1. Controversias en el Manejo del Parto Pretérmino Dr. Percy Pacora Portella Facultad de Medicina-Instituto de Patologia UNMSM Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]

3. El Parto Pretérmino es un Sindrome Clinico

7. Amenaza de Parto Pretérmino: Definición Presencia de por lo menos seis contracciones uterinas en 1 hora y que se acompaña con cambios cervicales en un embarazo menor de 37 semanas.

8. Presencia de una incorporación mayor de 80% y dilatación mayor de 2 cm. Cambios Cervicales: Definición

9. Presencia de contracciones uterinas una cada 10 minutos durante una hora sin cambios cervicales. Es posible que la irritabilidad uterina sea un precursor del parto pretérmino en cierto grupo de pacientes. Irritabilidad Uterina (Contracciones Pretérmino): Definición

10. ¿Por qué es importante Identificar al parto pretérmino?

11. San Bartolomé 6,828 78 (1,14) 28 (35,9) 50 (64,1) Maternidad Lima 21,408 179 (0,67) 77 (43,0) 102 (57,0) Maria Auxiliadora 5,369 49 (0,91) 40 (81,6) 9 (18,4) Rebagliati* 6,608 142 (2,00) 51 (35,9) 91 (64,1) Santa Rosa, Lima 4,671 35 (0,79) 18 (51,4) 17 (48,6) Loayza 3,890 48 (1,23) 29 (60,4) 19 (39,6) Almenara* 2,177 73 (3,35) 31 (42,5) 42 (57,5) 2 de Mayo 2,056 33 (1,60) 13 (39,4) 20 (60,6) Trujillo 3,256 50 (1,53) 33 (66,0) 17 (34,0) Piura 2,959 58 (1,96) 49 (84,5) 9 (15,5) Tacna 2,514 25 (0,99) 16 (64,0) 9 (36,0) Arequipa* 1,183 26 (2,19) 12 (46,1) 14 (53,8) Huancayo* 1,271 16 (1,26) 8 (50,0) 8 (50,0) Cuzco* 1,483 14 (0,94) 7 (50,0) 7 (50,0) Iquitos 1,854 20 (1,07) 14 (70,0) 6 (30,0) Prevalencia y sobrevida del recién nacido con muy bajo peso al nacer ( < 1500gramos) en 15 hospitales del Perú en el año 2001 (%) Hospitales No. Total RN No. RNMBP No. RNMBP Fallecidos No. RNMBP Sobrevivietes Total 67,527 846 (1,25) 426 (51,7) 420 (49,6)

12. Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5) 28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0) 31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9) 34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7) Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3) Sob r evivencia de 766 recién nacidos de muy bajo peso De acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra y Selva del Peru en el año 2001 Edad Gestacional ,sem Recién Nacidos Total Vivos (%) Muertos (%) Total 766 372 (48,5) 394 (51,4) Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60-62

13. Categoría gramos Bajo peso al nacer <2,500gr Muy bajo peso al nacer <1,500gr Extremadamente de muy bajo peso < 1,000 gr Bajo peso extremo < 750 gr Categorías del Peso al Nacer

14. B ajo peso al nacer y prematuridad Económico Social E mocional Hereditario Fetal Materno

21. ¿Cómo ocurre el parto Humano?

22. Maduración Cervical Contracción Uterina Activación Decidua-Membrana Via Fisiológica Común del Parto Humano

23. Líquido Amniótico Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica Orificio interno Vejiga Fornix posterior Vagina Cervix Tapón Mucoso Pared uterina posterior *

24. Protrución de la membrana Pared uterina posterior Orificio Interno Vejiga Fornix posterior Vagina Cervix Líquido Amniotico * Activación Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica

25. Apertura del orificio interno ( incorporación ) Fornix Vagina Líquido Amniotico Vejiga Cervix * Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica activada

26. Orificio Interno Cervical Fornix Vagina Líquido Amniótico Vejiga Cervix Protrusion de la membrana * Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica activada

27. MacDonald and Casey, 1994 Bolsa amniótica Decidua Parietalis expuesta Parto (Dilatación 6 cm) Cabeza Fetal

28. Trofoblasto Hipotalamo Hipófisis Adrenales Estrés Prenatal Placenta Feto CRH Cortisol ± Sulfato ACTH Cortisol Sulfatasa + + CRH + + + + Cortisol Cortisol Pacora P y Romero R. Parto Pretermino y Nacimiento Pretérmino. Lima,Perú. 2005

29. Romero R y Mazor M. Clin Obstet Gynecol 1988; 31: 553–584. I II III IV Via de infección perinatal transcervical

31. Colonización bacteriana corio-decidual (endotoxinas y exotoxinas) Respuesta tisular fetal Feto CRH aumentada Producción cortisol adrenal aumentada Placenta y membranas corioamnioticas Decidua Citoquinas y quimoquinas aumentadas Deshidrogenasa de prostaglandinas coriónica disminuida Infltración de neutróficlos Aumento de prostaglandina * Metaloproteinasa aumentada Contracciones miometriales Debilidad y ruptura del corio-amnios Maduración cervical Parto Prematuro Respuesta tisular materna *

32. ¿Cómo medimos la maduración cervical?

33. Oririficio Cervical Interno Longitud cervical Orificio Cervical Externo Apertura del Orifico Interno Longitud embudo (Funnel) Longitud del Cervix Medición de la maduración cervical por ultrasonido

34. T Y V U Correlación Entre la Longitud del Cervix y Cambios con el Orificio Cervical por Ultrasonido Zilianti et al. J Ultrasound Med 14:719-724, 1995.

35. A las 24 semanas de gestación, la determinación de fibronectina fetal en la vagina identifica a más del 50% de los nacimientos espontaneos menor de 30 semanas de gestación Activación Decidua-Membrana Goldenberg R et al. AJOG 1995.

36. 1) Malnutrición materna 2) Infecciones locales o sistémicas 3) Habitos nocivos 4) Estrés emocional 5) Malformaciones uterina 6) Alteraciones endocrinas y metabólicas 7) Alteraciones de la placenta y membranas fetales 8) Alteraciones Fetales 9) Incompetencia cervical 10) Isquemia utero-placentaria Parto Pretermino : Factores Condicionantes

37. Porcentaje Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru 4.5% 10% 1.5% Talla/Peso Pregestacional y Utero Irritable Talla,cm . 120-155 156-159 160-179 0 2 4 6 8 10 12 Peso, kg 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

38. 120-155 156-159 160-179 0 5 10 15 20 25 30 35 Peso, kg 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Porcentaje Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru 10.7% 10% 33% Talla/Peso Pregestacional y Parto Pretérmino Talla,cm

44. Velocimetría de las Arterias Uterinas En Embarazos con RPM Pretérmino Grupo Controles (n = 150) Grupo de Estudio (n = 52) Maymon E. et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;68:585-91. La Resistencia al flujo sanguineo de la arteria uterina esta significativamente incrementada en embarazos con RPM pretérmino Estudio Caso- Control

45. Vasculopatía Placentaria en Fetos con Parto Pretérmino y RPM Pretérmino Grupo Controles (n = 105) Grupo de Estudio (n = 105) RPM Pretérmino 35.1% (19/63) Parto Pretérmino 34.1% (14/42) Arias F. et al. AJOG 1993;68:585-91. 11.8% (9/105) Vasculopatía Placentaria Estudio Caso- Control

48. Riesgo de Nacimiento Pretermino Espontaneo <32 Semanas 0.1 10 Indice Masa Corporal > 19.8 Sangrado vaginal Vaginosis Bacteriana Parto pretérmino espontaneo anterior en multiparas Cuello corto (< 25 mm) Fibronectina fetal Goldenberg R. et al. Am J Public Health 1998;88:233 1.0

49.  0 10 20 30 40 50 60 70 80 Longitud del Cervix (mm) 0 10 20 30 40 50 Riesgo (%) Probabilidad de Nacimiento Pretérmino Espontaneo <32 Semanas según la Longitud del Cervix

50. Riesgo de Nacimientos Espontaneos < 33 Semanas según la longitud del Cervix a las 23 semanas 0 20 40 60 80 Longitud del Cervix (mm) 0 20 40 60 80 100 Frecuencia de Riesgo (%) Simple Gemelar Souka et al. Obstet & Gynecol 1999;94:450-54.

51. Causa de Muerte Perinatal en Lima Dpto . Anatom í a - Patol ó gica , Hospital San Bartolome ,Lima 1996-1999, Peru Prematuridad PEG FIRS Defecto Asfixia 0 20 40 60 80 Porcentaje 72% (n = 155) 32.6% (n = 70) 25.6% (n = 55) 42.8% (n = 92) 27% (n = 58)

52. Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93-0,98) Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20-0,22) Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16-0,19) Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15-0,16) Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09-0,13) Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08-0,15) Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10-0,11) Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07-0,08) Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05-0,06) Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04-0,05) Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03-0,03) Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02-0,02)

53. Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Sangrado vaginal 6,7% 36,7% 0,84 (0,81-0,86) Sangrado primer trimestre 5,4% 33,0% 0,95 (0,93-0,97) Sangrado tercer trimestre 1,1% 2,7% 0,68 (0,64-0,72) Embarazo múltiple 1,8% 8,4% 0,67 (0,64-0,70) Muerte materna 0,03% 0,1% 0,60 (0,42-0,86) Sangrado segundo trimestre 0,2% 1,1% 0,50 (0,40-0,62) Amenaza parto pretérmino 1,4% 4,8% 0,45 (0,43-0,46) Neonato PEG 7,0% 24,6% 0,27 (0,25-0,28) Podálico/transverso 4,2% 12,3% 0,21 (0,20-0,23) Pielonefritis 1,2% 2,3% 0,13 (0,11-0,15) Eclampsia 0,1% 0,2% 0,13 (0,08-0.21)

54. Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Internamiento en gestación 4,4% 9,7% 0,12 (0,11-0,13) Parto por cesárea 23,6% 47,0% 0,11 (0,10-0,11) RPM> 12 horas 8,6% 13,1% 0,06 (0,05-0,06) Preeclampsia 12,8% 14,1% 0,02 (0,02-0,02) Parto inducido 5,1% 6,7% 0,02 (0,02-0,02) RPM 9,2% 9,9% 0,01 (0,01-0,01)

55. Factores Condicionantes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico/ Hereditario Nutricional/ vascular Infeccioso/ Contaminante Social/ Afectiva Disfunción de la célula endotelial Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):48 Pacora P. Rev Per Obstet Ginecol 2005; 50;1:39-48 Genes Ambiente

58. Actividades Científicas APEMEF 2004 I. Viernes 17 de Setiembre : “ Infección Fetal por HIV” Moderador : Dr. Sixto Sanchez Temas Expositores : Epidemiologia Dr. Carlos Velasquez Diagnostico y Prevención Dr. Eduardo Gotuzzo Experiencia en Lima Dr. Juan Mere

59. Conferencia: “ Mortalidad Perinatal ” Dia Martes 2 de Mayo 2005 Expositor a : Dr a . Nora Espiritu, Jefe Unidad de Epidemiologia, Hospital Dos de Mayo Lugar : Av. Cesar Vallejo 565, Lince Hora: 8 p.m. Actividades Científicas APEMEF 2005

60. 1) Historia clínica - Anamnesis: Historia familiar y personal - Examen físico: - Aspecto general (Ectoscopía) - Peso, talla, ganancia peso - Evaluación cervix-vaginal: Característica del cervix pH vaginal,Ex. Fresco, PAP Parto Pretérmino: Evaluación

61. Estudios de laboratorio : 1) Estudios microbiológicos/inmunológicos:BA 2) Estudio por ultrasonido 3) Evaluación electrónica de LCF 4) Estudios hematológicos: Hemoglobina Hemograma completo Recuento de plaquetas Parto Pretérmino: Evaluación

62. Parto Pretérmino: Manejo 1) Reposo en cama 2) Sedación: Fenobarbital 100mg c/ 12 horas 3) Hidratación: Dos litros de agua VO 4) Iniciar antibioticoterapia profiláctica: - Ampicilina 1-2 gr EV c/6 horas y - Metronidazol 2 gr VO Una sóla toma 5) Continuar con Ampicilina hasta obtener resultado de: - Urocultivo y antibiograma - Estudio de la flora vaginal - Líquido amniótico

63. En caso que estos estudios resultan positivo : continuar el antibiótico según la sensibilidad en el antibiograma En caso de resultar negativo: se debe suspender el antibiótico. En caso de alergia a la peniciliana:, se recomienda dar Clindamicina 600 mg EV cada 6 horas.

64. En Gestaciones < 35 semanas, dar: - Betametazona 12 mg IM en una dosis y repetir la misma dosis en 24 horas (Un ciclo) El beneficio de madurez pulmonar fetal se logra 24 horas después de la segunda dosis Parto Pretérmino: Empleo de Corticosteroides

65. Los corticoides aceleran la aparición del surfactante pulmonar y disminuye la muerte: - muerte neonatal - dificultad respiratoria - hemorragia cerebral y - enterocolitis necrotizante. Parto Pretérmino: Empleo de Corticosteroides

74. Estudio del líquido amniótico - Tinción Gram - Leucocitos - Glucosa - Interleuquina 6 Infección fetal: Diagnóstico Prenatal

75. Indicador Sens Esp VPP VPN Tinción Gram 64% 99% 88% 96% Leucocitos > 50 /mm3 63% 95% 54% 96% Glucosa < 14 mg/dL 82% 82% 31% 98% Gram+Leuc+Glucosa 91% 78% 29% 99% IL- 6 > 11 ng/dL 100% 83% 34% 100% Todos 100% 70% 25% 100% VPP: Valor predictivo positivo, VPN:Valor predictivo negativo Diagnóstico de Infección intra-amniótica

76. No hay infección si no se halla germenes en la tinción Gram, la glucosa es > 14 mg/dL y los leucocitos es < 50 / mm3 ó la interleuquina-6 < 11 ng/dL.

77. Infiltrado leucocitario en: 1) la membrana corioamniótica y placa basal ( corioamnionitis ) 2) espacios intervellosos ( villitis ) 3) vasos fetales umbilicales ( funisitis ) o vasos coriónicos ( vasculitis coriónica ) Infección fetal: Diagnóstico Postnatal

81. La Gran Lección

82. Maduración Cervical Contracción Uterina Activación Decidua-Membrana Sindrome del Parto Pretérmino

83. Cervix Corto Irritabilidad Uterina Ruptura de Membranas Manifestaciones Clínicas

84. Medición de la longitud del Cervix (US) Vigilancia de Contracción Uterina (Electrónica) Medición de fibronectina fetal en vagina Estrategia de Detección

87. Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada RR IC 95% Hemorragia anteparto 3,60 1,45 - 9,45 Desnutrición fetal 4,13 1,80 - 9,47 Muerte perinatal 7,61 1,97 - 29,38 Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341-7

88. El 60% de los embarazos en el Peru 2000 no son deseados Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristan. Pathfinder International 2002

89. El análisis de nuestro estudio encontró que la alfabetización de la madre disminuían en forma significativa el riesgo de muerte fetal (OR: 0,18). Estos resultados nos señalan que el medio más eficaz para disminuir la muerte fetal consiste en mejorar la situación social de la mujer. El 61% de fetos muertos en Lima presentaban algún grado de privación social Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20

90. Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada RR IC 95% Hemorragia anteparto 3,60 1,45 - 9,45 Desnutrición fetal 4,13 1,80 - 9,47 Muerte perinatal 7,61 1,97 - 29,38 Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341-7

92. La salud mental de la madre constituye el factor más importante que repercute negativamente en el bienestar del feto, el recién nacido y el infante independiente de los cuidado médicos. Conclusión Trastorno Emocional y Embarazo

94. Complicaciones neonatales de los RN de 9,128 gestantes sin cuidado prenatal comparado con los RN de 36,513 gestantes con cuidado prenatal. Hospital Madre-Niño San Bartolomé. 1992-1999 Complicaciones Odds Ratio Interv. Conf. 95% Apgar < 7 en min 1 1. 46 1. 35 - 1. 57 Apgar <7 en min 5 2.38 2.11 - 2.69 Prematuro 4.62 4 . 39 - 4 .8 7 Hemorragia del RN 2.17 1.36 - 3.47 Dificultad respiratoria 1.40 1.23 - 1.60 Bajo peso al nacer 1.91 1.78 – 2.05 PEG 1.3 5 1.24 - 1.4 6 RPM > 12 h 1. 25 1.1 6 - 1. 35

95. Inflamatorio Anatómico Nutricional Social / Afectivo Nacimiento Pretermino / Morebilidad Neonatal

97. Peso al nacer de 5,443 recién nacidos sanos en Lima Pacora P, Buzzio Y, Ingar W, Santivanez A. Anales Facultad UNMSM 2005 E. Gestación Semanas Numero Percentil 10 Percentíl 50 Percentil 90 35 20 2346 2640 3356 36 65 2430 2850 3344 37 332 2688 3100 3632 38 1123 2770 3200 3700 39 1681 2850 3300 3770 40 1458 2950 3370 3850 41 698 3030 3450 3980 42 66 3102 3512 4000

100. Una madre, una familia o una sociedad, con depresión emocional no puede cuidar y estimular positivamente el desarrollo neurológico, cognitivo e intelectual del niño

101. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org