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Sesion conjunta HIL-AP: tuberculosis (abril 2019)

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Sesion conjunta HIL-AP: tuberculosis (abril 2019)

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Sesión clínica de coordinación entre el Servicio de Pediatría del Hospital Infanta Leonor y los Pediatras de Atención Primaria de los Centros de Salud adscritos, impartida el mes de abril de 2019 sobre tuberculosis.

Sesión clínica de coordinación entre el Servicio de Pediatría del Hospital Infanta Leonor y los Pediatras de Atención Primaria de los Centros de Salud adscritos, impartida el mes de abril de 2019 sobre tuberculosis.

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Sesion conjunta HIL-AP: tuberculosis (abril 2019)

  1. 1. Actualización Tuberculosis Sesiones Conjuntas Primaria-HIL 10 y 24 de abril 2019 1
  2. 2. 24 de Marzo DÍA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS 2
  3. 3. Tuberculosis situation in the EU/EEA, 2017 Findings from the joint report Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe by ECDC and WHO Regional Office for Europe Stockholm, 19 March 2019 3
  4. 4. TB notifications, EU/EEA, 2017 55 337 TB cases notified in 31 EU/EEA countries Notification rate 10.7 per 100 000 population (range 2.6–66.2) 4Source: ECDC/WHO (2019). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019–2017 data 4570 casos. 9.8/100.000
  5. 5. TB notification rate by sex and age group, EU/EEA, 2017 5 0 5 10 15 20 0-4 5-14 15-24 25-44 45-64 ≥65 TBcases/100000 Age group Female Male Source: ECDC/WHO (2019). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019–2017 data The highest notification rate was observed in the age group 25–44 years (13.6 per 100 000) Males were over-represented in all age groups over 14 years
  6. 6. TB notification rate by age group, EU/EEA, 2008–2017* 6Source: ECDC/WHO (2019). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019–2017 data * Croatia is not included for the years prior to 2010 Annual average decrease by 2–6% in all age groups 0 5 10 15 20 25 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 0-4 5-14 15-24 España
  7. 7. TB in children under 15 years, EU/EEA, 2017 7 2 358 TB cases notified in children under 15 years 4.3% of all TB cases (range 0–18.5%) 2.9 per 100 000 child population (range 0–17.4) Source: ECDC/WHO (2019). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019–2017 data 3,2%
  8. 8. TB in persons of foreign origin, EU/EEA, 2017 8 18 299 TB cases of foreign* origin 33.1% of all TB cases (range 0–92.9%) Source: ECDC/WHO (2019). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019–2017 data * Notified in persons originating from other countries than the reporting country 29.6%
  9. 9. Multidrug-resistant TB (MDR TB), EU/EEA, 2017 9 1 107 MDR TB cases notified by 30 EU/EEA countries 3.7% of all TB cases with available DST* results had MDR TB (range 0–25.4%) Source: ECDC/WHO (2019). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019–2017 data * DST – drug susceptibility test 19 (2.0%)
  10. 10. Proportion of multidrug-resistant TB (MDR TB), EU/EEA, 2017* 10 0 5 10 15 20 25 30 Belgium Slovenia Denmark Poland Portugal United Kingdom Netherlands Spain Czech Republic Italy Ireland Cyprus Finland Sweden Germany Hungary Greece EU/EEA Bulgaria Norway Austria Luxembourg Romania Slovakia Latvia Lithuania Estonia Percentage of MDR TB cases Source: ECDC/WHO (2019). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019–2017 data * MDR TB data from France are not included in the graph. Croatia, Iceland, Liechtenstein and Malta reported zero MDR TB cases for 2017 1 107 MDR TB cases notified by 30 EU/EEA countries 3.7% of all bacteriologically-confirmed TB cases with available DST results had MDR TB (range 0–25.4%)
  11. 11. Treatment success as of 2017 in all TB cases notified in 2016, EU/EEA 11 70.7% of all TB cases* had a successful treatment outcome after 12 months (range 31.3–100%) Source: ECDC/WHO (2019). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019–2017 data * Four EU/EEA countries did not report treatment outcome data 70.1%
  12. 12. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Finland Ireland Denmark Poland France Croatia Cyprus Czech Republic Spain Germany Lithuania Hungary Portugal Estonia EU/EEA Slovenia Austria Latvia United Kingdom Belgium Romania Iceland Bulgaria Norway Netherlands Slovakia Sweden Liechtenstein Percentage of treatment success Treatment success as of 2017 in all TB cases notified in 2016, EU/EEA 12 70.7% of all TB cases* had a successful treatment outcome after 12 months (range 31.3–100%) Source: ECDC/WHO (2019). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019–2017 data * Four EU/EEA countries did not report treatment outcome data
  13. 13. Caso Clínico • Niña de 2 años. • Madre diagnosticada hace 2 semanas de Tuberculosis Pulmonar. 13
  14. 14. Exposición a Tuberculosis. Estudio de Contactos. Fundamental identificar los casos sintomáticos que necesiten un estudio completo Fiebre, tos, adenopatías, anorexia, pérdida de peso. Signos de HS-TB: Eritema nodoso, conjuntivitis flicternular 14
  15. 15. Caso Clínico ¿Signos clínicos de tuberculosis? • Febrícula de unos días y tos leve, en mejoría. • No perdida de peso, no otros síntomas. • EF normal. 15
  16. 16. Exposición a Tuberculosis. Valoración del Contacto Datos del caso índice: 1. Localización: CONTAGIOSA si pulmonar, laríngea, traqueal, endobronquial. 2. Resultado pruebas microbiológicas • Baciloscopia: CONTAGIOSO si positivo • Cultivo: estudio de RESISTENCIAS. 3. Radiología: CONTAGIOSO si CAVITADA. 4. Demora diagnóstica 5. Fecha de inicio de tratamiento antituberculoso. 16 TB Pulmonar Baciloscopia +. Ultima - hace 15 días. Cultivo y PCR pendientes RX: No cavernas HRPzE desde hace 15 días
  17. 17. Exposición a Tuberculosis. Valoración del Contacto Datos del caso índice: 1. Localización: CONTAGIOSA si pulmonar, laríngea, traqueal, endobronquial. 2. Resultado pruebas microbiológicas: • Baciloscopia: CONTAGIOSO si positivo • Cultivo: estudio de RESISTENCIAS. 3. Radiología: CONTAGIOSO si CAVITADA. 4. Demora diagnóstica: 5. Fecha de inicio de tratamiento antituberculoso. 17 TB Pulmonar Baciloscopia +. Ultima hace 2d - Cultivo y PCR pendientes RX: No cavernas HRPzE desde hace 15 días
  18. 18. Exposición a Tuberculosis. Valoración del Contacto Tipo de Contacto: 1. Íntimo: Diario, >6h/día 2. Frecuente: Diario, <6h/día. 3. Esporadico: No diario. 18 Alta prioridad Estudio Contactos (5-10 días) 1. Contactos Domiciliario Intimo-Diario. 2. Menores de 5 años. 3. Contactos con Fts de riesgo: • Inmunodep: Tratamientos, HIV • Enf de base: DM, IRC, Cáncer. 4. Contactos en instituciones cerradas
  19. 19. Contacto con Tuberculosis. Conceptos. Exposición a tuberculosis • Contacto reciente con un paciente confirmado/sospechoso de TB bacilífera • Prueba de tuberculina (PT) negativa (< 5 mm). • Ausencia de síntomas y signos clínicos compatibles con TB. • Radiografía de tórax normal. Infección Tuberculosa Latente • Prueba de tuberculina (PT) positiva • Ausencia de síntomas y signos clínicos compatibles con TB. • Radiografía de tórax normal. Enfermedad Tuberculosa • Prueba de tuberculina (PT) positiva • Síntomas y signos clínicos compatibles con TB. • Radiología patológica 19
  20. 20. Contacto con Tuberculosis 20
  21. 21. Contacto con Tuberculosis Mantoux Mantoux Prueba de elección Positivo Induración >5mm Idep: CUALQUIERA Falsos Positivos Vacunación BCG Exposición a MNT Infección/hematoma z. inoculación Alergia componentes PPD Falsos Negativos Tb diseminada Trat Isup/HIV/Enf Crónicas Lactantes Vacunas virus vivos <3m Infección Reciente (4-12sem) Defectos conservación/técnica PPD 21
  22. 22. ¿IGRA? IGRA: Interferón-γ release assays Miden la producción de IFN-γ tras estímular linfocitos T del paciente con antígenos ESPECÍFICOS de M. Tuberculosis Antígenos ausentes en M. bovis, en Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) y en la mayoría de Mycobacterias atípicas El más utilizado en nuestro medio es QUANTIFERON-TB Gold: sensibilidad similar a la tuberculina, pero mayor especificidad. Periodo de ventana similar Permite diferenciar la induración secundaria a infecciones por micobacterias atípicas y la inducida por BCG. ¿Inmunodeprimidos? Resultado indeterminado-repetir. No distinguen infección de enfermedad Una sola extracción de sangre. Más caro que el mantoux. Se usa en general ante sospecha de falso positivo o falso negativo del Mantoux 22 M
  23. 23. QUANTIFERON. HUIL Se contempla su realización: 1.-Pacientes con sospecha de infección tuberculosa y : - Inmunodeprimidos - Vacunados BCG - ¿menores 2 años? 2.- También para diferenciar entre mycobacterium tuberculosis y micobacterias atípicas Se realiza en una muestra de sangre. Precisa unos tubos especiales ( avisar 1-2 días antes). La sangre se debe procesar en 16 h Si veis indicado pedirlo: Contacto Begoña Pérez-Moneo: begona.perezm@salud.Madrid.org 23 M
  24. 24. Contacto Tuberculosis. Mantoux Negativo: Exposición a Tuberculosis Tratamiento con ISONIAZIDA (10mg/kg) • Menores de 5 años. • Idep: Tratamiento, HIV, Idef, Enf. Crónicas. Resto: • Vigilar clínica A TODOS: Repetir Mantoux 8-10sem 24
  25. 25. Tratamiento Exposición Tuberculosis 25
  26. 26. Contacto Tuberculosis. Mantoux Negativo: Exposición a Tb Tratamiento con ISONIAZIDA (10mg/kg) • Menores de 5 años. • Idep: Tratamiento, HIV, Idef, Enf. Crónicas. Resto: • Vigilar clínica A TODOS: Repetir Mantoux 8-10sem 26
  27. 27. Exposición Tuberculosis 27 En <3m o Inmunodep completar trat de ITL
  28. 28. Caso clínico 28 Mantoux: 15mm induración Rx de tórax AP y Lat
  29. 29. Mantoux positivo 29
  30. 30. Mantoux + y RX normal INFECCION TUBERCULOSA LATENTE • Rx normal. 30 Infección Tuberculosa Latente INH 10mg/kg 6-9m Mantoux + Rx normal 9m si mala adherencia trat, Idep, Enf Crónicas • INH + Rif 3m (Adolescentes, Mala adherencia) • Rif 4m (Resistencia INH)
  31. 31. Caso clínico Madre con enf tuberculosa pulmonar. Baciloscopia +. Pendiente cultivo. Tratamiento. HRPzE. No otros casos ni contactos Niña 2 a 8 m Mantoux 15 mm Fiebre y tos Rx normal. Informado por radiólogo Al ingreso Afebril. Menos tos. Se consulta a radiólogos: Rx normal Se recogen 2 muestras de JG y 2 esputos inducidos. Analítica con VSG 38 31 M
  32. 32. Caso clínico 32 M
  33. 33. Caso clínico Se cita en 10 días para analítica y valorar TC A los 10 días: Madre ya no bacilifera. MTB sensib a H y R Niña sin fiebre ni tos. AS y VSG normales. PCR (XPERT-MTB-RIF) 2 muestras de JG: Negativas. Pendiente cultivo JG y EI JC: Infección tuberculosa latente Tratamiento con H y R 3 meses Isoniacida Solución fórmula magistral 50 mg/ml. 12 mg/kg día (7-15) . Rifampicina: Rifaldin 20 mg/ml: 16 mg/kg/día (10-20) Posteriormente cultivo JG y EI negativos 33 M
  34. 34. Cuando derivar al hospital y cómo Sospecha enfermedad tuberculosa Mal estado: urgencias ( distres, derrame, meningitis…). Buen estado: Contactar Begoña ITL con caso índice resistente a fármacos de primera línea. Contactar Begoña begona.perezm@salud.Madrid.org 34 M
  35. 35. TAC ITBL (PPD positivo y asintomáticos) : 50%-63% tienen en el TAC adenopatías ¿Qué significado tienen los ganglios descubiertos en TAC? Incierto Considerar TAC en < 2 años, contacto con TB Resistente, o niños sintomáticos 35 M
  36. 36. Recogida de muestras 2 muestras de esputo inducido y 2 muestras de aspirado gástrico al levantarse 2 días de ingreso De todas formas escasa rentabilidad (7-53%). Niños no bacilíferos / no cavernas. Muchos diagnósticos clínicos sin confirmación bacteriológica. Importancia del adulto caso índice 36 M
  37. 37. Xpert MTB-RIF PCR en tiempo real. Detecta secuencias de ADN exclusivas de MTB y secuencias de ADN asociadas a resistencia rifampicina Resultado en 2 horas: Sabemos si la muestra enviada tiene MTB y si este es resistente a rifampicina 37 M
  38. 38. Bacterias resistentes: Importante conocer el caso índice Resistente a H: Rifampicina 4 meses Resistente a R: H 6-9 meses Resistente a H y R: Hospital 38 M
  39. 39. TDO. Cruz Roja RED DE UNIDADES DE CRUZ ROJA PARA LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD CON ESPECIAL ATENCIÓN AL APOYO DE PERSONAS ENFERMAS DE TUBERCULOSIS Y/O INFECTADAS POR VIH/SIDA Supervisar los tratamientos farmacológicos prescritos por médicos de centros sanitarios para la curación de la tuberculosis, acudiendo al domicilio de las personas enfermas o a un lugar pactado. Será necesario establecer periódicamente contactos entre el profesional sanitario que ha derivado al paciente y la unidad, para contribuir al seguimiento integral y coordinado de la persona enferma. 39 M
  40. 40. TDO 40 M

Notizen

  • Rumanía.
  • Hasta hace poco España era el país Europeo con mayor tasa de TB infantil. Ya desbancada por países del este de Europa y en descenso
  • La incidencia de TB resistente en niños es desconocida, se estima mayor al 4%, superando a los adultos .
  • Tos, adenopatías
  • Exposición a tuberculosis
    Se cumplen todas las siguientes condiciones:
    Contacto reciente, durante los últimos 3 meses, estrecho (> 4 h diarias en el mismo habitáculo cerrado) con un paciente confirmado/sospechoso de TB bacilífera (pulmonar, laríngea, traqueal o endobronquial).
    Prueba de tuberculina (PT) negativa (< 5 mm). Si se realiza test Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA), debe ser negativo.
    Ausencia de síntomas y signos clínicos compatibles con TB.
    En pacientes inmunodeprimidos o niños pequeños, cuando se indique radiografía de tórax (frontal y lateral), debe ser normal.
  • En menores de 3m o Inmunodep se recomienda completar el trat de ITL
  • Pedir Rx Urgente, PA y Lateral.
    Indicar claramente que se sospecha tuberculosis
  • Reduce el riesgo de progresión a enfermedad 80% protección se prolongará más allá de 20 años.

  • 1. Niño asintomático, con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax dudosa o no concluyente
    2. Niño sintomático, con contacto bacilífero, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal
    3. Niños inmunodeprimidos con contacto bacilífero conocido y radiografía de tórax normal, independientemente del resultado de la prueba de tuberculina
    4. Niños con complicaciones o en circunstancias especiales:
    a. Adenopatías compresivas
    b. Áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia
    c. Cavitaciones
    d. Bronquiectasias
    e. Fístulas broncopleurales
    La recomendación es débil, por existir menor evidencia en:
    5. Niños menores de 2 años asintomáticos con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal
    6. Niños asintomáticos con contacto bacilífero conocido multirresistente, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal

  • 1. Niño asintomático, con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax dudosa o no concluyente
    2. Niño sintomático, con contacto bacilífero, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal
    3. Niños inmunodeprimidos con contacto bacilífero conocido y radiografía de tórax normal, independientemente del resultado de la prueba de tuberculina
    4. Niños con complicaciones o en circunstancias especiales:
    a. Adenopatías compresivas
    b. Áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia
    c. Cavitaciones
    d. Bronquiectasias
    e. Fístulas broncopleurales
    La recomendación es débil, por existir menor evidencia en:
    5. Niños menores de 2 años asintomáticos con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal
    6. Niños asintomáticos con contacto bacilífero conocido multirresistente, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal

  • 1. Niño asintomático, con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax dudosa o no concluyente
    2. Niño sintomático, con contacto bacilífero, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal
    3. Niños inmunodeprimidos con contacto bacilífero conocido y radiografía de tórax normal, independientemente del resultado de la prueba de tuberculina
    4. Niños con complicaciones o en circunstancias especiales:
    a. Adenopatías compresivas
    b. Áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia
    c. Cavitaciones
    d. Bronquiectasias
    e. Fístulas broncopleurales
    La recomendación es débil, por existir menor evidencia en:
    5. Niños menores de 2 años asintomáticos con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal
    6. Niños asintomáticos con contacto bacilífero conocido multirresistente, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal

  • 1. Niño asintomático, con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax dudosa o no concluyente
    2. Niño sintomático, con contacto bacilífero, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal
    3. Niños inmunodeprimidos con contacto bacilífero conocido y radiografía de tórax normal, independientemente del resultado de la prueba de tuberculina
    4. Niños con complicaciones o en circunstancias especiales:
    a. Adenopatías compresivas
    b. Áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia
    c. Cavitaciones
    d. Bronquiectasias
    e. Fístulas broncopleurales
    La recomendación es débil, por existir menor evidencia en:
    5. Niños menores de 2 años asintomáticos con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal
    6. Niños asintomáticos con contacto bacilífero conocido multirresistente, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal

  • 1. Niño asintomático, con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax dudosa o no concluyente
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    3. Niños inmunodeprimidos con contacto bacilífero conocido y radiografía de tórax normal, independientemente del resultado de la prueba de tuberculina
    4. Niños con complicaciones o en circunstancias especiales:
    a. Adenopatías compresivas
    b. Áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia
    c. Cavitaciones
    d. Bronquiectasias
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  • 1. Niño asintomático, con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax dudosa o no concluyente
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    4. Niños con complicaciones o en circunstancias especiales:
    a. Adenopatías compresivas
    b. Áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia
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    d. Bronquiectasias
    e. Fístulas broncopleurales
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  • 1. Niño asintomático, con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax dudosa o no concluyente
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    3. Niños inmunodeprimidos con contacto bacilífero conocido y radiografía de tórax normal, independientemente del resultado de la prueba de tuberculina
    4. Niños con complicaciones o en circunstancias especiales:
    a. Adenopatías compresivas
    b. Áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia
    c. Cavitaciones
    d. Bronquiectasias
    e. Fístulas broncopleurales
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