezelor, la o stare de
sănătate mai bună, orală și generală și la un confort crescut al pacienților.
Factorii care modifică proprietățile antimicrobiene ale materialelor de
construcție a protezei dentare totale – cum ar fi tehnicile bazate pe înglobarea de
particule antimicrobiene, în cazul nostru grafene și nanoparticule de argint, precum și
combinarea cu diferite tehnici pentru potențarea efectului antimicrobian, ar putea
conduce la o stare mai bună de sănătate orală, un confort sporit al pacientului și
consecutiv o stare de satisfacție asociată purtării protezei.
Îmbunătățirea proprietăților fizico-chimice ale materialelor utilizate în
fabricarea protezelor dentare totale (rășinile PMMA îmbunătățite cu diverși aditivi),
este unul dintre dezideratele principale în vederea realizării unor reconstituiri
performante, în condițiile în care aceste materiale, utilizate în mediul oral, sunt supuse
unor forțe și tensiuni repetate în cursul masticației, nu trebuie însă neglijată evaluarea
toxicității față de țesuturile umane a materialelor experimentale, care trebuie
raportată la viabilitatea celulelor care vin în contact cu materialul protetic, starea de
inflamație pe care pot să o inducă, precum și stresul oxidativ generat.
Biocompatibilitatea unui nou material dentar, un aspect deosebit de important în
vederea unei viitoare utilizări clinice, se poate studia, într-o primă fază, in vitro, pe
culturi celulare din cavitatea orală; determinarea cantității de monomer rezidual,
rezultat în urma conversiei parțiale a monomerului în cursul reacției de polimerizare,
este de asemenea importantă, acesta fiind unul din principalii factori incriminați în
reacțiile alergice și de sensibilizare ale mucoasei orale în cazul purtătorilor de proteze
acrilice.
Având în vedere aceste aspecte, am elaborat următoarele obiective
generale ale acestei teze:
Studiul 1: Percepția pacienților legată de purtarea protezelor dentare totale
- evaluarea disconfortului legat de absența dinților,

- evaluarea dificultăților în desfășurarea unor funcții în prezența protezei
- evaluarea gradului de confort și a satisfacției legate de purtarea protezelor
dentare precum și importanța protezei pentru pacient
Studiul 2: Igiena orală a pacienților purtători de proteze dentare totale
- evaluarea clinică obiectivă a stării de igienă a protezei
- evaluarea frecvenței igienizării
- evaluarea materialelor/ instrumentelor/ tehnicilor utilizate pentru igiena
protezei,
- evaluarea obiceiurilor de păstrare/îndepărtare a protezei pe timpul nopții
- evaluarea cauzelor pierderii dinților, a afecțiunilor asociate, a unor obiceiuri
vicioase care ar putea fi corelate cu starea de edentație (fumat)
Studiul 3: Proprietățile antimicrobiene ale unei rășini acrilice (PMMA) îmbunătățite cu
grafene și nanoparticule de argint
- evaluarea efectului antimicrobian al înglobării grafenelor și nanoparticulelor
de argint în rășinile PMMA pentru proteze dentare față de diferite specii
microbiene
- evaluarea unor tehnici combinate: asocierea rășinilor îmbunătățite cu terapia
fotodinamică (photodynamic therapy, PDT) (LED, Laser) pentru potențarea
efectului antimicrobian
Studiul 4: Proprietățile fizico-chimice ale unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și
- evaluarea absorbției de apă, a solubilității, ductilității și rezilienței
materialelor experimentale
- evaluarea influenței asupra proprietăților mecanice ale materialelor
experimentale
Studiul 5: Biocompatibilitatea unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și
- evaluarea eliberării de monomer rezidual, ca factor principal incriminat în
reacțiile alergice și de sensibilizare ale mucoasei orale
- evaluarea efectelor legate de viabilitate, stres oxidativ și inflamație celulară
(pe celule stem din foliculul dentar, keratinocite, fibroblaști).

2. Metodologie generală
a. Studii bazate pe culegerea de date prin utilizarea de chestionare cu
participare voluntară: percepția pacienților, obiceiuri de igienă raportate de
subiecții intervievați.
Chestionarele au fost aprobate de Comisia de Etică a UMF Iuliu Hațieganu,
consimțământul informat a fost obținut de la fiecare participant la studiu, înainte de
completarea chestionarului.
Studiul 1 – Percepția pacienților legată de purtarea protezelor dentare totale
Evaluarea percepției legate de proteză a purtătorilor de proteze totale
Pentru evaluarea percepției purtătorilor de proteze totale a fost utilizat un
chestionar original, completat de un număr de 162 de subiecți, femei și bărbați, din
mediul urban și rural, activi profesional sau pensionari, aparținând unor grupe diferite
de vârstă, rezidenți în centrul Transilvaniei. Au fost analizate următoarele aspecte:
gradul de disconfort legat de absența dinților, importanța protezei, confortul obținut
prin purtarea protezei, dificultăți în realizarea unor funcții și gradul de satisfacție
asociat cu purtarea protezei. S-au evaluat diferențele dintre femei și bărbați, diferența
între pacienți cu medii de rezidență diferite, de vârste diferite, pe baza analizării
chestionarelor completate.
Studiul 2 – Igiena orală a pacienților purtători de proteze dentare totale
a. Evaluarea obiceiurilor de igienă
La evaluarea obiceiurilor de igienă s-au analizat informațiile preluate de la
participanții la studiu cu ajutorul unui chestionar original, prevalidat. Studiul a cuprins
un număr de 162 de participanți voluntari, provenind din mediul urban sau rural, de
vârste diferite, cu nivele de educație diferite, pensionari sau activi profesional, cu
rezidența în centrul Transilvaniei. Au fost evaluate frecvența igienizării,
instrumente/materiale/tehnici utilizate, obiceiul de purtare a protezei pe timpul
nopții. De asemenea, a fost realizată o examinare clinică obiectivă a protezelor, prin
evaluarea igienei suprafeței mucozale a protezei.
b. Examinare clinică obiectivă a stării de igienă a protezelor
In cadrul studiului 2, igiena orală a pacienților purtători de proteze dentare
totale a fost evaluată prin examinare clinică obiectivă, utilizând indicele de igienă Butz-
Jorgensen privind evaluarea plăcii microbiene la nivelul suprafeței interne.
c. Studii in vitro pentru evaluarea proprietăților antibacteriene, a
proprietăților fizico-chimice, precum și a biocompatibilității rășinilor acrilice

îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de argint
Studiul 3 – Proprietățile antimicrobiene ale unei rășini PMMA îmbunătățite cu
grafene și nanoparticule de Ag.
Evaluarea proprietăților antimicrobiene s-a realizat utilizând probe din
materialele experimentale studiate și 6 tulpini microbiene : Streptococcus mutans,
Stafilococcus aureus, Escherichia coli, Candida albicans, Enterococcus Faecalis și
Porphyromonas gingivalis. Evaluarea efectului antimicrobian a fost realizată utilizând
două metode. Prima metodă a urmărit activitatea antibacteriană a materialelor
experimentale asupra tulpinilor microbiene studiate, utilizând metoda difuziei pe
discuri de agar. A doua metodă a urmărit efectul asocierii terapiei fotodinamice în
ceea ce privește potențarea efectului antimicrobian al materialelor studiate asupra
unor bacterii implicate în halitoză, utilizând LED și laser ca surse de lumină și
fotosensibilizant aplicat pe suprafața probelor.
Studiul 4 – Proprietățile fizico-chimice ale unei rășini PMMA îmbunătățite cu
grafene și nanoparticule de Ag.
Evaluarea proprietăților fizico-chimice s-a realizat utilizând probe din
materialele studiate, cu caracteristici (formă, dimensiuni) specifice pentru testele
necesare analizei diferitelor proprietăți fizico-chimice: absorbție de apă, solubilitate,
ductilitate, reziliență, rezistență la încovoiere, compresiune și tracțiune.
Studiul 5 – Biocompatibilitatea unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și
nanoparticule de Ag.
Evaluarea biocompatibilității a fost făcută pe 3 linii celulare provenite din
cavitatea orală: keratinocite, celule stem din foliculul dentar, fibroblaști, analizându-se
viabilitatea, precum și posibilitatea de inducere a inflamației și a stresului oxidativ. De
asemenea, a fost evaluată cantitatea de monomer rezidual, acesta fiind unul dintre
principalii factori asociați cu reacțiile inflamatorii și alergice de la nivelul mucoasei orale.
Analiza statistică
Pentru a stabili dacă diferențele între proprietățile fizico-chimice/ mecanice/
antimicrobiene ale celor trei variante de material sunt statistic semnificative am
utilizat metoda ANOVA one-way (Microsoft Office, Excel) care face comparația folosind
mediile, deviația standard, valorile minime și maxime pentru fiecare set de probe.
Testul Student T a fost folosit pentru compararea probelor perechi. De asemenea a fost
utilizat posttestul Bonferoni, folosind GraphPad.
Relațiile dintre variabilele categorice ale grupelor studiate au fost evaluate cu
testul Χ2 (chi pătrat).

3. Studiul 1. Percepția pacienților legată de purtarea
protezelor dentare totale
3.1. Introducere
Proteza totală continuă să fie o variantă preferată de tratament protetic în cazul
edentației totale, datorită costului mai scăzut comparativ cu opțiunile alternative 121,
precum și a faptului că tratamentele chirurgicale necesare protezelor cu sprijin
supraimplantar nu sunt întotdeauna acceptate de către pacienții vârstnici 122.
Gradul de satisfacție al pacienților, obiectivul final și totodată principal al
tratamentului protetic depinde de mai mulți factori, cum ar fi calitatea functiei
masticatorii, estetica, confortul în vorbire și utilizare, putând fi evaluată prin
intermediul unei analize psihologice, utilizând un chestionar 123, percepția pacienților
fiind esențială în vederea îmbunătățirii continue a calității tratamentelor 124.
3.2. Ipoteza de lucru. Obiective
Obiectivele studiului au fost evaluarea percepției pacienților legată de absența
dinților și purtarea protezei: disconfortul datorat lipsei dinților, importanța protezei,
gradul de confort și satisfacție obținut prin purtarea protezei, dificultăți în realizarea
unor funcții. Datele au fost adunate cu ajutorul unui chestionar.
3.3. Material și metodă
Acest studiu, transversal și descriptiv, desfășurat pe parcursul a șase luni, a
cuprins un număr de 162 de pacienți, 106 femei și 56 bărbați. Informațiile preluate au
fost înregistrate utilizând un chestionar prevalidat, completat de către pacienți
selectați aleator, cu ocazia prezentării la Departamentul de Protetică Dentară al
Facultății de Medicină Dentară a Universității de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu
Cluj-Napoca, precum și la diferite cabinete de medicină dentară din centrul
Transilvaniei (Cluj, Mureș, Sălaj) pentru control sau tratament. Pacienții au completat
un chestionar referitor la datele demografice precum și la percepția față de edentație și
proteza totală. Criteriile de incluziune au vizat prezența edentației totale, mono sau
bimaxilar, și a protezelor totale realizate din polimetacrilat de metil, în timp ce
criteriile de excluziune au fost protezele parțiale și protezele totale fabricate din alte
materiale decât PMMA. Chestionarul a fost aprobat de către Comisia de Etică a
Universității de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu, din Cluj-Napoca
(nr.428/24.11.2016). Participarea a fost voluntară și anonimă, nefiind stabilit un timp
limită pentru completarea lor.

3.4. Rezultate
Rezultatele sunt prezentate în valori procentuale și diagrame. Diferențele au fost
analizate statistic utilizând testul chi pătrat .
Fig.1.
Distribuția pe sexe Fig.2. Distribuția pe vârste
Fig.3. Distribuția mediului de rezidență
Numărul femeilor care au participat la studiu a fost mai mare decât cel al
bărbaților. Majoritatea respondenților au avut peste 60 de ani și rezidență urbană.
Fig.4. Importanța protezei pentru pacienți

Fig.5. Disconfortul cauzat de absența dinților
Utilizarea protezei a prezentat un nivel crescut de importanță pentru majoritatea
subiecților (128), pentru un număr restrâns gradul de importanță a fost mediu (30)
sau scăzut (3). S-a constatat o diferență statistic semnificativă între bărbați și femei, în
legătură cu importanța protezei, mai multe paciente considerând proteza ca fiind
foarte importantă.
Absența dinților a cauzat un disconfort ridicat sau mediu pentru majoritatea
participanților la studiu (Fig.5). Deși comparația între răspunsurile femeilor și cele ale
bărbaților au arătat diferențe statistic semnificative (p=5.140e-24), au fost înregistrate
nivele similare de disconfort între grupuri, însă femeile au raportat un nivel mai scăzut
de disconfort, în timp ce bărbații au raportat într-un procent mai mare un nivel mediu
de disconfort.
Comparația în funcție de mediile de rezidență au arătat răspunsuri diferite
semnificativ statistic (p=4.977e-18): un număr mai mare de pacienți din mediul urban
față de cei din mediul rural au precizat că absența dinților le provoacă disconfort.
Fig.6. Gradul de satisfacție asociat cu purtarea protezei

Fig.7. Dificultăți în funcțiile aparatului dento-maxilar
Gradul de satisfacție asociat cu utilizarea protezei (Fig.6) a fost mare pentru
majoritatea subiecților (83 cazuri). Pentru 65 dintre ei s-a constatat un nivel mediu de
satisfacție, în timp ce pentru 12 acesta a fost scăzut. S-au obținut diferențe statistic
semnificative (p=0.00045) între rezidenții urbani și rurali: rezidenții din mediul urban
au raportat nivele mai ridicate de satisfacție în legătură cu purtarea protezei.
Lipsa dificultăților în desfășurarea funcțiilor în timpul utilizării protezei au fost
menționate de 106 pacienți, în timp ce alții au avut neplăceri : 48 în masticație și 26 în
fonație. Diferențe semnificative statistic au fost constatate (p=6.776e-14) între bărbați
și femei: femeile au raportat mai multe dificultăți în timpul vorbirii. De asemenea s-a
obținut o diferență semnificativă între rezidenții urbani și rurali (p=4.279e-14): mai
multe neplăceri în fonație și masticație pentru rezidenții din mediul urban.
3.5. Discuții
Gradul de satisfacție al pacienților și neplăcerile legate de utilizarea protezei
totale au fost raportate de diferite studii. Scopul prezentului studiu a fost investigarea
percepțiilor unui grup de pacienți români, rezidenți în Transilvania.
S-a constatat că succesul tratamentului cu proteze dentare totale depinde de
interacțiunea complexă dintre pacient și medicul stomatolog, care presupune aspecte
tehnice, biologice și psihologice 125, cu toate acestea doar experiența de utilizare a
protezei poate să furnizeze informații importante despre satisfacția pacientului legată
de tratamentul protetic. Protezele totale par a avea un efect favorabil asupra calității
vieții asociate sănătății orale, precum și a gradului de satisfacție al pacienților 121, 126, 127,
128, întrucât absența dinților este asociată cu dizabilitatea și handicapul 129. Gjengedal a
constatat că pacienții purtători de proteze totale au raportat o stare mai bună de
sănătate și satisfacție legată de purtarea protezelor decât cei cu edentații parțiale 130, în
timp ce alți cercetători au găsit o incidență ușor mai mare a leziunilor mucozale legate
de purtarea protezei totale comparativ cu cea parțială 131. Albaker a arătat că pacienții
cu o singură proteză totală au raportat un nivel crescut de satisfacție comparativ cu cei

care poartă ambele proteze 132. Cu toate acestea însă, un număr redus de pacienți nu
pot să se adapteze cu purtarea protezelor 121. Proteze aparent perfecte pot provoca
nemulțumiri ale pacienților, în timp ce proteze cu deficiențe grave pot să fie bine
tolerate 133. Încă nu s-a găsit un consens în legătură cu principala nemulțumire a
purtătorilor de proteze, deși s-au făcut multe studii pe aceasta temă 134. Brunello și
Smith au constatat că principalele nemulțumiri legate de protezele totale se datorează
extensiei insuficiente a bazei protezei sau unor relații verticale sau orizontale
necorespunzătoare 135.
În acest studiu, referitor la distribuția pacienților în funcție de sex, s-a constatat
că majoritatea subiecților au fost femei, în timp ce alte studii arată o prevalență
crescută a bărbaților: 52% 130, 63% 136. In alt studiu, 81.9% dintre respondenți au
raportat dificultăți în urma pierderii dinților 137, în timp ce 74.1% dintre subiecții din
cadrul acestui studiu au considerat lipsa dinților ca un disconfort (ridicat, mediu sau
scăzut); femeile par a fi deranjate mai puțin de lipsa dinților, întrucât raportează nivele
scăzute de disconfort. Un procent de 78.33% dintre pacienți raportează un grad
moderat de confort, în timp ce 61.6% au declarat un grad mediu de satisfacție legat de
proteză în alt studiu 138; 78.3% dintre cei intervievați au fost mulțumiți de confort, iar
68.3% dintre proteze au provocat leziuni conform altui studiu 139. În cadrul cercetării
de față, rezultatele arată că protezele totale sunt importante pentru majoritatea
pacienților, dar în special pentru cei care locuiesc în mediul urban, probabil datorită
unei vieți sociale mai intense.
La evaluarea gradului de satisfacție cu protezele, Bhat a constatat că 88% dintre
subiecți au fost foarte satisfăcuți sau satisfăcuți de proteze 123, în timp ce în prezentul
studiu, marea majoritate a subiecților (92%) a declarat un grad înalt sau mediu de
satisfacție, un nivel mai crescut fiind înregistrat în rândul subiecților rezidenți în
mediul urban.
În cercetarea de față, s-au constatat mai multe dificultăți în masticație decât în
fonație la purtarea protezelor, în special în rândul femeilor și al rezidenților din mediul
rural. La fel cu rezultatele obținute în acest studiu și alți autori au constatat că mai
multe neplăceri sunt întâlnite în masticație decât în fonație 134. Brunello a constatat că
neplăcerile cauzate de proteză se referă în general la durere și disconfort în 75% din
cazuri, masticație 61%, vorbire 16% 136. Doar 7.2% dintre pacienți nu au fost deloc
satisfăcuți de proteze într-un studiu realizat de Celebic 139.
Deși satisfacția pacienților s-a constatat a fi mai strâns legată de calitatea
protezei 140, alți factori cum ar fi nivelul de educație, propria percepție legată de starea
economică și calitatea vieții par să fie de asemenea asociate 139. Pierderea dinților
trebuie să fie nu doar o preocupare individuală, datorită asocierii cu igiena orală
deficitară și cu neglijența, ci și o responsabilitate profesională și o importantă
problemă de sănătate publică 122. Aspectele psihologice ne pot oferi informații
importante legate de gradul general de satisfacție legat de tratamentul protetic, având
totodată un rol important în managementul pacienților și succesul tratamentului 123.

3.6. Concluzii
1. Evaluarea percepțiilor pacienților asupra stării de edentație și purtării
protezei totale, precum și a așteptărilor lor legate de tratament este necesară pentru
înțelegerea acestei categorii de pacienți și managementul tratamentului protetic.
2. Percepția pacienților asociată purtării protezei totale poate să fie corelată cu
anumite caracteristici socio-demografice.
3. Îmbunătățirea comunicării între medicul stomatolog și pacient, precum și
cunoașterea particularităților purtătorilor de proteze și a așteptărilor acestora, este
esențială pentru succesul tratamentului.

4. Studiul 2. Igiena orală a pacienților purtători de
proteze dentare totale
4.1. Introducere
Dovezile legate de folosirea periuței dentare datează de pe vremea civilizației
babiloniene. Pastele de dinți și apele de gură au o vechime comparabilă, deși de atunci
formulele lor au fost îmbunătățite semnificativ utilizând metode inovative 141. Afecțiunile
orale asociate cu o igiena orală necorespunzătoare, cum ar fi caria dentară,
parodontopatiile și pierderea dinților au încă o incidență foarte mare în rândul populației.
În cazul pacienților purtători de proteze mobilizabile, apariția leziunilor
mucoasei orale ar putea să fie rezultatul reacției la placa microbiană, a reacției la
materialul din care este confecționată proteza sau consecința unei leziuni mecanice.
Astfel de leziuni includ stomatita, cheilita angulară, ulcerațiile, hiperplaziile sau chiar
carcinoamele orale 142. Legătura dintre igiena orală și bolile sistemice, cum ar fi spre
exemplu pneumonia de aspirație, endocardita sau chiar pneumonia obstructivă, a fost
investigată de numeroase studii. Datorită magnitudinii impactului asupra stării
generale de sănătate, Organizația Mondială a Sănătății a declarat sănătatea orală ca
fiind o problemă de sănătate publică 143.
Între cele mai eficiente și mai utilizate tehnici legate de igienă orală sunt periajul
și imersia în soluții dezinfectante. Deși fiecare dintre aceste metode este eficientă
separat, asocierea lor duce la rezultatele cele mai bune 62, 144. Dezinfectarea cu ajutorul
microundelor este considerată ca fiind o alternativă eficientă la utilizarea produselor
chimice, cu rezultate similare sau chiar superioare 145. Programe educaționale
combinate, unde specialiștii instruiesc personalul de îngrijire în tehnici de igienizare a
protezelor, care utilizează de exemplu ultrasunetele, par să aibă efecte benefice asupra
sănătății orale a persoanelor vârstnice asistate 66.
4.2. Ipoteza de lucru. Obiective
Scopul acestui studiu a fost să identifice variabilele socio-demografice relevante
și să analizeze profilul și obiceiurile de igienă orală ale purtătorilor de proteză totală
din zona centrală a Transilvaniei.
4.3. Material și metodă
Designul studiului
Cercetarea a constat dintr-un studiu statistic descriptiv, transversal, bazat pe un
chestionar prevalidat. Au fost incluși 162 de pacienți purtători de proteze totale, cu

edentații totale pe unul sau pe ambele maxilare, cu rezidența în zona centrală a
Transilvaniei.
Chestionare
Chestionarul a cuprins întrebări legate de statusul socio-demografic, cum ar fi
vârsta, sexul, nivelul școlarizării, dacă subiecții sunt în activitate/pensionari, fumători
sau nu, starea generală de sănătate, precum și întrebări specifice despre cauza
pierderii dinților și detalii legate de obiceiurile de igienă orală.
Prezentul studiu, transversal și descriptiv, a utilizat un chestionar auto-
administrat, aprobat de Comisia de Etică a Universității de Medicină și Farmacie Cluj-
Napoca (nr. 428/24.11.2016), după validarea unui chestionar pilot.
Chestionarele au fost distribuite pe o perioadă de 6 luni, și au fost completate de
către purtătorii de proteze totale selectați aleator cu ocazia prezentării pentru control
periodic sau pentru solicitarea unei proteze noi la Departamentul de Protetică Dentară,
al Facultății de Medicină Dentară “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca precum și la diferite
cabinete dentare din zona centrală a Transilvaniei (Cluj, Mureș, Sălaj), atât din mediul
urban, cât și din cel rural. Scopul studiului a fost explicat participanților, obținându-se
și consimțământul scris. Participarea a fost voluntară și anonimă, luându-se toate
măsurile pentru respectarea confidențialității. Nu a fost stabilită o limită de timp
pentru completarea chestionarului.
Criterii de selecție
Criteriile de includere au vizat edentația totală mono sau bimaxilară și purtarea
de proteză totală acrilică. Criteriile de excludere au vizat protezele parțiale sau cele
realizate din alte materiale cum ar fi poliamidele, precum și pacienții incapabili de a
furniza datele solicitate.
Examinare clinică
Cu ocazia vizitei pacienților la cabinetul de medicină dentară, a fost efectuată și
o evaluare clinică obiectivă a igienei protezelor, utilizând indicele de igienă a protezei
recomandat de Butz-Jorgensen (1978), privind evaluarea plăcii microbiene la nivelul
suprafeței interne, folosind 4 grade de afectare: 0=placa non -vizibilă, 1=mai puțin de
1/3, 2=între 1/3 și ⅔, 3= mai mult de ⅔. Criteriile de evaluare au fost: igienă foarte
bună (optimă), bună, nesatisfăcătoare și foarte proastă. Pentru o mai bună vizualizare
a plăcii microbiene s-a realizat o colorare a suprafeței interne a protezei cu albastru de
metilen, utilizând o seringă.
Analiza statistică
Datele au fost prezentate utilizând valori absolute și procente, împreună cu
intervale de încredere de 95 % calculate folosind metoda Clopper and Pearson (1934)
pentru valori binare și metoda Sison and Glaz (1995) pentru valori nominale.
Asocierea între două variabile categoriale a fost evaluată cu ajutorul testului chi pătrat
sau cu ajutorul testului Fisher (dacă frecvențele preconizate erau sub 5 în mai mult de
20% dintre celule). Toate testele statistice au fost two-tailed, și s-a utilizat un interval
de încredere de 95% pentru calcularea valorii p. Toate analizele au fost făcute în R

Teza finala pdf

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Mehr von PopescuAnca8

Mehr von PopescuAnca8 (20)

Teza finala pdf