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Tuberculosis, transmisión vertical del VIH y enfermedad de Chagas

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Sesión de coordinación en temas de Infectologia pediátrica entre Pediatras del Hospital Infanta Leonor y de los Centros de Salud adscritos a este Hospital, impartido por la Dra Beatriz Agundez en Marzo 2017

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Tuberculosis, transmisión vertical del VIH y enfermedad de Chagas

  1. 1. BeatrizBeatrizBeatrizBeatrizBeatrizBeatrizBeatrizBeatriz AgúndezAgúndezAgúndezAgúndezAgúndezAgúndezAgúndezAgúndez ReigosaReigosaReigosaReigosaReigosaReigosaReigosaReigosa H. U. Infanta LeonorH. U. Infanta LeonorH. U. Infanta LeonorH. U. Infanta LeonorH. U. Infanta LeonorH. U. Infanta LeonorH. U. Infanta LeonorH. U. Infanta Leonor Marzo 2017Marzo 2017Marzo 2017Marzo 2017Marzo 2017Marzo 2017Marzo 2017Marzo 2017
  2. 2. TBC infantil: 9,6-11% nuevos casos Evento centinela: Transmisión reciente!!!!Transmisión reciente!!!!Transmisión reciente!!!!Transmisión reciente!!!! Dificultades en la edad pediátrica: - Progresión de infección a enfermedad. Gravedad- Progresión de infección a enfermedad. Gravedad - Diagnóstico - Terapéutico Cambio en patrón epidemiológico (↑ resistencias) Principal FdeR: inmigración de zonas de alta endemia
  3. 3. Antecedentes personales Procedencia Vacunación BCG Antecedentes de TBC. Tratamientos previos Exposición. Intensidad InmunodeficienciaInmunodeficiencia Antecedentes familiares TBC/ otras formas clínicas Tratamientos recibidos Caso índice. Patrón de sensibilidad
  4. 4. 8888----12121212 10% 90%
  5. 5. Riesgo de enfermar sin QPF: 5Riesgo de enfermar sin QPF: 5Riesgo de enfermar sin QPF: 5Riesgo de enfermar sin QPF: 5----10%10%10%10% Mayor cuanta menor edad (y mayor gravedad)Mayor cuanta menor edad (y mayor gravedad)Mayor cuanta menor edad (y mayor gravedad)Mayor cuanta menor edad (y mayor gravedad) 2 primeros años tras el contagio2 primeros años tras el contagio2 primeros años tras el contagio2 primeros años tras el contagio Máximo riesgo en inmigrantes: 5 años tras la llegada del país de origenllegada del país de origen Condiciones de vida, hacinamiento, falta de higiene, dificultad de acceso a los servicios de salud, VIH
  6. 6. Asintomático Mantoux < 5 mm Rx tórax normal AsintomáticoAsintomático Mantoux > 5 mm Rx tórax normal Clínica Mantoux > 5 mm Rx tórax patológica 10%10%10%10%
  7. 7. 25-35% extrapulmonares25-35% extrapulmonares 10% en adultos Enf ganglionar (mediastino)
  8. 8. • Afectación del estado general • Astenia • Anorexia • Sudoración nocturna • Pérdida/detención de la curva de peso Mayoría asintomáticos o síntomas inespecíficosMayoría asintomáticos o síntomas inespecíficos • Pérdida/detención de la curva de peso • Síndrome febril • Síntomas respiratorios: tos • Manifestaciones de hipersensibilidad: - Eritema nodoso - Eritema indurado de Bazin - Queratoconjuntivitis flictenular • Formas extrapulmonares Sugiere tbc
  9. 9. Hª contagio + síntomas clínicosHª contagio + síntomas clínicosHª contagio + síntomas clínicosHª contagio + síntomas clínicos Diagnóstico inmunológico:Diagnóstico inmunológico:Diagnóstico inmunológico:Diagnóstico inmunológico: ◦ “In vivo”: Prueba de tuberculina (Mantoux) ◦ “In vitro”: IGRA“In vitro”: IGRA“In vitro”: IGRA“In vitro”: IGRA Diagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológico ◦ Aspirado gástrico (matutino, 3 días seguidos) ◦ EsputoEsputoEsputoEsputo: espontáneo o inducido con SSF 3%inducido con SSF 3%inducido con SSF 3%inducido con SSF 3% ◦ Otras muestras: exudado bronquial, líquido pleural, LCR, orina,… Diagnóstico por imagen:Diagnóstico por imagen:Diagnóstico por imagen:Diagnóstico por imagen: ◦ Rx de tórax ◦ TC torácico
  10. 10. Método más útil para dx de infección tbc y ayuda para enfermedad Hipersensibilidad retardadaHipersensibilidad retardada Intradérmica de 0.1ml/2 UT de PPD- RT 23 → pápula 6-10 mm Lectura 48-72 horas (induración en mm)(induración en mm)(induración en mm)(induración en mm) POSITIVO a las 2POSITIVO a las 2--1212 semsem tras la infeccióntras la infección
  11. 11. PT inmediata • Contacto con individuo con sospecha o certeza de tbc activa (estudio de contactos) • Hallazgos clínicos o Rx sugestivos de enf tbc • Inmigrantes o adoptados de países con alta prevalencia • Niños viajeros procedentes de zonas endémicas y contacto sustancial con población nativa (recomendable a las 10 sem del regreso) • Antes de tto con inmunosupresores, CC o antagonistas de TNF-alfa PT anual • Infectados por VIH • Adolescentes en prisión • Niños que viven en comunidades con marginación social
  12. 12. FALSOS NEGATIVOS • Período ventana (4-12sem) • Tbc diseminadas o con afectación de las serosas (miliar, meningitis,etc) • Coinfección por VIH • Infecciones virales: sarampión, parotiditis, varicela, gripe. • Infecciones bacterianas: fiebre tifoidea, brucelosis, tifus, lepra, tos ferina. • Infecciones parasitarias intestinales en FALSOS NEGATIVOS (relacionados con la técnica) • Inyección demasiado profunda • Almacenamiento y conservación inadecuada • Antígeno caducado o contaminación • Diluciones incorrectas • Lectura errónea • Permanencia > 30 min en la jeringa • Infecciones parasitarias intestinales en los 2 meses previos • Vacunas con virus vivos atenuados 4-6 semanas: SRP, varicela • Terapia inmunosupresora (CC?) • Enf neoplásicas de org linfoides • Insuf renal crónica • Malnutrición, depleción proteica grave • Neonatos, ancianos FALSOS POSITIVOS • Infección por otras micobacterias no tuberculosas • Vacunación con BCG • Error en la lectura
  13. 13. El efecto de la vacuna no se prolonga más de 3 años y no suele exceder 10 mm BCG en últimos 3 años y PT<10 mm: efecto vacuna BCG y PT> 15 mm: no efecto vacunaBCG y PT> 15 mm: no efecto vacuna Resultados intermedios, valorar en función del riesgo Alto riesgo de enf TBC: obviar vacunación
  14. 14. Inmunodiagnóstico: Determinación in vitro de IFN-gamma producido por cél T, tras estimulación de Ag específicos M. tbc (ESAT-6, CFP-10 y TB7.7) (interferon gamma release assays ) Ausentes en: ◦ La mayoría Micobact atípicas (salvo M. marinum y M. kansaii) ◦ Vacuna BCG MÁS ESPECÍFICA QUE TUBERCULINA
  15. 15. A. QuantiFERON-TB Gold in Tube. Cuantifica la producción de IFN-gamma en UI/ml (técnica ELISA). B. T-SPOT-TB. Técnica ELISPOT. Utiliza célB. T-SPOT-TB. Técnica ELISPOT. Utiliza cél mononucleares (no sangre total). Mide nº de cél T que producen IFN-gamma.
  16. 16. Extracción de sangre (3 tubos de 1ml) Incubación a 37ºC durante 16-24 h Incubación antes de 16h de extracción Centrifugación Medición de IFN-gamma POSITIVO NEGATIVO INDETERMINADO IFN-Ŵ > 0.35 UI/ml o >25% control + RESULTADO EN 24-48 H
  17. 17. Sensibilidad: ◦ 67-87% (PPD 80%) ◦ En caso de síntomas sugestivos, un resultado negativo no excluye TBC Especificidad:Especificidad: ◦ 92-100% (PPD 56-80%) ◦ Útil en vacunados con BCG o infección por MB atípicas No discrimina infección latente y enfermedad Faltan estudios en inmunodeprimidos, menores de 5 años, para predecir progresión de infección a enf o para monitorización Puede negativizarse con el tiempo
  18. 18. Ventajas: ◦ Una sola visita: Resultado en 24 horas ◦ Interpretación más objetiva del resultado ◦ Control interno positivo y negativo ◦ Más específico (MB atípicas y BCG) ◦ La repetición del análisis no provoca efecto Booster. La repetición del análisis no provoca efecto Booster. Inconvenientes: ◦ Coste: x 30-40 ◦ Laboratorio y personal cualificado ◦ Resultados indeterminados
  19. 19. No tenemos resultado Debido a: ◦ Insuficiente producción de IFN en control positivo ◦ Exceso de producción de IFN en control negativo◦ Exceso de producción de IFN en control negativo Influido por manipulación de la muestra, inmunosupresión Hasta en el 35% de población pediátrica
  20. 20. VAYA LÍO!!! Entonces ¿qué hacemos con los IGRAs? ¿Cuándo los usamos?
  21. 21. La mayoría de los países recomiendan uso de IGRA en las guías de tbc Recomendaciones actualesRecomendaciones actualesRecomendaciones actualesRecomendaciones actuales (SEIP y SENP)(SEIP y SENP)(SEIP y SENP)(SEIP y SENP) 1. PT sigue siendo de elección en el cribado de ITBL 2. IGRA se utiliza como complementaria2. IGRA se utiliza como complementaria para ↑ especificidad (por vacuna BCG previa o infecc por Micobact no tbc) 3. En el estudio de contactos usar IGRA para dx de ITBL si factores de riesgo o inmunosupresión o resultados discordantes
  22. 22. Consenso SEIP-SENP sobre el diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica.. An Pediatr (Barc) 2010;73(3):143
  23. 23. Contactos de alta prioridad • Contactos de enf bacilíferos • Contacto estrecho (>6h/d) o prolongado (> 30 d) • < 5 años • Inmunodeprimidos Contactos de mediana prioridad • Contacto diario (<6h/d) Contactos de baja prioridad • Contacto esporádico (no diario) F de R de enfermedadF de R de enfermedadF de R de enfermedadF de R de enfermedad ◦ Infección reciente (< 2 años)Infección reciente (< 2 años)Infección reciente (< 2 años)Infección reciente (< 2 años) ◦ Edad (< 2 años y adolescentes)Edad (< 2 años y adolescentes)Edad (< 2 años y adolescentes)Edad (< 2 años y adolescentes) ◦ ComorbilidadComorbilidadComorbilidadComorbilidad o alteración inmunidado alteración inmunidado alteración inmunidado alteración inmunidad
  24. 24. Manifestaciones radiológicas variables No lesión patognomónica Rx tórax subjetiva (pobre E y S en adenopatías paratraqueales oadenopatías paratraqueales o subcarinales) 10% de niños con tbc demostrada tienen Rx tórax normal ¿Hay que hacer TC torácico sistemático si infección tuberculosa sin enfermedad aparente en Rx tórax?
  25. 25. ITBL (50-60% adenopatías en TAC) ◦ ¿significado patológico? ◦ Población bacilar ¿cambios en tto? ◦ Radiación ◦ Coste◦ Coste ◦ Sedación Considerar en < 2 años, contacto con TB resistente o niños sintomáticos. No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo.
  26. 26. Aislamiento de M. tbc en cultivo patrón oro (difícil en niños) ◦ Cultivo en medio sólido (Lowenstein): 4-6 semanas ◦ Cultivo en medio líquido (BACTEC): 2-3 semanas ◦ PCR: > E; < S aunque mayor que tinción Zhiel-◦ PCR: > E; < S aunque mayor que tinción Zhiel- Neelsen, resultados 7 días. Sensibilidad INH y RIF Procedimiento habitual: 3 aspirados gástricos. (S 30-40%) Esputo inducido como alternativa a lavado gástrico: Dx microbiológico similar, > baciloscopias positivas
  27. 27. • Asegurar la curación completa sin recaídas • Romper la cadena epidemiológica de transmisión → Negativización de los cultivos • Prevenir la aparición de resistencias
  28. 28. • Uso simultáneo de diversos fármacos • Duración prolongada del tratamiento •Elimina diferentes poblaciones bacilares •Evita recidivas•Evita recidivas • Asegurar cumplimiento •Dosificación, si es posible, en dosis únicas • TDOTDOTDOTDO El responsable del diagnóstico de TB, del estudio deEl responsable del diagnóstico de TB, del estudio deEl responsable del diagnóstico de TB, del estudio deEl responsable del diagnóstico de TB, del estudio de contactos, y del cumplimiento terapéutico no es elcontactos, y del cumplimiento terapéutico no es elcontactos, y del cumplimiento terapéutico no es elcontactos, y del cumplimiento terapéutico no es el paciente, ni sus padres, es el sistema sanitariopaciente, ni sus padres, es el sistema sanitariopaciente, ni sus padres, es el sistema sanitariopaciente, ni sus padres, es el sistema sanitario
  29. 29. Resistencias Natural PrimariaResistencias Primaria Secundaria
  30. 30. QPF y tto empírico dependen de la probabilidad de resistencias. Ttos previos y epidemiología local Cepa causal de niño o fuente de contagio ↑ resistencia a isoniacida (>4%) Pauta inicial de cq forma de TBC son 4 fármacos (hasta conocer ss cepa) Dosis de fármacos > que las previas
  31. 31. REPETIR PPD y/o IGRA PROFILAXIS CON INH * 8-10 SEMANAS Separar de adulto bacilífero (8 sem de tto) • Contacto • PPD (-) • Asintomático + RxT N Suspender INHRX TÓRAX PATOLÓGICANORMAL INFECC TBC LATENTE ENF TUBERCULOSA ≥ 5 mm < 5 mm • Si cepa R a INH usar RIF Cepa multirresistente
  32. 32. Tratamiento + estudiado y con mayor eficacia: INH 6-9 meses Si cepa sensible INH INH 9 mesesINH 9 mesesINH 9 mesesINH 9 meses 10 mg/kg/día • Con o sin contacto • PPD (+) • Asintomático + RxT N Si cepa R a INH RIF 6RIF 6RIF 6RIF 6----9 meses9 meses9 meses9 meses 10 mg/kg/día (en adolescentes 4 meses) Alternativa: INH + RIF 3 mesesINH + RIF 3 mesesINH + RIF 3 mesesINH + RIF 3 meses (Eficacia similar a INH y mejor cumplimiento) Cepa mutirresistenteCepa mutirresistenteCepa mutirresistenteCepa mutirresistente
  33. 33. 1ª fase intensiva o bactericida (2 meses)1ª fase intensiva o bactericida (2 meses)1ª fase intensiva o bactericida (2 meses)1ª fase intensiva o bactericida (2 meses) Disminución rápida de población bacilar Mejorar la sintomatología Convertir en no contagiososConvertir en no contagiosos Evitar resistencias Isoniacida, rifampicina y estreptomicina 2ª fase de mantenimiento o esterilizante2ª fase de mantenimiento o esterilizante2ª fase de mantenimiento o esterilizante2ª fase de mantenimiento o esterilizante Evitar recaídas Rifampicina, pirazinamida e isoniacida
  34. 34. PAUTA DIARIA 6 meses Etambutol poca toxicidad ocular en niños 1. Fase inicial 2m: INH + RFM + PZ + ETB 2. Fase de consolidación 4m: INH + RFM • Con o sin contacto • PPD (+) • Clínica o RxT + Etambutol poca toxicidad ocular en niños (antes no recomendado en <5 a AHORA SI) Dosis recomendadas por OMS Paediatric Respiratory Reviews 12 (2011):22-26
  35. 35. Forma clínicaForma clínicaForma clínicaForma clínica TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento Corticoides /Corticoides /Corticoides /Corticoides / QxQxQxQx Pulmonar/adenitis 2 m HRZE 4 m HR Atelectasia TB endobronquial Pleuritis 2 m HRZE 4 m HR Recomendado (+toracocentesis) Diseminada/Miliar Meningitis 2m HRZ (E o S /Ak) 4-10 m HR Atelectasia/Hipoxemia RecomendadoMeningitis 4-10 m HR Recomendado Osteoarticular 2m HRZE 4-7 m HR Compresión medular Pericarditis 2m HRZE 4m HR Recomendado (+ pericardiocentesis) Abdominal 2m HRZE 4m HR Qx si estenosis o perforación Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar y formas complicadas de tuberculosis pulmonar. An Pediatr (Barc) 2008; 69: 271-278.
  36. 36. TB multirresistente (MDR):  Resistente, al menos, a INH y RIF TBC extremadamente resistente (XDR): TBC MDR + Resistencia ≥ 1 FQ + al menos 1 fármaco 2ª líneafármaco 2ª línea Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en niños. An Pediatr (Barc) 2007; 66: 597-602 . Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar y formas complicadas de tuberculosis pulmonar. An Pediatr (Barc) 2008; 69: 271-278. Documento de consenso de la SEIP sobre la tuberculosis resistente a fármacos. An Pediatr (Barc) 2009; 71 (5): 447-458.
  37. 37. Analítica basal ◦ Hemograma, vsg, función hepática ◦ Anemia, leucocitosis, ↑ vsg (seguimiento) Controles clínicos mensuales ◦ Asegurar cumplimiento◦ Asegurar cumplimiento ◦ Vigilar efectos secundarios No monitorización de transaminasas ◦ Clínica sugestiva de hepatotoxicidad ◦ Mayor riesgo: TB miliar o meníngea Rx de control: ◦ AAP a los 2 meses (RedBook 2015)
  38. 38. La tuberculosis es en gran medida una enfermedad prevenible y tratable TB en la edad pediátrica es un evento centinela: Transmisión reciente de MBT en la comunidad El riesgo de progresión a enfermedad es dependiente de la edad y estado inmunitario:dependiente de la edad y estado inmunitario: ◦ < 2 años de vida y 2 años tras contagio Conocer sensibilidad de caso índice El tratamiento empírico inicial debe hacerse con 4 fármacos, con seguimiento clínico estrecho
  39. 39. Tasa de TV: 25Tasa de TV: 25Tasa de TV: 25Tasa de TV: 25----30%30%30%30% parto>embarazo lactancia: 14% (1º mes). Más con L. mixta 1994: Protocolo ACTG 076 (AZT): TV 5(AZT): TV 5(AZT): TV 5(AZT): TV 5----8%8%8%8%1994: Protocolo ACTG 076 (AZT): TV 5(AZT): TV 5(AZT): TV 5(AZT): TV 5----8%8%8%8% CV indetectable + triple terapia: <1%CV indetectable + triple terapia: <1%CV indetectable + triple terapia: <1%CV indetectable + triple terapia: <1%
  40. 40. El TAR durante el embarazo ha sido el factor de mayor impacto en la prevención de la TV de VIH Objetivo TAR en embarazo: prevenir la TV de VIH, preservar salud de madre e hijo, evitarVIH, preservar salud de madre e hijo, evitar aparición de resistencias. MANTENER CV INDETECTABLEMANTENER CV INDETECTABLEMANTENER CV INDETECTABLEMANTENER CV INDETECTABLE Indicado en todas las gestantes Fármacos: según resistencias, seguridad de F y facilidad de cumplimiento Combinación de ITIAN + IP: ZDV+3TC + LPV/rITIAN + IP: ZDV+3TC + LPV/rITIAN + IP: ZDV+3TC + LPV/rITIAN + IP: ZDV+3TC + LPV/r
  41. 41. Cesárea electiva (38 semanas)Cesárea electiva (38 semanas)Cesárea electiva (38 semanas)Cesárea electiva (38 semanas) VaginalVaginalVaginalVaginal CV plasmática desconocida o >1000 cp/ml CV materna indetectable No TAR o pautas en monoterapia TAR triple terapia en embarazo Deseo de la paciente Buen control gestacional Valorar según condiciones Inducción si Bishop favorableValorar según condiciones obstétricas RPM, sospecha SFA Bishop <4, macrosomía fetal Inducción si Bishop favorable DURANTE EL PARTO Zidovudina iv Asociar Nevirapina: Si no ha recibido TARGA en embarazo o CV elevada
  42. 42. Carga viral > 32 sem Primoinfección embarazo SIDA, CD 4<200-250/mm3 Ausencia de TARGA en embarazo Coinfecciones: VHB, VHB, canal parto Opiáceos durante gestación Relaciones sexuales no protegidas Factores maternos Relaciones sexuales no protegidas Maniobras invasivas: biopsia, amniocentesis Factores obstétricos Vía del parto Rotura de membranas > 4 horas Corioamnionitis Maniobras invasivas: pH fetal Sangrado vaginal, episiotomía extensa Expulsivo prolongado >4 horas
  43. 43. > 18 meses: Serología x2 < 18 meses: PCR de DNA o RNA ◦ Sensibilidad 25-40% >90-100% No muestra de cordón Lavado cuidadoso del RN 25-40% >90-100% 1 sem vida 2-3 meses
  44. 44. Lavado cuidadoso del RN ◦ Venopunción ◦ Vitamina K Inicio de profilaxis en < 6 horas Contraindicada lactancia maternaContraindicada lactancia maternaContraindicada lactancia maternaContraindicada lactancia maternaContraindicada lactancia maternaContraindicada lactancia maternaContraindicada lactancia maternaContraindicada lactancia materna 1º PCR en <48 horas
  45. 45. AZT en monoterapiaAZT en monoterapiaAZT en monoterapiaAZT en monoterapia ◦ TARGA embarazo, CV <50 cp, sin otros FdR ◦ >34 sem: 4 mg/kg/12 h, 4 sem ◦ ≤ 34 sem: 2 mg/kg/12 h, 2 sem → /8 h, 2 sem más ◦ ≤ 30 sem: 2 mg/kg/12 h, 4 sem TRIPLE TERAPIA: AZT + 3TC + NVRTRIPLE TERAPIA: AZT + 3TC + NVRTRIPLE TERAPIA: AZT + 3TC + NVRTRIPLE TERAPIA: AZT + 3TC + NVR. Si CV + ◦ Lamivudina 2 mg/kg/12 h, 4 sem ◦ Nevirapina 4 mg/kg, 3 dosis (<48 h, +48 h, +96 h) 2 mg/kg/día, 7 d+ 4 mg/kg/dia, 2ªsem RNPT conRNPT conRNPT conRNPT con FdeRFdeRFdeRFdeR:::: no hay datos seguridad establecidosno hay datos seguridad establecidosno hay datos seguridad establecidosno hay datos seguridad establecidos ◦ NVR a la madre 200 mg o RN 2 mg/kg
  46. 46. Hematológica ◦ AnemiaAnemiaAnemiaAnemia macrocíticamacrocíticamacrocíticamacrocítica (nadir 10 g/dl, 4-6 sem) ◦ NeutropeniaNeutropeniaNeutropeniaNeutropenia Mitocondrial ◦ Didanosina y estavudina◦ Didanosina y estavudina ◦ Hiperlactacidemia y acidosis láctica ¿significación clínica? Controles: ◦ Hemograma, bioquímica (glu, iones, renal, hepática)
  47. 47. Coinfecciones ◦ Reactivación: CMV y toxoplasma ◦ Sífilis ◦ VHB y VHC. ◦ Tuberculosis◦ Tuberculosis Consumo de drogas ◦ Síndrome de abstinencia Efectos secundarios de la medicación materna ◦ Prematuridad (IP) ◦ Efavirenz: Malformaciones congénitas
  48. 48. Si no se descarta VIH ◦ Profilaxis de Pneumocystis jirovecii: TRM-SFX Pauta vacunal ◦ Calendario vacunal habitual◦ Calendario vacunal habitual ◦ Ninguna contraindicada, tampoco rotavirus ◦ Antigripal anual > 6 meses No recomendados otros estudios adicionales
  49. 49. Crecimiento somático ◦ CIR. Recuperación 6-18 meses Desarrollo neuropsicológico Hematológico ◦ Neutropenia y linfopenia◦ Neutropenia y linfopenia Escasos datos de seguimiento
  50. 50. Trypanosoma cruzy Infección 8-11 mill personas Vector: triatomino Bolivia: 20%Bolivia: 20%Bolivia: 20%Bolivia: 20% Argentina 5-10% Honduras 5-10% El Salvador 5-10% Paraguay 5-10%
  51. 51. AGUDA: ◦ Incubación: 1-4 semanas ◦ Asintomática 95%. ◦ Niños Sx: complejo oftalmoglandular ◦ Mortalidad 1-5% (cardiaca o meningoencefalitis) LATENTE O INDETERMINADA: 20-30 años ◦ Serología positiva ◦ Parasitemia oscilante CRÓNICA: 10-30% de los infectados ◦ Irreversible. Megasíndromes ◦ Mortalidad 30-40%
  52. 52. Síntomas sistémicos en lactantes y < 2 años Fiebre, exantema, adenopatías Hepatoesplenomegalia, ↑ transaminasas Duración 1-2 meses MIOCARDITISMIOCARDITISMIOCARDITISMIOCARDITISMIOCARDITISMIOCARDITISMIOCARDITISMIOCARDITIS ◦ Lactantes ◦ ICC. EAP ◦ Resolución sin secuelas MENINGOENCEFALITISMENINGOENCEFALITISMENINGOENCEFALITISMENINGOENCEFALITIS ◦ Niños. Inmunocomprometidos ◦ Mortalidad 13%
  53. 53. Asintomáticos >80% Similar a Chagas agudo Fiebre Hepatoesplenomegalia Distrés respiratorioDistrés respiratorio Meningoencefalitis (50%) Miocarditis Coriorretinitis Parto prematuro, bajo peso Chagomas cutáneos (placas eritematosas) Mortalidad 10%
  54. 54. Prevalencia 1-54% gestantes latinoamericanas 1-2% de las gestantes Transmisión vertical: 5Transmisión vertical: 5Transmisión vertical: 5Transmisión vertical: 5----6%6%6%6% ◦ País de origen ◦ Área rural/urbana◦ Área rural/urbana ◦ Inmunidad materna. VIH ◦ Edad materna ◦ Parasitación OMS: cribado serológicoOMS: cribado serológicoOMS: cribado serológicoOMS: cribado serológico gestantes de riesgo ◦ Prevención diseminación ◦ Tratamiento precoz RN (hermanos, madres)
  55. 55. Directo: Sangre periférica ◦ Gota gruesa ◦ Microhematocrito Serológico ◦ ELISA / IFI / HAI◦ ELISA / IFI / HAI ◦ Reacciones cruzadas PCR ◦ Alta S y E Xenodiagnóstico
  56. 56. Serología: ◦ IgG paso transplacentaria ◦ Válida a partir de los 8 meses de vida ◦ IgM + (aunque descritos falsos -) PCRPCR ◦ Válida, pero descritos falsos + (transmisión pasiva de párasitos no viables?) Directo ◦ Microhematocrito Xenodiagnóstico ◦ En países con escasos recursos
  57. 57. Serología de Trypanosoma cruzi (Embarazo / Parto)* - + No seguimiento RN: - Exploración física ¿sintomático? - PCR de T. cruzi (en 1as 48 h vida, no de cordón) Asintomático yPCR positiva INFECCIÓN CONGÉNITA: Estudio completo Benznidazol 1-2 meses Asintomático y PCR negativa Repetir PCR 1 mes + - 9 meses Repetir PCR y serología + - Alta * Confirmar serología materna con al menos 2 técnicas
  58. 58. Hemograma Función hepática y renal. Proteinuria Ecografía cerebral ECG y ecocardiograma Radiografia de tóraxRadiografia de tórax Fondo de ojo y Potenciales evocados Ecografía abdominal Descartar otras infecciones TORCH. VIH González-Tomé MI et al. Recomendaciones para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la embarazada y del niño con enfermedad de Chagas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.09.010
  59. 59. Clasificación clínicaClasificación clínicaClasificación clínicaClasificación clínica IndicaciónIndicaciónIndicaciónIndicación E. Chagas aguda Tratamiento RN con parasitemia confirmada o IgG persistente a los 8 meses Tratamiento Infecciones recientes < 12 años Tratamiento < 12 años Infecciones crónicas (serología positiva) - Si pruebas parasitológicas positivas: tratamiento - Si pruebas parasitológicas negativas: posibilidad tto valorando con paciente limitaciones del mismo Trasplantados Tratamiento
  60. 60. Benznidazol ◦ 10 mg/kg/día, 2 dosis, 60 días ◦ RNPT mitad de dosis ◦ Escasos efectos secundarios ◦ Administración con alimentos grasos◦ Administración con alimentos grasos ◦ No hay formulaciones pediátricas. Comprimidos ◦ Controles serológicos cada 6 meses Nifurtimox ◦ 10-15 mg/kg/día Curación: >90% conCuración: >90% conCuración: >90% conCuración: >90% con ttottottotto en < 12 mesesen < 12 mesesen < 12 mesesen < 12 meses

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