1. Clase 1 de neurología
Dr. Velázquez
Jueves, 15 de
septiembre 2011
Lo que vamos a aprender en este curso es, a cómo abordar un paciente en
sentido general, a cómo hacer un examen neurológico, en un paciente con una
patología X, pero también, a cómo hacer un examen neurológico en un paciente con
una enfermedad neurológica propiamente dicha.
Cuando ustedes se enfrenten a un paciente con una enfermedad, por ejemplo a
una neurológica, como estas dan muchos signos positivos a simple vista,
generalmente el médico que no tiene mucho conocimiento acerca de estas se asusta.
Y por ejemplo vamos a suponer, que “Le llega un paciente que no mueve las
extremidades, de la cintura hacia abajo o un paciente que llego con un hemicuerpo
parético (es decir paralizado) o un paciente convulsionando que se desmaya, con
histeria. Esta clase nos va ayudar a nosotros a aprender a diferenciar, cuando es, una
enfermedad neurológica y cuando es una histeria. Entonces aquí vamos a conocer las
enfermedades más frecuentes por lo cual esos pacientes van acudir al médico.
La neuroanatomía y la neurología son importantes, porque tu puedes tener un
paciente con un déficit de cualquier cosa y puede vivir con eso, pero uno no puede
vivir sin cabeza, por lo tanto la cabeza es el computador del cuerpo humano y
debemos conocer al máximo las funciones, porque todas las funciones del organismo,
sin excepciones tienen relación, desde las hormonas que no se ven, hasta los huesos.
Cuando nosotros vamos a valorar un paciente con una enfermedad
neurológica, le realizamos un examen neurológico. La evaluación comienza, tan
pronto nosotros nos ponemos frente al paciente, es decir inmediatamente el paciente
abre la puerta, si lo vemos normal perfecto, pero normalmente hay algo que nos llama
la atención.
Comienza con la historia clínica, en sentido general, con la inspección, aunque
yo no estoy hablando todavía del examen físico, se comienza con la inspección, pero,
inmediatamente usted se pone en contacto con el paciente, lo mira y siempre debe
haber algo que le llame la atención, ya sea la marcha, alguna posición con la cual
llegue o los ojos, que los tenga viscos, lo que se conoce como (estrabismo) etc. o
quizás no le llame la atención nada, porque hay pacientes en los que hay que ir un
poquito más allá para ver qué es lo que tienen.
Vamos a hacer una historia clínica igual que en un paciente normal, como le
enseñaron en semiología. Vamos a realizar la anamnesis o historial clínica, con datos

2. generales, nombre, edad etc. La edad es importante, porque no es lo mismo evaluar
un paciente por encima de 14 años, que un paciente por debajo de 14 años, porque
en un paciente por debajo de 14 años, hay que preguntarle a la madre, porque
generalmente llegan con su madre a esa edad, entonces se le pregunta a la madre los
antecedentes perinatales de ese paciente, los antecedentes del desarrollo, ya por
encima de los 14 a 15 años, se le da importancia también porque de esto va a
depender, el descubrir la patología que este tenga y ayuda a entender los síntomas
que el paciente este presentando en ese momento. También es importante el estatus
marital, porque no es lo mismo un paciente soltero, que uno casado, por ejemplo, si
un paciente me llega a mí, de 35 a 45 años, con muchos dolores de cabeza, que no
puede dormir, que llega con insomnio, que llega con depresión, llora mucho, este
paciente vive con su mama (jamona), entonces…
¿Qué pasa?...
Que la calidad de vida de las personas solteras, añosas es diferente, es más
baja que la calidad de vida de una mujer de esa misma edad, pero que sea casada, no
es el mismo control emocional. También debemos preguntarle al paciente sobre su
ocupación. Hay que preguntarle ¿En que usted trabaja? Porque si me llega una
persona de 45 años, con las mismas condiciones que mencionamos anteriormente,
cuando yo le pregunto ¿que usted hace?, ella dice, yo soy ama de casa ¿cuánto hijos tú
tienes? y me contesta 5, pues ya uno sabe que la mujer esta estresada, con mucha
presión en el trabajo, en la casa y con los hijos.
Aparte de eso, con relación a la ocupación, podemos hablar de una persona que
llegue con dolor de espalda, cojeando a la consulta, tu le preguntas, ¿en que trabajas?
y te dicen yo soy mecánico o yo cargo sacos, entonces inmediatamente, no es que uno
va hacer un diagnostico sin evaluar a ese paciente, pero ya uno se va orientado
dependiendo de la ocupación que tenga el paciente.
Los síntomas igual que en la semiología. ¿cómo comenzaron? Por eso hoy
quería comenzar con el dolor de cabeza, porque es el síntoma numero uno de
consulta a nivel mundial no solamente de los neurólogos sino de las consultas generales.
Entonces como es, el síntoma más frecuente, nosotros debemos de saber, de ese dolor
de cabeza, varias cosas y se hacen algunas preguntas, como por ejemplo…
¿Cuándo comenzó?
Es una de las preguntas más importantes, porque no es lo mismo una cefalea que
comenzó, cuando la doña estaba lavando, a una cefalea que comenzó hace 15 días, a
una cefalea que la paciente la tiene desde que era joven, pero que es esporádica, o sea
que viene y que va.
Entonces con relación al dolor de cabeza se hacen preguntas porque ninguno es igual,
debido a que por ejemplo, un dolor de cabeza que inicia en horas de actividad, cuando

3. la paciente esta lavando, planchando, peleando con los muchachos, este dolor
comenzó brusco e intenso y no se ha quitado en el transcurso del día, que por el
contrario va aumentando, eso debe ser muy sugestivo o prenderle a usted la bombilla
de que podría ser una ruptura de un aneurisma a nivel cerebral, eso es cuando el
dolor es agudo e intenso.
Un dolor de aproximadamente 8-15 días, que se acompaña de nauseas, fiebre y
malestar general, puede ser una cefalea tensional, puede ser una sinusitis o puede ser
una cefalea secundaria. Las cefaleas secundarias son generalmente secundarias a una
otitis, a una amigdalitis, una infección de los riñones, que está a propósito da mucha
cefalea, característicamente una cefalea de meses de evolución.
Ejemplo:
Doctora a mi me da dolor de cabeza por lo menos 6-8 veces al mes o en la semana me
da varias veces y se acompaña de mareo o se acompaña a veces de una sensación
como nauseas o siento el estomago raro a veces vomito con el dolor, me molesta la luz,
me molestan los sonidos fuertes y se me mejora con el sueño…
¿Qué le hace pensar eso a ustedes?.............Migraña
O una paciente te dice, Doctora yo tengo un dolor de cabeza, que yo no lo aguanto, es
como si tuviera un cinturón que me apretara y se me irradia al cuello y cuando yo
estoy leyendo el libro de Gayton, ahí es cuando me da más. Entonces es una cefalea
tensionar, porque todos estamos sometidos a tensión y por lo tanto el dolor de
cabeza tensionar generalmente es opresivo porque el cráneo tiene músculos y estos se
tensan y los del cuello también.
¿Cuando comenzó el dolor?
Es bueno preguntarlo, para uno más o menos irse ubicando, porque uno como
médico, cuando tiene un paciente en frente, con un dolor de cabeza normal, va
organizando lo que el paciente te dice, lo que tu encuentras y lo que encuentras con
los estudios Entonces aparte de eso vamos a preguntar
¿Cómo comenzó?
Si fue una cefalea abrupta, si fue una cefalea de tipo insidiosa que (significa que fue
comenzando paulatinamente) o si fue una cefalea esporádica, que es aquella que da
cada cierto tiempo.
¿Donde es la localización en la cabeza?
Generalmente yo le pregunto ¿Donde es que te duele? ¿En qué parte? no es lo mismo
una cefalea frontal o bi-temporal, que una cefalea holo-craneana, a una cefalea con
nucalgia, a una cefalea hemicraneana, cada una tiene sus características.

4. Por ejemplo la cefalea hemocraneana son características de la migraña. La cefalea
holocraneana irradiada al cuello de tipo opresiva, generalmente es característica de la
cefalea tensional. La cefalea en forma de calambre en el cuello es cefalea tensional.
La cefalea holo craneana, que generalmente se acompaña de nauseas, vomito y que
despierta al paciente cuando esta acostado, generalmente es característica de
hipertensión endocraneana, es decir aumenta el liquido cefalo raquídeo, por la razón
que sea, eso da mucho dolor.
¿Cuáles son los síntomas acompañantes de la cefalea?
-Nauseas
-Mareos
-Vomitos
-Fotofobía
-Sonofobía
-Malestar gástrico
Estos dan generalmente para la migraña pero si esa cefalea se acompaña de fiebre,
usted debe investigar un foco infeccioso obligatoriamente, porque ojo… paciente con
dolor de cabeza y con fiebre no cierre los ojos y lo mandes para la casa, dependiendo
de la intensidad del dolor de cabeza y de otro síntoma acompañante, aparte de la
fiebre, entonces usted debe hacerle analítica, porque si usted le encuentra a ese
paciente una rigidez de nuca, ¿qué le da eso a pensar? Cefalea, fiebre y rigidez de la
nuca… Meningitis, entonces la fiebre con cefalea, puede ser por una infección propia
del sistema nervioso o puede ser porque la cefalea sea secundaria a un problema
sistémico, como infecciones de los riñones, de las vías urinarias, ya que estás dan
mucha cefalea y muy intensa, generalmente una cefalea holo-craneana.
También aparte de eso las vaginitis, pero que las vaginitis o en los procesos pélvicos
inflamatorios generalmente hay dolor pélvico, es decir siempre va haber otros
síntomas que te orienten. Las infecciones de los oídos dan fiebre y dan dolor de cabeza
y acuérdense que las infecciones de oídos pueden dar meningitis también. Las
amigdalitis dan fiebre y dan dolor de cabeza y la sinusitis, en etapa aguda da mucha
cefalea, si no es una sinusitis etmoidal, se acuerdan ¿del etmoides? De la lamina
cribosa del, etmoides(la crista galli), ahí cuando hay una sinusitis de ese lado, se da
un dolor de cabeza profundo; El paciente te dice Doctora, yo tengo un dolor de
cabeza pero yo no sé donde es y eso puede dar meningitis aparte de eso la cefalea por
una sinusitis maxilar generalmente el paciente tiene convulsiones. Son puntitos que
ustedes deben ir sacando al paciente dependiendo de los síntomas que el paciente le
vaya diciendo, usted va haciendo un abanico de posibilidades. Otro síntoma
acompañante es la intensidad del dolor.

5. ¿Cómo es la intensidad del dolor?
En cuanto a la intensidad nosotros generalmente la graduamos para adultos en una
escala del 1 al 10. Nosotros le preguntamos al paciente Del 1 al 10 ¿Cuánto es tu dolor
de cabeza? una cefalea de un 50% ya uno sabe que generalmente es una cefalea
crónica, porque en un dolor agudo te da un 5%. Las migrañas te dan generalmente un
7%. Las cefaleas tensionales te da un 9% y las cefaleas secundarias a problemas
propiamente del cerebro como en un tumor, una hemorragia cerebral, aneurisma
generalmente son intensas van de 8 a 10%.
En los niños nosotros tenemos varias formas de evaluarlo dependiendo de la edad y
de las habilidades que tenga el niño, uno lo va observando mediante la interacción
con el paciente entonces dependiendo de eso nosotros lo hacemos con caritas ¿Cómo
tú te sientes cuando tienes el dolor triste, te molesta, o te sientes incomodo, te duele
un poco o te sientes normal. Otra forma de hacerlo es con una escala del 1 al 3 para
niños de 7 años para abajo. Chico tu dolor de cabeza si es 1 es poquito, si es 2 es mas
de un poquito, más o menos si es 3 es muchísimo.
1 = es poquito
2 =es mucho
3 =es muchísimo
**generalmente me dicen 2
¿La hora que se presento el dolor de cabeza?
Generalmente la cefalea tensionar está relacionada con las horas de trabajo. La
migraña esta relacionada con las horas fuertes del día como el medio día, dos, tres, 4
de la tarde. Los tumores cerebrales o hipertensión endocreaneana generalmente, o
despiertan al paciente, o el paciente se despierta con el dolor de cabeza y la cefalea de
la hemorragia subaracnoidea no se cura o sea cuando hay algún problema propio del
cerebro como meningitis, tumores, un hematoma subdural etc.
¿Con que mejora el dolor de cabeza o síntoma?
Si mejora con el sueño con un analgésico en específico si con el descanso.
¿Cuáles son los síntomas desencadenante de la cefalea?
Entonces ya luego que ustedes tiene al paciente, ustedes van hacer un abanico de
posibilidades y van a entrar a los antecedentes del paciente, siempre tienen que

6. preguntar los antecedentes patológicos, como generalmente son personas mayores tu
le preguntas.
-Antecedentes personales patológicos: si es epiléptico, hipertenso si le ha dado
antes epilepsia, si le ha dado un Acv una trombosis cerebral, etc
-Antecedentes de la niñez: si le dio sarampión, porque este tiene secuelas
neurológicas, si ha tenido meningitis, otitis si ha tenido parotiditis.
-Antecedentes familiares: de la mama, abuela siempre es bueno preguntar
dependiendo del síntoma que tenga el paciente, si en la familia hay alguien
cercano con ese mismo síntoma o ese padecimiento. Si yo tengo un paciente
con trastorno de movimiento, entonces yo tengo que preguntar. Si hay un
paciente que llega por convulsiones también hay que preguntar porque la
mayoría de las enfermedades neurológicas son heredo familiares. La migraña
también hay un componente familiar muy importante.
-Antecedentes perinatales: como fue el embarazo, si fue a término, la edad de la
mama porque no es lo mismo una mama de 15 años a una de 35 años por
primera vez. Si el desarrollo del embarazo fue normal, recuérdense que la
varicela es muy importante en el embarazo porque puede tener secuelas; La
rubeola, toxoplasmosis porque el paciente puede hacer una toxoplasmosis
congénita. Después cuando el niño nace, ¿fue parto o fue cesaría? si fue cesaría,
porque le hicieron cesaría. Lo pusieron en incubadora, lloro, cuánto tiempo lo
pusieron en incubadora. El parto, fue un parto bueno o un parto prolongado
hubo que hacer mucha fuerza, maniobras, se quedo encallado, te entregaron el
bebe de una vez, si no se lo entregaron de una vez se le prende el bombillito.
Con relación al examen físico, como le decía horita es el mismo examen en sentido
general que un examen físico para otro tipo de paciente.
La doctora salió del salón y entro caminando raro y nos pregunta ¿Que tiene ese
paciente?
El izquierdo hace como un semicírculo y en el miembro superior predomina los
músculos de flexión mientras que en la miembros inferior predomina los
músculos de extensión. Marcha hemiplejica
Es una marcha en tijera o marcha espástica, que es propia de los pacientes.
Existe la marcha de espasticidad solamente de los miembros inferiores, esta
marcha es muy característica de la paresis espática tropical, que es a causa de
un virus linfotropo humano.

7. Como les decía, en el examen completo ustedes siempre deben tomarle la presión al
paciente. No va haber examen neurológico sin tomarle la presión, sin auscultarle el
corazón, sin auscultarle los pulmones, es decir hay que hacerle un examen físico
general y ver el paciente detalladamente.
Examen físico
Entrando ya a lo que es el examen nosotros vamos a ver las diferentes facies, la
expresión de la cara con que el paciente se pueda presentar.
Tenemos varias facies de diferentes enfermedades una de las más comunes es la
facies del parkinsoniano o facies en mascara
¿Por qué ocurre el Parkinson? Hay una depleción de las neuronas dopaminergicas, es
decir la dopamina se produce de mala calidad o se va dañado, las neuronas están
dañadas también y lo que se produce va a estar dañado. La dopamina es la hormona
transmisora encargada para el control de los movimientos. Esta se caracteriza por que
el paciente tiene amimia , no hay expresión facial, generalmente los pliegues se
pierden, hay una dermatitis seborreica la que también se ve muy brillosa,
generalmente el paciente tiene la boca un poco entreabierta y en algunos casos hay
sialorrea.
Fascie del paciente hemipléjico: hay hemiplejias que ocupan la cara y otras que no,
cuando son capsulares generalmente la capsula interna, afectan la cara, entonces el
paciente con hemiplejia yo lo acuesto, generalmente usted ve atonía de los músculos
de la expresión facial del lado afectado, no hay surcos, estos se borran y se ve la
fumada en pipa al respirar, que es cuando se inflan los cachetes y la boca esta
desviada hacia el lado contra lateral. Generalmente no siempre hay desviación
conjugada de la mirada es decir los dos ojos se van hacia el lado contrario del lado
enfermo.
Nota: Hemiplejia: significa parálisis de un lado

8. Fascie del paciente miastenico (miasteni gravis): se ve una pseudotosis bilateral,
la boca entre abierta y se pierden los gestos de la expresión facial el paciente se ve
como tonto.
Diplejía facial en el paciente: plejia significa parálisis, entonces di, es doble, el
paciente va tener ambos lados de la cara paralizados. Es una afectación del nervio
facial, pero bilateral, en ambos lados de la cara, el paciente no puede sonreírse, no
puede apretar los dientes, no puede hacer muecas en la frente, en la nariz y por lo
tanto va a tener los ojos abiertos y la boca semi abierta y nada de expresión facial.
Ahora, el Síndrome de Mobius: este signo o síndrome se caracteriza por diplejía facial
y se debe a una atrofia congénita de los núcleos del nervio facial y del nervio abducen,
es decir que en el tallo cerebral esos núcleos están atrofiados o no se formaron, hay
una hipogenesia o agenesia, más bien agenesia que hipogenesia, y por lo tanto el
nervio facial y el sexto no se desarrollaron bien y el paciente tiene cara de tonto, boca
semi abierta, no se puede sonreír, es muy feo. La diplejía facial también puede
observarse en pacientes con Gillain Barre.
Nota: diplejía significa parálisis doble de ambos lados.
Facia del síndrome de Bernard Horner: se caracteriza por un daño en el ganglio
simpático cervical superior que generalmente esta a nivel del torax, en donde está el
ápex del pulmón, esas fibras vienen de la medula espinal a través de la columna gris,
entonces esas fibras suben a través de sus ganglios al cuello y cuando llegan al cuello
en la base de la carótida, sale un ramito simpático y le da vuelta a la carótida y
entonces entra a través de la carótida interna en el cráneo, y afloja la carótida interna
una ramita y esta a través del nervio ciliar largo llega al ganglio ciliar y de ahí llega al
nervio oftálmico y de ahí llega a la pupila y permite la dilatación de la pupila por eso la
dilatación de la pupila pertenece o depende del simpático. Entonces esta fascia se
caracteriza por ptosis, miosis, pseudotosis palpebral porque esa misma rama
simpática inerva el musculo de muller, que es el musculo donde uno se pone el lápiz
de ojo, como esta parte esta débil porque el simpático es el que permite bajar el
parpado inferior ,, entonces el parpado inferior tiende a subir un poquito y se ve como
una pseudoptosis, pero en realidad el parpado superior esta bueno, el otro
componente que tiene es una anhidrosis facial (las lagrimas dependen del facial y del
glosofaríngeo una parte) como la parte simpática viene a todos lados de la cara, se va
una rama para la carótida externa y le da la innervación a las glándulas sudoripas de la
cara, el paciente no va a sudar de ese lado, más los signos y síntomas mencionados, y
cuando se le pone el foquito en el ojo, esta miotico, hay enolftalmo, congestión de la
conjuntiva y miosis.
Risa sardónica: se produce en la tetania, es una contracción involuntaria y sostenida
de los músculos faciales y de los músculos del cuello. La frente se arruga, las cejas y las
alas de la nariz se elevan, el ángulo externo del ojo se pliega, hay en la parte superior

9. de la cara una expresión de dolor, las comisuras labiales son atraídas hacia arriba y
hacia fuera. Labios contracturados descubren más o menos los dientes, dibujando la
boca, en conjunto una especie de risa permanente pero se le nota la contracción.
MARCHA
Le comentaba horita, de la marcha, que generalmente uno la evalúa tan pronto entra
el paciente. Existen diferentes tipos de marcha.
-Marcha hemipléjica (marcha del cegador): el miembro superior se encuentra
siempre en flexión, con espasticidad en pronación, mientras que en el
miembro inferior, todos los músculos están en extensión (todos los músculos
los extensores predominan) y cuando el paciente intenta caminar describe un
arco hacia fuera
-Marcha parkinsoniana o marcha de flexión: en este paciente, se encuentra el
tórax o el dorso, incoflexiodado hacia delante, es una marcha de pequeños
pasos por lo general con los brazos flexionados (miembros superiores están
flexionados) y con un ligero temblor.
-Marcha cavetica o marcha sensitiva o marcha de los cordones posteriores:
¿Qué es la tabes dorsal? Esta ocurre por una sífilis, generalmente por una sífilis
terciaria, hay afectación de los cordones posteriores y por lo tanto la
Propiocepción del paciente esta afectada. ¿Qué es la propiocepción? Para
nosotros mantener el cuerpo en el espacio, y la marcha adecuada, debemos
mantener 3 cosas: la propiocepción que viene de los cordones posteriores, la
vista y la vía vestibular, entonces como el paciente no sabe como esta su
propiocepción, camina flexionado, el miembro lo va a tirar ampliamente y
aterriza bruscamente los talones, porque no sabe que el piso esta ahí.
-Marcha de tijera: es característica de la
paraparesis, generalmente la paraparesis se
refiere a los miembros inferiores y cuando
hablamos de diparesis hablamos de los miembros
superiores. Los muslos, los dos, están en
aducción, las rodillas chocan y los talones están
en abducción y cuando cada miembro inicia el
paso se describe un semiarco. Esto ocurre porque
los músculos están espásticos.
-Marcha del pato: es característica de las
enfermedades neuro musculares como es la

10. distrofia de duchene y de Baikcel, en esta marcha generalmente hay una
debilidad de los músculos aductores de la cadera, que son el aductor magnus,
longus y el brevis etc. entonces el paciente cuando camina hace un arco hacia
fuera, hay un va y ven de las caderas porque los músculos aductores de la
cadera están afectados.
-Marcha del ciático o ciático del poplíteo externo: Es causado por lesión de
estos, mas del poplíteo externo, lo que ocurre es que el peronio común inerva
los músculos de la parte anterior y lateral de la pierna y los músculos del dorso
del pie y cuando estos se afectan el paciente no puede elevar el dorso sobre la
pierna y por lo tanto camina elevando el pie.
-Marcha en estrellla o babinski way: ocurre en pacientes con afectación
vestibular o laberinto, generalmente estos pacientes tienen vértigo, esta
marcha consiste en que el paciente tu lo pones a caminar hacia delante y
caminan muy bien, pero si lo pones a caminar hacia atrás va haciendo la forma
de una estrella porque se desvía de la línea. Eso ocurre en los pacientes con
enfermedades cerebelosas o por enfermedades vestibulares o del laberinto,
generalmente ladean la cabeza o la marcha hacia al lado de la lesión a
diferencia de los pacientes con afectaciones cerebrales
-Marcha atáxica: la ataxia es la incapacidad del paciente para caminar, la ataxia
puede ser frontal o de los miembros. Generalmente la ataxia frontal es por
afectación del vermis cerebeloso, porque la representación somatotópica de
nosotros es el cerebelo. El vermis, es el tronco y los miembros son los
hemisferios cerebelosos. Cuando hay una ataxia frontal, el paciente, cuando se
incorpora con las piernas abiertas , se va hacia delante y hacia atrás ,,
generalmente no puede iniciar la marcha y si es una ataxia de los miembros,
generalmente el paciente no puede caminar y cuando logra caminar tiene que
ampliar la base de sustentación, es un poco parecido a la enfermedad
cerebelosa porque el cerebelo cuando esta afectado se manifiesta con ataxia.
-Marcha cerebelosa. Es lo que se conoce como marcha del borracho. Caminan
con las piernas abiertas, una base amplia de sustentación para poder
sostenerse y tienen problemas de la propiocepción.
Nota: En el tallo cerebral existen los síndromes alternos, son síndromes vasculares en
donde se afecta la vía piramidal y el tracto cortico espinal pero también se afecta un
nervio craneal y da una hemiplejia de un lado y el nervio craneal se afecta del otro
lado, esos son los llamados síndromes alternos vasculares del tallo cerebral cada uno
tiene un nombre especifico.

11. Síndrome de Benedict: es cuando se afecta conjuntamente el tercer nervio con el
oblicuo.
-Marcha apraxica:
Ocurre en las enfermedades del lóbulo frontal y en la hidrocefalia normotensiva o
exvacuo. En los ventrículos laterales, en los cuernos en la parte frontal de los
ventrículos laterales, como hay una hidrocefalia, los ventrículos crecen mucho hacia
delante y se afectan las fibras cortico pontinas y estas fibras en parte tienen que ver
con la marcha y el paciente se le olvida caminar. El paciente tu lo paras y se queda
quieto por que se le olvido, el puede caminar, pero se le olvido como hacerlo. Si tu
pones el paciente en cuatro él te camina pero si lo pones de pie, no hace el intento del
automático es muy frecuente en personas ancianas y uno tiene que irlos estimulando.
Praxia: significa ejecución peinarse, hacer cualquier cosa. Las praxias son las
habilidades motoras adquiridas. En realidad incluyen el saber colocar los dedos de
una forma determinada hasta el saber vestirse o dibujar un cubo. Hay una gran
variedad de alteraciones de este tipo (apraxias) que indican diversas alteraciones de
los hemisferios cerebrales.
-Marcha histérica:
Se puede presentar en cualquier tipo de marcha pero son marchas ambiguas, no
corresponden a ningún patrón establecido. Esto se ve mucho en pacientes femeninas y
jóvenes y generalmente se busca una ganancia, ya sea laboral o afectiva, el marido se
esta luciendo con otra por ahí y la mujer para mantenerlo se inventa que esta enferma.
Las marchas histéricas forman tipos muy variados, sin embargo difieren de las
enfermedades orgánicas, así en la hemiplejia histérica el enfermo arrastra a menudo
el pie del suelo, como si patinase, otras veces hacen marcha en zigzag. En estos
enfermos puede verse un estado llamado de astasia abasia, en el cual el sujeto es
incapaz de mantenerse de pie y marchar y sin embargo en la posición acostada,
realizan con toda normalidad los distintos movimientos de los miembros inferiores.
Es decir cuando esta parado no puede hacer nada ni caminar y cuando tu lo acuestas
levantan los pies etc. Esto puede verse también en aquellos pacientes que han estado
mucho tiempo en cama. No debe confundirse este caso, con otro que le es
groseramente semejante, denominado sobasofobia, es un estado de propiocepción,
propia de los psico-astermicos, es decir de los cosmos, en el cual el enfermo es preso
de gran ansiedad y horror, cuando trata de ponerse de pie o marchar. Es un estado
psiquiátrico.
Nota: En toda paciente joven, femenina, con hemiplejia y tomografía normal uno
debe de pensar o en una enfermedad reumatológica como lupus, vasculitis o en una
esclerosis múltiple.

12. ¿Porque ocurre la esclerosis múltiple? Hay problema de las neuronas motoras, pero
hay algo mas, esta es una enfermedad desmielinizante, son anticuerpos que llegan a la
mielina y destruyen sus propios anticuerpos, el cuerpo destruye su propia mielina y
por lo tanto como hay una destrucción de la mielina hay una alteración de la
conducción, tanto motora, como sensorial, todo dependiendo de la zona que afecte,
porque no necesariamente afecta toda la mielina. En este caso los pacientes con
esclerosis múltiple generalmente quedan ciegos, porque recuérdense que el nervio
óptico es muy mielinizado, uno de los nervios mas mielinizados y grueso que hay,
afecta mucho el trigémino, afecta mucho la mielina del S.N, tiene como una
predilección. Mueren muy jóvenes los pacientes con esclerosis.
Entonces cuando entramos en el examen neurológico en si, debemos de ver si vamos
a examinar un paciente consciente o inconsciente. En un paciente consciente vamos a
evaluar el nivel superior, lo primero que se evalúa son las funciones superiores, que
solamente la tenemos los humanos (conciencia, orientación, inteligencia, memoria y
lenguaje)
Conciencia: esta se evalúa según la escala de Glasgow
¿Cuánto es lo mínimo y lo máximo que uno puede tener en la escala?
Lo mínimo es 3 y lo máximo es 15
¿Quien fue Glasgow? No fue nadie es una ciudad (suiza) donde se definieron los
criterios para evaluar la conciencia. La escala de Glasgow se origino para evaluar a los
pacientes traumatizados pero los neurólogos nos acuñamos de ella para evaluar la
conciencia, esta evalúa tres puntos importantes:
-La mejor respuesta motora
-La mejor respuesta verbal
-apertura ocular
Respuesta motora: esta va del 1-6
6: Paciente que se mueven espontáneamente
5: Px que localiza el dolor
4: Px que retira al dolor
3: Px que hace un movimiento de flexión o deserelacion
2: Px que hace extensión de descorticaciòn
1: Px que no responde

13. Respuesta verbal: esta va del 1-5
5: Paciente que habla espontáneamente (¿Como usted se llama? Juan de la Cruz
Soriano.)
4: Paciente que habla luego de un estimulo (hay que despertar al paciente para que
este pueda hablar)
3: Paciente que habla monosilabo
2: Habla incoherentemente no se le entiende palabras intengibles.
1: Paciente no habla nada
Apertura ocular: va del 1-4
4: Paciente que abre los ojos espontáneamente (usted llega y encuentra el Px con los
ojos abiertos)
3: Paciente que abre los ojos al llamado (Jose de la cruz y abre los ojos)
2: Paciente que abre los ojos al estimulo doloroso
1: Paciente que no abre los ojos
Nota: Un paciente con la suma de 15-13 es un paciente consciente, o alerta o vigilia
esta despierto.
-11-13 paciente soñoliento u obnubilado
-9-11 estuporoso
-< de 8 es coma este se divide en dos
*coma superficial es de 8-6
*coma profundo o sobrepasado: 5-3
Cuando usted ve a un paciente con una hemiplejia, no podemos evaluar el lado
enfermo para la respuesta motora, porque ese lado, ya sabemos que esta enfermo de
por sí, entonces debemos de evaluarlo del lado sano. Porque entonces va hacer una
escala de Glasgow viciada va a estar más bajito de la cuenta.
Si tú tienes un paciente hemipléjico, de una fuerza muscular en 0 o 1, que siente pero
no puede mover, solamente hay contracción muscular y por lo tanto el paciente no
tiene fuerza para halar, el miembro si tu le evalúas el Glasgow del lado malo, de
respuesta motora te da 1 y de apertura ocular te da 4, son 5, y entonces si te da 4,
porque el paciente esta disartrico , ya son 9, o sea un paciente en estupor, casi en
coma, pero con los ojos abiertos, no está en coma…, porque se evaluó el lado
enfermo, el lado hemipléjico….,

14. La conciencia para nosotros es sumamente importante, porque no es lo mismo
evaluar un paciente consiente, que uno que este en coma, además de que la
conciencia nos va a dar generalmente el grado de lesión o intensidad de la
enfermedad.
Ejemplo…
Un paciente con meningitis, que este estuporoso, cruza los dedos, generalmente las
meningitis cuando se salvan están conscientes.
Un paciente con un ACV o que tenga una hemiplejia, no es lo mismo un paciente que
habrá sus ojos, que hable con otros familiares a un paciente que este profundo, en
coma o estuporoso.
Valoración de la orientación:
Esta se evalúa en tres tiempos
-Persona
-Tiempo
-Espacio
¿De estas tres cual es la ultima que se pierde?
La persona
Si tú tienes un paciente estuporoso, tu no le vas a preguntar ¿donde esta? Porque este
paciente casi ni habla.
(La persona): esta se evalúa preguntándole al paciente…
-¿Cuál es tu nombre?

15. -¿Cuántos años tienes?
-¿Tu estas casado?
-¿Cuántos hijos tú tienes?
(Tiempo):
¿Qué día es hoy?
¿En qué año estamos?
¿La navidad esta próxima o lejana?
Dependiendo del paciente ¿Tú te acuerdas que día celebramos recientemente?
¿Quién es el presidente de la republica dominicana?
¿Ahora es de día o de noche?
¿Usted ceno ya?
(Espacio):
¿Donde esta usted?
¿Usted esta en una primera o segunda planta?
¿Dónde tú vives?
¿Para yo llegar a tu casa como yo llego?
Valoración de la inteligencia:
Para valorar esta necesitamos evaluar
Juicio
Calculo
Juicio: ¿Cómo se valora?
Camarón que se duerme se lo lleva la corriente: ¿Qué significa?
Tienes que ser astuto, aprovechar el tiempo, no te descuides…. aquí valoramos que tan
rápido puede responder.
-Digame 5 palabras rápidamente con A que no sean nombres
-De tal palo esta la astilla

16. -A que se parece una mosca a un avión
-Cuál es la diferencia entre una mentira y un error una es voluntaria y otra es
involuntaria
-A que se diferencia un maestro de un libro: los maestros aprenden de los
libros y los libros…
-La diferencia entre un rio y un lago: el lago estancado no suena el rio suena
-Rápidamente la diferencia entre una manzana y una naranja
Todo eso es para valorar la inteligencia de un paciente.
¿Porque el hemicuerpo derecho es más desarrollado que el izquierdo? Porque
el 95% de las personas somos diestras, porque las fibras cortico espinales se
desarrollan mas y por lo tanto el lado derecho casi siempre es más
desarrollado.
Entonces para valorar la inteligencia y el juicio, específicamente se le hacen
preguntas, en las cuales el paciente tenga que dar una respuesta inteligentemente.
Calculo: ¿Cómo se evalúa este?
Este se evalúa dependiendo del nivel académico del paciente, porque hay pacientes
que no saben leer ni escribir. Le haces problemas académicos de matemática. Puede
ser suma o resta.
La cognición, es el pensamiento, uno se vale de cosas rápidas y sencillas, por ejemplo
dependiendo del nivel uno le dice al paciente dime rápidamente 5 países de América
latina. Si no han ido a la universidad tu le dices dime 5 pueblos de la región que usted
conozca. Dígame rápidamente los nombres de sus hijos. Usted se acuerda cuando
nació, su segundo hijo en qué fecha nació, ellos tienen que responder rápido.
Entonces luego de valorar la inteligencia valoramos la memoria.
La memoria:
La memoria tiene varios acápites tenemos la memoria remota y la memoria reciente.
La memoria reciente son las cosas que uno hace diariamente, esta es la que se afecta
en los estados demenciales y la memoria remota se altera mas tardíamente, posterior,
a diferencia cuando un paciente esta en estado de psicosis o delirium, como son
estados agudos, tanto en la psicosis como el delirium se pierden todas la memoria.
Entonces la memoria puede ser también memoria semántica, memoria de trabajo.

17. Valoración del lenguaje:
El lenguaje nosotros lo evaluamos tan pronto conversamos con el paciente, en todo lo
que hemos hecho, valoramos si es un paciente que habla con fluidez o si tiene un
grado de disartria (la incapacidad para pronunciar adecuadamente las palabras,
articular) anartria( la imposibilidad para articular, el paciente hace el intento
murmulla pero no se le entiende lo que habla) este último, puede ocurrir con
problemas cerebrales o con problemas bucofaríngeos, pero no es lo mismo que
disfonía. También tenemos afasia.
La anartria, déjenme diferenciarla de la afasia, en la afasia el paciente no habla, pero
en la anartria, el paciente hace el intento, pero no se le entiende lo que habla.
Generalmente pacientes con ACV, que tienen disartria, van evolucionando hasta
tener anartria y pacientes con esclerosis lateral amiotrofica, que es una enfermedad
donde hay alteración de neurona motora superior con neurona motora inferior, hay
una alteración de la musculatura bulbar, es decir en el bulbo raquídeo sale el nervio
vago y el nervio glosofaríngeo, como de ahí salen esos nervios raquídeos y la
enfermedad afecta la medula oblongada, el paciente no puede articular, recuerden
que las cuerdas vocales las inerva el laríngeo recurrente que proviene del vago.
Entonces el paciente comienza a hablar, pero posteriormente con el desarrollo de la
enfermedad, porque es una enfermedad neurodegenerativa, va cayendo desde la
disartria, a la anartria y después hasta la afasia.
Entonces la afasia puede ser de dos tipos:
-Afasia motora = en donde el paciente tiene una alteración en el área de broca
44, el área del lenguaje hablado. El paciente no puede articular sus cuerdas
vocales, todo lo demás esta bien excepto que no puede articular porque desde
allá arriba no llega la señal.
-Afasia sensitiva = que es una alteración en el área de Wernick, el paciente no
puede entender lo que usted le está diciendo, en ocasiones puede hablar pero
lo que habla es muy distante a la conservación que usted está teniendo con él,
porqué como es sensitiva el no reconoce, su cerebro no integra que es lo que
usted le esta diciendo.
-Afasia mixta = generalmente ocurre en una lesión grande de la arteria cerebral
media, que ocupa o afecta el lóbulo frontal y el lóbulo temporal. El paciente no
entiende lo que usted le dice y tampoco te dice nada.

18. -Rinoralgia: es la voz nasal, generalmente se afecta, no es tanto cerebral puede darse
algunos casos.
-Disfonía: significa ronquera
Jueves 22 de septiembre
Segunda Clase neurología
Quedamos la semana pasada en el examen general del examen neurológico hoy vamos
a entrar directamente a los nervios craneanos.
Primer nervio: Olfatorio
Percepción y discriminación de olores
Es un nervio puramente sensorial porque lo sensorial se caracteriza por que sus
fibras vienen desde el exterior hacia el centro entonces los reflectores del nervio esta
en la mucosa nasal ya de ahí vienen los filetes se forma el bulbo olfatorio se forma el
nervio olfatorio ya lo demás es teoría.
¿Cuáles son las causas por lo cual nosotros podemos tener una alteración del nervio
olfatorio?
 Trauma cráneo encefálico ¿porque? Px que tenga una rotura del etmoides por
ahí esta la lamina cribosa y se daña el nervio olfatoria. Porque el nervio
olfatorio entra a través de la lamina criboides
 Tumores
 Tumores a nivel de la fosa nasal
 Infecciones de vía respiratoria alta o superior (sinusitis)

19.  Inflamación (rinitis alérgica)
 Personas que huelen cocaína los viciosos que a largo plazo van teniendo daño
de los reflectores de la mucosa nasal.
 Pólipos
Todos estos son causas que podrían dar a largo plazo una alteración de este nervio. De
todas estas unas de las más importante es el trauma cráneo encefálico por que a nivel
del etmoides es por donde entra fibras del olfatorio para llegar y informar al bulbo
olfatorio.
También hay otro mecanismo donde un paciente con un trauma cráneo encefálico
severo por el fenómeno de contraporte cuando hay un accidente que primero viene el
frenazo después que choca viene el fenómeno de contraporte en donde el cerebro al la
cabeza moverse rápidamente también se mueve el cerebro al sentido contrario
cuando la cabeza va para adelante el cerebro va para atrás y viceversa produciendo
una ruptura de los filetes nerviosos que pasan la lamina cribosa del etmoides se
cizallan se seccionan y por lo tanto los Px puede quedar con una lección del nervio
olfatorio. Aproximadamente de un 5 a 20% de las anosmia (perdida del olfato) ocurre
por alteraciones locales en las fosas nasales es decir infecciones etc. y la anosmia total
representa el 80% de todos los traumas cráneo encefálicos es decir que cuando hay un
trauma cráneo encefálico con alteraciones de la que acabo de mencionar
aproximadamente hasta un 80% puede tener anosmia es un porcentaje muy alto.
¿Como nosotros vamos a llamar a las alteraciones del olfato? Ya hemos mencionado
algunas…
Anosmia: perdida completa del olfato
Hiposmia: disminución del olfato
Hiperosmia: cuando hueles mucho esta generalmente ocurre en los pacientes
epilépticos y hasta en pacientes histéricos o pacientes que tienen migraña en paciente
epilépticos cuando tienen una sensación rara de un olor raro que le va dando aumenta
el umbral del olfato y por lo tanto el paciente tiene una mayor percepción del olor
principalmente cuando la epilepsia es del lóbulo frontal las famosas epilepsias
uncinadas es decir del girus uncinado del uncus. ¿Dónde queda el uncus? Por dentro
del polo del temporal pero pertenece al temporal ¿dónde queda el hipocampo?
Parosmia: tergiversación del olfato o sea lo cambian. Generalmente el paciente puede
oler algo pero le huele a otra cosa. Puede verse en enfermedades psiquiátricas pero
también puede verse en algunas lesiones corticales.
Cacosmia: cuando el paciente siempre le huele malo. Cuando el paciente tiene
siempre alteración del sentido del olfato pero que no es ni disminución ni aumento
sino una distorsión. Puede oler normal un ambiente y ellos dice que huele a M…..
Coprosmia: olor a excreta se asocia a enfermedades psiquiátricas o ictérica.
Alucinaciones olfatorias: característica en los pacientes por ejemplo con epilepsia

20. Agnosia olfativa: nosia es el reconocimiento y agnosia es la falta de reconocimiento el
paciente huele pero no sabe lo que huele no puede decir me huele a rosa, jazmín lo
que sea, Desde el punto de vista neurológico las anosmia unilaterales tienen mas
importancia por ejemplo…
a. Cuando hay una rinitis generalmente se pierde completo cuando es por una
alteración debido a un trauma se pierde completo pero hay algunas lesiones no
necesariamente tiene que haber una perdida completa del olfato aunque
algunos procesos locales en la fosas nasales como los pólipos puede dar alguna
alteración unilateral del olfato.
¿Como vamos a evaluar el primer nervio craneal (olfatorio)?
Sentamos al paciente Se le tapa los ojos al paciente y cubrimos una fosa nasal se le da
a oler aromas agradables que no irriten y que sean conocidos como pasta, café, azúcar
neutro etc. Le preguntamos que huele si es agradable o desagradable que describa
mas o menos el olor y después lo comparamos con el otro lado siempre debe ser
simétrico. Teniendo siempre encuentra que el paciente no vea. La canela puede ser
que el Px estornude debido a que se estimula el 5to nervio craneal que también tiene
receptores a nivel de la mucosa nasal no tiene nada que ver con el olfato pero si
acuérdense que la sensibilidad del olfato y de la cavidad nasal oral la da el 5to nervio
craneal y también de los ojos.
Como ustedes dijeron sentamos al paciente con los ojos cerrados cubrimos una fosa
nasal le preguntamos que huele si es agradable desagradable que le describa mas o
menos el olor y después lo comparamos con el otro lado siempre debe de ser
simétrico. Esto es lo que se hace cuando se evaluá el nervio olfatorio uno lo evalúa
pero no es algo de rutina a menos que el paciente llegue con algún trauma.

21. Por ejemplo…
Hay una enfermedad muy característica que produce anosmia es la enfermedad de
Parkinson es uno de los primeros síntomas que ocurre en estos pacientes muchas
veces el paciente ni sabe que tiene Parkinson porque no se lo ha diagnosticado cuando
ya tiene la anosmia y la constipación.
¿Cuales son algunas alteraciones que podemos tener con el nervio olfatorio (1er
nervio craneal)?
 Síndrome de Kennedy Foster: se caracteriza porque aquí va a ver:
o anosmia generalmente unilateral
o atrofia óptica del mismo lado de la anosmia
o papiledema contra lateral.
Generalmente ocurre por un tumor a nivel de la fosa craneana anterior como un:
 meningioma
 tumor hipofisario
 sífilis(esta ocurre por la paquimeningitis y por esto afecta las meninges y se
produce la afectación)
Imagínense que eso es un tumor ahí esta la lamina cribosa del etmoides tenemos el
bulbo olfatorio generalmente es de un lado entonces del lado donde esta el tumor
vamos a tener anosmia porque va a estar comprimiendo el nervio también va a ver

22. atrofia óptica porque comprime el 2ndo nervio el óptico que esta cerquita del nervio
olfatorio esta mas lateral al nervio olfatorio y aparte de eso hay papiledema
recuerdensen que el 1er y el 2ndo nervio están revestidos de meninges y circula un
poquito de liquido cefalorraquídeo entonces como hay una compresión una lado esta
ocluido el otro lado esta congestivo las venas se ven dilatadas y por lo tanto tenemos
edema de papila contralateral. Es raro en el Kennedy Foster pero puede aparecer hay
que tenerlo presente en los casos de los tumores frontales.
 Síndrome de Kallman: este síndrome esta relacionado al cromosoma X aquí hay
un hipogonadismo congénito y también vamos a tener la anosmia que esta va
hacer congénita
Nota: hay muchas causas de anosmia
Segundo nervio: Óptico
Es un nervio puramente sensorial en donde sus receptores se encuentran
en la retina y sus neuronas primarias la de la sensibilidad también esta en la retina
que son las células bipolares amacrinas.
¿Porque son neuronas bipolares?
Donde mas hay neuronas bipolares
poseen un cuerpo celular alargado y de cada uno de sus extremos parte una neurita
única. Estas se hallan en los ganglios sensitivos coclear y vestibular, retina, bulbo
olfatorio solo tres nervios craneales tiene esas neuronas en toda la economía. Como es
un nervio puramente sensorial y sus receptores están en la retina. Los receptores para

23. la visión son de dos tipos conos y bastones que hay mas de 300 mil en cada ojo
entonces esto predomina dependiendo si es para la visión diurna o la visión nocturna
por ejemplo: los conos son los que predominan durante el día y son los receptores
activados para la visión en color y los bastones predominan durante la noche. Los
conos tienen que ver con la percepción de los colores mientras que los bastones
tienen una visión en blanco y negro porque es la visión nocturna. Entonces esos
receptores están localizados en toda la retina y esas fibras de la retina se reúnen como
una estrella como un abanico para reunirse en el centro y van a formar en la papila
óptica la cabeza del nervio óptico. El nervio óptico entra por el agujero óptico este
tiene aproximadamente 1.5-2 centímetro de largo después se reúne con el quiasma
óptico después forma la cintilla óptica y aquí tenemos el cuerpo geniculado lateral ,las
radiaciones ópticas y la cintura o corteza calcarina
¿Cómo se evalúa el Nervio óptico (2ndo nervio craneal?
Para evaluar el nervio óptico debemos tener en cuenta 4 cosas importantes:
I. la agudeza visual
II. la carta de los colores
III. campo visual
IV. fondo de ojo

24. Agudeza visual
¿Como la evaluamos?
El examen del segundo nervio generalmente es mas del oftalmólogo para saber si el
paciente ve o no ve se evaluá con la carta de Snell y el paciente tiene que ver 20/20
También se puede utilizar para cuando hay defectos de refracción por ejemplo: los
pacientes que tienen miopía, astigmatismo que son alteraciones de la refracción
conjuntamente con la agudeza visual lo que se hace es que se toma una tarjetita viene
con un agujerito este agujerito se llama estenopeico y si el paciente tiene dificultad
para la visión y tu lo pones a ver a través del agujerito y ve mejor entonces ese
paciente tu dices que si puede tener una alteración de refracción y ya uno en la
consulta de uno si evaluar tantísimo uno lo manda al oftalmólogo y uno puede saber
cuando el paciente pueda tener un astigmatismo, miopía, hipermetropía etc.
Otra forma de nosotros evaluar rápidamente si el paciente tiene alguna alteración en
cuanto a esto porque necesitamos saber si el paciente ve, si ve poco o mucho entonces
si el paciente ve normal es cuando tu te le paras al frente y te ve completamente es
una forma rápida. También esta el paciente que si no te ve a ti o no ve todas las letras
de la carta de Snell generalmente tu le enseñas los dedos cuantos dedos tu ves?
Recuérdense que primero un ojo y luego el otro si el Px no logra ver normalmente los
dedos ni contar entonces eso se llama visión de cuentadedos, si el paciente después
que paso esa fase te dice que lo que ve es bulto(sombra) entonces se le dice a ese tipo
visión bulto si el paciente aun no ve tu lo llevas a una sala de oscuridad que tiene el
oftalmólogo aunque uno puede hacerlo en el consultorio apagas las luces y con la
linterna oftalmoscopio uno estimula directamente la pupila si el paciente tiene
contracción de la pupila se le dice vison luz es decir que el paciente se estimula con la
luz y si el paciente no hace nada ni con la luz ni con nada entonces es ciego. Son cinco
estadios.
1. visión normal
2. visión conta dedo
3. visión bulto
4. visión luz
5. ciego
Después de esto va la visión de los colores se hace con una cartilla de colores se
parece a la de Snell pero mas pequeña esta cartilla trae diferentes colores los colores
primarios rojo, verde, amarillo y se le va enseñando al paciente los colores a ver si los
puede reconocer a los pacientes que tiene alteración se le llama discromatopsia esta
puede ser unicromatopsia, bicromatopsia o policromatopsia es decir si solamente
puede distinguir un color o dos o todos. Si el paciente no puede distinguir ninguno

25. color se llama acromatopsia. Recuerden que los albinos tiene problema por la falta de
pigmentación en las células de la retina en una capa de la retina porque son 10 capas
celulares noes que ellos ven en blanco y negro es que nos distinguen los colores.
Pacientes que no distinguen el rojo generalmente estos pacientes tienen daltonismo
que es falta de distinción entre el verde y rojo. Se me olvido mencionarles la…
Amaurosis: la pérdida de la visión puede ser congénita o adquirida.
Amaurosis fugaz: es una pérdida de la visión transitoria esta generalmente esta
asociada con insuficiencia del sistema carotideo es un factor pronostico de
enfermedad cerebro vascular.
Catarata: esta también produce una alteración de la agudeza visual porque la catarata
opacidad del cristalino y por lo tanto si esto ocurre los rayos o la visión no pueden
entrar al cerebro.
Me explico… Esto es un corte sagital del ojo aquí adelante tenemos la cámara anterior
eso es la cornea por detrás de la cornea entonces por fuera tenemos la esclera bulbar
esto que tenemos aquí es el iris o la parte de color del ojo que es un musculo y la parte
entre ambos iris es la pupila que abre y cierra dependiendo de la cantidad de luz que
penetre ahora esto que usted ven aquí como algo oval es el cristalino es el lente las
imágenes visuales del cerebro nosotros la recibimos invertida y el cristalino es el que
las lleva al cerebro como va. Es decir que nosotros generalmente nos miramos al revés
pero el cristalino es el que ubica porque es como un espejo y el cristalino cuando hay
catarata que es una opacidad completa del cristalino y por lo tanto los rayos de luz o
de la visión no pueden penetrar a través de la retina para captar es como si tuvieras
unos lentes que están empanado.
Esto ocurre porque el cristalino que es el lens esta opaco aquí tenemos la
59:20…….alantoides y estos son los ligamentos suspensorios del cristalino cuando hay
un estimulo fuerte de luz en el ojo el cristalino se retrae hacia atrás porque los estos
ligamentos suspensorios del cristalino lo halan se va hacia el cristalino y por lo tanto
el iris se acerca mas cubriendo el cristalino y entonces la pupila se pone pequeñita y
acuérdense de los gatos cuando están de noche que ponen la pupila grandota y ocurre
todo lo contrario cuando usted esta en un ambiente oscuro el ligamento suspensorio
del cristalino se relaja el cristalino viene hacia delante y la pupila se dilata porque el
iris entonces se retrae.

26. III. El campo visual
Los oftalmólogos hacen la campimetría óptica pero la hacen computarizada que es
una nueva técnica ahora y nosotros lo que hacemos es la confrontación del campo
visual. Las alteraciones del campo visual que podemos tener para nosotros evaluar el
campo visual son los famosos…
Escotomas: es una zona ciega a cualquier nivel de la visión
Escotomas centellantes: son característicos de los pacientes con migraña y con aura
que es la sensación de que ven luces de colores que prenden y que apagan que ocupan
diferentes niveles del campo visual.
Hemianopsia: es una falta de la visión de un lado del campo visual. Estas pueden ser:
 omonimas: ocupan ambas mitades por ejemplo la parte derecha de ambos
lados.
 Heteronima: cuando ocupa las dos partes nasales o las dos partes
temporales
Déjenme explicarle ya que esto es un poco difícil….
La visión viene de afuera hacia adentro pero yo le voy a comenzar de adentro hacia
fuera para que puedan entender como yo le decía horita que la visión de nosotros es
invertida y que el cristalino es quien la organiza para que el cerebro entonces la
integre en la cisura calcarina, en la cintilla óptica están las fibras nasales y las fibras
temporales del nervio óptico pero que pasa que las fibras temporales tienen la
particularidad de que siguen ipsilateral hasta llegar al ojo por eso el cerebro es
cruzado mas sin embargo las fibras nasales cuando llegan al quiasma óptico se

27. decusan al lado contra lateral es decir que aquí de este lado de mi cerebro vamos a
poner por ejemplo que yo estoy viendo desde abajo mi cerebro izquierdo yo estaría
viendo la mitad del ojo derecho y la mitad del ojo izquierdo y viceversa ahora las
fibras nasales de este lado también se decusan.
¿Como entonces yo puedo tener las hemianopsias y porque son tan importantes en
neurología?
Si yo tengo una lesión a nivel del nervio óptico ¿que voy a tener? voy a tener una
ceguera ipsilateral ¿Por qué? Porque las fibras se decusan aquí.
Si yo tengo una ceguera en cualquier lado del nervio óptico voy a tener una ceguera
monocular o una ambriopia que es cuando hay ceguera ¿Por qué? Porque se esta
cortando completo no hay una decusación entonces vamos a ponerle a: que es una
lesión del nervio óptico y que voy a tener una ceguera completa de ese lado.
Ahora si yo tengo una lesión en la parte media del quiasma óptico ¿que yo tengo?
Estructura anatomía? Okay por debajo del quiasma óptico esta la hipófisis un poquito
por encima del quiasma óptico entonces si yo tengo un adenoma hipofisario o un
tumor del tercer ventrículo o un cráneo faringeoma, pinealoma,etc, entonces me va a
producir una alteración. Ahora vamos a sacar el calculo. Si yo tengo afectación de las
dos fibras nasales porque ahí es donde se decusan verdad voy a tener una afectación
de los dos lados temporales porque acuérdense que todo esta cruzado ahora me
explico porque. Miren el lado nasal recibe …el parato temporal en el otro lado también
entonces eso se llama una hemianopsia heteronima porque ocupa los dos lados o
nasales o temporales.
Si yo tengo una lesión de la cintilla óptica o lesiones retroquiasmaticas es decir por
detrás del quiasma a nivel de la cintilla óptica, a nivel del cuerpo geniculado lateral, a
nivel de la óptica o de la corona riadiada optica entonces aquí que yo voy a tener lo
mismo pero en sentido inverso voy a tener una alteración de las fibras temporales de
este lado y por lo tanto se va a ver como una alteración de las fibras nasales y de este
mismo lado pero al revés. Entonces este es la famosa hemianopsia homónima en
donde ocupa o los lados derechos o los dos lados izquierdos. Todas las lesiones retro-
quiasmaticas dan hemianopsia homónima.
La hemianopsia heteronima binasal son muy infrecuentes porque para esto tendría
que ocurrir dos lesiones aisladas a nivel lateral del quiasma que es mas común una
sola por ejemplo por un tumor de un lado.
Entonces podemos tener las famosas cuadrantanopsia esta podría ser una
cuadrantanopsia superior o una cuadrantanopsia inferior.

28. Por ejemplo…
Las fibras de diomelias llegan con un arco y hacen la forma de un bucle es decir que
después que salen del cuerpo geniculado lateral para formar las radiaciones ópticas o
que son las fibras geniculo carcarinas como también se le llaman esas fibras hacen la
forma de un abanico hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados y todas convergen en la
cicura calcarina. Ahora si yo tengo un tumor, ACV lo que sea generalmente, son
enfermedades tumorales o enfermedades cerebrovasculares a nivel de la parte
superior es decir una lesión parietal media y parietal superior entonces yo voy a tener
una cuadrantanopsia inferior pero si yo tengo una lesión temporal o temporal
superior entonces yo voy a tener una cuadrantanopsia superior es decir que lo que es
superior en el cerebro en el ojo se va a manifestar como inferior y lo que es inferior en
el cerebro en el ojo se va a manifestar como superior. Lo que va hacer derecho se va a
manifestar izquierdo.
Por ejemplo…
Si el paciente tiene una ACV hemorrágico o una isquemia cerebral del lado izquierdo
el paciente se va a manifestar con una hemianopsia homónima derecha porque todas
las fibras se cruzan por eso yo le dije que un hemisferio del cerebro ve mitad de un ojo
y la mitad del otro ojo por eso se produce la hemianopsias.
¿Como se evaluá eso en un paciente?
Primero le dije que la evaluación del campo visual es mas del oftalmólogo así que yo le
hago una evaluación rápida del campo visual me pongo frente al paciente que va estar
sentado en la camilla le pido al paciente que se cubra un ojo con sus manos y entonces
voy acercando un objeto generalmente un lápiz o un foquito le enseño el objeto al
paciente para ver si lo ve completo el te contesta si doctora yo lo veo tocame mi cara y
el paciente te toca la cara si el paciente no te toca la cara completa entonces ya tu
sabes que puede haber una alteración que solamente esta viendo de un lado hay
paciente que solamente te toca un lado de la cara no se le hace a todos los pacientes y
para tu confirmar s hay una hemianopsia o cuadrantanopsia porque el paciente no te a
tocado un lado o solamente la mitad entonces te pones frente al paciente el paciente
con un ojo cubierto le enseñas el objeto a evaluar lo alejas del campo visual del
paciente y le dices que te diga cuando el comienza a verlo. Por ejemplo.. mueves el
lápiz para arriba, abajo, hacia los lados lo acercas y lo alejas entonces esta es la forma
de evaluar la hemianopsia.
Me falta el fondo de ojo que se hace con un oftalmoscopio de Douglas ….con relación al
fondo de ojo ustedes saben que para evaluar el fondo de ojo en realidad para nosotros
los neurólogos a través del fondo de ojo es la única parte del sistema nervioso que
podemos evaluar en vivo es decir el fondo de ojo cuando uno lo hace
consensudamente es un reflejo de cómo anda el cerebro. Para nosotros evaluarlo
sentamos al paciente agarramos el oftalmoscopio por el mango mano derecha del
examinador ojo derecho del paciente y viceversa nos acercamos al paciente y

29. tratamos primero de entrar por la periferia para ir localizando los vasos sanguíneos
en el fondo de ojo es importante resaltar que tiene un fondo anaranjado claro tenemos
que distinguir primero los vasos que son arterias y venas las venas son mas gruesas
que las arterias y las arterias son más delgadas y palidas generalmente la relación en
cuanto a diámetro de una arteria y una vena es 2 a 3 la arteria 2 y la vena 3. Siempre
caminan juntas es importante localizar el vaso sanguíneo y llegar hasta el origen del
vaso sanguíneo y porque hay vamos poder observar la papila óptica que es la cabeza
del nervio óptico que yo le enseñe horita y por ahí vamos a poder ver la entrada y
salida de los vasos sanguíneos. La papila óptica generalmente es de un color un
poquito más pálido que la retina pero continua siendo anaranjado. ¿Cómo se llama la
arteria y la vena que vamos a ver aquí? La arteria oftálmica y la vena central de la
retina. Y el nervio óptico es el único nervio que en su interior lleva una vena y una
arteria. La arteria oftálmica que tiene un ramo nasal superior, inferior un temporal
superior y inferior y esta arteria. Esta es ramo directo de la arteria carotidea interna
se dice que es como la terminación de la carotidea interna. La vena central de la retina
drena en el seno cavernoso. La papila de vertiente se ve como una excavación se ve
escavada cuando esta normal. Ahora en el fondo de ojo nosotros vamos a buscar tres
cosas importantes:
1. A todo paciente que se sienta en la camilla de un neurólogo sabe cual fondo
de ojo es aunque uno ..vamos a evaluar si hay atrofia óptica aquí generalmente
el disco óptico se ve un poco deprimido y la cabeza del disco del nervio óptico
se ve pálida. O produce ninguna alteración visual la atrofia óptica y esta puede
verse en algunos casos de neuritis o sífilis etc. Algo importante aquí es que el
paciente ve (tiene s visión buna) y el medico puede ver lo que esta buscando.
2. Edema de pupila o papidelema: Aquí las venas o los vasos sanguíneos se van
a ver ingurgijitados grandes crecidos mientras que las arterias se ven finas
porque no están sacando sangre y tampoco llegándole hay alteración de la
irrigación y el drenaje. Los bordes del disco van a estar borrados. Aquí en el
edema de papila el paciente ve y el medico no ve una gran cosa
El papiledema es característico de la presión endocraneana que puede ser unilateral o
bilateral. La presión endocreaneana por la causa que se tumor, ACV, infecciones ,
meningitis, encefalitis etc. En la neuritis óptica no hay grande datos al fondo de ojo lo
mas característico es ligera palidez de la papila óptica esta la famosa neuritis
retrobulbar es decir como la lesión es retro bulbar detrás del bulbo que es el ojo
entonces el paciente generalmente no ve esta es muy característica de las
enfermedades mielinisantes como es la esclerosis múltiple en donde vamos a tener el
síndrome de Levi podría tener. en donde hay una neuritis óptica retrobulbar y una
mielitis transversa porque hay una alteración de la mielina es una parte de esclerois
multiple. Aquí el paciente no ve.

30. Migraña
La migraña también conocida como jaqueca y no se puede confundir con cefalea ya
que esta constituye uno de los síntomas de la migraña. La migraña se define como un
trastorno caracterizado por cefaleas periódicas que son generalmente pulsátiles y de
predominio unilateral pero puede ser bilateral que se puede presentar a cualquier
etapa de la vida niñez, adolecencia y adultez. La palabra migraña viene del griego
hemicránea posteriormente adoptado lo que es el latin y se acepta su traducción al
francés como migraña. Generalmente las personas que sufren de migraña tienen un
familiar que también la padecen dichos factores se asocian a la herencia. Los factores
ambientales desencadenan estas.
Epidemiologia:
 Alrededor 30 millones de personas en estados unidos van a sufrir de lo que
es dolores de cabeza
 18% corresponde al sexo femenino
 6% corresponde al sexo masculino
 100% un 75% corresponde a las mujeres es de predominio femenino
 mas frecuente en raza blanca y menos en africanos y asiáticos
 antes de la pubertad va hacer mas frecuente en los niños cambiando este
valor después de la pubertad al sexo femenino.
 Es rara después de los 50 años por el componente hormonal se asocia la
migraña al estrógeno.
Fisiopatología:
 En la actualidad la teoría que se acepta mas el la teoría neurovascular que
involucra tanto los nervios como el sistema vascular.
 Todavía no hay una causa concreta especifica que la produzca pero existe
hay como aproximadamente 10 causas que se mantienen por que son
científicamente demostrable y se asocia con la teoría que involucra a un daño
endotelial o que actua a nivel de los vasos endocraneanos.
o 1. Genéticas: involucra dos vertientes:
 canales de calcio (actúan en el S.N.C actúan como moduladores
de la vasodilatación y de la vasoconstricción)
 cromosoma 1, 5 y 19 (específicamente el 1 y el 5 se asocia a
cambios en los canales de calcio y el 1 y 19 se ve en migraña
hemipléjica familiar que es una migraña que se asocia a la
herencia y que se asocia trastornos motores como hemiplejia
transitoria)

31. o 2. Receptores serotonina (debido a grandes secreciones de serotonina
en incluso paciente que tiene una crisis de migraña estos se encuentran
elevados. También existe medicamentos como los inhibidores de los
receptores de serotonina y también que también durante la crisis se ha
demostrado que os niveles de serotonina tienden a aumentar mas. La
serotonina se conoce también como 5-hidroxitriptamina se ha
encontrado como el metabolito final el 5 o ….1:39:35 después que un
paciente tiene una crisis de migraña.
o 3. Inflamaciones: (este proceso se desencadena cuando las ondas viajan
a través de los nervios alteran lo que es la red vascular y producen una
vasoconstricción y posteriormente una vasodilatación de rebote )
o 4. Neurotransmisores (tenemos la sustancia P esta segrega en los
núcleos de graffe y el péptido gen de la calcitonina estos se relaciona
con los dolores de migraña)
o 5. Fosforilación oxidativa ( es una afección que va a tener la célula y va a
ver una causa desconocida que va alterar absorción de energía y va
haber un daño en la mitocondria)
o 6. Red del trigemino vascular: esto lo mencionamos desde el principio
esta puede ser :
 clásica: hay una vasoconstricción que posteriormente es lo que
se va a encargar de lo que es la aura la vasoconstricción de las
arterias supracraneqanas y vasodilatación de rebote esta se
encarga de los que es el dolor migrañosa
 neurovascular: va a ver fibras amielinicas que acompañan al
sistema vascular y que van a estar condicionadas o alteradas por
sustancias químicas como la (serotonina, histamina que son
mediadores de los procesos inflamatorios producen o que es una
arteritis y cambian el calibre de la arteria)
Factores desencadenantes:
 alimentos (los que contienen tiramina)
 causas hormonales (estrógeno)
 traumatismo craneal
 esfuerzo físico
 fatiga
 medicamentos (nitrosirina, histamina,…)
 stress
Factores de riesgo vasculares: (endotelio)
 niveles elevados de proteína reactivas
 interlucinas
 factores de necrosis tumoral
 stress oxidativo

32.  trombosis
 aumento de peso
 hipertensión arterial
 hipercolesterolemia
 sensibilidad a la insulina
 ACV
 Enfermedad coronaria
 Altos niveles omosisteina
 Alimentos que contiene tiraminina que es un vasoactivo se encentra en los
alimentos como:
o Queso curado
o Yogurt
o Crema
o Pescado
o espinaca
o Frijoles
o Es importante saber los alimetos que lo contienen por que las personas
que sufren de migraña se le debe poner una dieta restristiva de estos
alimentos ya que se asocian a producir migraña
Doctora hablando (sobre lo mas importante)
La migraña muchas veces las personas le dicen jaqueca por que esto es lo que se
describe como un dolor hemicraneal muy molesto pero eso no implica que
necesariamente tiene que ser hemicraneana exactamente se puede incluir toda la
cabeza en cualquier momento incluso se puede hasta irradiar al cuello.
Con relación a la fisiopatología la teoría neuro vascular es una de las importantes o la
mas aceptada pero eso no quita que sea la única debido a que es una cascada que
ocurre lo primero es vasoconstricción no se si recuerdan que muchos de los vasos
cerebrales y también las meninges su innervacion viene por el trigémino como hay
una vasodilatación persistente también por los mecanisos del calcio hay una
liberación de los factores de la inflamación esto produce una 32ctivación del nervio
trigémino que es el nervio sensitivo mas grandes del organismo y por lo tanto el
paciente siente una sensación de dolor en todo el cuero cabelludo profundo con la
palpitación y cuando ya se inflama y viene la corriente que ya el trigémino esta
haciendo la conducción para producir el dolor de cabeza porque el trigémino es como
el detonante para que se produzca el dolor de cabeza entonces viene la vasodilatación
y ahí es que duele este también puede ser congénito o hereditario generalmente uno
le pregunta al paciente si hay un familiar directo con historia de dolores de cabeza
hermanas, primas, sobrinos, mama, papa etc. Porque es muy común y muy frecuente
en las mujeres jóvenes porque la influencia de las hormonas en este momento es
mucho mas grande.

33. En los niños es mas frecuente en los varones esto es hasta cierto tiempo. La variedad
infantil tiene dos tipos:
 Una que va desde los 3 a 7 años (aquí los varones son mas afectado)
 La otra de los 7 a 14 años (se van igualando)
 Adolescencia (mas frecuente en la hembra por las hormonas)
La migraña hemipléjica familiar yo he visto dos el paciente llega aparte del dolor de
cabeza con la historia de que no puede mover ya sea el lado derecho o lado izquierdo
se lo siente pesado tan pronto se controla el dolor de cabeza esa sensación puede
pasar generalmente hay una migraña hemipléjica familiar paroxística que puede
durar hasta 24 horas con la hemiplejia pero generalmente eso se cura.
Diferentes tipos de migraña que se le puede presentar al paciente
Pueden existir cuatro tipos en el cual encontramos..
 Sin aura o clásica
 Con aura
 En racismo
 Cefalea tensional
Migraña sin aura o clásica:
 Se presenta al levantarse
 se presenta sin aura
 se encuentra localizada en la región fronto
 se presenta con un dolor pulsátil de una intensidad que varia de moderada
a grave intensidad
 esta aumenta con la actividad física
 puede presentarse con otros síntomas como…
o vomito
o nauseas
o sensibilidad a la luz
o sensibilidad los sonidos
Migraña con aura:
 es un síntoma del sistema nervioso lo cual mayormente va hacer visual
y va hacer presedido o acompañado de una migraña durante una
migraña periodo de 1 hora.
 Puede caracterizarse por ver luces brillantes, pulsantes, puntos ciegos
 Los síntomas que van acompañados de esta son…
o Paretesia unilateral

34. o Perdida de la visión durante la crisis o escotomas
o Disfagia
o Vértigo
Cefalea en racimos o histaminica:
 Es un tipo de migraña muy dolorosa su nombre se debe porque actúa en
racimos o grupos.
 puede aparecer un episodio de 8 veces o 1 durante 2 días
 puede tener un periodo refractario de meses o años
 tiene una edad de aparición que va desde 30 a 90 años
 origen desconocido
 presenta dolor unilateral ubicada en la región orbito temporal puede durar
de 15min a 3 horas el dolor alrededor de los ojos o la región temporal
irradiado a otras regiones.
Cefalea tensional:
 es un dolor muy frecuente de migraña
 un 69% de la población la padece
 se localiza en los lados de la cabeza
 el paciente va a tener sensación de apertura
 puede durar minutos o días
 tiene inestabilidad de leve a moderada
 es de tipo opresivo
 variantes no comunes:
o la hemipléjica familiar (mayormente aquí va haber una hemiplejia que
se va acompañar de aura … 1:52:53
Migraña bacilar:
 es una migraña con aura que se debe a trastornos del encéfalo o de los
lobulos occipitales
Aura migrañosa sin cefalea:
 esta presedida de una aura la cual no va a tener cefalea
Migraña retiniana:
 tiene escotomas y esta va hacer reversible

35. Migraña oftalmoplejica o ocular:
 se caracteriza por ataques repetidos que se asocian a parestesia de unos o
varios nervios craneales
Migraña con aura de inicio agudo:
 se caracteriza porque dura como unos cinco minutos apareciendo y
desapareciendo
En forma general la migraña se presenta al levantarse el paciente pero es muy raro
que aparezca o que despierte al paciente cuando este durmiendo. El paciente va a
presentar un dolor pulsante lo cual se observa en un 50% de las personas con el
ataque que va a tener un dolor palpitante este puede durar de 1 a 2 horas y el periodo
de la migraña es de 4 a 72 horas pero algunos refiere de que dura 24 horas. Mejora
cuando el paciente se acuesta a dormir, si se encierra en una habitación oscura
durante un día progresivamente.
Otros síntomas:
 se presenta de un 80 a 50% nauseas y vómitos
 anorexia
 intolerancia alimentaria
 fotofobia
 Sonofobía
 mareos frecuentes
 hemiplejia
 el 60% de los pacientes tiene un periodo el cual le va a dar los síntomas
característicos aunque no se puede diagnosticar exactamente si es una migraña
estos síntomas son…
o sensibilidad a los olores
o bostezo
o antojos de comida
o cambios mentales y aminicos
o sed excesiva
o edema
o retención de liquido
o anorexia
o estreñimiento
El aura es un síntoma neurológico el cual va estar caracterizado por trastornos de la
visión lo cual puede durar de 5 a 20 minutos hasta 60 minutos. Poder ser…

36.  visual
 sensorial
 motora
 mixta
Se clasifica en:
 Síntomas negativos:
o Escotoma negativo
o Escotoma central (punto ciego de la visión)
o Visión en túnel (pierde el campo perfecto de la visión)
o Actitud de defecto visual o ceguera
 Síntomas positivos:
o Escotoma centellante (es una banda con berilos en zizag puede ser
progresivo)
o Acotosia: el paciente ve manchitas o distorsión de la visión
o Visión fracturada
o Macropsia: observa objetos grandes
o Micropsia: observa objetos pequeños
o Acromatopsia: no poder identificar los objetos
 Síntomas postromal:
o Sensación de cansancio
o Sentirse inusualmente fresca y Eufórico
o Debilidad muscular
o Mialgias
o Anorexia
o Trastornos alimenticios
En la historia familiar se va a presentar en un 70% de los casos aumentado 4 veces en
pacientes que tengan migraña con aura. Tiene una herencia materna
Complicaciones…
 Migraña crónica
 Convulsiones desencadenantes por migraña
 Infartos migrañosos
 Accidentes cerebro vascular isquémicos que mayormente se va haber a
nivel de ….1:59:05
Doctora hablando (sobre lo mas importante)

37. ¿Qué es la oftalmoplejia? Es una alteración de los nervios oculares y es característico
de la migraña oftalmoplejica que el paciente se le tuerse los ojos es una alteración de
los nervios craneales de cualquiera encargado de la moticidad ocular.
¿Cuál es la diferencia entre aura y prodromo?
El aura: son síntomas neurológicos que se presentan antes o durante el ataque de la
migraña y si es antes mínimo 1 hora antes no puede durar mas. Ejemplo a las 8 de la
mañana yo tenia escotomas y ahora tengo migraña. El aura tiene que estar precede a
la migraña pero ahí en el momento. Estos pueden ser visuales, olfativas, cognitivas,
olfatorias.
Pródromos son los síntomas que el paciente puede sentir antes de la migraña puede
ser hasta 1 hora antes o mas (síntomas que ocurren mucho antes que se
desencadenan) que son…
 Cansancio
 Deseo de comer algo
 Bostezo
 Sensación de incomidad
 Pedases
 Soñolencia
 Irratibilidad (no me joda)
Síntomas pos pródromo:
 Generalmente son debilidad
 Cansancio
 Sueño
La migraña en racimos o : no quiera ninguno nunca padecer de esta migraña es muy
dolorosa se llama así porque tiene como episodios el paciente puede sentir episodios
durante el día son dolores lasinante tipo corrientaso generalmente es a nivel de un ojo
siente que el ojo se le esta esplotanto hay epifora, congestión del ojo existen muchos
síntomas oculares. Hay paciente que han intentado hasta suicidarse.
Tratamiento de la cefalea:
oxigeno
Diagnostico de la migraña
Este depende de algunos criterios que tienen los diferentes tipos de migrañas
mencionados ya. Este se realiza…
 Una buena anamnesis
 Exploración física
 Otras exploraciones complementaria

38. Criterios de diagnostico que se realiza para diagnosticar una migraña:
Migraña sin aura:
 Al menos 5 ataques que cumplan los criterios ..
 Cefalea que dure de 4 a 72 horas sin tratamiento o que sean
suficientemente tratados
 Cefalea que reúna las siguientes características como son…
o Localización unilateral
o Carácter Pulsatil
o Moderada o severidad tensional de dolor que empeora:
 Actividad física
 Caminar
 Cualquier actividad física en la casa
 Subir escaleras etc.
o Vomitos
o Nauseas
o Fotofobias
o Sonofobía
o Que no tenga ninguna relacionados con otra enfermedad
Migraña con aura
 Se sospecha cuando se presenta al menos 2 ataques según bajo el criterio B
 Migraña con aura que cumpla los criterios B y C
 Para algunas formas de migraña como (migraña con aura típica, cefalea
migrañosa, hemiplejia familiar, migraña de tipo bacilar etc.)
 Al igual que la otra que no atribuya a ningún tipo de enfermedad
Cefalea en racimos o cluster:
 Que cumpla al menos 5 ataques con los criterios B y D
 Que sea un dolor severo
 Dolor unilateral puede ser orbitario, supraorbitario o temporal
 Que el dolor dure de 15 min a 3 horas si no es tratado
La cefalea acompañada por lo menos con los siguientes síntomas como…
 Lesión conguntival
 lateral…
 congestión nasal
 edema papilar bilateral
 ptosis hemilateral
 sensación de ansiedad

39.  que los ataques tengan una frecuencia de 1 a 8 veces al día y que no sean
atribuidos a ningún tipo de enfermedad
Migraña tensional:
 episodica y frecuente al menos que tenga episodios que duren al menos 1
día por 1 mes es decir menos de 12 días al año y que cumpla con los criterios B
y D.
 Cefalea que dure de 30 minutos a 7 días
 Cefalea que cumpla con los siguientes síntomas como…
o Localización bilateral
o característica motorizante
o agresiva
o intensidad leve a moderada
o no empeora con la actividad física habitual
o no hay nauseas, vomitos
o nomas de uno de fotofobia o sonofobia
o que no atribuya a ningún tipo de enfermedad
Cefalea tensional episódica infrecuente:
 que exista al menos 10 episodios que ocurren 1 o mas pero en menos de 15
días al mes durante tres meses que cumpla con los criterios B y D de la cefalea
tensional episódica infrecuente
Después que tenemos estos criterios se realiza la anamnesis donde se le pregunta al
paciente sobre los antecedentes patológicos buscando si existe alguna patología que
le pueda estar causando cefalea. Como sinusitis, meningitis. También buscamos los
antecedentes familiares estos son muy importante ya que el 70% de los casos se
asocia a la herencia especialmente en las mujeres.
Existen 10 preguntas fundamentales que se le realiza al paciente dirigida a la cefalea
como…
1. Donde se localiza el dolor si es…
a. hemicraneal
b. holocraneal
c. en banda
d. orbitaria
e. occipital
2. La característica de la cefalea si es…
a. Pulsátil
b. Opresiva

40. c. Pulsante
d. Tirante
e. Si siente un peso de un lado
f. Explosiva
3. La intensidad del dolor
a. Leve
b. Moderada
c. Intensa
d. Si cuando siente el dolor le incapacita para realizar cualquier tipo de
actividad
4. El modo de saturación:
a. Brusco
b. Diminuto
c. Insidioso
5. Tiempo de evolución:
a. Lleva desde 5 años atrás sufriendo de cefalea
b. 3 años o meses lo que sea
6. Duración del episodio:
7. Frecuencia aproximada(en casos clínicos resulta útil)
8. Síntomas asociados:
a. Nauseas
b. Vomito
c. Sonofobia
d. Fotofobia
e. Aureas
f. Fiebre
g. Convulsiones
9. Factores que modulan el dolor aumenta o disminuye con
a. Ciertos tipos de alimentos
b. Haciendo esfuerzos
c. Durante alguna medicación que este tomando
d. Con el exceso o falta de sueño
e. Durante la lectura
f. Menstruación
10. La medicación: la mayoría toma AINES
11. Su vida personal, laboral o familiar :
a. Esta casada

41. b. Si se acabo de divorciar
c. Si esta soltera
d. En donde trabaja
e. Tiene hijos etc.
En el examen físico se debe realizar una buena inspección, auscultación tanto cardio
pulmonar, craneal. También palpación abdominal y de las cadenas ganglionares del
cuello. etc
Exploración neurológica:
 Evaluamos a nivel de conciencia, orientación, funciones cerebrales
superiores ya que estos pacientes cuando tienen migraña no tienen un buen
nivel de orientación específicamente cuando tiene la cefalea en racimos
 También se evalúan los pares craneales
 la función pupilar por medio de la campimetría.
 También se observa el fondo del ojo.
 También evaluamos los reflejos tendinosos
 Reflejos cutáneos plantares
 Marcha
 Equilibrio
 Buscamos si existe afectación meníngea como rigidez de nuca que es común
en la meningitis
Pruebas de laboratorio:
 Sedimentación de pacientes mayores de 50 años con cefalea para descartar
arteriritis de células gigantes
 Estudios de hipercoagulacion que es indicado en pacientes con cefalea
secundaria
 Radiografiá simple
 Tomografía de cráneo
 Resonancia magnética
 Radiografia carotidea
 Electroencefalografía
 Punción lumbar
Diagnostico diferencial:
 Cefalea
 Cefalea tensional
 Cefalea en racimos
 Cefalea hemicraneana paroxística crónica
 Cefalea cervico congénita

42. Doctora hablando (cosas importante)
¿Cual es la diferencia entre los criterios diagnósticos con aura y sin aura?
Los criterios son los mismos la diferencia es el aura si existe o no el aura.
Tratamiento:
Existe un tratamiento abortivo y otro preventivo.
El abortivo cuando el paciente te llega a emergencia ¿qué usted va hacer con ese
paciente? Lo mas importante en ese paciente en ese momento es que usted realice un
diagnostico descartar patologías como meningitis. Tienes que hacer un buen
diagnostico con una buena historia clínica lo que sea y cuando ya usted cree que por lo
menos es una migraña que no tiene fiebre que el dolor de cabeza no tiene 5 días de
evolución que no lleva 5 días vomitando entonces uno dice a bueno si tiene 6 horas
con el dolor es u dolor hemicraneal es pulsátil a aumentado tiene nauseas entonces si
esta bien ese paciente le vamos a dar medicamento abortivo de momento ¿Que se le
puede dar? Se comienza con un analgésicos simple, común y barato como lo tienen en
emergencia generalmente se usa cualquier AINES pero como este paciente tiene
nauseas , vomitos y esta pasando por una crisis tu no le vas a decir toma compra 800
miligramo de ibuprofen ese paciente no se lo va agradecer a usted lo que tiene que
hacer es si esta en crisis canalizarlo y tratarlo un poquito con la crisis como tal y poner
analgésico clorodicinato de glicina o pramadol usándolo con precaución. La dipiron a
es maravillosa para eso.
Si el paciente después de tu tienes un rato con el en la emergencia usted va usar los
Triptanos estos vienen subcutáneos y sublinguales esta el
 Sumatriptan
 Risatriptan
 naratriptan todos terminan en triptan.
Entonces ese paciente después tu lo mandas para su casa después que le hayas
quitado el dolor y lo refieres donde un neurólogo y este dependiendo de las
características o criterios para poner a un paciente en tratamiento profiláctico o
preventivo como también se le llama. Usted lo va a poner en tratamiento preventivo
dependiendo de la característica porque un paciente que haga dolor de cabeza cada 6
meses usted no le va a poner tratamiento preventivo.
Los tratamientos preventivos se eligen dependiendo del paciente una paciente obesa,
femenina no le pongas valproato porque este aumenta el peso. Los tratamientos se
dan dependiendo de las condiciones del paciente. Una paciente de 90 o 110 libras que
le llegue a usted y que usted tenga que ponerla en tratamiento preventivo no le
pongas Dopiramato porque este hace que baje de peso.

43. Un paciente con un bloqueo cardiaco usted no le va a poner propanolol ni tampoco
gramapil porque este disminuye la frecuencia cardiaca y bloquea al paciente. Es decir
hay que saberse la condición del paciente y saber las condiciones que puede producir
ese medicamento que le vas a dar a ese paciente.
Para tratamiento preventivo entonces usted lo manda al neurólogo pero sepan cuales
son los medicamentos que se usan como el…
 propanolol es excelente para el dolor
 de ultima generación esta el diporamato(dopamax) es lo que esta en moda.
 Valproato
Tenemos el paciente que hace dolor de cabeza frecuente que generalmente tiene
síntomas asociados y que los dolores de cabeza casi siempre son muy intensos. Un
paciente que anda en mas de 8 episodios al mes se le da drapamil. Generalmente se
toma en cuenta la intensidad y la frecuencia de las crisis para poner el tratamiento
preventivo y lógico que con cada ataque de crisis migrañosa se interfiera la
actividades de la vida diaria de ese paciente un maestro que le de a cada rato una
migraña no le vas a poner hay que poner un medicamento porque si falta mas de 8
veces va a tener problema.
Sindrome de Ramsay Hunt
El síndrome de Ramsay Hunt, se define como una neuropatía periférica aguda facial
asociada a rash eritematoso vesicular de la piel del conducto auditivo externo, la
aurícula (también llamada herpes zóster ótico), y / o la membrana mucosa de la
orofaringe.
El herpes zóster ótico, Este síndrome también se conoce como neuralgia
del geniculado o neuralgia del nervio delintermedius. El síndrome de Ramsay Hunt
también puede ocurrir en la ausencia de una erupción en la piel, condición conocida
como zoster sine herpete.
Síndrome de Ramsay Hunt fue descrita por primera vez en 1907 por James Ramsay
Hunt en un paciente que había otalgia asociada con erupciones cutáneas y mucosas,
que atribuyó a la infección del ganglio geniculado por el virus del herpes humano 3 (es
decir, virus varicela-zoster.

44. La siguiente se puede observar:
• VZV auricularis
• VZV en cualquiera de las zonas zoster de la cabeza y el
cuello (herpes auricularis, facialisherpes, herpes y occipito-collairs) con parálisis
facial
• VZV en cualquiera de las zonas zoster con parálisis facial y síntomas auditivos (por
ejemplo,tinnitus, sordera, vértigo, nistagmus, ataxia)
Fisiopatología
El síndrome de Ramsay Hunt, se define como la infección por VZV de la cabeza y el
cuello que es el nervio facial, a menudo el séptimo nervio craneal (NC VII). Otros
nervios craneales (NC) puede ser también participan, entre NC VIII, IX, V, y VI (en
orden de frecuencia). Esta infección da lugar a formación de vesículas y úlceras en
el oído externo y ipsilateral dos tercios anteriores de la lengua y el paladar blando, así
como la
neuropatía facial ipsilateral (en CN VII),radiculoneuropatía o ganglionopatía geniculad
o.
VZV infección hace dos síndromes clínicos distintos. La infección primaria, también
conocida como la varicela o la varicela, es una enfermedad
común eritematosa pediátrica caracteriza por una erupción vesicular altamente
contagiosa generalizada. La incidencia anual de infección por varicela ha disminuido
significativamente después de la introducción de programas de vacunación masiva en
la mayoría de los países del mundo. [2] Después de la varicela, VZVpermanecen
latentes en las neuronas de los nervios craneales y ganglios de la raíz dorsal. La
reactivación del VZV latente posterior puede dar lugar
a erupciones vesiculares localizadas, conocidas como herpes zoster. La infección o la
reactivación del VZV que afecta al ganglio geniculado del CN VII en el hueso
temporal es el principal mecanismo fisiopatológico del síndrome de Ramsay Hunt.
Doctora hablando…
Va afectar al nervio auditivo o sea el VIII el vestíbulo coclear que tiene una parte
auditiva y otra vestíbular. Lo que pasa es que el VII y VIII salen juntos del cráneo por
el conducto auditivo interno hay una cercanía entre los dos.
Epidemiología
Frecuencia Estados Unidos
Síndrome de Ramsay Hunt es una rara complicación de la infección latente
por VVZ. Como se señaló anteriormente, síndrome de Ramsay Hunt puede ocurrir en

45. ausencia de erupciones cutáneas (zoster sine herpete). Curiosamente, VZV se ha
detectado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el fluido
lagrimal de pacientes con diagnóstico de parálisis de Bell.
El síndrome de Ramsay Hunt se estima que representan el 16% de todas las causas de
la parálisis facial unilateral en los niños, y el 18% de parálisis facial en adultos.
Síndrome de Ramsay Hunt es rara en niños menores de 6 años.
El síndrome de Ramsay Hunt, se cree que es la causa de hasta el 20% de los casos
clínicamente diagnosticados de parálisis de Bell.
La incidencia de síndrome de Ramsay Hunt en pacientes con infección por VIH es
desconocida. Sin embargo, puede ocurrir a un ritmo mayor que en la
población general, ya que los individuos con infección por VIH tienen un mayor
riesgo de infección por VZV.
Internacional
Frecuencia similar ha sido reportada en otros países.
La mortalidad / morbilidad
El síndrome de Ramsay Hunt no se asocia generalmente con la mortalidad. Es una
enfermedad auto limitada, los resultados de morbilidad principal de la
debilidad facial. A diferencia de la parálisis de Bell, este síndrome tiene una tasa
de recuperación total de menos del 50%.
- Historia
Una historia cuidadosa debe ser obtenida en los pacientes con sospecha
de síndrome de Ramsay Hunt.
• Los pacientes suelen presentar dolor paroxístico en lo profundo de la oreja. A
menudo el dolor se irradia hacia el exterior en el pabellón de la oreja y puede
estar asociada con una más constante, dolor en el fondo difuso, y sin brillo.
• El inicio del dolor suele preceder a la erupción por varias horas e incluso días.
Clásico síndrome de Ramsay Hunt puede estar asociada con lo siguiente:
-erupción vesicular en el oído o la boca (el 80% de los casos)
- La erupción podría preceder a la aparición de parálisis facial / parálisis (la
participación delséptimo nervio craneal [CN VII])
ipsilateral o neurona motora inferior facial parálisis paresia / (VII)

46. - vértigo y pérdida auditiva ipsilateral (NC VII)
- tinnitus
-Otalgia
- dolores de cabeza
-disartria
- ataxia de la marcha
- Fiebre
- adenopatías cervicales
• debilidad facial por lo general llega de máxima severidad por una semana después
de laaparición de los síntomas.
• Otras neuropatías craneales pueden estar presentes y pueden implicar los nervios
craneales(CN) VIII, IX, X, V, y VI.
• La pérdida de la audición ipsilateral se ha reportado en hasta el 50% de los casos.
• Las ampollas de la piel del conducto auditivo externo, pabellón auricular, o ambas,
pueden infectarse secundariamente, causando celulitis.
Los factores de mal pronóstico para la buena recuperación funcional son las
siguientes:
-Edad o mayores de 50 años
-parálisis facial completa
- Falta de excitabilidad nerviosa CN VII
Físico
Los principales hallazgos físicos en el clásico síndrome de Ramsay Hunt incluyen
paresia facial periférica (es decir del nucleo o infranuclear) con sarpullido o
ampollas herpéticas asociados en la distribución del intermediusnervus.
La localización de la erupción que acompaña varía de paciente a paciente, así como
el área inervada por el nervio del intermedius.
Se pueden incluir los siguientes:
• Dos tercios anteriores de la lengua
• Paladar blando
• canal auditivo externo
• Pinna
El paciente puede tener pérdida de audición asociada ipsilateral y problemas de

47. equilibrio. Un examen físico completo debe ser realizado, incluida la
evaluación neuro-otológica y audiométricas.
Causas
• Clásico síndrome de Ramsay Hunt se le atribuye a la infección del ganglio
geniculado por el herpesvirus 3 (virus varicela-zoster [VVZ]).
Diferenciales
• Bell Parálisis
• Dolor persistente facial idiopática
• La neuralgia postherpética
• Trastornos temporomandibulares
• Neuralgia del Trigémino
Laboratorio de Estudios
El diagnóstico de síndrome de Ramsay Hunt se hace generalmente sin dificultad
cuando las características clínicas presentes. Si es necesario, virus varicela-
zóster (VZV) puede ser aislado de líquido de la vesícula y se inocula
en humanos sensibles o células de monos para la identificación mediante serología.
Conteo de glóbulos blancos, velocidad de sedimentación globular (VSG), y electrolitos
séricosson útiles para distinguir la naturaleza infecciosa e inflamatoria de este
síndrome.
Cuando las complicaciones del SNC se sospecha (por ejemplo, meningitis,
meningoencefalitis, mielitis, arteritis [de los vasos grandes y
pequeños], y ventriculitis), análisis del líquido espinal y sistema nervioso central los
estudios de imagen se recomienda.
Estudios virales son las siguientes:
• Aislamiento VZV en cultivos celulares convencionales, se considera la prueba
diagnósticadefinitiva. Sin embargo, cada vez VZV en el cultivo celular puede ser difícil
y es generalmente demasiado lento para ser útil clínicamente.
• La sensibilidad del cultivo celular convencional es del 30-40%, con una especificidad
del100%.
• Otras pruebas, incluyendo la prueba de Tzanck, microscopía electrónica y reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) son generalmente más rápidos y sensibles. La
sensibilidad de latécnica convencional de PCR se estima en un 60%.
• VZV se ha detectado por PCR en el líquido lagrimal de los pacientes con parálisis de
Bell(prevalencia, 25-35%).