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PSYCHIATRIE Plan du cours 1. Troubles anxieux 2. Troubles affectifs 3. Troubles de l ’adaptation 4. Troubles somatoformes et factices 5. Alcoolisme 6. Toxicomanies 7. Schizophrénie et autres psychoses 8. Troubles du contrôle des impulsions 9. Troubles alimentaires
ANXIETE 1. Affect 2. Symptôme 3. Syndrome 4. Caractéristique centrale  troubles anxieux
TROUBLES ANXIEUX Epidémiologie Prévalence/vie NCS (USA, 1994) Lg (1998) F/H Trouble panique 3,5 3,1 2-3 Phobie spécifique 11,3 19,8 2-3 Phobie sociale 13,3 3,9 2-3 TOC 2,5 2,7 1 Etat de stress post-traumatique ? 4,2 1-2 Etat de stress aigu ? ? ? Anxiété généralisée 5,1 1,8 2
TROUBLE PANIQUE • MG 3,6 % (USA), 2,8 % (B) • Cardiologie ( 60 %), ORL, pneumo, neuro (10-30 %) • Comorbidité très fréquente ( 91 %)
ATTAQUE DE PANIQUE Période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum 4 symptômes sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de 10 minutes: 1. Palpitations 2. Transpiration 3. Tremblements 4. Sensation de « souffle coupé » ou impression d’étouffement 5. Sensation d’étranglement 6. Douleur ou gêne thoracique 7. Nausée ou gêne abdominale 8. Sensation de vertige 9. Paresthésie 10. Frissons ou bouffées de chaleur 11. Déréalisation ou dépersonnalisation 12. Peur de mourir 13. Peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou
HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique 1. Première attaque de panique
HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique 1. Première attaque de panique 2. Consultations médicales
HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique 1. Première attaque de panique 2. Consultations médicales 3. Attaques de panique suivantes
HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique 1. Première attaque de panique 2. Consultations médicales 3. Attaques de panique suivantes 4. Anxiété anticipatoire
HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique 1. Première attaque de panique 2. Consultations médicales 3. Attaques de panique suivantes 4. Anxiété anticipatoire 5. Agoraphobie
AGORAPHOBIE A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’attaque de panique B. Les situations sont soit évitées, soit subies avec souffrance ou crainte d’avoir une attaque de panique ou nécessitent un accompagnant
TROUBLE PANIQUE A. A la fois (1) et (2) : (1) attaque de panique récurrente et inattendue (2) au moins une des attaques s’est accompagnée pendant 1 mois d’au moins un : a) crainte persistante d’avoir d’autres attaques b) préoccupation à propos des implications possibles de l’attaque c) changement de comportement B. Sans agoraphobie  trouble panique sans agoraphobie Présence d’agoraphobie  trouble panique avec agoraphobie
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1. AFFECTIONS MEDICALES  Endocriniennes : hyperthyroïdie, hypothyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie, hyperparathyroïdie  Cardiaques : insuffisance coronarienne, trouble du rythme  Pulmonaires : asthme, embolie pulmonaire  Neurologiques : épilepsie temporale  ORL : troubles vestibulaires
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 2. CAUSES MEDICAMENTEUSES/TOXIQUES  Intoxication à la caféine  Prise d’amphétamines/psychostimulants  Sevrage d’alcool ou de sédatifs
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 3. AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES  dépression  Autres troubles anxieux : • Anxiété généralisée • Phobie sociale • Phobie simple • TOC • Etat de stress posttraumatique  Schizophrénie  Troubles somatoformes
PATHOGENIE 1. GENETIQUE Population générale : 3 % Parent 1er degré : 18 % Concordance des jumeaux MZ : 27 % DZ : 6 %
PATHOGENIE 2. BIOLOGIQUE • Hyperactivité noradrénergique (locus coeruleus) • Hypoactivité sérotoninergique • Hypersensibilité au lactate
PATHOGENIE 2. BIOLOGIQUE • Hyperactivité noradrénergique (locus coeruleus) • Hypoactivité sérotoninergique • Hypersensibilité au lactate
PATHOGENIE 3. PSYCHODYNAMIQUE (Freud) • Échec du refoulement • Signal de danger
PATHOGENIE 4. COGNITIVO-COMPORTEMENTALE  Théorie de l’apprentissage • conditionnement externe • conditionnement intéroceptif  Interprétation catastrophique
PATHOGENIE 5. FACTEURS FAVORISANT  Angoisse de séparation de l’enfance : 20-50 %  Personnalité anxieuse  Accumulation de stress  Perte brutale de supports sociaux ou rupture brutale de relations interpersonnelles importantes  Prolapsus mitral ?
EVOLUTION/COMPLICATIONS 1. Dépression secondaire : 33 – 75 % 2. Suicide : 20 % 3. Alcoolisme : 27 % 4. Dépendance pharmacologique 5. Maladies cardio-vasculaires ( décès 2-3 fois) 6. Perturbations sociales et familiales
TROUBLE PANIQUE Principes généraux de traitement 1. Psychothérapie  principes  cognitivo-comportementale 2. Médicaments  SSRI  Tricycliques  BDZ 3. Association
TROUBLE PANIQUE Psychothérapie Principes  Rassurer  Proposer un modèle explicatif  Ne pas nier l’aspect catastrophique  Améliorer la gestion du stress  Proposer des méthodes de relaxation  Fournir une psychothérapie de soutien
TROUBLE PANIQUE Psychothérapie Cognitivo-comportementale 1. Information et hyperventilation 2. Techniques vagales 3. Thérapie cognitive  Remise en question des pensées automatiques  Exposition en imagination  Exposition in vivo Psychothérapie analytique
TROUBLE PANIQUE Traitement médicamenteux 1. SSRI • Serlain et gén (50) 50 – 100 Seroxat et gén (10) 40 Cipramil et gén (10) 40 Sipralexa (5) 20 Floxyfral et gén (50) 100 – 200 Prozac et gén (5) 20
TROUBLE PANIQUE Traitement médicamenteux 2. Tricycliques • Anafranil : (10-25) 50-150 • Tofranil : (25) 150-250 • Latence : 1-2 mois • Durée : 8-12 mois
TROUBLE PANIQUE Traitement médicamenteux 3. BDZ • Xanax : (0.75) 3-6 Rivotril : (0.75) 2-3 • Danger de dépendance • Latence : 1 mois • Durée : 8-12 mois
TROUBLE PANIQUE Principes généraux de traitement 1. Psychothérapie  principes  cognitivo-comportementale 2. Médicaments  SSRI  Tricycliques  BDZ 3. Association
PHOBIE SPECIFIQUE Types Début 1. Animal Enfance 2. Env. nat. (orage, hauteur, eau) Enfance (ad. Jeune) 3. Sang–injections-accidents Enfance 4. Situat. (transports, avion, voiture, tunnels, ponts, clos, ascenseurs) Enfance/20-30 5. Autres (étouffer, vomir, maladies, espaces, bruits, personnes déguisées)
PHOBIES SPECIFIQUES Prévalence des types 6,8 8,8 6,3 4,8 0 5 10 animaux environnement sang situationnel
PHOBIES SPECIFIQUES Diagnostic A. Peur persistante et intense irraisonnée ou excessive, déclenchée par la présence ou l'anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique B. Exposition  réaction anxieuse immédiate (Attaque de panique) C. Sujet  caractère excessif ou irrationnel D. Situation(s) évitée(s) ou vécue(s) avec anxiété +++ E. Perturbations personnelles/professionnelles/ sociales
PHOBIES SPECIFIQUES Diagnostic différentiel  Autres troubles anxieux  Hypocondrie  Schizophrénie
PHOBIES SPECIFIQUES Pathogénie 1. Génétique : + sang-injections-accidents o autres 2. Biologique 3. Psychodynamique pulsions refoulées  anx  déplacement 4. Comportementale  conditionnement  théorie non associative
PHOBIE SPECIFIQUE Facteurs prédisposants 1. Événements traumatiques 2. Attaque de panique 3. Observation d ’autres personnes 4. Informations
PHOBIES SPECIFIQUES Principes de traitement Psychothérapie cognitivo-comportementale  Désensibilisation systématique • Liste • Relaxation • Exposition en imagination • Exposition en réalité  Réalité virtuelle
PHOBIE SOCIALE Caractéristiques (1) Peur de situations sociales - parler en public - manger/boire en public - écrire en public - démarrer/soutenir conversation - être présenté - participer à de petits groupes - avoir des rendez-vous - parler à des supérieurs - se rendre à des soirées - téléphoner - utiliser urinoirs/toilettes publics Type généralisé
PHOBIE SOCIALE Caractéristiques (2) Crainte d’être mal jugé  échec, humiliation, incapacité  symptômes anxieux • tremblements mains/voix • rougeur Anxiété anticipatoire Anxiété situationnelle Evitement
PHOBIE SOCIALE Caractéristiques (3) Début 10-20 ans
PHOBIE SOCIALE Diagnostic A. Peur persistante et intense de situations sociales/de performance où contact avec des gens non familiers ou observation attentive d'autrui. Crainte d'agir de façon embarrassante ou humiliante B. Exposition  anxiété (Attaque de panique) C. Sujet  caractère excessif ou irraisonné D. Situations évitées ou vécues avec anxiété +++ E. Perturbations personnelles/professionnelles/sociales
PHOBIE SOCIALE Diagnostic différentiel • Autre trouble anxieux • Personnalité évitante • Personnalité schizoïde • Schizophrénie
PHOBIE SOCIALE Pathogénie • Vulnérabilité familiale : génétique/rôle des parents • Biologique : déficit sérotoninergique • Psychodynamique : réémergence de désirs sexuels refoulés et évitement des rencontres potentielles • Cognitivo-comportementale : apprentissage : échec lors des premières expériences
PHOBIE SOCIALE Evolution - Complications 1. Chronicité 2. Niveau d ’études < 3. Niveau professionnel < 4. Mariages < 5. Dépression, TS, S 6. Alcoolisme
PHOBIE SOCIALE Psychothérapie Cognitivo-comportementale  Entraînement aux compétences sociales • restructuration cognitive • jeu de rôle • exposition • groupe  Affirmation de soi Psychodynamique
PHOBIE SOCIALE Traitement médicamenteux 1. SSRI Seroxat et gén 20-50 mg/j Floxyfral et gén 250 mg/j 2. RIM-A Aurorix et gén 300-900 mg/j 3. IMAO classique Nardelzine 60-90 mg/j 4. Bêta-bloquants Indéral et gén
TOC Obsessions : idées, pensées, impulsions intrusives  anxiété Compulsions : comportements/actes mentaux répétitifs  diminuer l’anxiété
TOC Types Obsessions Compulsions Laveurs contamination propreté lavage Vérificateurs doute indécision vérification Obsessionnels- impulsifs pensées/images/ pulsions interdites avec crainte de commettre l’acte vérification toucher comptage Lenteur primaire rites pour s’habiller/actes courants Collectionneurs Conserver choses inutiles Groupe moteur Symétrie/ perfectionnisme ordre
TOC Caractéristiques Distribution/sexe ~ 1/1 mais 2 M/1F chez enfants & adolescents Age de début hommes : 6-15 femmes : 20-29 (grossesse/accouchement) Situation conjugale Perturbations plus fréquentes Intelligence Supérieure ? Position dans la fratrie Plus fréquent chez l’aîné ?
TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF A. Obsessions et/ou compulsions : Obsessions (1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes ressenties comme intrusives et inappropriées  anxiété +++ (2) pas simplement des préoccupations excessives concernant la vie réelle (3) efforts pour les ignorer, les réprimer ou les neutraliser (4) propre activité mentale Compulsions (1) comportements ou actes mentaux répétitifs en réponse à une obsession ou selon des règles inflexibles (2) destinés à neutraliser/diminuer la détresse ou à empêcher un événement mais sans relation réaliste ou excessifs B. Excessives ou irraisonnées C. Sujet  sentiments de détresse, perte de temps considérable ou interférences significatives
TOC Diagnostic différentiel • Autres troubles anxieux • Troubles du contrôle des impulsions • jeu • kleptomanie • pyromanie • Dépression • Schizophrénie • Maladie des tics de Gilles de la Tourette • Troubles somatoformes hypocondrie • Troubles alimentaires • Alcoolisme • Personnalité obsessionnelle-compulsive
TOC Pathogénie Modèles biologiques  génétique  imagerie cérébrale  déficit 5-HT
TOC Génétique Etudes familiales  incidence chez parents au 1° degré Etude de jumeaux concordance chez monozygotes > dizygotes
TOC Pathogénie Modèle comportemental Théorie de l’apprentissage : absence d’habituation
TOC Pathogénie Modèle psychodynamique Fixation au stade sadique-anal Pulsions refoulées  conscience  angoisse  formation réactionnelle : personnalité obsessionnelle-compulsive avec propreté, méticulosité, …  déséquilibre  obsessions/compulsions
TOC Evolution/complications 1. Chronification/aggravation 2. Dépression (fréquente) 3. Alcoolisme, toxicomanies
TOC Principes de traitement 1. Psychothérapie comportementale 2. Médicaments  Anafranil  SSRI 3. Association
TOC Traitement comportemental Exposition et prévention de la réponse ritualisée  en imagination  in vivo  tâches à domicile Durée ~ 6 mois (1-2/sem) Résultats + : 50-70 % des traitements complets Refus/interruption ~ 25 % Rechute ~ 20 %
TOC Traitement pharmacologique ADP SEROTONINERGIQUES Dose (mg/j) SSRI Serlain et gén 100 – 200 Seroxat et gén 40 – 60 Prozac et gén 40 – 80 Floxyfral et gén 200 – 300 Cipramil et gén 20 – 60 Sipralexa 10 – 30 Anafranil 150 - 300
TOC Traitement pharmacologique Latence de l ’effet max 10-12 sem Durée du traitement : prolongé (> 1 an)
TOC Principes de traitement 1. Psychothérapie comportementale 2. Médicaments  Anafranil  SSRI 3. Association
ETAT DE STRESS AIGU/POSTTRAUMATIQUE Evénement hors du commun  (risque de) mort/blessures graves  peur, impuissance, horreur
ETAT DE STRESS AIGU/POSTTRAUMATIQUE Evénement hors du commun 1. Catastrophe  naturelle (tremblement de terre, inondation…)  humaine (incendie …) 2. Guerre, prise d ’otages, attentat, torture 3. Agression, viol 4. Accident
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Diagnostic (1) A. Evénement traumatique B. Reviviscence 1. Souvenirs 2. Rêves 3. « Comme si » 4. Indices  détresse 5. Indices  physiol C. Evitement/émoussement réactivité 1.  Pensées 2.  Activ 3.  Rappel 4.  Intérêt 5. Détachement 6.  Affects 7. Avenir bouché
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Diagnostic (2) D. Activation neurovégétative 1. Insomnie 2. Irritabilité 3.  Conc 4. Hypervigilance 5. Sursaut E. Durée > 1 mois (aigu : 2 j – 1 mois) F. Souffrance/altération fct Types Aigu : < 3 mois Chronique : > 3 mois Survenue différée : > 6 mois après stress
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Diagnostic différentiel 1. Autre trouble anxieux 2. Trouble dépressif 3. Trouble de l ’adaptation 4. Trouble psychotique bref 5. Troubles factices
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Pathogénie 1. Psychodynamique  blessure narcissique irréparable 2. Cognitive  stress aigu sans décharge émotionnelle
ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE Facteurs de risques (nat 10-20 %, attentats 20-40 %) 1. Traumatisme • violent • intentionnel 2. Individu • épuisement physique • personnalité pathologique • antécédents psychiatriques 3. Environnement • circonstances insécurisantes • conditions matérielles < • Foi dans combat < • hiérarchie < • soutien <
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Evolution - complications 1. Chronicité/aggravation 2. Dépression 3. Alcoolisme/toxicomanie 4. Agressivité/délinquance
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Traitement Préventif  debriefing ? Curatif  psychothérapie cogn-comp • relax • reviviscence  émotions • correction distorsions  médicaments
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Traitement médicamenteux Antidépresseurs  efficacité modeste/partielle   reviviscence/évitement/hyperactivation  doses élevées  durée prolongée 1. SSRIs Serlain et gén (100-200) Prozac et gén (40) 2. Tricycliques Redomex, Tofranil
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Soucis • Patients avec TAG passent ½ de leur journée à se tracasser excessivement au sujet de choses mineures • 4 catégories principales de soucis : famille, finances, travail, maladie personnelle • Une réponse négative à la question « Vous tracassez-vous excessivement au sujet de choses mineures » exclut virtuellement un diagnostic de TAG
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Diagnostic A. Anxiété et soucis excessifs > 6 mois B. Difficulté à contrôler C. 3 ou + : (1) agitation ou sensation d ’être survolté ou à bout (2) fatigabilité (3) difficultés de concentration ou trous de mémoire (4) irritabilité (5) tension musculaire (6) perturbation du sommeil
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Diagnostic différentiel 1. Affections médicales 2. Intoxication par stimulants/sevrage de sédatifs 3. Affections psychiatriques  autres troubles anxieux  trouble de l ’adaptation avec anxiété  troubles dépressifs  troubles somatoformes : hypocondrie
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Pathogénie (1) 1. Génétique  parents 1° degré : 2 , 2   jumeaux : 3 , 1  2. Facteurs biologiques  imagerie cérébrale  neurotransmetteurs N  réactivité physiologique  tension musc  flexibilité
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Pathogénie (2) 3. Psychodynamique  pulsions refoulées  conscience 4. Comportemental  absence de sécurisation  intolérance à l’incertitude
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Facteurs de risque 1. Sexe féminin (ratio 2/1) 2. Age > 45 3. Habiter une grande ville 4. Faibles revenus/dépendance financière 5. Faible statut professionnel/chômage/ménagère 6. Divorce
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Complications 1. Autres troubles anxieux 2. Dépression (NCS : 62 %) 3. Alcoolisme (NCS : 38 %) 4. Toxicomanie (BDZ) (NCS : 28 %)
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Principes de traitement 1. Psychothérapie 2. Traitement médicamenteux 3. Associations
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Psychothérapie 1. Relaxation 2. Cognitivo-comportementale  relaxation  flèche descendante   vérification   évitement   tolérance à l’incertitude 3. Psychodynamique
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Traitement médicamenteux 1. Benzodiazépines 2. Antidépresseurs  Efexor 75-225 mg/j  SSRIs  Tofranil 75-150 mg/j 3. Buspar : 10 - 30
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Principes de traitement 1. Psychothérapie 2. Traitement médicamenteux 3. Associations
BDZ BDZ anxiolytiques en Belgique Akton cloxazolam Calmday nordazepam Clozan clotiazepam Frisium clobazam Lexotan bromazepam Lysanxia prazepam Seresta oxazepam Solatran ketazolam Temesta lorazepam Tranxène clorazepate Valium diazepam Victan loflazepate Xanax alprazolam
BDZ Avantages 1. Activité anxiolytique  puissante  rapide  confortable 2. Toxicité faible  chronique  aiguë 3. Peu d’interactions médicamenteuses significatives
BDZ Contre-indications 1. Myasthénie 2. Décompensations respiratoires 3. Détérioration intellectuelle
BDZ Effets indésirables 1. Somnolence 2. Troubles mnésiques 3. Réactions paradoxales 4. Induction d’un état dépressif 5. Potentialisation des effets de l’alcool 6. Dépendance
BDZ Facteurs de risques de dépendance 1. Puissance (affinité pour les récepteurs) 2. Rapidité de l ’effet 3. Demi-vie d ’élimination courte
BDZ Principes d ’utilisation 1. Dose faible 2. Durée limitée (< 3 mois)
BDZ Alternatives • Simples • Buspar • Antihistaminiques (Atarax) • Antidépresseurs • Bêta-bloquants (Indéral)

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