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PROA Pediatria AP: Infecciones ORL

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PROA Pediatria AP: Infecciones ORL

  1. 1. Uso prudente de antibióticos en infecciones ORL Irene Maté Cano CS Ensanche de Vallecas
  2. 2. 1. ¿Es preciso utilizar antibiótico? ¿es una infección bacteriana? – Métodos de diagnóstico rápido – Acceso rápido a resultados y antibiograma 2. ¿Qué antibiótico? el eficaz de espectro más selectivo, según: – Patógeno responsable – Patrón de resistencias y sensibilidad del mismo (variables) – Características del paciente 3. Dosis, pauta y duración adecuadas alcanzar en el foco de la infección concentraciones eficaces durante el tiempo necesario para controlar la infección. 4. Correcto cumplimiento: explicar bien los tratamientos para evitar dosis infraterapéuticas o erráticas. Preguntas previas a prescribir antibióticos
  3. 3. Faringoamigdalitis aguda. Concepto y consideraciones • Concepto –Inflamación de la faringe y tejidos linfáticos adyacentes. • Consideraciones –El hecho de no tener amígdalas no influye en la susceptibilidad ni en la evolución –Responsable del 10% de las consultas a urgencias. –¡BACTERIANAS MUY RARAS EN MENORES DE 3 AÑOS!
  4. 4. • 70-80% VÍRICAS. NO ATB: Rinovirus 20% Coronavirus 5% Adenovirus 5% Virus herpes simple tipo 1 y 2 Virus influenza Virus parainfluenza Virus Coxsackie A Virus de Epstein-Barr Bacterianas: Fund SGA • 3-13 años 30-40% • 2 y 3 años: 10% • Menores de 2 años: 3-7%. Faringoamigdalitis aguda. Etiología. Muy raras en niños <2 años, e insólitas en <18 meses.
  5. 5. DIAGNÓSTICO • Clínica compatible. Scores • Test rápido de Estreptococo. • Cultivo faríngeo para bacterias/virus. Faringoamigdalitis aguda. Diagnóstico
  6. 6. CLÍNICA Viral Estreptocócica Comienzo Gradual Brusca Edad <3 años >3 años Odinofagia + +++ Temperatura Febrícula Fiebre alta Exudado En membrana, punteado En placas Petequias en paladar + +++. Úvula roja y edematosa. Lesiones en donut en paladar Adenopatia + (VEB, CMV) ++++ dolorosas GEA, rinorrea +++ + Exantema Maculo- papular escarlatiniforme Época Verano Invierno-primavera Faringoamigdalitis aguda. Clínica
  7. 7. Escalas clínicas: Centor, McIsaac Incluso con alta sospecha clínica la etiología estreptocócica no se confirma EBHGA en cultivos más que en 63% de los casos 40% DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE FAS ES ERRÓNEO PUNTOS SBHGA confirmado MANEJO 0-1 2-6% No estudio (ni tto) 2-3 10-28% Estudio y tto si + 4-5 38-63% Estudio y tto en espera
  8. 8. Escalas clínicas: Centor, Test ¿Cuándo está indicado realizar el test rápido? • Puntuación Centor-McIsaac ≥3 • Ausencia de síntomas virales (tos, mucosidad, ronquera, vesículas en el paladar y en pilares anteriores) https://www.comunidad.madrid/sites/default/files/doc/sanidad/farm/criterios_para_la_utilizacion_del_test_rapido_en_f aringoamigdalitis_estreptococica.pdf Faringoamigdalitis aguda. Diagnóstico
  9. 9. Escalas clínicas: Centor, McIsaac ¿Cuándo NO realizar el test rápido? • Alta sospecha de infección viral • Paciente con proceso previo por SGA en el último mes (Falso +) • Paciente inmunodeprimido. TRATAR SIEMPRE • Paciente con historia de fiebre reumática. TRATAR SIEMPRE • Contexto de brote comunitario por SGA. TRATAR SIEMPRE • Faringitis crónica (validez menor del test) • Menores de 4 años, salvo que sugiera infección estreptocócica. https://www.comunidad.madrid/sites/default/files/doc/sanidad/farm/criterios_para_la_utilizacion_del_test_rapido_en_f aringoamigdalitis_estreptococica.pdf Faringoamigdalitis aguda. Diagnóstico
  10. 10. Escalas clínicas: Centor, McIsaac ¿Cuándo está indicado el cultivo? • TDR no disponible, McIsaac ≥ 3, no síntomas virales y no prescripción de antibiótico. • Antecedentes de Fiebre Reumática o Glomerulonefritis. • Población con altas tasas de enfermedad streptococócica invasiva o contacto confirmado con ella. • Alta sospecha clínica de origen bacteriano a pesar de test negativo. • Fracaso de tratamiento y necesidad de realizar un antibiograma . https://www.comunidad.madrid/sites/default/files/doc/sanidad/farm/criterios_para_la_utilizacion_del_test_rapido_en_f aringoamigdalitis_estreptococica.pdf Faringoamigdalitis aguda. Diagnóstico
  11. 11. Cultivo • Detecta microorganismos vivos • Sensibilidad 90-95% • Especificidad hasta 99% • Resultados en días • Antibiograma. • Útil en alérgicos a Penicilina. Test rápido • Detecta antígeno SBHGA • Sensibilidad 70-95% • Especificidad: ≈ 95% • Resultados en minutos • No antibiograma • No identifican grupos C y G Faringoamigdalitis aguda. Diagnóstico
  12. 12. Cultivo • Detecta microorganismos vivos • Sensibilidad 90-95% • Especificidad hasta 99% • Resultados en días • Antibiograma. • Útil en alérgicos a Pen. Test rápido • Detecta antígeno SBHGA • Sensibilidad 70-95% • Especificidad: ≈ 95% • Resultados en minutos • No identifican grupos C y G • No antibiograma Faringoamigdalitis aguda. Diagnóstico Ni cultivo ni TRD diferencian estado de portador de responsable de infección
  13. 13. interpretación Test positivo: • FAA por EbhGA • FAA viral en portador • Restos de EbhGA reciente • No precisa la confirmación mediante cultivo Test negativo • Algunos expertos sugieren realizar siempre cultivo • Otros, solo cuando se dan ciertos factores de riesgo Faringoamigdalitis aguda. Interpretación.
  14. 14. Antibiótico % Resistencias Penicilina 0% Macrólidos* 9,3%**, antes 22% Clindamicina 1.7%**, antes 6% *Menor en macrólidos de 16 átomos de carbono (Josamicina, Midecamicina) que en los de 14. Macrolide and Clindamycin Resistance in Group a Streptococci Isolated From Children With Pharyngitis. Pediatric Infectious Disease Journal . 36(3):342-344, March 2017. **Cambios evolutivos en las tasas y fenotipos de resistencia de Streptococcus pyogenes en una población pediátrica de Asturias, España (2005-2015) Rev Esp Quimioter 2017; 30(2):90-95 Faringoamigdalitis aguda. Resistencias
  15. 15. Faringoamigdalitis aguda. Tratamiento • Penicilina V oral : Benoral jarabe o Penilvel sobres <12 años/27Kg: 250mg/12 h 10 días > 12 años/27Kg: 500mg/12h 10 días • Penicilina G benzatina im: Si intolerancia oral o incumple. < 27 Kg: 600.000 UI . Dosis única. > 27 Kg: 1.200.000 UI. Dosis única • Amoxicilina: si mal tomador. 40-50 mg/Kg/día 10 días De elección
  16. 16. Faringoamigdalitis aguda. Tratamiento De elección • Penicilina V oral : Benoral jarabe o Penilvel sobres <12 años/27kg: 250mg/12 h 10 días > 12 años/ 27kg: 500mg/12h 10 días • Penicilina G benzatina im: Si intolerancia oral o incumple. < 27 Kg: 600.000 UI . Dosis única. > 27 Kg: 1.200.000 UI. Dosis única • Amoxicilina 40-50 mg/Kg/día q 12-24h 10 días Alternativas Alergia a betalactámicos tipo I y tipo II grave: • Josamicina: 30-50mg/kg/dia, c/ 12 h, 10 dias • Diacetato de midecamicina: 40mg/kg/dia, c/ 12 h, 10 d • Clindamicina: 20-30mg/kg/dia c/ 8-12 horas, 10 días Alergia tipo II no grave • Cef 1ª-2ª generación: Cefadroxilo 30mg/kg/día c/12 h, 10 días. • Riesgo de reacciones cruzadas hasta 27% Documento de consenso de la SEIP, SEICAP, AEPAP y SEPEAP sobre antibioterapia en alergia a penicilina o amoxicilina https://www.seipweb.es/wp-content/uploads/2019/01/Antibioterapias.pdf
  17. 17. Conclusiones • En FFA existe sobrediagnóstico • La sospecha de EBHGA se debe confirmar con técnicas diagnósticas • Test rápido es una buena opción • Antibióticos de elección para FAA estreptocócica son Penicilina y Amoxicilina • Amoxicilina-clavulánico no está indicado de forma empírica en la FAA. • Macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección Faringoamigdalitis aguda. Conclusiones
  18. 18. Otitis: CONCEPTOS • Otitis media aguda: líquido en oído medio + SÍNTOMAS DE INFECCIÓN AGUDA (otalgia, otorrea, fiebre, vómitos, anorexia) • Otitis media serosa: líquido en oído medio sin síntomas de infección aguda. • OM persistente: síntomas y signos persisten a pesar del tto y/o recaída al mes de finalizar el mismo.
  19. 19. • El 90% de los niños tendrán un episodio antes de los 7 años • 20-40% de consultas ambulatorias. • Causa más frecuente de consumo de ATB en medicina extrahospitalaria  aumento de resistencias. • Alto % de resolución espontanea. Posibilidad de prescripción diferida • Factores de riesgo: • Edad (anatomía). • IRVA. • Guardería. • Lactancia artificial. • Exposición a tabaco. • Inmunodeficiencia. Otitis Media Aguda
  20. 20. • Otalgia: síntoma guía cardinal. • Otorrea: descartar otitis externa • Signos y síntomas de IVRS 70-90% • Fiebre: generalmente 2ª a inf respiratoria. • Hipoacusia. • Signo del trago: positivo con mayor frecuencia en <2 años. • Otros: pueden aparecer vómitos, dolor abdominal, etc. Otitis Media Aguda: CLÍNICA
  21. 21. Criterios para diagnóstico de certeza: 1.Inicio brusco y reciente del episodio (<48 h) 2.Presencia de derrame en oído medio: tímpano abombado, movilidad timpánica limitada o ausente en otoscopia neumática, nivel hidroaéreo en oído medio, otorrea. 3.Signos/síntomas de inflamación timpánica: eritema, otalgia franca. Otitis Media Aguda: Diagnóstico
  22. 22. • Multifactorial: Combinación de agentes microbianos (virus y bacterias) + Fts del huésped y ambientales. • Bacterias 60-65% : S. pneumoniae • Virus: papel discutido. • Hasta el 20-30% de los cultivos óticos son negativos. Otitis: ETIOLOGÍA
  23. 23. Patógenos responsables de OMA (%):( % variable del estado vacunal) Neumococo 35 * 39** 25,4*** H. Influenzae NT 25* 44** 54,8*** SBHGA 3-5* 13** 2,9*** Moraxella 1** *Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda Rev Pediatr Aten Primaria.2012; •**Etiología bacteriana de la otitis media aguda en España en la era de la vacuna neumocócica conjugada. An Pediatr 2016. •***The Pediatric Infectious Disease Journal. 37(6):598-604, June 2018 Otitis: ETIOLOGÍA
  24. 24. Superable con altas dosis. Amox 80mg/kg. Otitis: TRATAMIENTO. Resistencias Neumococo • 30% R a penicilina : Por modificación de PBP • 20-45% R a macrólidos H. influenzae • 20% R a penicilina: por producción de betalactamasas • 68-95% R a macrólidos Superable con inh de betalactamasa. Amox-clavulánico
  25. 25. TRATAMIENTO • ANALGESIA fundamental. Ibuprofeno (20-40mg/kg/día) • TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: Depende de la EDAD y dx probable o confirmado : – Menores de 6 meses: iniciaremos TRATAMIENTO, aun cuando exista un diagnóstico de sospecha. – 6-24 meses: iniciaremos tratamiento • Diagnóstico sea seguro • Diagnóstico probable + síntomas de gravedad, – Mayores de 2 años: NO tratamiento antibiótico solo si: • Si existen síntomas de gravedad. • Persistencia de la clínica tras 48 horas de tratamiento sintomático: TRATAMIENTO DIFERIDO. Criterios de gravedad • < 6meses • OMA grave (Tª > 39 ◦C o ↑↑dolor) • Otorrea • OMA bilateral • OMA recurrente o persistente • Familiares de primer grado con secuelas óticas • OMA + conjuntivitis Otitis: TRATAMIENTO.
  26. 26. Tratamiento de elección: AMOXICILINA a dosis altas (80-100 mg/Kg/día) en 3 tomas • Amoxicilina-clavulánico (8:1) 80mg/kg/día en: – Pacientes con riesgo de enfermedad grave: inmunodeprimidos. – Clínica grave en <2años. – OMA recurrente (ultima OMA hace menos de 1 mes) – Menores de 6 meses. – Fracaso terapéutico con amoxicilina. • Si alérgico a penicilina: – Alergia tipo I. Macrólido: Azitromicina (10mg/kg/día q24h 3 días), Claritromicina (15mg/kg/día q12h, 7d). Levofloxacino – Alergia no tipo I: cefuroxima axetilo (30/mg/kg/día q12h) • Si intolerancia gástrica: Ceftriaxona i.m. 50 mg/Kg/d cada 24 horas 1-3 dosis. Otitis: Tratamiento antibiótico.
  27. 27. • 5 días en OMA no graves en > de 2 años sin factores de riesgo. • 10 días de tratamiento en: • < de 6 meses • OMA grave • Antecedentes de OMA recurrente • Recaída temprana DuraciónOtitis: Duración tratamiento antibiótico. 7 días
  28. 28. • Importancia de diagnóstico preciso. • Identificar situaciones de riesgo. • CONTEMPLAR PRESCRIPCIÓN DIFERIDA. • Neumococo, germen prioritario a tratar. • Cambios en etiología y resistencias tras vacunación sistemática de neumo13v -> cambios tratamiento Otitis: CONCLUSIONES
  29. 29. Sinusitis: CONCEPTOS • Desarrollo de los senos en la infancia. • Diagnóstico clínico (no hacer RX de senos) • Síntomas catarrales >10-15 días sin mejoría. • Inicio abrupto y severo: fiebre alta ≥39º y rinorrea purulenta >3-4 días • Empeoramiento tardío delos síntomas a los 5-6 días de evolución y tras una inicial mejoría (DD de CVA sucesivos) • Etiología similar a OMA
  30. 30. Sinusitis: CONCEPTOS • Desarrollo de los senos en la infancia. • Diagnóstico clínico (no hacer RX de senos) • Síntomas catarrales >10-15 días sin mejoría. • Inicio abrupto y severo: fiebre alta ≥39º y rinorrea purulenta >3-4 días • Empeoramiento tardío delos síntomas a los 5-6 días de evolución y tras una inicial mejoría (DD de CVA sucesivos) • Etiología similar a OMA
  31. 31. Sinusitis: CONCEPTOS • Desarrollo de los senos en la infancia. • Diagnóstico clínico ( no hacer RX de senos) • Síntomas catarrales >10-15 días sin mejoría. • Inicio abrupto y severo: fiebre alta ≥39º y rinorrea purulenta durante >3-4 días • Empeoramiento tardío delos síntomas a los 5-6 días de evolución y tras una inicial mejoría (DD de CVA sucesivos) • Etiología similar a OMA
  32. 32. Recomendaciones de tratamiento del Documento de Consenso sobre etiologia, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis Sinusitis/situación Antibiótico Dosis mg/Kg/d Nº dosis Días 1ª elección Amoxicilina 80-90 3 7-10 Alternativa • < 2 años • Sinusitis esfenoidal o frontal • Celulitis preseptal incipiente • Sintomatología muy intensa o >1 mes • Inmunocomprometidos enfermedad de base • Fracaso del tratamiento inicial con amoxicilina Amoxicilina-clavulánico (8/1) 80-90 3 7-10 Alergia no tipo I Cefpodoxima P Ceftibuteno Cefuroxima Axetil 10 9 30 2 1 2 10 5-10 10 Alergia tipo I • Casos no graves • Casos graves • Fracaso macrólidos Valorar Observación Azitromicina Claritromicina Levofloxacino 10 15 10 1 2 3 10 10 Mala tolerancia oral inicial Ceftriaxona 50 1 1-3 Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:203-18.
  33. 33. https://guia-abe.es/ http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeutic aaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/guia/guia.asp http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM020261.pdf
  34. 34. Gracias

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