Historia Clínica psiquiatrica<br />Departamento de Psiquiatría del Hospital San Vicente de Paul <br />Fecha: 25 de Octubre, del 2010.<br />Nombre: BPD (Bernarda)<br />Apellido (s):<br />Edad: 45 años. <br />Sexo: Femenino.<br />Raza: Negra. <br />Ocupación: Ninguna. <br />Religión: Católica. <br />Escolaridad: Cuarto de la primaria. <br />Procedencia: Provincia Sánchez Ramírez.<br />Residencia: Cruse de Maguaca Cotui.<br />Teléfono: 829-290-8090.<br />Nacionalidad: Dominicana.<br />Estado Civil: Divorciada.<br />Objetivo: Se sedice su ingreso con fines diagnósticos y terapéuticos.<br />HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:<br />Refiere familiar de la paciente (hermana) que dentro de su trastorno psiquiátrica ella se encontraba aparentemente normal, cuando comenzó a tener dificultad para conciliar el sueño, en el caso de conciliarlo lo hacia de manera superficial, con una duración de pocas horas que por lo regular acababa en horas e la madrugada, acompañándose de un estado de agresividad la cual se caracterizaba por destruir y lanzar objetos también, enfrentándose de manera agresiva con sus familiares de aproximadamente de 13 días de evolución, además se acompaña de alucinaciones referidas por la informante como visuales de tipo fantasmas y de personas fallecidas, de igual data de evolución, también presenta perdida del apetito sin causa justificada por la paciente, acompañándose de conducta inapropiada de igual dada de evolución.<br />Motivos de consulta:<br />No duerme. <br />Conducta agresiva.<br />Ve cosas.<br />No quiere comer.<br />Sale desnuda a la calle.<br />Historia psiquiátrica anterior:<br />Refiere familiar de la paciente (hermana) que el primer cuadro psiquiátrico ocurrió a la edad de 7 años, esta se caracterizo por presentar conducta inapropiada (salió corriendo), también por experimentar confusión, agresividad acompañándose de perdida del centro de esfinfer visical, presentando este cuadro fue atendida en un centro de atención primaria en la cercanía de la comunidad, en la cual recibió tratamiento el cual desconoce el informante, posterior a ese cuadro fue referida desde la policlínica en un centro de atención se segundo nivel, el cual recibió tratamiento, la cual tuvo una remisión parcial y refiere la informante haber llevado una vida nuevamente normal, pero al cumplir los 18 años reaparicio el cuadro ya descrito, luego ante la reaparición de la enfermedad refiere la informante que posteriormente visitaron un segundo centro de salud de atención de segundo nivel, en donde se el realizaron estudio, la cual fue diagnosticada con epilepsia, en base a medicamentos administrados según la informante, continuo con una vida aparentemente normal, refiere también la informante que posteriormente la paciente contrajo matrimonio con su cónyuge y aparentemente llevaba una vida normal, refiere la informante que al salir embarazada de su primer hijo, la informante refiere que la paciente experimento intento de suicidios en barias ocasiones, caracterizados por tratar de lanzarse a vehículos en marca, justificados por querer perder el embarazo, luego de recibir tratamiento tubo una remisión parcial. Refiere la informante que la paciente exacerba el cuadro cuando se encuentra ante presión psicológica o cuando se encuentra en multitudes, refiere el informante “no puede ver muchas gente por que se pone agresiva y le habla mal a la gente”, el ultimo cuadro que presento fue en el 2005. <br />Antecedentes personales patológicos: <br />Niñez: Epilepsia.<br />Adolescencia: Negada<br />Adultez: Tuberculosis.<br />Hospitalización: Por trastornos psiquiátricos.<br />Quirúrgicos: Salpingoplastia.<br />Traumático: Negado<br />Transducciones: Negado<br />Medicamentos: Amitriptilina y dilodin de 100mg<br />Esfera ginecostretica:<br />Telarquia: Desconocida por el informante.<br />Pubarquia: Desconocida por el informante. <br />Menarquía: A los 14 años.<br />F.U.M: Desconocida por el informante.<br />G3 P3 C0<br />Esfera psicosexual. <br />Inicio de vida sexual: Desconocida por el informante. <br />Relaciones formales: 1<br />Relaciones informales: 15<br />Relaciones hosexuales: 0<br />Antecedentes familiares psiquiátricos: <br />Hermana con depresión.<br />Suicidio: <br />Curva vital:<br />Producto deseado de la unión económica, padre agricultor y madre ama de casa, parto extra institucional entendido por un personal no medico, sin complicaciones que ocupa el séptimo lugar de 10 hermanos, ingresos económicos mínimos. <br />Desarrollo psicomotor:<br />Gateo: desconocido por el informante. <br />Camino: desconocido por el informante.<br />Dijo primeras palabras: desconocido por el informante.<br />Control de esfínter vesical: desconocido por el informante. <br />Descrita de niña: <br />Como normal, tranquila, respetuosa, sin trastornos apreciables, inicio escolar a los 6 años, y llego hasta cuarto por que solo se impartían clases hasta ese nivel, y para poder continuar el siguiente nivel académico necesitaba recursos de los cuales carecían, refiere la informante a partir de esa edad ella no volvió a ser normal. <br />Tomando como bueno y valido los datos descritos por la informante se concluye la cuerva vital. <br />Antecedentes personales no patológicos: <br />Habitos toxicos: <br />Café: 5 tazas dirias por 20 años.<br />Tabaco: Negado.<br />Alcohol: Denegado<br />Te: Negado.<br />Drogas ilegales: Negado. <br />Examen físico:<br />Estado general del paciente: paciente alerta agresiva, desorientada en tiempo y espacio, buena coloración de piel y mucosa. <br />Signos vitales: <br />Ta: 130/90mhf fc: 84 fr: 16<br />Cabeza: normo cefálica, buena implantación de pelo, no tumoraciones.<br />Ojos: simétricos, pupila isocoricas, escleras clares. <br />Orejas: buena implantación.<br />Cuellos: tráquea central, tiroides no palpable, no masas no soplos, no ingurgitación yugular. <br />Torax: simétrico, normo expansivo, no tiraje intercostal.<br />Corazón: ruidos cardiacos regulares, R1 y R2 integro, ápex en 5 espacio intercostal. <br />Pulmones: murmullo vesicular audible en todos los campos pulmonares, estreptore crepitantes. <br />Abdomen: plano peristalsis audible 3 en 5 minutos. <br />Extremidades inferiores: simetricas móviles pulsos periféricos palpable. <br />Examen mental 02-10 11-45am. <br />Femenina de 40 años de edad congruente con su edad, con buena coloración de piel y mucosa, de raza mestiza, de un biotipo pignico, con un estado nutricional adecuado, Paciente es traída a este centro de salud por sus familiares de manera forzosa y en contra de su voluntad, al realizarle la entrevista luce mal vestida, mal higienizada, desorientada tiempo y espacio (paciente cree que esta en la vega).<br />Actitud general: en la entrevista la paciente presenta un estado de agitación psicomotriz, con un lenguaje incoherente, vermorreica. <br />Examen mental 7-10 5-15pm.<br />Paciente femenina de 40 años de edad, la cual cursa con su día de ingreso con diagnostico Bipolar I. <br />Paciente se encuentra en sala bien vestida, bien aseada, orientada en las tiempo, espacio y persona. <br />Dime amiguita tu si esta bonita, porque estas aquí con nosotros. <br />“por que me pongo mala de los nervios”<br />Pero si Dios quiere ya no me va a pasar, yo soy una persona que lee 5 minutos que me dan en la farmacia.<br />“yo estoy bien amiguito, y no se apure que yo lo voy a invitar a mi casa para prepararle un sancocho de 7 carne. <br />“Yo juego números y aquí trancada se saca la gente y yo no se nada. <br />Examen mental 23 de octubre 2010 11:45am. <br />Paciente femenina de 40 años de edad, la cual cursa con su día de ingreso con diagnostico Bipolar I. <br />Paciente se encuentra en sala bien vestida, bien aseada, orientada en las tiempo, espacio y persona. <br />Dime amiguita tu si esta bonita, porque estas aquí con nosotros. <br />“por que me pongo mala de los nervios”<br />Pero si Dios quiere ya no me va a pasar, yo soy una persona que lee 5 minutos que me dan en la farmacia.<br />“yo estoy bien amiguito, y no se apure que yo lo voy a invitar a mi casa para prepararle un sancocho de 7 carne. <br />“Yo juego números y aquí trancada se saca la gente y yo no se nada. <br /> Comentario: Paciente con lenguaje incoherente, verborreica y con conciencia de enfermedad mental. <br />EXÁMENES DE LABORATORIO <br />Examen de orina: <br />Color: amarillo<br />Aspecto: ligeramente turbio. <br />Densidad: 1,010.<br />Reacción: Alcalina.<br />PH: 8.0<br />Nitrito: Neg.<br />Glucosa: Neg. <br />Urubilinogenos: Neg. <br />Sangre Oculta: Neg. <br />SEDIMENTO URINARIO<br />Epitelios: algunos. <br />Leucocitos: 2-3/c.<br />Hematíes: no se observan.<br />Cristales: no se observan.<br />Bacterias: algunas. <br />Cilindro leucositarios: no se observan. <br />Glicemia: 57mg/Di.<br />Urea: 20.<br />Colesterol: 165.<br />Triglicéridos: 30<br />LdL: 95.<br />Bilirrubina total: 0.82.<br />Bilirrubina directa: 0.16.<br />Bilirrubina indirecta: 0.66. <br />FORMULARIO DIAGNOSTICA <br />Paciente femenina de 40 años de edad, residente en la provincia de Sánchez Ramírez, en la sección de cruce de Maguaca, soltera, quien fue traída a este centro de salud por presentar signos y síntomas ya descritos anteriormente, de los cuales se puede citar el cuatro mas relevante de agitación psicomotriz, la cual ha experimentado intentos de suicidio, esta atreves de la evolución de sus eventos psiquiátrico ha sido tratada en diferentes centros de salud, de los cuales a base de tratamiento medico ha tenido remisiones parciales de sus eventos psiquiátrico, la ultima hospitalización fue en el año 2004, los examines de laboratorio no muestran datos de patología orgánicas, hasta la fecha, la paciente se encuentra en un estado de intención adecuada con un lenguaje coherente, orientada, sin ideas delirantes, con conciencia de enfermedad mental. <br />Ejes: <br />Eje I: Trastorno bipolar. <br />Eje II: Aplazado. <br />Eje III:Trastorno mental órgano. (Epilepsia psicomotora)<br />Eje IV: Aplazado.<br />Eje V: Gaf 30 a 40%<br />