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Digestivo infantil

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Alergia no ig e
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Sesión de coordinación entre el Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Infanta Leonor y los Pediatras de Atención Primaria de los Centros de Salud adscritos, impartida en Octubre 2018 sobre temas de Gastroenterología pediátrica

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Digestivo infantil

  1. 1. Coordinación y actualización en digestivo infantil Dr Mario P Butragueño Dra María Aparicio Rodrigo ¿ Que sabes de los FPIES? ¿Test de helicobacter para todos?
  2. 2. CONFLICTO DE INTERESES Los autores de esta presentación declaran ausencia de conflicto de intereses en relación a la misma
  3. 3. CASO 1: LACTANTE CON VÓMITOS
  4. 4. CASO CLÍNICO 1 Lactante de 5 meses que acude al Servicio de Urgencias del HIL porque a las 2 horas tras la ingesta de un biberón presenta vómitos en varias ocasiones, de cantidad abundante, no condicionados por la ingesta. El lactante había recibido lactancia materna exclusiva desde el nacimiento. Dos días antes le habían dado un primer biberón de leche adaptada que vomitó a las 2 horas. No volvieron a repetir la toma hasta la actual. No otro síntoma
  5. 5. CASO CLÍNICO 1 • Exploración física: lactante decaído con signos de deshidratación leve. Resto de la exploración normal • Tratamiento: se inicia rehidratación con suero intravenoso y se extrae analítica
  6. 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. GASTROENTERITIS AGUDA 2. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO 3. ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA 4. INVAGINACIÓN INTESTINAL
  7. 7. • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. GASTROENTERITIS AGUDA • Afebril, no diarrea, relación inicio fórmula 2. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO • Edad no típica, 2 episodios separados días 3. ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA • Edad típica, inicio fórmula, repetido en 2 ocasiones 4. INVAGINACIÓN INTESTINAL • Edad (6 m-2 años ), 2 episodios separados, relación inicio fórmula Síntomas digestivos, tras 2-4 h de dar PLV, síntomas graves (vómitos intensos ,deshidratación , decaimiento): FPIES !!!!
  8. 8. DUDAS 1. ¿Donde derivar a estos pacientes?
  9. 9. • Alergia a proteínas de leche de vaca ¿Donde derivar? – Alergia: Síntomas cutáneos o respiratorios – Digestivo: vómitos , diarrea , fallo de medro, dep con sangre
  10. 10. DUDAS 2. ¿Cuánto tiempo tardan en ver a estos pacientes?
  11. 11. • Alergia a proteínas de leche de vaca • Demora: – Alergia: citan tarde pero la secretaria rescata a los lactantes – Digestivo: menos de 40 días ( bastante menos en general)
  12. 12. DUDAS 3. El problema del hidrolizado ¿Cómo lo proporcionamos al niño hasta que lo vean?
  13. 13. • Alergia a proteínas de leche de vaca • ¿Muestras de hidrolizado? – En CS. Adelantar dinero padres. – Muestras en consultas digestivo (consulta 61, Auxiliar ). Ver que tal funciona – No es razón para adelantar cita
  14. 14. DUDAS 4. Qué hidrolizado es el más adecuado
  15. 15. • Alergia a proteínas de leche de vaca • Qué hidrolizado: – Alergia: hidrolizado con/sin lactosa. Soja – Digestivo: Hidrolizado sin lactosa generalmente – Sabor: ¿?. Edulcorante. Hidrolizado arroz – Probióticos ( LGG ). Aún poca evidancia – Respuesta parcial: Hidrolizado arroz, fórmula elemental
  16. 16. CASO CLÍNICO 1 • El paciente tiene una analítica normal • Se da de alta con hidrolizado que se facilita en urgencias y LM • Se cita en consulta de digestivo en 1-2 semanas
  17. 17. ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA
  18. 18. • Alergia a proteínas de leche de vaca • APLV Ig E mediada: – Inmediata – Síntomas cutáneos o respiratorios . Shock – Ig E específica y Prick positivos – Seguimiento: alergia – Hidrolizado (con lactosa). Soja – Provocación según Ig E específica. En Centro sanitario
  19. 19. • Alergia a proteínas de leche de vaca • APLV No Ig E mediada: – No inmediata – Síntomas digestivos, fallo medro, dep con sangre. Shock raro – Ig E específica y Prick negativos. – Diagnóstico: sospecha + prueba terapéutica. A veces provocación – Seguimiento: digestivo – Hidrolizado (sin lactosa generalmente). 30% síntomas con Soja – Provocación a ciegas tras un periodo de exclusión. En centro sanitario o domicilio según síntomas de debut
  20. 20. • Alergia a proteínas de leche de vaca • APLV No Ig E mediada: – Colitis alérgica, síntomas de reflujo, fallo de medro • Provocación: 8-12 meses de edad. Domiciliaria (1 mes antes de consulta) – FPIES: Food proteín induced enteropathy syndrome (enteropatía inducida por proteínas alimentarias) • Tras 2-4 h ingesta • Síntomas severos: vómitos intensos , diarrea abundante/deshidratación, decaimiento incluso shock • Forma crónica • PLV, soja, sólidos • No Ig E mediada. Prick /CAP negativos • Seguimiento digestivo • Provocación hospitalaria (12 meses de edad)
  21. 21. • ALGORITMO MANEJO APLV APLV ALERGIA DIGESTIVO PRICK (CAP) POSITIVO (ALERGIA) NEGATIVO (DIGESTIVO) HIDROLIZADO SEGUIMIENTO ALERGIA PROVOCACION SEGÚN PRICK HIDROLIZADO SEGUIMIENTO DIGESTIVO FPIES NO FPIES PROVOCACION HOSPITALARIA PROVOCACION DOMICILIARIA ¿IGE? ¿NO IGE?
  22. 22. BIBERÓN PIRATA ¿QUÉ PASA CON EL BIBERÓN PIRATA?
  23. 23. • EXPOSICIÓN PRECOZ • No está claro si provoca sensibilización • Tendencia actual a exponer a pequeñas cantidades de alergenos precozmente para evitar sensibilización / inducir tolerancia • Lactancia materna lleva pequeñas cantidades de alergenos de alimentos • No hay claras recomendaciones. En APLV retirar lácteos a la madre si parece que causan síntomas
  24. 24. CASO 2: HELICOBACTER PILORY
  25. 25. CASO 2 Paciente de 10 años que acude a su consulta de AP por dolor epigástrico de 1 semana de evolución y sensación de plenitud. La madre comenta que su tía tiene un helicobacter en el estómago y piensa que puede ser lo mismo. Durante la semana ha intentado manejarlo dándole ibuprofeno para aliviarle el dolor y una dieta blanda. No otro síntoma Exploración física : normal salvo dolor en epigastrio Curvas de peso/talla: no afectadas
  26. 26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. GASTRITIS POR IBUPROFENO 2. GASTRITIS SIN CAUSA APARENTE 3. GASTRITIS POR HELICOBACTER 4. DISPEPSIA FUNCIONAL
  27. 27. • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. GASTRITIS POR IBUPROFENO – Síntomas antes del ibuprofeno 2. GASTRITIS SIN CAUSA APARENTE – Primer episodio sin causa aparente y sin complicaciones 3. GASTRITIS POR HELICOBACTER – Puede ser pero primer episodio sin complicaciones, IBP y ver evolución 4. DISPEPSIA FUNCIONAL – No episodios previos. ¿Otros síntomas funcionales? ¿Problemas familiares o escolares? 5. VALORAR TAMBIEN SINTOMAS DE ESOFAGO: ESOFAGITIS PEPTICA, EOSINOFILICA
  28. 28. ¿ TRATAMIENTO?
  29. 29. • TRATAMIENTO • IBP durante 4-6 semanas. • Anti H2: peor, menos recomendados. Menor inhibición ácido, taquifilaxia • Cualquier IBP es clínicamente igual de eficaz. Esomeprazol por ej, inhibe más la producción de ácido, pero clínicamente no parece haber diferencias • Dosis Omeprazol: – 1 mg/kg/día. – 1 comp 20 mg antes del desayuno. – Si no hay mejoría y en HP: 20 mg desayuno y cena
  30. 30. TRATAMIENTO ¿ Cómo se administra? (¿abrir?) ¿ Cuanto tiempo?
  31. 31. • IBP • 30-60 min antes del desayuno • Omeprazol: – Cápsulas/ comp íntegros. Lo mejor – Suspensión 2 mg/ml (con bicarbonato , fórmula magistral). Más engorroso – Cápsulas abiertas mezcladas con zumo manzana • Lansoprazol Flas – 15 mg (<30kg) ó 30 mg (>30 kg) Antes del desayuno – Se chupa o se disuelve en agua • Duración 4-6 semanas
  32. 32. PAPEL DEL IBUPROFENO EN LAS GASTRITIS INFANTILES
  33. 33. • IBUPROFENO • Posible causante gastritis, erosiones, úlceras • En adultos (adolescentes). Cuanto menor edad, mejor tolerado • Evitar si es posible en pacientes con problemas gástricos
  34. 34. CASO 2 A la semana de finalizar el tratamiento vuelve a la consulta por reaparición del dolor abdominal ¿Derivamos a Digestivo sin hacer nada? ¿Pedimos más pruebas?
  35. 35. • Epigastralgia recidivante • Si el dolor es epigástrico recidivante remitir a digestivo – “Test and treat” sin endoscopia, muy dudoso en niños, no recomendado en guías pediátricas • Si no es epigástrico hacer estudio de dolor abdominal: – Descartar organicidad: hemograma, bioquímica, AAT, parásitos en heces, valorar intol a lactosa, valorar eco abd – Lo más frecuente DAR funcional . Valorar problemas escolares y familiares.
  36. 36. • ALGORITMO DE DOLOR EPIGÁSTRICO Epigastralgia (Descartar ingesta previa AINE, síntomas esofágicos) IBP 4-6 semanas Enviar a DIGESTIVO +/-IBP RECURRENCIA O NO MEJORIA ¿Primer episodio Sin signos gravedad/complicaciones? ¿Episodios recurrentes o signos de gravedad/complicaciones? “Test and treat” sin endoscopia, muy dudoso en niños, no recomendado en guías pediátricas
  37. 37. DOLOR ABDOMINAL PERIUMBILICAL RECURRENTE • ¿ Pedimos Helicobacter?
  38. 38. • CUANDO PEDIR Y NO PEDIR AG HELICOBACTER • Cuando pedir Ag Helicobacter: – Comprobar erradicación (>4 sem del tto, sin IBP 2 sem). Lo hacemos en las consultas de digestivo tras el tratamiento – Ferropenia persistente sin otra causa (descartar celiaca, sangrados, escasa ingesta) – PTI recidivante – Antecedentes familiares de Ca gástrico ¿? (antes se recomendaba estudiar HP y ofrecer tratamiento, ahora no hay tanto consenso)
  39. 39. • CUANDO PEDIR Y NO PEDIR AG HELICOBACTER • Cuando NO pedir Ag Helicobacter: – Familiar con HP, aunque haya tenido úlcera – Dolor abdominal no epigástrico – Diarrea prolongada – Halitosis – Niños con epigastralgia recurrente…”Test and treat” sin endoscopia, muy dudoso en niños, no recomendado en guías pediátricas
  40. 40. Muchas gracias y a preguntar…

Notizen

  • María
  • Mario cuenta sobre el papel de biberón dado en la maternidad sobre la alergia de la PLV y la conveniencia de no quitar el biberón una vez iniciado el contacto con la PLV
  • Mario hace el DD
  • Mario hace el DD
  • ¿ Cómo lo tratamos? ¿ ranitidina? ¿ Omeprazol? ¿ dieta o no?
    ¿ Cómo se da?
    Indicaciones de nuevos inhibidores de la bomba de protones, penalizados en AP
  • Mario hace el DD
  • Mario hace el DD
  • Mario hace el DD
  • Comentar que si se trata hay que repetir el test
    Comentar sobre su erradicación
  • Mario hace el DD
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